内科操作规程

内科操作规程标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

内科操作规程

一、内科检查项目

问诊：患病史、家族史、个人史、不适症状

查体：血压、一般检查、肺部检查、心脏检查、腹部检查、(神经系统检查)

二、问诊：

1、患病史：有无已经正规医院确诊的疾病，如有，目前用药治疗情况及效果如何。

2、家族史：有无遗传性疾病、传染病、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等家族史。

3、个人史：工作性质，饮食习惯，烟酒嗜好等。

4、重点症状询问：有无阵发心悸、胸闷、胸痛、阵发眩晕、晕厥、明显消瘦、大便异形、黑便血便、腹泻、干咳、咳血、烦躁易怒、尿频、尿急、尿痛、低烧，等等。

三、血压测量：

1、仪器：水银柱式血压计，每年要经计量部门检测合格。测压前，需核正零点，检查是否漏气。

2、环境室内安静明亮，理想室温21摄氏度左右，有休息座位。

3、测量前注意事项：嘱受检者至少休息5-10分钟，精神放松，排空膀胱，不

2 茶、咖啡等饮料，前15分钟不吸烟，避免在过冷过热环境中呆太长时间。

②高血压患者已经规律服药者，还按规律服药不必停，测得的血压提示药物控制下的血压状态。

4、血压测量操作规程：

①受检者取坐位，双足平放在地面上，右臂放在桌面上，臂下放棉垫支撑，手掌向上。

②血压计平放于心脏水平。袖带要平整缚于右上臂，下缘在肘

窝上2.5厘米处，不可过紧或过松，使气带中心正好位于肱动脉部位，然后将听诊器膜式听头放在肱动脉部位，但不与袖带或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触，不能压得太重，否则影响声音。

③最高充气压：脉搏音消失后再充20-30mmHg。放气速度2 mmHg/s。脉搏音消失后再听20 mmHg左右，以肯定声音消失。

④血压读数：取水银液面顶端，平视刻度上值，只能为偶数。

⑤间隔40秒左右，反复测量二次，取其平均值。每次测量前必须放气充分。四、一般检查：

一般检查是对全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，有时配合触诊。在健康体检中，一般检查包含的内容有：发育体型、营养状态、语调语态、面容表情、皮肤毛发等。

综合评判后，如有明显异常，应写在体检表内科建议栏内。

五、肺部检查

1、受检者取仰卧位，必要时配合坐位检查。

2、望诊：胸廓有无畸形，两侧呼吸动度是否对称，注意呼吸节律与频率。

3、听诊：由上而下，两侧对称部位比较，注意呼吸音的强弱，有无异常呼吸音、罗音及胸膜摩擦音。如有异常呼吸音、罗音及胸膜摩擦音，应详细描述具体部位、性质。

4、必要时配合触诊、叩诊。

六、心脏检查：

望诊：观察心尖搏动的位置以及有无异常搏动。

1、触诊：检查有无震颤、有无心包摩擦感。

2、叩诊：按先左后右、由外向内、自上而下的顺序进行心界的叩诊，目测即可。

3、听诊：按主动脉瓣第一听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣听诊区、三尖瓣听诊区的顺序进行。听诊的内容包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。

4、心率：心律匀齐时最少数15秒；心律不齐时最少数60秒。

5、心律：如有早搏应记录每分钟几次，如心律紊乱无规律应结合心电图予以记录。

6、心音：注意有无异常心音，若有应详细描述。

7、杂音：如有杂音应详细描述具体听诊区、分期、性质、传导否、传导方向。

七、腹部检查：

1、采取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，自然呼吸。

2、望诊：观察腹部有无隆起，包块，腹壁静脉曲张等。

3、触诊：检查一般从左下腹开始，按“S”形顺序，由浅入深，分别触诊腹部九个区，注意腹壁的紧张度，有无压痛，反跳痛以及包块等。

肝脏触诊：一般在右锁骨中线上由脐平开始深触诊，嘱受检者

深呼吸，当呼气时，指端压向深部；吸气时，施压的指端于原位向

肋缘方向触探，如此自下而上，顺序上移，如肝脏增大或下移，右

手指腹即可触到肝下缘。随后还要在剑突下触诊。最后触感肝脏的

硬度，有否结节、压痛、搏动等。

脾脏触诊：取仰卧位或右侧卧位，多用双手触诊法。左手掌置

于受检者左腰部7- 10肋处，试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放于腹部，与肋弓成垂直方向，随受检者的深呼吸，有节奏地逐渐由下向上接近左肋弓，进行脾脏触诊。如脾脏增大明显，应按三线测量。