人身保险伤残评定标准概述(刘乃佳)

关于残疾鉴定
目前中国保险行业协会正在于中国法医学会制定《人身保险伤残评定标准》残情鉴定 机构推荐名录，名录中的鉴定机构可由各家保险公司自有选择。在实际工作中，也请各家 机构做好当地鉴定机构的沟通与维护。
25
标准与操作细则
为了方便大家的学习和掌握，会后我们会把《人身保险伤残评定 标准》及其《操作细则》全文内容放在公司OA公司文件库中，欢迎大家查阅。
运动创伤与运动致病事故程度分级标准（国家体育总局）
人体轻微伤的鉴定（公安部） 人体重伤鉴定标准（司法部等） 人体损伤致残疾程度鉴定标准（北京司法鉴定业协会） 人身保险意外伤害残疾给付标准（中国人民保险公司） 欧盟残疾评定量表 台湾新版《殘廢程度與保險金給付表》
。。。。。。。
问题收集与反馈
关于新残标的问题，大家可以随时通过UC或便签联系运营中心核赔部刘乃佳 进行沟通 ，我们也会定期对大家提出的问题进行总结反馈，并逐步明确相关的操作规则。
26
谢
谢！Leabharlann 27术语评定方法
• 当同一保险事故造成两处或两 处以上伤残时，应首先对各处 伤残程度分别进行评定，如果 几处伤残等级不同，以最重的 伤残等级作为最终的评定结论 • 如果两处或两处以上伤残等级 相同，伤残等级在原评定基础 上最多晋升一级，最高晋升至 第一级。 • 同一部位和性质的伤残，不应 采用本标准条文两条以上或者 同一条文两次以上进行评定。
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90% 躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的60% 皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80% 1级 1级 2级
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%
躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的40% 皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60% 皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50% 躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的20% 皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40% 腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25% 皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30% 躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的10% 皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20% 皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%
工标
劳动和社会保障部 工伤保险司 2006年11月2日发布 2007年5月1日实施 工伤保险条例（国 务院令第375号） （2004年） 代替GB/T 161801996《职工工伤与 职业病致残程度鉴 定》 器官损伤、功能障 碍、医疗依赖、护 理依赖
五个门类、1-10级、 残情 500余条
业内实践运行中的问题
参考资料
GB/T 16180-2006 劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级 GB 18667-2002 道路交通事故受伤人员伤残评定标准 GB/T 26341-2010 残疾人残疾分类和分级（残联等） 军人残疾等级评定标准（试行）（总后勤部等） 国家队运动员伤残保险事故程度分级标准（国家体委）
主要内容
制定背景
制定原则和思路
标准内容解读 残疾标准体例及条目示例 我们的应对策略
国际化
• 国际上对残疾的认识已经从单纯描述发展出一 套完整的编码系统 • 现有的残疾标准都没有体现出这方面的进步 • 有利于国际合作和交流
科学性/严谨性
• 有科学依据的增加残疾项目数量 • 术语描述准确严谨
皮肤
不同等级范围条目数量对比
140
120
100
80
新行标 老行标
60
40
20
0 1-4级 5-6级 7-10级
不同等级范围条目数量占比对比
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
新行标 老行标
30.00%
20.00%
10.00%
0.00% 1-4级 5-6级 7-10级
新标准特点
科学合理
3级
3级 4级 5级 5级 6级 6级 7级 7级 8级 9级
视功能障碍
双眼盲目5级 双眼视野缺损，直径小于5° 双眼盲目大于等于4级 双眼视野缺损，直径小于10° 双眼盲目大于等于3级 双眼视野缺损，直径小于20° 双眼低视力大于等于2级 双眼低视力大于等于1级 双眼视野缺损，直径小于60° 一眼盲目5级 一眼视野缺损，直径小于5° 一眼盲目大于等于4级 一眼视野缺损，直径小于10° 一眼盲目大于等于3级 一眼视野缺损，直径小于20° 一眼低视力大于等于1级。 一眼视野缺损，直径小于60° 2级 2级 3级 3级 4级 4级 5级 6级 6级 7级 7级 8级 8级 9级 9级 10级 10级
2小时
24
规则及系统
关于理赔规则
目前，总公司理赔部关于新残标的理赔规则正在制定之中，由于规则的制定需要与产 品续保规则相匹配，目前还在与产品部沟通之中。明确之后会下发正式通知。对于实务中 可能出现的问题，我们也会根据实际情况进行收集反馈。
关于理赔系统完善
针对新残标内容和规则的系统需求已经制定完成，正在等待新旧产品衔接规则确定后 即可提交IT进行系统完善。14年1月1日之前会完成系统的优化与完善。
低视力及盲目分级标准 最好矫正视力 级别 最好矫正视力 低于 1 低视力 2 3 盲目 4 5 0.1 0.05 0.02 无光感 0.3 最低矫正视力 等于或优于 0.1 0.05（三米指 数） 0.02（一米指 数） 光感
1、如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心， 视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级；如直径小 于10°者为盲目4级。 本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。 2、视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看 到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其 他活动。 22
2
内容提要
制定背景
制定原则和思路
标准内容解读
残疾标准体例及条目示例
我们的应对策略
3
与通用的国家标准冲突
人身险残疾给付比例表
中国人民银行制定 1998年7月14日发，1999 年7月1日起执行 7级，34项 说明性文字：11条 最高给付比例100%，最 低10%，间隔不定
道标
公安部交通管理标 准化技术委员会 2002年3月11日发布 2002年12月1日实施 代替GA 35-1992 《道路交通事故受 伤人员伤残评定》 11大部位、1-10级、 残情300余条
• •
国内外残疾标准 专家咨询委员会
覆盖范围 广泛
• • • •
覆盖8大门类 神经精神和智力障碍 胸腹脏器损伤 烧伤残疾
提高服务效率
•
ICF编码
主要内容
制定背景
制定原则和思路
标准内容解读 残疾标准体例及条目示例 我们的应对策略
按照不同伤残的部位,本标准伤残区分为八个类别
一、“神经系统的结构和精神功能” 二、“眼、耳和有关的结构和功能” 三、“发音和用语言的结构和功能” 四、“心血管、免疫和呼吸的结构和功能” 五、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能” 六、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”
理赔纠纷
媒体关注
团险特约
平面媒体
重复鉴定
电视媒体
赔偿比例低
网络媒体
无赔偿
主要内容
制定背景
制定原则和思路
标准内容解读 残疾标准体例及条目示例 我们的应对策略
制定原则
• 科学反映残疾研究的最新进展 • 调整给付项目的高低级别差异，避免“全或无”的赔付情况
科学性原 则
兼容性原 则
• 与目前使用的残疾标准有一定的兼容性 • 参考目前国内外多个残疾标准，符合消费者的需求和保险公司的业务实 践
主要内容
制定背景
制定原则和思路
标准内容解读 残疾标准体例及条目示例 我们的应对策略
培训计划
时间 主讲人 培训内容
培训 方式
课时
预期效果
使参训人员对标准有一个宏观的认识， 对于标准具体条目的规定有更加深入 的理解
使参训人员了解公司在标准使用、产 品调整方面的策略，对公司理赔规则 与政策有一个全面的认识 使全系统理赔人员对标准有一个全面 系统的了解，对于实务中可能出现的 问题及理赔中需关注的内容进行全面 阐释。 对标准使用过程中出现的共性问题及 同业理赔中遇到的的问题进行针对性 培训，使理赔队伍对意外伤残理赔实 务中的各种问题有更加全面的认识和 了解，统一思想和理赔标准。
双手缺失（或丧失功能）大于等于90%
5级
无名指和小指各占一手功能的9%，其 中末节指节占4%，中节指节占3%，近 节指节占2%。 一手掌占一手功能的10%，其中第一 掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%， 第四、第五掌骨各占1%。 双手缺失或丧失功能的程度是按前面
方式累加计算的结果。
烧伤和瘢痕
食指、中指各占一手功能的18%，其 中末节指节占8%，中节指节占7%，近 节指节占3%；
双手缺失（或丧失功能）大于等于70% 双手缺失（或丧失功能）大于等于50% 双手缺失（或丧失功能）大于等于30% 双手缺失（或丧失功能）大于等于10% 双上肢长度相差大于等于10cm 6级 7级 8级 9级 9级
七、“神经肌肉骨骼有关的结构和功能”
八、“皮肤和有关的结构和功能”。 在每个类别里，按照遗留伤残的严重程度程度不同，从重到轻列明伤残等级。 共分10级，281项，每级赔付比例差值为10%。标准全文.pdf
19
手部残疾
双手完全缺失 双手完全丧失功能 4级 4级
一手拇指占一手功能的36%，其中末
节和近节指节各占18%；
《人身险残疾给付标准》 董向兵 制定的背景、思路、及 网络 （中再） 概况 2013 年11月 中旬
胡琴丽 《人身险残疾给付标准》 网络 应用
1小时
1小时
2013年12月 中旬
程郭、 刘乃佳
《人身险残疾给付标准》 网络 理赔实务
4小时
2014年5月 中旬
待定
全系统及同业意外伤残 理赔常见问题培训
网络
理赔数据规范性
• 增加保险公司的可操作性和数据规范性 • 有利于相关的数据分析工作 • 为日后核保手段的选择提供参考
总体概述
适用于意外险产品或包括意外 责任的保险产品中的伤残保障 ，用于评定由于意外伤害因素 引起的伤残程度。
适用范围
总体概述
• • • 伤残：因意外伤害损伤 所致的人体残疾。 身体结构：指身体的解 剖部位，如器官、肢体 及其组成部分。 身体功能：指身体各系 统的生理功能。
50.00%
40.00%
新行标 35.04% 老行标
30.00%
21.53% 20.59%
20.00%
13.50%
10.00% 2.19% 0.00% 神经精神 眼耳 发声 心血管呼吸 消化 泌尿生殖 运动 2.94% 5.88% 4.01% 8.03% 5.88% 4.38% 2.94%
11.31% 2.94%
《人身保险伤残评定标准》概述
运营中心核赔部
2013年11月
自我介绍
姓名：刘乃佳 所在处室：反欺诈与调查管理处 2013年9月30日加入泰康人寿，之前在平安人寿北京分公司任理赔室主任 、分公司首席核赔。2012年4月代表平安人寿参加《人身保险伤残评定标准》 项目组，并全程参与标准的起草与操作细则的编写等工作。 目前负责工作： 1、重大疑难案件调查管理 2、新残标培训与应用 3、核赔部内控、合规
• 书写严谨，符合国际惯例和国内现状 • 减少残疾给付项目描述中的模糊词汇和定性描述，避免人为解释 严谨性原则 • 细化定量指标，增加项目的可操作性
制定思路
合理评估引用 工标、道标
夯实数据基础， 确立合理的保 障范围的目的 扩大残疾项目 覆盖范围
积极吸收国际 先进经验
建立护理依赖 的判断标准
引入国际残疾 编码（ICF）
条目的数量对比
100 90 80 96
70
59 60 50 40 30 22 20 11 10 6 1 7 2 眼耳 发声 1 心血管呼吸 消化 2 泌尿生殖 1 运动 皮肤 12 37 31 25 新行标 老行标
0
神经精神
各系统条目占比的对比
80.00% 73.53% 70.00%
60.00%