核保核赔部介绍课程(ppt 72页)
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核保基础知识培训PPT课件
• 七、本保障计划的主险和附加险的交费频率必须保持一致，为趸交、月交、季交、 半年交、年交。如果选择月交保费的方式，则首期需交纳两个月的保费。
• 八、本保障计划趸交最低保费为5000元，5年交的最低年保费为2000元、附加险 重大疾病投保金额以1万元整数倍递增且累计最高保险金额不得超过50万元。
• 九、本保障计划主险、附加险保险金额均不计入个人寿险风险保额、个人重大疾病 风险保额及体检额度。
第21页/共60页
身体机能状况
• 体格，即体型，是通过身高和体重两个指标综合体现的，一般分超重、正常体重和体重不足通常用身体肥 胖指数BMI表示，BMI=体重/身高的平方，超过30为超重，低于人群正常体重的统计学平均值为体重不足。
第22页/共60页
身体机能状况
• 超重
对于体重超重的，一定要查找原因，多于遗传、内分泌、代谢、进 食过多及缺乏运动等所致。体重过高增加了冠状动脉硬化症、高血 压、糖尿病、血脂过高等风险因素，据统计肥胖症患者的死亡率较 正常人增加约3倍。
第13页/共60页
性别—性别与死亡率
• 女性寿命长于男性 • 除妊娠期外女性死亡率低于男性 • 妊娠期妇女死亡率最高
第14页/共60页
性别—性别与疾病
• 重疾发病率男性高于女性 • 某些疾病的发病率也与性别有关。
如甲状腺疾病、风湿性疾病多见于女性； 胃、食管疾病、血友病及先天性疾病以男 性为多。
• 受益人与被保险人之间要存在保险利益关系。我司《个人人身保险核保规程》规定：受益人与被保险人之 间的保险利益关系为父母、配偶、子女。
第8页/共60页
道德风险的概念
• 指对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为了谋取保险金赔偿或给付而投保，然后促成或故 意制造保险事故，骗取保险金的风险。
• 八、本保障计划趸交最低保费为5000元，5年交的最低年保费为2000元、附加险 重大疾病投保金额以1万元整数倍递增且累计最高保险金额不得超过50万元。
• 九、本保障计划主险、附加险保险金额均不计入个人寿险风险保额、个人重大疾病 风险保额及体检额度。
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身体机能状况
• 体格，即体型，是通过身高和体重两个指标综合体现的，一般分超重、正常体重和体重不足通常用身体肥 胖指数BMI表示，BMI=体重/身高的平方，超过30为超重，低于人群正常体重的统计学平均值为体重不足。
第22页/共60页
身体机能状况
• 超重
对于体重超重的，一定要查找原因，多于遗传、内分泌、代谢、进 食过多及缺乏运动等所致。体重过高增加了冠状动脉硬化症、高血 压、糖尿病、血脂过高等风险因素，据统计肥胖症患者的死亡率较 正常人增加约3倍。
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性别—性别与死亡率
• 女性寿命长于男性 • 除妊娠期外女性死亡率低于男性 • 妊娠期妇女死亡率最高
第14页/共60页
性别—性别与疾病
• 重疾发病率男性高于女性 • 某些疾病的发病率也与性别有关。
如甲状腺疾病、风湿性疾病多见于女性； 胃、食管疾病、血友病及先天性疾病以男 性为多。
• 受益人与被保险人之间要存在保险利益关系。我司《个人人身保险核保规程》规定：受益人与被保险人之 间的保险利益关系为父母、配偶、子女。
第8页/共60页
道德风险的概念
• 指对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为了谋取保险金赔偿或给付而投保，然后促成或故 意制造保险事故，骗取保险金的风险。
核保与核赔ppt课件
2）核保控制：核保控制是指保险人对投保风险作出合理 的核保选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技术 手段，控制自身的责任和风险，以适合的承保条件予以承保。 公司控制道德危险的主要措施包括控制保险金额，避免超额 保险，控制赔偿程度；控制心理危险的主要措施包括控制保 险责任，设定免赔，实施共同保险，订立保证条款，设置优 惠条款等。
➢ 企业口号 华泰的口号是：“华泰保险，相伴永远！”
精品课件
公司标志采用变向透视转换方法设计，突出了 自由延展的方向，紧密凝聚，端庄厚重，具有强 烈的现代感和时空感（见图）。
➢ 蜂巢正六边型的结构——象征稳定、恒久、可靠 ；
➢ 动感明快开放的造型——代表实力雄厚、开放进 取、健康向上；
➢ 蜜蜂身体条纹的构图——寓意蜜蜂精神：勤劳、 合作、积累、奉献；
华泰保险集团成立后，将致力于“做好财险，做大寿险， 做强资产管理”，以财险为集团的品牌先导，以寿险为集团的价值 载体，以资产管理为集团核心竞争力的重要支柱，通过更加集中有 效的战略规划、风险管控和服务统筹，进一步从资本供给、销售渠 道、组织能力和客户管理等多方面进行资源整合，实现协同效应， 降低整体运营成本，力争在未来五年，将自身打造成为一家特色鲜 明、绩效领先、具有综合竞争力和市场影响力的金融保险集团。
➢ 华泰传统色调宝石蓝——表示纯真、传承、高品 质；
➢ 两条明黄条纹——象征本土资源与国际资源共铸 辉煌。
精品课件
核保工作的主要内容
保险核保内容主要包括承保选择和核保控制两个方面： 1）承保选择，这表现在两个方面：一是尽量选择同质风
险标的的承保，从而使风险在量上得到测定，以期风险平均 分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。承保选 择包括事前选择与事后选择。事前选择使保险公司处于主动 的地位，若发现问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒 保或附加条件承保。
➢ 企业口号 华泰的口号是：“华泰保险，相伴永远！”
精品课件
公司标志采用变向透视转换方法设计，突出了 自由延展的方向，紧密凝聚，端庄厚重，具有强 烈的现代感和时空感（见图）。
➢ 蜂巢正六边型的结构——象征稳定、恒久、可靠 ；
➢ 动感明快开放的造型——代表实力雄厚、开放进 取、健康向上；
➢ 蜜蜂身体条纹的构图——寓意蜜蜂精神：勤劳、 合作、积累、奉献；
华泰保险集团成立后，将致力于“做好财险，做大寿险， 做强资产管理”，以财险为集团的品牌先导，以寿险为集团的价值 载体，以资产管理为集团核心竞争力的重要支柱，通过更加集中有 效的战略规划、风险管控和服务统筹，进一步从资本供给、销售渠 道、组织能力和客户管理等多方面进行资源整合，实现协同效应， 降低整体运营成本，力争在未来五年，将自身打造成为一家特色鲜 明、绩效领先、具有综合竞争力和市场影响力的金融保险集团。
➢ 华泰传统色调宝石蓝——表示纯真、传承、高品 质；
➢ 两条明黄条纹——象征本土资源与国际资源共铸 辉煌。
精品课件
核保工作的主要内容
保险核保内容主要包括承保选择和核保控制两个方面： 1）承保选择，这表现在两个方面：一是尽量选择同质风
险标的的承保，从而使风险在量上得到测定，以期风险平均 分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。承保选 择包括事前选择与事后选择。事前选择使保险公司处于主动 的地位，若发现问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒 保或附加条件承保。
《核保核赔部介绍》课件
案例分析与实践经验
车辆保险案例
以一起车辆事故为例，分析核保和核赔的流程，探讨案例中的问题和解决方案。
财产保险案例
以一起火灾损失为例，讨论核保和核赔如何保证被保险人的利益。
人寿保险案例
以一起身故保险索赔为例，探究核保和核赔在人寿保险领域的应用。
总结和展望
回顾核保核赔部门的职能和流程，总结实践经验，并展望未来发展的机遇和 挑战。
《核保核赔部介绍》PPT 课件
部门职能和责任
1 核保部门的职责和作用
核保部门负责审核保险申请并确定保险费率，确保保险公司的利益。
2 核赔部门的职责和作用
核赔部门负责处理保险赔偿事项，核实索赔情况并支付合理的赔偿。
核保流程简介
1
收集信息
核保人员收集申请人提供的个人和财产信息，以评估风险。
2
评估风险
根据收集到的信息和保险公司的规则，核保人员评估风险的可接受性。
3
确定保险费率
Hale Waihona Puke 根据风险评估结果，核保人员确定适当的保险费率。
核赔流程简介
1
报案
被保险人向保险公司报告索赔事故。
2
调查核实
核赔人员对索赔事故进行调查核实，包括现场勘察和证据收集。
3
支付赔偿
核赔人员根据调查结果，支付合理的赔偿金额给被保险人。
核保和理赔ppt课件
核保和理赔 26
原来，这四位客户的心电图都不太正常，有可能会被拒保，为了手中的业务， 代理人使铤而走险，由其中一个代理人代替四名客户做了心电图。纸里终究 包不住火，在契约部核保医师的火眼金睛下，他们的伎俩终于现出了“原 形”，公司也与他们解除了代理合同。
核保和理赔 27
第二节 保险理赔
• 一、理赔概述 • 理赔——保险人在承保的保险事故发生，被保险人提出索赔的要
核保和理赔
核保分析二：
• 问卷显示；被保险人１９９７年首次发现肝炎，２００４年首次就医，利 用干扰素治疗１年半，现在没有继续治疗。最近一次２００７年５月查体， 乙肝小三阳，ＨＢＶ－ＤＮＡ阴性，肝功能正常。家族成员中无类似病例。
• 被保险人提供病历显示被保险人自２００４年首次住院治疗起，停药后肝 功能反复异常，至２００６年３月已６次住院。被保险人２００７年５月自 行体检的报告显示乙肝小三阳，ＨＢＶ—ＤＮＡ阴性。此次查体，肝功能正 常，乙肝小二阳。
保费缴 纳方式
核保和理赔
财产保险需要收集的信 息
• 第一、审核投保财产所处的环境 • 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施
状况 • 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 • 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
核保和理赔
对人身保险收集信息 的审核
核保内容
年龄一不般同情，况死下，相 亡风同险年不龄同女性的保 费费率比男性？
核保和理赔 31
证明和资料包括：
• 一、保险单或者保险凭证的正本； • 二、已支付保险费的凭证； • 三、账册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关财产的原始单据； • 四、身份证、工作证、户口簿或者其他证明人身保险被保险人姓名、年龄、
职业等情况的证明材料； • 五、确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明和资料；如调查检验报
原来，这四位客户的心电图都不太正常，有可能会被拒保，为了手中的业务， 代理人使铤而走险，由其中一个代理人代替四名客户做了心电图。纸里终究 包不住火，在契约部核保医师的火眼金睛下，他们的伎俩终于现出了“原 形”，公司也与他们解除了代理合同。
核保和理赔 27
第二节 保险理赔
• 一、理赔概述 • 理赔——保险人在承保的保险事故发生，被保险人提出索赔的要
核保和理赔
核保分析二：
• 问卷显示；被保险人１９９７年首次发现肝炎，２００４年首次就医，利 用干扰素治疗１年半，现在没有继续治疗。最近一次２００７年５月查体， 乙肝小三阳，ＨＢＶ－ＤＮＡ阴性，肝功能正常。家族成员中无类似病例。
• 被保险人提供病历显示被保险人自２００４年首次住院治疗起，停药后肝 功能反复异常，至２００６年３月已６次住院。被保险人２００７年５月自 行体检的报告显示乙肝小三阳，ＨＢＶ—ＤＮＡ阴性。此次查体，肝功能正 常，乙肝小二阳。
保费缴 纳方式
核保和理赔
财产保险需要收集的信 息
• 第一、审核投保财产所处的环境 • 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施
状况 • 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 • 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
核保和理赔
对人身保险收集信息 的审核
核保内容
年龄一不般同情，况死下，相 亡风同险年不龄同女性的保 费费率比男性？
核保和理赔 31
证明和资料包括：
• 一、保险单或者保险凭证的正本； • 二、已支付保险费的凭证； • 三、账册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关财产的原始单据； • 四、身份证、工作证、户口簿或者其他证明人身保险被保险人姓名、年龄、
职业等情况的证明材料； • 五、确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明和资料；如调查检验报
核保核赔讲义PPT课件
除外责任
因受害人故意造成的交通事故的损 失
被保险人所有的财产及被保险机动 车上的财产遭受的损失
被保险机动车发生交通事故，致使 受害人停业、停驶、停电、停水、停 气、通讯或者网络中断、数据丢失、 电压变化等造成的损失以及受害人财 产因市场价格变动造成的贬值、修理 后因价值降低造成的损失等其他各种 间接损失；
第11页/共49页
课程大纲
1
法律知识
2
车辆知识
3
机动车辆保险理赔实务
4
定损实务
第12页/共49页
需要掌握的知识点
机动 车辆 保险 理赔 实务 部分 要点
机动车辆保险条款以及相关的保险责任、 除外责任、赔偿处理
机动车辆保险理赔流程
特殊赔偿处理
第13页/共49页
1.1交强险条款—保险责任和除外责任
第27页共49页交强险条例第22条赔偿问题交强险条例第24条赔偿问题交强险条款第九条的国家基本医疗保险标准垫付抢救费用的问关于诉讼或仲裁费用的赔偿问题关于在修理场所等地点发生事故是否适用交强险的问题商业险关于人身损害赔偿标准确定的问题关于盗抢险是否还需要车辆停驶证明的问题对未出世的孩子是否应赔偿抚养费的问题关于驾驶人未取得驾驶资格的如何界定的问题关于他人故意损坏造成的车辆损失如何赔偿的问题第28页共49页保险人义务被保险人义务?被保险人应在保险事故发生后48小时内通知保险人否则造成损失无法确定或者扩大的部分保险人不承担赔偿责任
碰撞
碰撞：指被保险机动车与外界物体直接接触并发生意外撞击、产生撞击痕 迹的现象。
火灾
火灾：指被保险机动车本身以外的火源引起的、在时间或空间上失去控制的 燃烧（即有热、有光、有火焰的剧烈的氧化反应)所造成的灾害。
暴风
核保基础知识ppt课件
从保险医学的角度出发，了解被保险 人的健康状况，对被保险人的健康风 险进行分类及评估，是核保评估健康 风险所必须方式。
防范逆选择及道德风险。
12
常见核保问题件—体检问题件 为什么客户不愿意体检
麻烦，没时间。 投保时不知道，感觉代理人不够专业。 有疾病史，怕体检结果对自己不利。 本来就不是很积极的投保，以此为理由不保。
核 保 基础知识
1
讲 师 介 绍
插入讲师个人工作经历
2
课程目的
了解核保专业知识，帮助理解核保决定， 对核保决定进行专业解释；
更好的推销核保决定；
提高客户对核保决定的接受度，进一步 提高对公司的满意度。
3
常见核保问题
拒除加需体 保外费要检 、责通财通 延任知务知 期通书资书 通知 料 知书 书
8
核保的基本原则是什么？
公平性 预防性 安全性
9
核保决定有哪些？
•标准体承保 •条件承保（加费、除外责任） •延期 •拒保
10
常见的核保问题件有哪些？
•体检问题件 •契约调查问题件 •需要病历或填写疾病问卷问题件 •需提供财务资料问题件 •加费或除外责任问题件 •延期、拒保问题件
11
常见核保问题件—体检问题件 为什么需要客户体检
20
常见核保问题件—提供财务资料问题件
为什么需要财务核保？
•确定投保金额 •预防欺诈 •确定保险利益存在 •维持保单继续率
财务资料包括哪些内容？
收入证明（纳税单）、个人资产证明、企业资产所有权证明 等等……
21
常见核保问题件—提供财务资料问题件
如何说服客户提供财务资料
事前准备工作： 与核保人有效沟通，充分了解高额件财务核保目的和
防范逆选择及道德风险。
12
常见核保问题件—体检问题件 为什么客户不愿意体检
麻烦，没时间。 投保时不知道，感觉代理人不够专业。 有疾病史，怕体检结果对自己不利。 本来就不是很积极的投保，以此为理由不保。
核 保 基础知识
1
讲 师 介 绍
插入讲师个人工作经历
2
课程目的
了解核保专业知识，帮助理解核保决定， 对核保决定进行专业解释；
更好的推销核保决定；
提高客户对核保决定的接受度，进一步 提高对公司的满意度。
3
常见核保问题
拒除加需体 保外费要检 、责通财通 延任知务知 期通书资书 通知 料 知书 书
8
核保的基本原则是什么？
公平性 预防性 安全性
9
核保决定有哪些？
•标准体承保 •条件承保（加费、除外责任） •延期 •拒保
10
常见的核保问题件有哪些？
•体检问题件 •契约调查问题件 •需要病历或填写疾病问卷问题件 •需提供财务资料问题件 •加费或除外责任问题件 •延期、拒保问题件
11
常见核保问题件—体检问题件 为什么需要客户体检
20
常见核保问题件—提供财务资料问题件
为什么需要财务核保？
•确定投保金额 •预防欺诈 •确定保险利益存在 •维持保单继续率
财务资料包括哪些内容？
收入证明（纳税单）、个人资产证明、企业资产所有权证明 等等……
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常见核保问题件—提供财务资料问题件
如何说服客户提供财务资料
事前准备工作： 与核保人有效沟通，充分了解高额件财务核保目的和
人身保险核保与理赔ppt课件
22
核保考虑的一般风险因素
1.性别 • 女性死亡率低于男性，发病率高于男性 2.年龄 • 一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升 3.职业 • 某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定
人身保险核保与理赔
23
4.居住环境 • 居住地区的经济状况及医疗卫生水平 • 居住地区的死亡率、发病率情况 • 居住地区的政治稳定性 • 外籍人士及短期出国人员
人身保险核保与理赔
5
• 为什么需要核保的过程
保险的基本职能 分摊损失
被保险人 小额、确定的
保费
少数发生 风险的被保人
支付 换取
保险人 大额、不确定的
保障
保 费
给付
共同基金
公平性是 保险职能 正常发挥 的基石
人身保险核保与理赔
6
• 核保的危险选择
指在人身保险中，保险人对投保的保险标的（即人的 生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是 否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以使 同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而保 持保险费的公平合理，这一危险选择的过程。
人群类别 人数
15年后死亡人数 死亡率 EM
生命表人群 1000
93
9.3% 0
中度高血压人群 1000
186
18.6% ？
40岁男性中度高血压人群额外死亡率：
EM=[(中度高血压人群死亡率/生命表人群死亡率)- 1]×100%
= 〔（18.6%/9.3%）-1 〕 × 100%
= 100%
人身保险核保与理赔
第八章 人身保险核保与理赔
• 第一节 人身保险核保 • 第二节 人身保险理赔
人身保险核保与理赔
1
第一节 人身保险核保
核保核赔部介绍3标准
核保核赔部介绍3标准核保核赔部介绍及其三项标准核保核赔部是保险公司中一个非常重要的部门，它主要负责对保险申请进行审核和理赔事务的处理。
在保险业务中，核保和核赔是两个不可分割的环节，它们对于保险公司和投保人来说都具有重要意义。
本文将介绍核保核赔部的职能和工作内容，并详细解析核保核赔的三项标准。
一、核保核赔部的职能和工作内容核保核赔部是保险公司的重要部门，它负责对保险申请进行审核和理赔事务的处理。
具体来说，核保部主要负责对客户提出的保险申请进行评估、分析和审核，判断是否符合保险公司的承保标准，以及确定保险费率的测定。
核赔部则是在保险事故发生后，负责对保险理赔进行审核和决策，确保按照保险合同的规定为受损方提供赔偿。
核保核赔部的工作内容主要包括以下几个方面：1. 保险申请审核：核保部门会对客户提交的保险申请进行详细审核，包括客户的个人信息、保险产品选择、保险金额等。
审核的目的是为了确保客户提出的申请符合保险公司的承保条件和要求。
2. 保险风险评估：核保部门会对客户的风险情况进行评估和分析，判断客户是否存在潜在的风险，并根据评估结果决定是否接受保险申请，以及保险费率的测定。
评估的依据包括客户个人信息、职业背景、健康状况等。
3. 索赔审核和处理：核赔部门在保险事故发生后负责对保险理赔进行审核和处理。
核赔人员会对保险索赔的材料进行细致的审查，包括相关证明文件、理赔申请书等。
审核的目的是为了确保保险索赔符合保险合同的规定，并进行赔偿决策。
4. 理赔金额计算：核赔部门会根据保险合同的约定和相关赔偿规定，计算出理赔的具体金额，并根据保险公司的财务能力进行赔偿决策。
核赔人员还需要与客户进行沟通和协商，解答客户的疑问，提供相关的服务。
通过上述工作内容，可以看出核保核赔部门起到了保障保险公司和投保人的利益的关键作用。
它不仅是对保险申请进行审核，也是对保险理赔进行审核和决策的重要部门。
二、核保核赔的三项标准核保核赔是保险公司中非常重要的环节，它需要遵循一定的规范和标准，以确保保险业务的正常进行。
核保和理赔 的环节和流程PPT课件
主要包括承保选择和核保控制两个方面。
1. 承保选择(包括事前选择与事后选择)
事前选择使保险公司处于主动的地位，若发现 问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附加 条件承保。
事后选择是保险公司对保险标的的风险超出核保 标准的保险合同作出淘汰的选择。
2. 核保控制
核保控制是指保险人对投保风险作出合理的核 保选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技 术手段，控制自身的责任和风险，以适合的承保条件 予以承保。
5.为避免损失的扩大，尽快要求进行损失确认；
6.在《转账支付授权书》上仔细填写账户信息；
7.到理赔服务网点办理柜面领取赔款的需提供被保险人身份证原件及代领人 的身份证原件。
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
保险人向第三者 追偿所得金额超 过保险赔款时， 超出部分归还被 保险人。
2．权益转让
当保险财产遭受 严重损失，被保 险人要求按推定 全损赔偿时，可 以提出委付。
3．保险委付
如果发生纠纷， 则 协商调解或仲 裁达到解决保险 纠纷的目的。
4．争议处理
在规定期限内向 保险人提出索赔 要求，提供必要 单证和领取赔款 。
（二）核保的原则 (1)实现长期的承保利润； (2)提供高质量的专业服务； (3)争取 市场的领先地位； (4)谨慎运用公司的承保能力； (5)实施规范 的管理； (6)有效利用再保险支持
（三）核保的内容 1、投保人资格的审核，是否具有保险利益； 2、保险标的审 核； 3、保险金额审核； 4、保险费率的审核和确定； 5、投 保人或被保险人的信誉审核。
1. 承保选择(包括事前选择与事后选择)
事前选择使保险公司处于主动的地位，若发现 问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附加 条件承保。
事后选择是保险公司对保险标的的风险超出核保 标准的保险合同作出淘汰的选择。
2. 核保控制
核保控制是指保险人对投保风险作出合理的核 保选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技 术手段，控制自身的责任和风险，以适合的承保条件 予以承保。
5.为避免损失的扩大，尽快要求进行损失确认；
6.在《转账支付授权书》上仔细填写账户信息；
7.到理赔服务网点办理柜面领取赔款的需提供被保险人身份证原件及代领人 的身份证原件。
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
保险人向第三者 追偿所得金额超 过保险赔款时， 超出部分归还被 保险人。
2．权益转让
当保险财产遭受 严重损失，被保 险人要求按推定 全损赔偿时，可 以提出委付。
3．保险委付
如果发生纠纷， 则 协商调解或仲 裁达到解决保险 纠纷的目的。
4．争议处理
在规定期限内向 保险人提出索赔 要求，提供必要 单证和领取赔款 。
（二）核保的原则 (1)实现长期的承保利润； (2)提供高质量的专业服务； (3)争取 市场的领先地位； (4)谨慎运用公司的承保能力； (5)实施规范 的管理； (6)有效利用再保险支持
（三）核保的内容 1、投保人资格的审核，是否具有保险利益； 2、保险标的审 核； 3、保险金额审核； 4、保险费率的审核和确定； 5、投 保人或被保险人的信誉审核。
《核保和理赔》课件
保险理赔的种类及流程
人寿保险理赔
车险理赔
分享车险理赔的流程，包括 事故报备、索赔申请和车辆 维修的安排。
医疗保险理赔
探讨医疗保险理赔的不同类 型，如住院费用报销和门诊 医疗费用的索赔程序。
医疗保险
分享医疗保险的重要性，以及不同类型的 医疗保险如何帮助人们应对医疗费用。
保险核保的步骤与原则
1
信息收集
了解核保过程中需要收集的各种信息，例如申请人的个人信息、职业情况和健康 状况。
2
风险评估
介绍核保人员如何评估被保险人的风险，以确定保险合同的适用性和保费。
3
决策批准
解释在核保过程中如何做出最终的决策，并决定是否批准保单。
核保和理赔
保险的定义和意义
保险合同的组成及种类
保险合同组成
了解保险合同的重要组成部分，包括条款、 条件和附加协议，以及它们之间的关系。
人寿保险
探索人寿保险，一种提供家庭财务保障的 保险类型，包括终身保险和定期保险。
车险
介绍车险，一种用于保护车辆免受意外损 失和责任赔偿的保险类型，以及其不同的 覆盖范围。
相关主题
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核保核赔部介绍课程(ppt 72页)
(1) 核保核赔部是 保险产品的生产车间
客户
信息技术部 精算设计产品
销售部门
生
提
产
供
设计生产
产
售
流水线
品
后
成
服
核保品核赔部 务
2020/7/10
保密
（2）核保核赔部是
风险控制部门
普通订单
什么是核保？
标准生产流水线
成
（含自动核保）
品
特殊规 格订单
人工核保
有经验的核保员人工审核： 筛选客户：有条件承保，或者拒绝承保。 在控制风险的前提下，满足客户的特殊要求。
2020/7/10
保密
业务流程 4
❖ 人工核保岗
由人工对照核保规则对投保申请进一步审核 按分级授权的原则授予不同的人不同保额的审核批
准权限，最高级别为总公司总经理 人工核保又可分简单核保和复杂核保
➢ 简单核保处理一些差错更改及一定限额下的承保决定 ➢ 复杂核保处理一些高额、特约承保、以及拒保的决定
投保人
妻子/丈夫 父母 领养父母 外祖父母/祖父母 兄弟姐妹 债权人/合伙人
可保性利益
存在 存在 需审核 需审核 需审核 需审核
2020/7/10
保密
核保规则（举例2）
❖ 最高投保金额与年收入的系数表（一般6-20倍）
年龄
年龄系数
18-29
20
30-34
18
35-39
16
40-44
14
45-49
12
核
保
照 会
扫 描
核保
实物资料保存
按图象 文件输 入和复 核
保密
流程特点
❖ 电脑系统自动的工作流推动 ❖ 集中制、无纸化（除接单、扫描完成前） ❖ 服务时限：clean case 48小时合同完成，
96小时到达代理人手中
2020/7/10
保密
业务操作流程
❖ 接单、初审、登录岗 ❖ 扫描、整理、归档岗 ❖ 输单、复核岗（自动核保） ❖ 人工核保岗 ❖ 保险合同打印及装订岗 ❖ 合同签收回执登记及佣金计算 ❖ 统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）
50-54
10
55-59
8
60-64
6
❖ 附加（意外）住院医疗补贴每日不超过日
收入的80％
2020/7/10
保密
核保规则（举例3）
❖ 家庭主妇的保险
若有收入方无保险，无收入方的保险金额（寿险＋ 意外险的净风险保额）一般不应超过10万元
若收入方有保险，则无收入方的保险金额一般不应 超过收入方的保险金额，最高则不超过 20万元
保密
个险新契约流程与 个险核保
投保实例
第一天，南京(NJ)， 客户交：
投保单、首期保费
客户收到：
暂收收据 暂时人身保险合同
2020/7/10
保密
投保实例（ ） Continue
第二天
10:00AM，NJ(营业网点）
递交投保材料、登录
12:00AM， NJ（分公司）
扫描
递送合同
14：00PM
SH, 输入
❖ 输单、复核、系统自动核保
由二核中心输单人员根据影像文件进行集中输单 由二核中心复核人员根据影像文件对输入的资料进
行核对，如发现输入差错，即时修改并记录输单出 错信息 由系统根据检核信息自动审核
➢ 符合承保条件的自动进入待承保打印池 ➢ 不符合承保条件的进入人工核保，并提示列举不能通过的
原因
2020/7/10
保密
业务流程 1
❖ 投保申请接单、初审、登录岗
在分公司各营业网点设点 接受并核对新契约、保全、理赔的申请单及各种辅
助材料 对所交资料要素（单证编号、收据号）进行登录 负责单证、资料的发放及回收 负责照会、通知的打印、及回收 接受业务人员的简单咨询
2020/7/10
保密
13：00PM，NJ
实物文件归档
14：30PM
SH, 复核并通过自 动核保系统
第五天，NJ,合 同到代理人手
第三天，9:30AM
SH,合同邮寄
15：30PM
SH, 打印合同并装订
Hale Waihona Puke 2020/7/10保密
营业网点
销售人员
一般投保契约流转图
初审/收单/登录
打印
分公司
邮 寄 合 同 出单
总公司
2020/7/10
业务流程 2
❖ 扫描、整理、归档岗（分公司）
接收、核对从网点汇总的单证 按不同种类将单证分类后分别进行整批文件和零散
文件扫描 扫描完成后按个险新契约、团险新契约、银行险新
契约、保全申请、理赔申请分类归档纸文件
❖ 核保核赔组负责调查、复杂文件复印、 归类、整理
2020/7/10
保密
业务流程 3
解答并解决投保过程中的一些疑问、签发各类照会 通知
2020/7/10
保密
什么是保险？ 什么是核保？
Dose it make sense?
2020/7/10
保密
核保规则（举例1）
❖ 可保性利益审核：包括投保人、受益 人审核。如受益人栏位未填写，视同法 定继承人。
被保险人
丈夫/妻子 （未）成年子女 领养子女 外孙子女/孙子女 兄弟姐妹 债务人/合伙人
❖ 职业类别划分说明
第一类：主要在室内工作，从事一般行政、文书、服务、管理等工作人士 第二类：在室外低风险的环境工作 第三类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较低风险的环境工作） 第四类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较高风险的环境工作） 第五类：体力劳动者（较低风险的环境工作） 第六类：体力劳动者（较高风险的环境工作）
若收入方不具备保险条件，则无收入方的保险金额 不应超过收入方若具备条件时可购买的保险金额， 最高不超过20万元
2020/7/10
保密
核保规则（举例4）
❖ 未成年人的财务核保
根据保监会规定：A类地区（北京、上海、广州、深 圳）身故保险金每人累积不超过10万（包括寿险和 意外险），B类及以下地区不超过5万。
2020/7/10
保密
(3) 核保核赔部是 保险合同承诺的兑现部门
确是保险事故： 赔付
理赔申请
核赔人员
非保险责任范围： 不赔付
2020/7/10
保密
核保核赔部的功能块
❖ 个险新契约 ❖ 银行险新契约 ❖ 个险和银行险契约变更 ❖ 团险新契约和契约变更 ❖ 核赔 ❖ 及其他辅助功能
2020/7/10
2020/7/10
保密
核保规则（举例6）
❖ 健康核保
非体检限额：A类地区
投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他 人作为投保人，必须有合理的解释，并有未成年人 监护人的书面同意
受益人必须是父母或法定继承人
2020/7/10
保密
核保规则（举例5）
❖ 职业与危险性爱好
按产品设计思路，把职业分为不同的级别，收取不同的保费， 有职业类别表
有危险性爱好的，需填写特殊的问卷，可能有不同的核保决 定
(1) 核保核赔部是 保险产品的生产车间
客户
信息技术部 精算设计产品
销售部门
生
提
产
供
设计生产
产
售
流水线
品
后
成
服
核保品核赔部 务
2020/7/10
保密
（2）核保核赔部是
风险控制部门
普通订单
什么是核保？
标准生产流水线
成
（含自动核保）
品
特殊规 格订单
人工核保
有经验的核保员人工审核： 筛选客户：有条件承保，或者拒绝承保。 在控制风险的前提下，满足客户的特殊要求。
2020/7/10
保密
业务流程 4
❖ 人工核保岗
由人工对照核保规则对投保申请进一步审核 按分级授权的原则授予不同的人不同保额的审核批
准权限，最高级别为总公司总经理 人工核保又可分简单核保和复杂核保
➢ 简单核保处理一些差错更改及一定限额下的承保决定 ➢ 复杂核保处理一些高额、特约承保、以及拒保的决定
投保人
妻子/丈夫 父母 领养父母 外祖父母/祖父母 兄弟姐妹 债权人/合伙人
可保性利益
存在 存在 需审核 需审核 需审核 需审核
2020/7/10
保密
核保规则（举例2）
❖ 最高投保金额与年收入的系数表（一般6-20倍）
年龄
年龄系数
18-29
20
30-34
18
35-39
16
40-44
14
45-49
12
核
保
照 会
扫 描
核保
实物资料保存
按图象 文件输 入和复 核
保密
流程特点
❖ 电脑系统自动的工作流推动 ❖ 集中制、无纸化（除接单、扫描完成前） ❖ 服务时限：clean case 48小时合同完成，
96小时到达代理人手中
2020/7/10
保密
业务操作流程
❖ 接单、初审、登录岗 ❖ 扫描、整理、归档岗 ❖ 输单、复核岗（自动核保） ❖ 人工核保岗 ❖ 保险合同打印及装订岗 ❖ 合同签收回执登记及佣金计算 ❖ 统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）
50-54
10
55-59
8
60-64
6
❖ 附加（意外）住院医疗补贴每日不超过日
收入的80％
2020/7/10
保密
核保规则（举例3）
❖ 家庭主妇的保险
若有收入方无保险，无收入方的保险金额（寿险＋ 意外险的净风险保额）一般不应超过10万元
若收入方有保险，则无收入方的保险金额一般不应 超过收入方的保险金额，最高则不超过 20万元
保密
个险新契约流程与 个险核保
投保实例
第一天，南京(NJ)， 客户交：
投保单、首期保费
客户收到：
暂收收据 暂时人身保险合同
2020/7/10
保密
投保实例（ ） Continue
第二天
10:00AM，NJ(营业网点）
递交投保材料、登录
12:00AM， NJ（分公司）
扫描
递送合同
14：00PM
SH, 输入
❖ 输单、复核、系统自动核保
由二核中心输单人员根据影像文件进行集中输单 由二核中心复核人员根据影像文件对输入的资料进
行核对，如发现输入差错，即时修改并记录输单出 错信息 由系统根据检核信息自动审核
➢ 符合承保条件的自动进入待承保打印池 ➢ 不符合承保条件的进入人工核保，并提示列举不能通过的
原因
2020/7/10
保密
业务流程 1
❖ 投保申请接单、初审、登录岗
在分公司各营业网点设点 接受并核对新契约、保全、理赔的申请单及各种辅
助材料 对所交资料要素（单证编号、收据号）进行登录 负责单证、资料的发放及回收 负责照会、通知的打印、及回收 接受业务人员的简单咨询
2020/7/10
保密
13：00PM，NJ
实物文件归档
14：30PM
SH, 复核并通过自 动核保系统
第五天，NJ,合 同到代理人手
第三天，9:30AM
SH,合同邮寄
15：30PM
SH, 打印合同并装订
Hale Waihona Puke 2020/7/10保密
营业网点
销售人员
一般投保契约流转图
初审/收单/登录
打印
分公司
邮 寄 合 同 出单
总公司
2020/7/10
业务流程 2
❖ 扫描、整理、归档岗（分公司）
接收、核对从网点汇总的单证 按不同种类将单证分类后分别进行整批文件和零散
文件扫描 扫描完成后按个险新契约、团险新契约、银行险新
契约、保全申请、理赔申请分类归档纸文件
❖ 核保核赔组负责调查、复杂文件复印、 归类、整理
2020/7/10
保密
业务流程 3
解答并解决投保过程中的一些疑问、签发各类照会 通知
2020/7/10
保密
什么是保险？ 什么是核保？
Dose it make sense?
2020/7/10
保密
核保规则（举例1）
❖ 可保性利益审核：包括投保人、受益 人审核。如受益人栏位未填写，视同法 定继承人。
被保险人
丈夫/妻子 （未）成年子女 领养子女 外孙子女/孙子女 兄弟姐妹 债务人/合伙人
❖ 职业类别划分说明
第一类：主要在室内工作，从事一般行政、文书、服务、管理等工作人士 第二类：在室外低风险的环境工作 第三类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较低风险的环境工作） 第四类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较高风险的环境工作） 第五类：体力劳动者（较低风险的环境工作） 第六类：体力劳动者（较高风险的环境工作）
若收入方不具备保险条件，则无收入方的保险金额 不应超过收入方若具备条件时可购买的保险金额， 最高不超过20万元
2020/7/10
保密
核保规则（举例4）
❖ 未成年人的财务核保
根据保监会规定：A类地区（北京、上海、广州、深 圳）身故保险金每人累积不超过10万（包括寿险和 意外险），B类及以下地区不超过5万。
2020/7/10
保密
(3) 核保核赔部是 保险合同承诺的兑现部门
确是保险事故： 赔付
理赔申请
核赔人员
非保险责任范围： 不赔付
2020/7/10
保密
核保核赔部的功能块
❖ 个险新契约 ❖ 银行险新契约 ❖ 个险和银行险契约变更 ❖ 团险新契约和契约变更 ❖ 核赔 ❖ 及其他辅助功能
2020/7/10
2020/7/10
保密
核保规则（举例6）
❖ 健康核保
非体检限额：A类地区
投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他 人作为投保人，必须有合理的解释，并有未成年人 监护人的书面同意
受益人必须是父母或法定继承人
2020/7/10
保密
核保规则（举例5）
❖ 职业与危险性爱好
按产品设计思路，把职业分为不同的级别，收取不同的保费， 有职业类别表
有危险性爱好的，需填写特殊的问卷，可能有不同的核保决 定