法洛四联症矫治术后患儿急诊二次气管插管的麻醉管理

法洛四联症矫治术后患儿急诊二次气管插管的麻醉管理

目的回顾本院2009 年2月～2014年5月发生的法洛四联症矫治术后患儿急诊二次气管插管麻醉处理过程，总结处理经验。方法法洛四联症矫治患儿术后急诊二次气管插管16例患儿，男9例，女7例，年龄6个月～3岁，体重3.5～14 Kg，均为法洛四联症矫治术后已拔除气管导管1 h～2 d。所有患儿面罩吸氧，首先静脉注射氯胺酮1.5 mg/Kg，2 min后喉镜下第一次评估气道并以2%利多卡因行表面麻醉。2 min后静脉缓慢、间断注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/Kg、根据患儿体动反应情况还可追加氯胺酮0.5～1 mg/Kg左右，行麻醉诱导后明视下经口气管插管。经听诊气管插管位置确切后采用容量控制模式机械通气，呼吸频率18～25次，潮气量6～8 mL/Kg。诱导麻醉期间持续监测有创动脉压、CVP、ECG 及SpO2。结果本组患儿中14例一次即完成气管插管，2例在第一次喉镜暴露声门效果欠佳后经静脉追加药物后完成气管插管。麻醉诱导较平稳，患儿血流动力学指标均维持稳定。气管插管后轻度呛咳1例，窦性心动过速1例。机械通气5 min后轻度低血压1例。诱导期间氯胺酮总用量：（1.8±0.4）mg/Kg、舒芬太尼总用量（0.23±0.05）μg/Kg，2%利多卡因表面麻醉剂量為（2.5±0.4）mg/Kg。结论法洛四联症矫治术后行急诊二次气管插管的患儿心肺储备功能显著受损，氯胺酮-舒芬太尼复合静脉麻醉的同时给予表面麻醉，在保留自主呼吸下行二次气管插管具有一定的优势，血流动力学较稳定，可推荐为一种有效、安全的麻醉诱导方法。

标签：法洛四联症；插管法；气管内；氯胺酮；舒芬太尼；自主呼吸

心脏术后急诊二次气管插管发生率约为2%左右[1]，心肺功能不全为常见原因。法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）是一种常见的严重先天性心脏畸形，在发绀型先心病中居首位。该病患儿的病情相对比较复杂，心内畸形严重，肺动脉发育差常伴有右室流出道梗阻、肺动脉瓣环、肺动脉主干多处狭窄或者左心室发育不良等症状。TOF矫治术后患儿恢复时间较长，在第一次脱离呼吸机后，若由于病情需再次气管插管时由于情况紧急，且患儿呼吸储备偏低、循环功能尚不稳定，若采用常规麻醉诱导有可能导致气管插管期间低氧血症及血流动力学的急剧改变，麻醉处理有其特殊性。

本院自2009 年2月～2014年5月在ICU共完成TOF矫治术后急诊二次气管插管16例，均采用了氯胺酮复合小剂量舒芬太尼静脉注射，同时给予2%利多卡因表面麻醉，在保留自主呼吸的状态下完成了经口气管插管，现将麻醉处理经验总结如下，为临床提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料TOF矫治术患儿术后急诊二次气管插管16例患儿，男9例，女7例，年龄6个月～3岁，体重3.5～14 Kg，均为TOF矫治术后已拔除气管导管1 h～2 d，急诊值班时ICU主管医师要求紧急气管插管。

气管插管指征主要包括患儿呼吸窘迫（呼吸急促，脉搏氧饱和度低，心动过速）、心功能不全（低心排），血气指标有低氧血症、高二氧化碳血症等。经无创通气后不能改善，其中呼吸功能不全为主因素7例，心功能不全为主因素9例。

1.2方法快速评估患儿病情后静脉注射东莨菪碱0.005 mg/Kg，备好负压吸引装置及小儿吸痰管。所有患儿面罩吸氧，监测脉搏氧饱和度（SpO2）、ECG 及有创压力监测。首先静脉注射氯胺酮1.5 mg/Kg，2 min后喉镜下第一次评估气道并以2%利多卡因行表面麻醉，方法：喉麻管将大约50%的利多卡因喷洒在舌根及会厌谷，剩余部分经声门口喷入气管内，2%利多卡因表面麻醉总剂量为2～3 mg/Kg。期间面罩辅助呼吸，2 min后静脉缓慢、间断注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/Kg、根据患儿体动反应情况还可追加氯胺酮0.5～1 mg/Kg左右，行麻醉诱导后明视下经口气管插管。气管插管后应避免搬动患儿的头部，以防气管导管对患儿造成刺激，引起患儿呼吸停止或呛咳。经听诊气管插管位置确切后可根据需要选择给予肌松剂（如哌库溴铵0.1 mg/Kg）后容量控制模式机械通气，呼吸频率18～25次，潮气量6～8 mL/Kg，维持呼气末CO2分压35～45 mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）。诱导麻醉期间持续监测有创动脉压、中心静脉压（CVP）、ECG及SpO2。记录氯胺酮、舒芬太尼用量、气管插管反应及血流动力学指标等情况。

2结果

16例患者中14例一次即完成气管插管，2例在第一次喉镜暴露声门效果欠佳后经静脉追加药物后完成气管插管，成功率100%。

相对于气管插管前血压水平，麻醉诱导较平稳，均未发生严重低血压及高血压，患儿血流动力学指标均维持稳定。气管插管后轻度呛咳1例，窦性心动过速1例。机械通气5 min后轻度低血压1例，本组气管插管24 h随访未见麻醉相关并发症发生。诱导期间氯胺酮总用量：（1.8±0.4）mg/Kg、舒芬太尼总用量（0.23±0.05）μg/Kg，2%利多卡因表面麻醉剂量为（2.5±0.4）mg/Kg。

3讨论

TOF矫治术患儿术后急诊二次气管插管，时间紧迫。麻醉医生面临着较大压力，插管前需详细、快速评估患儿状态，选择麻醉药物并尽快实施气管插管。婴幼儿的呼吸道生理、解剖结构特殊，气管内插管并发症发生率高，危险性大。了解TOF矫治术患儿第一次手术情况及在ICU的呼吸治疗过程、第一次拔除气管导管后时间及最后一次进食、水时间，快速进行心肺功能评估。

诱导方法中保留自主呼吸气管插管对本组TOF矫治术患儿具有优势。婴幼儿均有存在气道梗阻可能，正压通气反而加剧压迫和梗阻，插管前保留自主呼吸不易加重病情。亚麻醉状态下对气道进行表面麻醉的方式，给怀疑不能进行有效正压通气的患儿行保留自主呼吸的气管插管，对一些特殊患儿是一种比较安全的麻醉方式[2]。详细的计划及耐心地逐步实施表面麻醉是保留自主呼吸气管插管的关键一环。这不仅是一个气管插管的麻醉方法，还是一个进一步评估气道难易程度的有效手段。最重要的是，一旦无法行气管插管或插管失败，为下一步处理