核保和理赔ppt课件
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第9章 人身保险核保与理赔
人身保险
第九章 人身保险核保与理赔
第一节 人身保险核保
9.1.1 人身保险核保的概述
核保的概念及意义
概念及与承保的关系 意义：
为投保客户提供适当的保险费率 提供合理费率，可以维护公平的原则 对危险进行必要选择，可以达成危险的有利分配，保 证保险公司的正常经营和合理利润
2
第一节 人身保险核保
8
第一节 人身保险核保
9.1.3 人身保险核保的内容
具体寿险核保
个人人寿险保险的核保——额外风险的承保方法
年龄增加法：依加算后的年龄收取保险费。适用于递 增型或固定型的额外风险。 保险费加成法：按相应比例加收保险费。适用于递增 型额外风险。 定额附加保险费法：每一固定保额设立特定的额外保 费。适用于不随年龄改变的额外风险。 保险金削减法：在合同成立后的给定时间内发生保险 事故，降低保额给付。其后恢复保险金。适用于递减 型风险。
9.2.3 人身保险理赔的原则和基本要求
重约守信 实事求是与通融赔付 主动、迅速、准确、合法 保险代理人 公司理赔员 理赔服务机构 独立理赔人 中介组织：检验机构、保险公证行（保险公估机构在国外也称为
9.2.4 人身保险的理赔机构
保险公估行、保险公证行、保险理算人或保险理算局等。... ）、律师行
12
核保规则示例 核保案例分析
13
第二节 人身保险理赔
9.2.1 人身保险理赔的概念
概念 索赔与理赔 理赔使保险经营活动得以完成，使保险的基本职 能——分散危险、实行经济补偿得以实现 是下一个保险经营活动的起点 检验保险承保的质量
第九章 人身保险核保与理赔
第一节 人身保险核保
9.1.1 人身保险核保的概述
核保的概念及意义
概念及与承保的关系 意义：
为投保客户提供适当的保险费率 提供合理费率，可以维护公平的原则 对危险进行必要选择，可以达成危险的有利分配，保 证保险公司的正常经营和合理利润
2
第一节 人身保险核保
8
第一节 人身保险核保
9.1.3 人身保险核保的内容
具体寿险核保
个人人寿险保险的核保——额外风险的承保方法
年龄增加法：依加算后的年龄收取保险费。适用于递 增型或固定型的额外风险。 保险费加成法：按相应比例加收保险费。适用于递增 型额外风险。 定额附加保险费法：每一固定保额设立特定的额外保 费。适用于不随年龄改变的额外风险。 保险金削减法：在合同成立后的给定时间内发生保险 事故，降低保额给付。其后恢复保险金。适用于递减 型风险。
9.2.3 人身保险理赔的原则和基本要求
重约守信 实事求是与通融赔付 主动、迅速、准确、合法 保险代理人 公司理赔员 理赔服务机构 独立理赔人 中介组织：检验机构、保险公证行（保险公估机构在国外也称为
9.2.4 人身保险的理赔机构
保险公估行、保险公证行、保险理算人或保险理算局等。... ）、律师行
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核保规则示例 核保案例分析
13
第二节 人身保险理赔
9.2.1 人身保险理赔的概念
概念 索赔与理赔 理赔使保险经营活动得以完成，使保险的基本职 能——分散危险、实行经济补偿得以实现 是下一个保险经营活动的起点 检验保险承保的质量
核保与核赔ppt课件
2）核保控制：核保控制是指保险人对投保风险作出合理 的核保选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技术 手段，控制自身的责任和风险，以适合的承保条件予以承保。 公司控制道德危险的主要措施包括控制保险金额，避免超额 保险，控制赔偿程度；控制心理危险的主要措施包括控制保 险责任，设定免赔，实施共同保险，订立保证条款，设置优 惠条款等。
➢ 企业口号 华泰的口号是：“华泰保险，相伴永远！”
精品课件
公司标志采用变向透视转换方法设计，突出了 自由延展的方向，紧密凝聚，端庄厚重，具有强 烈的现代感和时空感（见图）。
➢ 蜂巢正六边型的结构——象征稳定、恒久、可靠 ；
➢ 动感明快开放的造型——代表实力雄厚、开放进 取、健康向上；
➢ 蜜蜂身体条纹的构图——寓意蜜蜂精神：勤劳、 合作、积累、奉献；
华泰保险集团成立后，将致力于“做好财险，做大寿险， 做强资产管理”，以财险为集团的品牌先导，以寿险为集团的价值 载体，以资产管理为集团核心竞争力的重要支柱，通过更加集中有 效的战略规划、风险管控和服务统筹，进一步从资本供给、销售渠 道、组织能力和客户管理等多方面进行资源整合，实现协同效应， 降低整体运营成本，力争在未来五年，将自身打造成为一家特色鲜 明、绩效领先、具有综合竞争力和市场影响力的金融保险集团。
➢ 华泰传统色调宝石蓝——表示纯真、传承、高品 质；
➢ 两条明黄条纹——象征本土资源与国际资源共铸 辉煌。
精品课件
核保工作的主要内容
保险核保内容主要包括承保选择和核保控制两个方面： 1）承保选择，这表现在两个方面：一是尽量选择同质风
险标的的承保，从而使风险在量上得到测定，以期风险平均 分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。承保选 择包括事前选择与事后选择。事前选择使保险公司处于主动 的地位，若发现问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒 保或附加条件承保。
➢ 企业口号 华泰的口号是：“华泰保险，相伴永远！”
精品课件
公司标志采用变向透视转换方法设计，突出了 自由延展的方向，紧密凝聚，端庄厚重，具有强 烈的现代感和时空感（见图）。
➢ 蜂巢正六边型的结构——象征稳定、恒久、可靠 ；
➢ 动感明快开放的造型——代表实力雄厚、开放进 取、健康向上；
➢ 蜜蜂身体条纹的构图——寓意蜜蜂精神：勤劳、 合作、积累、奉献；
华泰保险集团成立后，将致力于“做好财险，做大寿险， 做强资产管理”，以财险为集团的品牌先导，以寿险为集团的价值 载体，以资产管理为集团核心竞争力的重要支柱，通过更加集中有 效的战略规划、风险管控和服务统筹，进一步从资本供给、销售渠 道、组织能力和客户管理等多方面进行资源整合，实现协同效应， 降低整体运营成本，力争在未来五年，将自身打造成为一家特色鲜 明、绩效领先、具有综合竞争力和市场影响力的金融保险集团。
➢ 华泰传统色调宝石蓝——表示纯真、传承、高品 质；
➢ 两条明黄条纹——象征本土资源与国际资源共铸 辉煌。
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核保工作的主要内容
保险核保内容主要包括承保选择和核保控制两个方面： 1）承保选择，这表现在两个方面：一是尽量选择同质风
险标的的承保，从而使风险在量上得到测定，以期风险平均 分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。承保选 择包括事前选择与事后选择。事前选择使保险公司处于主动 的地位，若发现问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒 保或附加条件承保。
核保和理赔ppt课件
核保和理赔 26
原来，这四位客户的心电图都不太正常，有可能会被拒保，为了手中的业务， 代理人使铤而走险，由其中一个代理人代替四名客户做了心电图。纸里终究 包不住火，在契约部核保医师的火眼金睛下，他们的伎俩终于现出了“原 形”，公司也与他们解除了代理合同。
核保和理赔 27
第二节 保险理赔
• 一、理赔概述 • 理赔——保险人在承保的保险事故发生，被保险人提出索赔的要
核保和理赔
核保分析二：
• 问卷显示；被保险人１９９７年首次发现肝炎，２００４年首次就医，利 用干扰素治疗１年半，现在没有继续治疗。最近一次２００７年５月查体， 乙肝小三阳，ＨＢＶ－ＤＮＡ阴性，肝功能正常。家族成员中无类似病例。
• 被保险人提供病历显示被保险人自２００４年首次住院治疗起，停药后肝 功能反复异常，至２００６年３月已６次住院。被保险人２００７年５月自 行体检的报告显示乙肝小三阳，ＨＢＶ—ＤＮＡ阴性。此次查体，肝功能正 常，乙肝小二阳。
保费缴 纳方式
核保和理赔
财产保险需要收集的信 息
• 第一、审核投保财产所处的环境 • 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施
状况 • 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 • 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
核保和理赔
对人身保险收集信息 的审核
核保内容
年龄一不般同情，况死下，相 亡风同险年不龄同女性的保 费费率比男性？
核保和理赔 31
证明和资料包括：
• 一、保险单或者保险凭证的正本； • 二、已支付保险费的凭证； • 三、账册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关财产的原始单据； • 四、身份证、工作证、户口簿或者其他证明人身保险被保险人姓名、年龄、
职业等情况的证明材料； • 五、确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明和资料；如调查检验报
原来，这四位客户的心电图都不太正常，有可能会被拒保，为了手中的业务， 代理人使铤而走险，由其中一个代理人代替四名客户做了心电图。纸里终究 包不住火，在契约部核保医师的火眼金睛下，他们的伎俩终于现出了“原 形”，公司也与他们解除了代理合同。
核保和理赔 27
第二节 保险理赔
• 一、理赔概述 • 理赔——保险人在承保的保险事故发生，被保险人提出索赔的要
核保和理赔
核保分析二：
• 问卷显示；被保险人１９９７年首次发现肝炎，２００４年首次就医，利 用干扰素治疗１年半，现在没有继续治疗。最近一次２００７年５月查体， 乙肝小三阳，ＨＢＶ－ＤＮＡ阴性，肝功能正常。家族成员中无类似病例。
• 被保险人提供病历显示被保险人自２００４年首次住院治疗起，停药后肝 功能反复异常，至２００６年３月已６次住院。被保险人２００７年５月自 行体检的报告显示乙肝小三阳，ＨＢＶ—ＤＮＡ阴性。此次查体，肝功能正 常，乙肝小二阳。
保费缴 纳方式
核保和理赔
财产保险需要收集的信 息
• 第一、审核投保财产所处的环境 • 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施
状况 • 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 • 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
核保和理赔
对人身保险收集信息 的审核
核保内容
年龄一不般同情，况死下，相 亡风同险年不龄同女性的保 费费率比男性？
核保和理赔 31
证明和资料包括：
• 一、保险单或者保险凭证的正本； • 二、已支付保险费的凭证； • 三、账册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关财产的原始单据； • 四、身份证、工作证、户口簿或者其他证明人身保险被保险人姓名、年龄、
职业等情况的证明材料； • 五、确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明和资料；如调查检验报
第8章-人身保险核保与理赔PPT课件
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.
核保决定的种类
❖ 保险金削减法 -- 指在保险契约的初期且在额外危险消失前的期间内 ，采取直线平均型的保险金给付递减方法，即在契约 订立后的一定期间内如被保人死亡，按订约当时的约 定削减比例给付保险金
❖ 抵减保险金法（不适用定期寿险） -- 依据额外危险程度所增收的保费抵减日后发生保险 事故须给付的保险金。给付比例按额外死亡率占总死 亡率的百分比确定
6
.
❖ 为什么需要核保的过程
保险的基本职能 分摊损失
被保险人 小额、确定的
保费
少数发生 风险的被保人
支付 换取
保险人 大额、不确定的
保障
保 费
给付
共同基金
公平性是 保险职能 正常发挥 的基石
7
.
❖ 核保的危险选择
指在人身保险中，保险人对投保的保险标的（即人的 生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是 否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以使 同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而保 持保险费的公平合理，这一危险选择的过程。
32
.
核保考虑的非健康风险因素
1.道德风险 ❖ 投保人知道风险或损失会发生而购买保险的行为，
是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发 生率，不属于可保风险范畴 ❖ 表现： 道德风险 保险欺诈 逆选择 保险投机
33
.
2.财务情况
❖ 保险利益（可保利益）
--为防止赌博式合同，英国议会于1774年通过一项法律 规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时， 保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失
70
年龄
18
.
❖ 标准费率的意义
标准费率是指以条款载明的费率、价格承保也就 是经核保评估无额外危险或额外危险程度极低， 被划分为标准体人群所采用的费率
核保核赔讲义PPT课件
除外责任
因受害人故意造成的交通事故的损 失
被保险人所有的财产及被保险机动 车上的财产遭受的损失
被保险机动车发生交通事故，致使 受害人停业、停驶、停电、停水、停 气、通讯或者网络中断、数据丢失、 电压变化等造成的损失以及受害人财 产因市场价格变动造成的贬值、修理 后因价值降低造成的损失等其他各种 间接损失；
第11页/共49页
课程大纲
1
法律知识
2
车辆知识
3
机动车辆保险理赔实务
4
定损实务
第12页/共49页
需要掌握的知识点
机动 车辆 保险 理赔 实务 部分 要点
机动车辆保险条款以及相关的保险责任、 除外责任、赔偿处理
机动车辆保险理赔流程
特殊赔偿处理
第13页/共49页
1.1交强险条款—保险责任和除外责任
第27页共49页交强险条例第22条赔偿问题交强险条例第24条赔偿问题交强险条款第九条的国家基本医疗保险标准垫付抢救费用的问关于诉讼或仲裁费用的赔偿问题关于在修理场所等地点发生事故是否适用交强险的问题商业险关于人身损害赔偿标准确定的问题关于盗抢险是否还需要车辆停驶证明的问题对未出世的孩子是否应赔偿抚养费的问题关于驾驶人未取得驾驶资格的如何界定的问题关于他人故意损坏造成的车辆损失如何赔偿的问题第28页共49页保险人义务被保险人义务?被保险人应在保险事故发生后48小时内通知保险人否则造成损失无法确定或者扩大的部分保险人不承担赔偿责任
碰撞
碰撞：指被保险机动车与外界物体直接接触并发生意外撞击、产生撞击痕 迹的现象。
火灾
火灾：指被保险机动车本身以外的火源引起的、在时间或空间上失去控制的 燃烧（即有热、有光、有火焰的剧烈的氧化反应)所造成的灾害。
暴风
第十章 核保与理赔
坚持理赔原则——正确、合理、及
时
• 从实原则
• 判断保险事故一切从事实和证据出发 • 判定保险责任一切以条款与法律为准 • 宽严适度统一 • 不偏袒公司利益，树立公司诚信形象 不偏袒公司利益， • 不迁就客户利益，防范道德危险，维护社 不迁就客户利益，防范道德危险， 会公平 • 合理简化理赔流程 • 避免案件积压、拖延 避免案件积压、 • 保持和客户的联系，让客户了解处理进程 保持和客户的联系， 中间结果） （中间结果）
保险学
第十章 核保与理赔
一、核保原理
• • • • 核保的含义 核保的必要性 核保的指导原则 核保的历史及发展
（一）核保的含义
保险人对投保人提出的投保申请进行审核，决定是否承保 的过程。有广义狭义的保险核保之分。 • 广义的保险核保是指对保险合同要素的审核。 • 狭义保险核保是指对保险标的风险加以审核。狭义的核保 其主要工作内容是筛选、分类，以此决定是否接受投保、 承保的条件如何、采用何种费率等问题。确保相同风险类 别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平 合理。 • 核保的含义隐含两个要素： 选择（selection)：是保险公司评估每件投保申请并确 定准被保险人的风险程度的过程。 分类(classification)：是将准被保险人分配到期望损失 概率与其最接近的被保险人一组。 核保处理的是可能性而不是确定性。核保不是精确的科学。 核保处理的是可能性而不是确定性。核保不是精确的科学。
（三）核保的指导原则
3、每个等级内的平衡 使得每一类别中整体损失情况接近于预期 的平均水平。 4、被保险人之间的公平 同一类别中最差风险和最好风险之差不能 太大。每一类别的宽窄取决于可得到的次 标准体生命资料的可靠性及竞争。
（三）核保的指导原则
保险理赔专业课件PPT
保险理赔是保险业务中一个非常重要 的环节，是保险人履行保险合同义务 的具体体现。
保险理赔的流程
报案
被保险人或受益人及时 向保险公司报案，提供 相关信息和证明材料。
查勘定损
保险公司对受损标的物 进行现场查勘和定损， 确定损失程度和责任范 围。
核赔
保险公司对查勘定损结 果进行核定，确认是否 符合保险合同约定的理 赔条件。
某餐厅为其员工购买了公众责任保险 ，后因员工在工作中忽视导致顾客受 伤，餐厅向保险公司提出理赔申请， 经过调查核实，保险公司按照合同约 定给予了相应的赔偿。
责任保险的定义、保险责任、理赔流 程等。
06 如何避免保险理赔纠纷
选择信誉良好的保险公司
01
信誉良好的保险公司通常具有较 高的理赔效率和较低的纠纷率， 能够提供更好的保险服务。
总结词
涉及财产损失的保险理赔案例
详细描述
某企业为其固定资产购买了财产保险，后因火灾导致部分设备受损，企业向保险公司提 出理赔申请，经过调查核实，保险公司按照合同约定给予了相应的赔偿。
涉及知识点
财产保险的定义、保险责任、理赔流程等。
责任保险理赔案例
总结词
详细描述
涉及知识点
涉及第三方责任风险的保险理赔案例
03 保险理赔的法律法规
《中华人民共和国保险法》
保险合同Байду номын сангаас成立与生效
保险理赔的原则与程序
详细规定了保险合同的成立要件、生 效时间及合同效力等内容。
规定了保险理赔的基本原则、理赔申 请材料、调查与审核流程等。
保险合同的解除与终止
明确了保险合同解除的条件、程序以 及合同终止的情形。
其他相关法律法规
通过实际案例解析保险理赔的法律规定与实践操作。
保险理赔的流程
报案
被保险人或受益人及时 向保险公司报案，提供 相关信息和证明材料。
查勘定损
保险公司对受损标的物 进行现场查勘和定损， 确定损失程度和责任范 围。
核赔
保险公司对查勘定损结 果进行核定，确认是否 符合保险合同约定的理 赔条件。
某餐厅为其员工购买了公众责任保险 ，后因员工在工作中忽视导致顾客受 伤，餐厅向保险公司提出理赔申请， 经过调查核实，保险公司按照合同约 定给予了相应的赔偿。
责任保险的定义、保险责任、理赔流 程等。
06 如何避免保险理赔纠纷
选择信誉良好的保险公司
01
信誉良好的保险公司通常具有较 高的理赔效率和较低的纠纷率， 能够提供更好的保险服务。
总结词
涉及财产损失的保险理赔案例
详细描述
某企业为其固定资产购买了财产保险，后因火灾导致部分设备受损，企业向保险公司提 出理赔申请，经过调查核实，保险公司按照合同约定给予了相应的赔偿。
涉及知识点
财产保险的定义、保险责任、理赔流程等。
责任保险理赔案例
总结词
详细描述
涉及知识点
涉及第三方责任风险的保险理赔案例
03 保险理赔的法律法规
《中华人民共和国保险法》
保险合同Байду номын сангаас成立与生效
保险理赔的原则与程序
详细规定了保险合同的成立要件、生 效时间及合同效力等内容。
规定了保险理赔的基本原则、理赔申 请材料、调查与审核流程等。
保险合同的解除与终止
明确了保险合同解除的条件、程序以 及合同终止的情形。
其他相关法律法规
通过实际案例解析保险理赔的法律规定与实践操作。
人身保险专题讲座PPT核保与理赔
• 2、核保的产生与发展
– 核保产生的理论基础来源于风险的同质性和公平合 理经营的原则。
– 在18世纪以前，人身保险几乎是无任何核查措施， 采取来者不拒的方式。
– 18世纪以后开始试图根据投保人的年龄、性别等来 做出一些选择。
– 到1706年，采取将被保险人的年龄段限定在12岁-45 岁，以及被保险人还必须接受保险公司的询问有关 健康状况、经济地位的调查等一系列措施。
– 在该阶段，体检医师应做到
• 一是听取被保险人的告知；并询问； • 二是进行身体检查； • 三是完成体验报告，提出核保建议。
• 3、核保调查
– 对准被保险人提供的情况和需要进一步了解 的情况，进行调查核实，是危险的第三次选 择。
– 由保险人自己进行或委托专门机构进行。
– 在该阶段，应
• 首先要检查保单填写情况， • 其次是了解投保者的基本情况， • 最后是收集投保者有关资料。
– 电脑核保:则是指计算机系统来进行核保。优点在于 减少人工、速度快、错误少等。
9.1.3 人身保险核保的内容
• 1、危险因素：指有可能对死亡率造成影 响的因素。
– （1）生理因素：
• 1）年龄。影响死亡率的首要因素，也是最重要 的因素；
• 2）性别。仅次于年龄需要考虑的因素； • 3）健康状况。既往病史、现有病症，还包括健
9.1.2 人身保险核保的程序
• 1、接受投保单
– 由销售人员进行危险的第一次选择。 – 投保单的内容：通常包括两个部分
• （1）（寿险为例）姓名、家庭住址、工作地址、职业、 性别、出生日期、受益人姓名及关系、投保险种及金额、 已有寿险金额、驾驶记录、过去投保申请被修改或拒保的 记录、嗜好；通常还有当前收入信息等。
核保和理赔 的环节和流程PPT课件
主要包括承保选择和核保控制两个方面。
1. 承保选择(包括事前选择与事后选择)
事前选择使保险公司处于主动的地位，若发现 问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附加 条件承保。
事后选择是保险公司对保险标的的风险超出核保 标准的保险合同作出淘汰的选择。
2. 核保控制
核保控制是指保险人对投保风险作出合理的核 保选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技 术手段，控制自身的责任和风险，以适合的承保条件 予以承保。
5.为避免损失的扩大，尽快要求进行损失确认；
6.在《转账支付授权书》上仔细填写账户信息；
7.到理赔服务网点办理柜面领取赔款的需提供被保险人身份证原件及代领人 的身份证原件。
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
保险人向第三者 追偿所得金额超 过保险赔款时， 超出部分归还被 保险人。
2．权益转让
当保险财产遭受 严重损失，被保 险人要求按推定 全损赔偿时，可 以提出委付。
3．保险委付
如果发生纠纷， 则 协商调解或仲 裁达到解决保险 纠纷的目的。
4．争议处理
在规定期限内向 保险人提出索赔 要求，提供必要 单证和领取赔款 。
（二）核保的原则 (1)实现长期的承保利润； (2)提供高质量的专业服务； (3)争取 市场的领先地位； (4)谨慎运用公司的承保能力； (5)实施规范 的管理； (6)有效利用再保险支持
（三）核保的内容 1、投保人资格的审核，是否具有保险利益； 2、保险标的审 核； 3、保险金额审核； 4、保险费率的审核和确定； 5、投 保人或被保险人的信誉审核。
1. 承保选择(包括事前选择与事后选择)
事前选择使保险公司处于主动的地位，若发现 问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附加 条件承保。
事后选择是保险公司对保险标的的风险超出核保 标准的保险合同作出淘汰的选择。
2. 核保控制
核保控制是指保险人对投保风险作出合理的核 保选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技 术手段，控制自身的责任和风险，以适合的承保条件 予以承保。
5.为避免损失的扩大，尽快要求进行损失确认；
6.在《转账支付授权书》上仔细填写账户信息；
7.到理赔服务网点办理柜面领取赔款的需提供被保险人身份证原件及代领人 的身份证原件。
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
保险人向第三者 追偿所得金额超 过保险赔款时， 超出部分归还被 保险人。
2．权益转让
当保险财产遭受 严重损失，被保 险人要求按推定 全损赔偿时，可 以提出委付。
3．保险委付
如果发生纠纷， 则 协商调解或仲 裁达到解决保险 纠纷的目的。
4．争议处理
在规定期限内向 保险人提出索赔 要求，提供必要 单证和领取赔款 。
（二）核保的原则 (1)实现长期的承保利润； (2)提供高质量的专业服务； (3)争取 市场的领先地位； (4)谨慎运用公司的承保能力； (5)实施规范 的管理； (6)有效利用再保险支持
（三）核保的内容 1、投保人资格的审核，是否具有保险利益； 2、保险标的审 核； 3、保险金额审核； 4、保险费率的审核和确定； 5、投 保人或被保险人的信誉审核。
《核保和理赔》课件
保险理赔的种类及流程
人寿保险理赔
车险理赔
分享车险理赔的流程，包括 事故报备、索赔申请和车辆 维修的安排。
医疗保险理赔
探讨医疗保险理赔的不同类 型，如住院费用报销和门诊 医疗费用的索赔程序。
医疗保险
分享医疗保险的重要性，以及不同类型的 医疗保险如何帮助人们应对医疗费用。
保险核保的步骤与原则
1
信息收集
了解核保过程中需要收集的各种信息，例如申请人的个人信息、职业情况和健康 状况。
2
风险评估
介绍核保人员如何评估被保险人的风险，以确定保险合同的适用性和保费。
3
决策批准
解释在核保过程中如何做出最终的决策，并决定是否批准保单。
核保和理赔
保险的定义和意义
保险合同的组成及种类
保险合同组成
了解保险合同的重要组成部分，包括条款、 条件和附加协议，以及它们之间的关系。
人寿保险
探索人寿保险，一种提供家庭财务保障的 保险类型，包括终身保险和定期保险。
车险
介绍车险，一种用于保护车辆免受意外损 失和责任赔偿的保险类型，以及其不同的 覆盖范围。
人身保险核保与理赔
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人身保险核保与理赔
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2020/11/9
人身保险核保与理赔
症状，要高度怀疑中风的可能，此时，应立即将病人送往医院检查。
o
二、肾动脉硬化和尿毒症 高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏有着密切而
复杂的关系，一方面，高血压引起肾脏损害；另一方面肾脏损害加重高血压病。高血压与
肾脏损害可相互影响，形成恶性循环。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病
变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。
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人身保险核保与理赔
保险医学基础——高血压
o 所谓血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。是
一种以动脉压增高为特征的疾病，用血压计在肱动脉上测得的 数值来表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为单位， 这就是血压。平时说的血压包含收缩压和舒张压。收缩压是指
心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力；舒张压是指心脏在舒 张时，血管壁上的侧压力。医生记录血压时，如为120／ 80mmHg，则120mmHg为收缩压，80mmHg为舒张压。
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人身保险核保与理赔
第二节 核保的必要性
o 核保是保单公平价格的需求 o 核保是解决客户逆向选择的有效办法 o 核保是保险公司竞争的需要
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人身保险核保与理赔
1、核保是保单公平价格的需求
o 精算公平价格的产生
在任何保险计划中，每个被保险人向共同基 金缴费，由它向遭受损失的被保险人支付赔 偿。计划要在自愿的基础上顺利运行，则需 要每一被保险人向基金缴纳可以反映其潜在 期望损失的费用。即精算公平价格。
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保险展业由保险宣传和销售保险单两种行为构 成。
防灾防损
保险理赔
核保和理赔
第一节 保险核保
• 2008年11月5日清晨，戴某的雇员张某驾驶货车由厦门前往福州。
途中，货车车头右侧碰撞在主车道上行走的陈某。陈某当场死亡。事 后，高速公路警方作出事故认定书，认定双方负同等责任。2009年3月， 陈某家人将肇事司机、车主和某保险公司一同告上法庭，索赔70余万 元。
• 第二次风险选择－体检医师的核保
• 第三次风险选择－核保人的核保
• 第四次风险选择－生存调查
审核的目标： 辨别投保危险的程度 对不同危险程度的投保标的进行分类 按不同的标准承保、制定费率
核保和理赔
人身保险需要收集的 信息
核保内容
生理因素
年龄
性别 健康状况 家族史
职业
嗜好
非生理因素
环境
经济状况 投保动机
胆固醇高，有心血管疾病隐患
核保和理赔
投保资料：投保人及被保险人张某，男，32岁，未婚， 职业为农民，四川省江安县某乡人。身高175cm，体重 65Kg，年收入1.5万；既往无投保记录；无吸烟史及饮 酒史；健康告知无异常；无遗传性家族病史。购买寿险 公司某产品1份，风险保额5万，20年缴，年保费592元。 受益人为法定。
核保和理赔
对财产保险收集信息的 审核
• 第一、审核投保财产所处的环境 • 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施
状况 • 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 • 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
这些因素会影响到是否承保及以何种费率承保
核保和理赔
（四）影响核保的因素❖选要的求基严础格上筛，
• 饮酒史：应酬性饮酒，饮酒25年，一般酒精浓度38度，2两/
次
不嗜酒
• 既往病史：无； 无病史
• 家族史：其父有高血压病，7１岁死于心脏病
高血压病史增加子女 患病危险
• 保险计划：某终身寿险３０万，终身重疾20万，附加豁免。
• 体检过程：身高/体重：174cm/70kg；
• 血压：130/75 血脂：CHO（胆固醇）:7.2、 TG（血脂）： 2.9，HDL（高密度脂蛋白）：1.12；
续保
核保和理赔
核保信息的收集
1. 投保单
展业人员实际上是核保的第一 道防线，通过展业人员首先要 排除的是道德风险、同时通过 指导投保人填写投保单来确保 保险单的真实性
2. 保险展业人员和投保人 3. 社会公共部门
核保和理赔
审查核保
• 实际上经历了四次风险选择过程
• 第一次风险选择－销售人员的核保
生理因素
对人的寿命和死 亡率影响不一样
年龄
职业危险程度不
同，死亡率不一 样
职业
嗜好
性别 健康状况 家族史
非生理因素
影响投保 能力
环境
经济状况 投保动机
保费缴 纳方式
核保和理赔
案例一
• ４１岁男性 企业经理 参加深圳社保 无个人 商业保险
• 吸烟史：10支/日（１２年时间）； 有吸烟史，有诱发疾病的风险
制定差异费率
A 逆向选择的存在
B 道德风险
❖要求以适当的保额、
分析投保影人的响财核务保状况 和品质 的因素
C 公司自身经营因素
D 其他因素
❖保险人的承保能 力、市场占有率； 展业部门与核保部 门间的协调；核保 人员的素质和能力
核保和理赔
（五）核保决策的主要内容
• 核保决策的结果 • 1、拒绝承保 • 2、接受承保 • 3、有条件承保
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
对保险 客户控制
对保险 费率控制
核保决策
对投保 标的控制
保险金 额的控制
核保和理赔
对保险 责任控制
签发正式保单
• 保单的基本内容： • 声明事项 • 承保事项，即保险责任 • 免责事项 • 条件事项
核保和理赔
单证管理
• 正式签发保单后，经过投保人或被保险人交付保费和签收保险单 环节，有关单证应即归档，并妥善保管。
核保和理赔
• 核保分析：被保险人为青年男性，职业风险小，受益关 系合理，健康告知无异常，投保险种为终身寿险，目的明 确，无明显逆选择及道德风险，其累计风险保额5万元， 乍一看，可以算得上是一件标准件。但核保员没有放过任 何一点蛛丝马迹。通过对被保险人生存地区及生存条件分 析，以其175cm的身高，1.5万的年收入，在该居住地区 无疑是“钻石王老五”级青年，成为异性追逐的对象。而 32岁仍然未婚，必有缘由。于是将这张所谓的“标准件” 转核保生存调查。
第九章 核保和理赔
核保和理赔
• 教学目的和要求： • 1、掌握核保、索赔和理赔的含义 • 2、熟悉核保和理赔的程序 • 重点和难点： • 保险核保和理赔过程中的业务要点
核保和理赔
保险业务经营的主要环节
承保
展业
保险展业也称推销保险单，它是保险展业人员引
导具有保险潜在需要的人参加保险的行为，也是 为投保人提供 投保服务的行为，它是保险经营的 起点。
………… • 法院认为，
戴某于2008年3月向某保险公司投保车辆强制险与商业险。某保险公 司作为被投保人，未履行应有的职责，且对已注销车辆予以承保。因 此法院认定保险公司应承担赔付责任，遂判定保险公司赔付死者家属 各项费用10万余元，戴某赔偿20余万元。
本案对保险公司有什么样的启示？
核保和理赔
第一节 保险核保
保费缴 纳方式
核保和理赔
财产保险需要收集的信 息
• 第一、审核投保财产所处的环境 • 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施
状况 • 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 • 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
核保和理赔
对人身保险收集信息 的审核
核保内容
年龄一不般同情，况死下，相 亡风同险年不龄同女性的保 费费率比男性？
一、保险核保的含义 ——保险人对愿意参加保险的人所提出的投保申 请经过审核，决定是否接受的过程。
核保和理赔
二、保险核保的基本要求
基于公司净资产规模基础之上的公司 业务容量，用业务容量比基率本来要衡求量的 ，净承保费/公司净资产
对核保标的认真进 行选择，区别对待
扩大承保能力并保 证保险人经营的稳 定性，即保险经营 的承保额与承保能 力相适应
保证核保质量， 获得最大经营收益
核保和理赔
三、核保的环节与程 序
审核中还要分 析影响核保的
因素
制定核保方针， 编制核保手册
核保信息收集
审核
单证管理
签发正式 保险单
核保和理赔
核保决策
投保单 体检报告 地区销售经理
拒绝承保
制定承保方针
获取评价承保信息
审查核保
作出承保决定 正常承保
单证管理
投保单审核
保险标的风险的核保 有条件承保
防灾防损
保险理赔
核保和理赔
第一节 保险核保
• 2008年11月5日清晨，戴某的雇员张某驾驶货车由厦门前往福州。
途中，货车车头右侧碰撞在主车道上行走的陈某。陈某当场死亡。事 后，高速公路警方作出事故认定书，认定双方负同等责任。2009年3月， 陈某家人将肇事司机、车主和某保险公司一同告上法庭，索赔70余万 元。
• 第二次风险选择－体检医师的核保
• 第三次风险选择－核保人的核保
• 第四次风险选择－生存调查
审核的目标： 辨别投保危险的程度 对不同危险程度的投保标的进行分类 按不同的标准承保、制定费率
核保和理赔
人身保险需要收集的 信息
核保内容
生理因素
年龄
性别 健康状况 家族史
职业
嗜好
非生理因素
环境
经济状况 投保动机
胆固醇高，有心血管疾病隐患
核保和理赔
投保资料：投保人及被保险人张某，男，32岁，未婚， 职业为农民，四川省江安县某乡人。身高175cm，体重 65Kg，年收入1.5万；既往无投保记录；无吸烟史及饮 酒史；健康告知无异常；无遗传性家族病史。购买寿险 公司某产品1份，风险保额5万，20年缴，年保费592元。 受益人为法定。
核保和理赔
对财产保险收集信息的 审核
• 第一、审核投保财产所处的环境 • 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施
状况 • 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 • 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
这些因素会影响到是否承保及以何种费率承保
核保和理赔
（四）影响核保的因素❖选要的求基严础格上筛，
• 饮酒史：应酬性饮酒，饮酒25年，一般酒精浓度38度，2两/
次
不嗜酒
• 既往病史：无； 无病史
• 家族史：其父有高血压病，7１岁死于心脏病
高血压病史增加子女 患病危险
• 保险计划：某终身寿险３０万，终身重疾20万，附加豁免。
• 体检过程：身高/体重：174cm/70kg；
• 血压：130/75 血脂：CHO（胆固醇）:7.2、 TG（血脂）： 2.9，HDL（高密度脂蛋白）：1.12；
续保
核保和理赔
核保信息的收集
1. 投保单
展业人员实际上是核保的第一 道防线，通过展业人员首先要 排除的是道德风险、同时通过 指导投保人填写投保单来确保 保险单的真实性
2. 保险展业人员和投保人 3. 社会公共部门
核保和理赔
审查核保
• 实际上经历了四次风险选择过程
• 第一次风险选择－销售人员的核保
生理因素
对人的寿命和死 亡率影响不一样
年龄
职业危险程度不
同，死亡率不一 样
职业
嗜好
性别 健康状况 家族史
非生理因素
影响投保 能力
环境
经济状况 投保动机
保费缴 纳方式
核保和理赔
案例一
• ４１岁男性 企业经理 参加深圳社保 无个人 商业保险
• 吸烟史：10支/日（１２年时间）； 有吸烟史，有诱发疾病的风险
制定差异费率
A 逆向选择的存在
B 道德风险
❖要求以适当的保额、
分析投保影人的响财核务保状况 和品质 的因素
C 公司自身经营因素
D 其他因素
❖保险人的承保能 力、市场占有率； 展业部门与核保部 门间的协调；核保 人员的素质和能力
核保和理赔
（五）核保决策的主要内容
• 核保决策的结果 • 1、拒绝承保 • 2、接受承保 • 3、有条件承保
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
对保险 客户控制
对保险 费率控制
核保决策
对投保 标的控制
保险金 额的控制
核保和理赔
对保险 责任控制
签发正式保单
• 保单的基本内容： • 声明事项 • 承保事项，即保险责任 • 免责事项 • 条件事项
核保和理赔
单证管理
• 正式签发保单后，经过投保人或被保险人交付保费和签收保险单 环节，有关单证应即归档，并妥善保管。
核保和理赔
• 核保分析：被保险人为青年男性，职业风险小，受益关 系合理，健康告知无异常，投保险种为终身寿险，目的明 确，无明显逆选择及道德风险，其累计风险保额5万元， 乍一看，可以算得上是一件标准件。但核保员没有放过任 何一点蛛丝马迹。通过对被保险人生存地区及生存条件分 析，以其175cm的身高，1.5万的年收入，在该居住地区 无疑是“钻石王老五”级青年，成为异性追逐的对象。而 32岁仍然未婚，必有缘由。于是将这张所谓的“标准件” 转核保生存调查。
第九章 核保和理赔
核保和理赔
• 教学目的和要求： • 1、掌握核保、索赔和理赔的含义 • 2、熟悉核保和理赔的程序 • 重点和难点： • 保险核保和理赔过程中的业务要点
核保和理赔
保险业务经营的主要环节
承保
展业
保险展业也称推销保险单，它是保险展业人员引
导具有保险潜在需要的人参加保险的行为，也是 为投保人提供 投保服务的行为，它是保险经营的 起点。
………… • 法院认为，
戴某于2008年3月向某保险公司投保车辆强制险与商业险。某保险公 司作为被投保人，未履行应有的职责，且对已注销车辆予以承保。因 此法院认定保险公司应承担赔付责任，遂判定保险公司赔付死者家属 各项费用10万余元，戴某赔偿20余万元。
本案对保险公司有什么样的启示？
核保和理赔
第一节 保险核保
保费缴 纳方式
核保和理赔
财产保险需要收集的信 息
• 第一、审核投保财产所处的环境 • 第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施
状况 • 第三、审核有无正处于危险状态中的财产 • 第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
核保和理赔
对人身保险收集信息 的审核
核保内容
年龄一不般同情，况死下，相 亡风同险年不龄同女性的保 费费率比男性？
一、保险核保的含义 ——保险人对愿意参加保险的人所提出的投保申 请经过审核，决定是否接受的过程。
核保和理赔
二、保险核保的基本要求
基于公司净资产规模基础之上的公司 业务容量，用业务容量比基率本来要衡求量的 ，净承保费/公司净资产
对核保标的认真进 行选择，区别对待
扩大承保能力并保 证保险人经营的稳 定性，即保险经营 的承保额与承保能 力相适应
保证核保质量， 获得最大经营收益
核保和理赔
三、核保的环节与程 序
审核中还要分 析影响核保的
因素
制定核保方针， 编制核保手册
核保信息收集
审核
单证管理
签发正式 保险单
核保和理赔
核保决策
投保单 体检报告 地区销售经理
拒绝承保
制定承保方针
获取评价承保信息
审查核保
作出承保决定 正常承保
单证管理
投保单审核
保险标的风险的核保 有条件承保