保险行业核保核赔部介绍(ppt 72页)

核
保
照 会
扫 描
核保
实物资料保存
按图象 文件输 入和复 核
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流程特点
❖ 电脑系统自动的工作流推动 ❖ 集中制、无纸化（除接单、扫描完成前） ❖ 服务时限：clean case 48小时合同完成，
96小时到达代理人手中
2020/7/9
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业务操作流程
❖ 接单、初审、登录岗 ❖ 扫描、整理、归档岗 ❖ 输单、复核岗（自动核保） ❖ 人工核保岗 ❖ 保险合同打印及装订岗 ❖ 合同签收回执登记及佣金计算 ❖ 统计报表汇总分析（特殊操作及规则维护）
10
55-59
8
60-64
6
❖ 附加（意外）住院医疗补贴每日不超过日
收入的80％
2020/7/9
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核保规则（举例3）
❖ 家庭主妇的保险
若有收入方无保险，无收入方的保险金额（寿险＋ 意外险的净风险保额）一般不应超过10万元
若收入方有保险，则无收入方的保险金额一般不应 超过收入方的保险金额，最高则不超过 20万元
目录
❖ 什么是银行险 ❖ 契约流程 ❖ 投保规则
2020/7/9
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什么是银行险
❖ 销售渠道：通过银行的柜面人员售卖保险公司的产品，同时保险公
司设置银行专管员协助银行网点展业 ❖ 银行险产品：现阶段银行险主要是保险结构简单的产品 ❖ 保险合同的生产线：与个人寿险生产线的流程和岗位基本一致，针
对市场的发展，目前保险公司正在尝试银行直接出单的生产线模式 ❖ 售卖对象：主要是银行的客户 ❖ 险种结构：目前涉及到的险种结构只有单独针对银行柜面的产品，
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银行险投保规则(业务人员使用)
❖ 最低保费限制：每份保单最低保费不低于1000元 ❖ 高额保单须先预审 ❖ 投保人的年龄限制：凡18周岁以下的人不能作为投保人投保。但16-18周岁
有固定经济收入来源的人除外。 ❖ 被保险人是未成年人的投保规则：
_ 投保人应为法定监护人（一般为父母）。若是其他人作为投保 人，必须有合理的解释，并有未成年人监护人的书面同意。
银行
客户
银 行
邮 寄
分 公 司
保单 打印照会
信息输入、自 动核保、打印
保单
总 公 司
保单
2020/7/9
信息中心
清洁件流程 问题件流程
填写投保单
扫描
归档
复核审核
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银行险核保的特点
❖ 基本原理同个人险核保 ❖ 目前的产品对核保要求都不高 ❖ 简化核保要求是目前对银行险核保的首要
要求
2020/7/9
合同 营销部门根据业务信息计算佣金
2020/7/9
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业务流程 7
❖ 统计报表汇总分析（特殊操作及规则维 护）
每日或每月由核保核赔部主管人员对业务情 况进行汇总，并将打印报表汇总报告主管领 导
根据业务规则变化情况，由经授权的核保核 赔部主管人员对系统操作规则进行修改、更 新
2020/7/9
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银行险新契约
成批打印 人工分捡并装订保险合同 打包发送至分公司并由分公司再下发至各营销网点
2020/7/9
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业务流程 6
❖ 合同签收回执登记及佣金计算
业务员将保险合同送达客户后，由客户签收回执 业务员将已签收的客户回执交网点柜面 网点柜面人员在登录屏输入并确认签收回执 签收回执集中打包至分公司，经扫描后归入原保险
2020/7/9
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业务流程 1
❖ 投保申请接单、初审、登录岗
在分公司各营业网点设点 接受并核对新契约、保全、理赔的申请单及各种辅
助材料 对所交资料要素（单证编号、收据号）进行登录 负责单证、资料的发放及回收 负责照会、通知的打印、及回收 接受业务人员的简单咨询
2020/7/9
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业务流程 2
2020/7/9
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核保规则（举例3）
投保年龄限制
• 18周岁以下的被保险人最高保额限制按保险监管部门规 定执行，每一被保险人累计死亡保障（最高寿险危险保额 与累计最高意外伤害保险金额）限5万元内。 • 上海北京深圳广州地区最高限额为10万,60-65周岁（不 含60周岁）被保险人的最高保额限制为20万：》 • 65岁被保险人累计最高寿险危险保额为10万元；
❖ 扫描、整理、归档岗（分公司）
接收、核对从网点汇总的单证 按不同种类将单证分类后分别进行整批文件和零散
文件扫描 扫描完成后按个险新契约、团险新契约、银行险新
契约、保全申请、理赔申请分类归档纸文件
❖ 核保核赔组负责调查、复杂文件复印、 归类、整理
2020/7/9
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业务流程 3
❖ 输单、复核、系统自动核保
_ 受益人必须是父母或法定继承人。 ❖ 职业限制：凡被保险人的职业风险较高,容易发生意外而致残疾者,属于拒
保职业 .如矿工 、潜水、爆破工作人员 、前线军人 等 ❖ 体检规则：原则上不要求体检，核保人可以根据需要和被保险人的保额决
定是否体检

2020/7/9
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团体保险
2020/7/9
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团险与个险的区别
13：00PM，NJ
实物文件归档
14：30PM
SH, 复核并通过自 动核保系统
第五天，NJ,合 同到代理人手
第三天，9:30AM
SH,合同邮寄
15：30PM
SH, 打印合同并装订
2020/7/9
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营业网点
销售人员
一般投保契约流转图
初审/收单/登录
打印
分公司
邮 寄 合 同 出单
总公司
2020/7/9
❖ 与个险不同的地方：
交单在分公司工作场所进行 客户的特殊要求会比较多 注重投保前的预审 每一单都经人工核保
2020/7/9
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核保规则（举例1）
❖团险性质
❖团体人数
➢ 团体投保单位人数8人(含)以上,8人以下3人 (含)以上必须全员投保。
➢. （参照个险职业代码分类）意外险职业 类 别四级及四级以上人员占参加团体投保人数 80%以上时，最低投保人数须达到20人。
妻子/丈夫 父母 领养父母 外祖父母/祖父母 兄弟姐妹 债权人/合伙人
可保性利益
存在 存在 需审核 需审核 需审核 需审核
2020/7/9
保密
核保规则（举例2）
❖ 最高投保金额与年收入的系数表（一般6-20倍）
年龄
年龄系数
18-29
20
30-34
18
35-39
16
40-44
14
45-49
12
50-54
工资单、税单、财务报表等 保额达到A类地区75万、B类地区50万、C类地区30
万时，应进行生存调查
2020/7/9
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业务流程 5
❖ 保单打印、装订岗
处理模式为二核中心集中打印出单 由系统自动控制，人工促发，定时（上午、下午、
晚上）分批集中打印 打印规则：按险种，分分公司（或进一步分网点）
2020/7/9
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核保规则（举例6）
❖ 健康核保
非体检限额：A类地区
年龄 免体 检额
年龄 免体 检额
18－35 36－40 41－45 46－50 51－55 56－
30万 20万 10万 5万 2万 0
B类地区
18－35 36－40 41－45 46－50 51－55 56－
20万 10万 10万 5万 2万 0
❖ 职业类别划分说明
第一类：主要在室内工作，从事一般行政、文书、服务、管理等工作人士 第二类：在室外低风险的环境工作 第三类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较低风险的环境工作） 第四类：轻体力劳动者，工程技术的主管人员（较高风险的环境工作） 第五类：体力劳动者（较低风险的环境工作） 第六类：体力劳动者（较高风险的环境工作）
❖ 人工核保岗
由人工对照核保规则对投保申请进一步审核 按分级授权的原则授予不同的人不同保额的审核批
准权限，最高级别为总公司总经理 人工核保又可分简单核保和复杂核保
➢ 简单核保处理一些差错更改及一定限额下的承保决定 ➢ 复杂核保处理一些高额、特约承保、以及拒保的决定
解答并解决投保过程中的一些疑问、签发各类照会 通知
2020/7/9
保密
(3) 核保核赔部是 保险合同承诺的兑现部门
确是保险事故： 赔付
理赔申请
核赔人员
非保险责任范围： 不赔付
2020/7/9
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核保核赔部的功能块
❖ 个险新契约 ❖ 银行险新契约 ❖ 个险和银行险契约变更 ❖ 团险新契约和契约变更 ❖ 核赔 ❖ 及其他辅助功能
2020/7/9
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息 保险公司自动核保
扫 描 资 料 信 息 (保 险公司)
承 保 保 单 复 核 (保 险公司)
归档
保密
流保 程险
公 司 出 单
银行收取保费和投保资料 递交资料给保险公司
扫描、输入、复核及自动 核保
打印
通过
是否通过自 动核保
否
人工核保
递送保险合 同
通过与否
打印
通过 否
延期、拒 保
2020/7/9
保密
若收入方不具备保险条件，则无收入方的保险金额 不应超过收入方若具备条件时可购买的保险金额， 最高不超过20万元
2020/7/9
保密
核保规则（举例4）
❖ 未成年人的财务核保
根据保监会规定：A类地区（北京、上海、广州、深 圳）身故保险金每人累积不超过10万（包括寿险和 意外险），B类及以下地区不超过5万。
❖ 投保人是单位，而非个人 ❖ 合同的形式不同 ❖ 核保针对单位，对个人的核保重要性降