临床医学杭州肺炎指南会
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北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006
CAP是否需要检测病原学？
实验室诊断
培养
病原体培养是获得病原学诊断的可靠方法 ——尤其是细菌培养
非典型病原体培养的阳性率较低 ①常为不排痰咳嗽，痰标本难以获得 ②MP、CP难于培养
血清学检查
非典型病原体的主要诊断方法 血清特异性抗体检测——主要方法
美国胸科学会制定的CAP指南中病原体分布情况
门诊病人
肺炎球菌(培养)
9～20%
肺炎支原体(血清学) 13～37%
肺炎衣原体
～17%
军团菌属
0.7～13%
病毒
36%
革兰阴性杆菌
难以确定
非 ICU 住院病人
ICU 住院病人
肺炎链球菌
20～60% 肺炎球菌
流感嗜血杆菌 3～10% 军团菌属
金黄色葡萄球菌
流感嗜血杆菌
肠杆菌科细菌
金黄色葡萄球菌
军团菌属
肺炎衣原体
肺炎支原体
肺炎支原体
肺炎衣原体
病毒
欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型 病原菌的发病率是第2、4、5位
肺炎链球菌 肺炎衣原体
病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 革兰阴性肠肝菌等 鹦鹉热衣原体 伯氏考克斯体 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌
典型肺炎（typical pneumonias）
● 1880年，Pasteur从大叶性肺炎患者体内分离出 一种微生物，1884年由Frankel命名为“肺炎双球 菌” ● 人们认定肺炎链球菌肺炎具有“典型”特点：起 病急，突然发热、寒战，胸痛和铁锈色痰；痰检显 示革兰阳性双球菌；X线胸片检查为肺叶或肺段实 变 ● 这些肺炎由细菌引起，最常见的为肺炎链球菌， 亦可由流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等细菌引起
● 非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更 明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎
AP的临床特点
● 隐匿性起病（10～20天潜伏期） ● 多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状 ● 肺部听诊较少阳性体征 ● X 线胸片主要为间质性浸润 ● 痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌 ● 其疾病过程通常较轻 ● 可以有肺外表现（支原体感染较为常见）
引起CAP的三姊妹
重要的CAP非典型致病原
引起CAP的三兄弟
Legionella pnueumophila Mycopalsma pnueumonia
Chlamydia pnueumoniaቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
非典型病原体的感染率 31.31% 混合感染率 11.48% 细菌阳性的195例中，32.97%合并
非典型病原体感染
社区获得性肺炎
在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义 的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）
平均潜伏期：不明病因者，应按＜48小时
CAP的诊断标准
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；
其它
0
10个欧洲国家 26个前瞻性研究 5961位CAP住院患者
5
10 15 20 25 30 发病率(%)
Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s
以色列住院CAP的病因调查(1991-92:346例)
肺炎的诊断与治疗进展
肺炎的定义
● 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组 织炎症和实变 ● 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、 病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、 寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、 支原体、衣原体、真菌
肺炎的分类
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎 社区获得性肺炎 ◆典型肺炎与非典型肺炎 医院获得性肺炎 ◆HAP、VAP、HCAP ◆早发性肺炎与晚发性肺炎
2. 发热； 3. 肺实质体征和(或）湿性啰音 4. WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 5. 胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液
诊断： 1～ 4任何之一 ＋ 5 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、 PIE、肺血管炎等
(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）
阳性％
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Thorax 1999;51:179
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体
军团菌 呼吸道病毒 布氏柯克斯体
流感杆菌 其它
北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006
25 20
阳 性 15 率 ％ 10
5 0
重要的CAP致病细菌
非典型肺炎（间质性肺炎）
常見症狀：上呼吸道 感染症状、干咳、头 痛、肌肉痛、发热、 但较少胸痛及畏寒
检验：白细胞轻度上 升、痰中通常找不到 致病菌，胸部Ⅹ光呈 间质性浸润
常見病原体：肺炎支 原体、嗜肺军团菌、 肺炎衣原体
資料來源：Murray, et.al. 3ed. Textbook of Respiratory Medicine
典型肺炎（大叶性肺炎）
常見症狀：发热、畏 寒、咳嗽带痰、胸痛
检验：白细胞升高、 通常可在痰中找到致 病菌，胸部Ⅹ光呈大 叶性肺炎
常見病原体：肺炎链 球菌、嗜血杆菌、克 雷伯菌、部分厌氧菌 及革兰阴性菌
資料來源：Murray, et al . 3ed. Textbook of Respiratory Medicine
非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断
非典型肺炎的病原体
● 目前认为非典型肺炎病原体主要包括 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌
少见的有 鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体
● 2002年，美国NIH也只将由嗜肺军团菌、肺炎 支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎 ● 国外教科书均把病毒性肺炎单列描述
非典型肺炎（atypical pneumonias）
● 1938年，Reimann HA报道了一组特殊的“伴有严重全 身症状的支气管肺炎”
● 特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳； 痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞 计数正常
● 第一次明确提出“非典型肺炎”的概念，美国肺炎学会提 出“原发性非典型肺炎”的概念，把非典型肺炎法定化
CAP是否需要检测病原学？
实验室诊断
培养
病原体培养是获得病原学诊断的可靠方法 ——尤其是细菌培养
非典型病原体培养的阳性率较低 ①常为不排痰咳嗽，痰标本难以获得 ②MP、CP难于培养
血清学检查
非典型病原体的主要诊断方法 血清特异性抗体检测——主要方法
美国胸科学会制定的CAP指南中病原体分布情况
门诊病人
肺炎球菌(培养)
9～20%
肺炎支原体(血清学) 13～37%
肺炎衣原体
～17%
军团菌属
0.7～13%
病毒
36%
革兰阴性杆菌
难以确定
非 ICU 住院病人
ICU 住院病人
肺炎链球菌
20～60% 肺炎球菌
流感嗜血杆菌 3～10% 军团菌属
金黄色葡萄球菌
流感嗜血杆菌
肠杆菌科细菌
金黄色葡萄球菌
军团菌属
肺炎衣原体
肺炎支原体
肺炎支原体
肺炎衣原体
病毒
欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型 病原菌的发病率是第2、4、5位
肺炎链球菌 肺炎衣原体
病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 革兰阴性肠肝菌等 鹦鹉热衣原体 伯氏考克斯体 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌
典型肺炎（typical pneumonias）
● 1880年，Pasteur从大叶性肺炎患者体内分离出 一种微生物，1884年由Frankel命名为“肺炎双球 菌” ● 人们认定肺炎链球菌肺炎具有“典型”特点：起 病急，突然发热、寒战，胸痛和铁锈色痰；痰检显 示革兰阳性双球菌；X线胸片检查为肺叶或肺段实 变 ● 这些肺炎由细菌引起，最常见的为肺炎链球菌， 亦可由流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等细菌引起
● 非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更 明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎
AP的临床特点
● 隐匿性起病（10～20天潜伏期） ● 多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状 ● 肺部听诊较少阳性体征 ● X 线胸片主要为间质性浸润 ● 痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌 ● 其疾病过程通常较轻 ● 可以有肺外表现（支原体感染较为常见）
引起CAP的三姊妹
重要的CAP非典型致病原
引起CAP的三兄弟
Legionella pnueumophila Mycopalsma pnueumonia
Chlamydia pnueumoniaቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
非典型病原体的感染率 31.31% 混合感染率 11.48% 细菌阳性的195例中，32.97%合并
非典型病原体感染
社区获得性肺炎
在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义 的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）
平均潜伏期：不明病因者，应按＜48小时
CAP的诊断标准
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；
其它
0
10个欧洲国家 26个前瞻性研究 5961位CAP住院患者
5
10 15 20 25 30 发病率(%)
Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s
以色列住院CAP的病因调查(1991-92:346例)
肺炎的诊断与治疗进展
肺炎的定义
● 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组 织炎症和实变 ● 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、 病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、 寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、 支原体、衣原体、真菌
肺炎的分类
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎 社区获得性肺炎 ◆典型肺炎与非典型肺炎 医院获得性肺炎 ◆HAP、VAP、HCAP ◆早发性肺炎与晚发性肺炎
2. 发热； 3. 肺实质体征和(或）湿性啰音 4. WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 5. 胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液
诊断： 1～ 4任何之一 ＋ 5 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、 PIE、肺血管炎等
(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）
阳性％
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Thorax 1999;51:179
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体
军团菌 呼吸道病毒 布氏柯克斯体
流感杆菌 其它
北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006
25 20
阳 性 15 率 ％ 10
5 0
重要的CAP致病细菌
非典型肺炎（间质性肺炎）
常見症狀：上呼吸道 感染症状、干咳、头 痛、肌肉痛、发热、 但较少胸痛及畏寒
检验：白细胞轻度上 升、痰中通常找不到 致病菌，胸部Ⅹ光呈 间质性浸润
常見病原体：肺炎支 原体、嗜肺军团菌、 肺炎衣原体
資料來源：Murray, et.al. 3ed. Textbook of Respiratory Medicine
典型肺炎（大叶性肺炎）
常見症狀：发热、畏 寒、咳嗽带痰、胸痛
检验：白细胞升高、 通常可在痰中找到致 病菌，胸部Ⅹ光呈大 叶性肺炎
常見病原体：肺炎链 球菌、嗜血杆菌、克 雷伯菌、部分厌氧菌 及革兰阴性菌
資料來源：Murray, et al . 3ed. Textbook of Respiratory Medicine
非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断
非典型肺炎的病原体
● 目前认为非典型肺炎病原体主要包括 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌
少见的有 鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体
● 2002年，美国NIH也只将由嗜肺军团菌、肺炎 支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎 ● 国外教科书均把病毒性肺炎单列描述
非典型肺炎（atypical pneumonias）
● 1938年，Reimann HA报道了一组特殊的“伴有严重全 身症状的支气管肺炎”
● 特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳； 痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞 计数正常
● 第一次明确提出“非典型肺炎”的概念，美国肺炎学会提 出“原发性非典型肺炎”的概念，把非典型肺炎法定化