肺炎临床路径护理(DOC)

兖矿集团公司总医院 社区获得性肺炎临床路径

适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎

护理记录

患者姓名:

性别： 住院日

I 第一天）

年龄：

住院号:

月 日

长期医嘱: □ 病种质控

普通饮食 吸氧 心脏监护

血压监测bid 抗生素选择：

静脉注射第一代、第二代头抱菌素单用或联用大环内脂类 静

脉注射呼吸喹诺酮

⑴ ⑵

（3）静脉注射3 -酰胺类/ 3 -内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林

/克拉维酸、头抱哌酮/舒巴坦）单用或联用大

环内脂类

⑷ □ 头抱塞肟、头抱曲松单用或联用注射大环内脂类

扩气道、解痉平喘药物应用 化痰药物应用 对症处理用药

□ □ 临时医嘱:

□ 监测血脉氧饱和度或行血气分析。

痰培养+药敏，血培养+药敏，痰涂片检菌。

肝肾功能、血糖、血脂、血电解质、心肌酶学、血常规、血沉、 便常规。

胸部CT 、心电图（以上项目若门诊已查，则相应免去） C-反应蛋白、凝血常规、尿常规、大

医生签名: 时间:

护士签名:

时间:

护理处置I

执行时间

执行护士签名

入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 入院宣教、佩戴腕带 卫生处置 生命体征

其他医嘱:

医生/执行护士签名:

兖矿集团公司总医院

兖矿集团公司总医院

性别：年龄：住院号:患者姓名:

患者姓名: 性别: 年龄: 住院号：兖矿集团公司总医院

住院日（第五〜十天）

长期医嘱: □根据病情调整抗生素药物

□治疗并发症及合并症

□根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物临时医

嘱：

□复查前异常检查结果

第五天护理记录

护理指导I目标预期效果评价避免再受凉指导能了解日常生活自我维护完全无法描述

部分描述完全描述运动指导能了解适合自己的运动方案完全无法掌握

部分掌握完全掌握更改药物指导了解更改药物的目的完全无法掌握

部分掌握完全掌握

执行护士签名:

变异：□有□无原因:

医生/护士签字:

备注护理记录:

白班护士签名:

小夜

护士签名:

大夜护士签名:

其他医嘱:

护理指导

咳嗽及痰的观察

I第六天

医生/护士签名:

预期目标

I护理记录

I

效果评价

能准确描述咳嗽频次及痰液

变化

完全无法掌握

部分掌握完全掌握医生签名: 时间: 护士签名: 时间:

其他医嘱:

医生/护士签名:

执行护士签名:

变异：有医嘱:

医生/护士签字:

备注护理记录:

白班

护士签名:

小夜

护士签名:

大夜

护士签名:

第七天年

其他医嘱:

医生/护士签名: /

I护理记录

I

护理指导I

日常护理

预期效果效果评价

变异：□有□无

备注护理记录:

白班

小夜

大夜

能进行有效的自我护理

执行护士签名:

原因:

医生/护士签字:

完全无法理解

护士签名:

第八天年

护士签名:

护士签名:

其他医嘱:

医生/护士签名：

护理记录

护理指导预期效果效果评价

长期医嘱:

患者姓名:

兖矿集团公司总医院

性别：

住院日（第十—四天）

年龄: 住院号：

□进一步评估肺炎控制情况及并发症、合并症治疗效果。

□根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物

□评估患者病情是否具备出院条件

□调整出院后治疗方案

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

临时医嘱:

□异常结果复查

□出院

医生/护士签名:

其他医嘱:

医生/执行护士签名：

第十一天护理记录

护理指导预期目标效果评价

出院后饮食方案有自己效合理饮食完全无法描述

部分描述完全描述药物掌握情况能自己正确服药完全无法描述

部分描述完全描述

进行出院前指导能进行有效自我管理

完全无法描述

部分描述完全描述

执行护士签名:

变异：□有□无

医生/护士签字:

备注护理记录:

白班

护士签字:

小夜

护士签名:

大夜

护士签名:

其他医嘱:

第十二天