人身保险核保与理赔
人身保险理赔流程
发生重大理赔应及时报案
袁先生是一名退役的篮球运动员，33岁，退役后仍 每天坚持运动。2005年3月，袁某为自己购买了终身 寿险和个人意外伤害保险，保险金额共计40万元，受 益人为其妻子李某。
2006年5月12日上午，公司接到代理人张先生的 报案电话，报告被保险人袁某于11日晚打乒乓球时猝 死。医院的医学死亡证明书写明死亡原因为猝死。
报案方式及时间要求
方式：电话报案、网上报案、到保险公司 报案以及理赔员转达报案。
不同的保险产品，对报案时间的限制不同， 其中以意外险、家财险、车险和重大事故 对报案时间要求最严格，有些甚至限定为 保险事故发生后的24小时内。在保险合同 中，都有“保险事故通知条款”一项，一 定要按照要求去做。如果保单上没有标明 具体的报案时限，也最好不要超过7天。
公司理赔部门接到报案后，立刻赶赴出事地点和 就诊医院核实被保险人的出险和抢救经过。但要证实 袁某死于意外伤害，就要通过尸体检验验证其死因， 最终受益人同意尸检，尸检结果为“冠心病猝死”， 非意外伤害死亡。保险公司按照合同规定给付受益人 终身寿险死亡保险金，拒付了意外伤害死亡保险金。 至此结案，没有引发任何合同纠纷。
接案阶段的主要工作
详细询问事故的情况 告知理赔的工作流程及注意事项 如实做好报案登记 如案情特殊或保险金额高者应及时反
映给上级，以及时进行现场查勘。
接案阶段主要工作要点
礼貌周到 对于客户需提交的理赔资料必须一次性
交代清楚 切忌随意解释更不能未经审核就赔付问
题向客户做任何形式的承诺。 询问保险事故经过时注意技巧 如实记录报案时间及相关信息 必须具备高度的职业敏感
申请死亡保险金
（1）死亡证明书（区县级以上公立医院或公安部 门、人民法院出具）
人身保险理赔的七大流程
人身保险理赔的七大流程1.报案:申请人或受益人向保险公司报告理赔要求。
Report a claim: The applicant or beneficiary reports the claim to the insurance company.2.材料提交:申请人或受益人须提交相关的理赔申请材料。
Document submission: The applicant or beneficiary must submit relevant claim documents.3.筛选资料:保险公司对提交的资料进行筛选和审查。
Document screening: The insurance company reviews and screens the submitted documents.4.理赔审核:保险公司对理赔申请进行审核和核实。
Claim review: The insurance company reviews and verifies the claim application.5.理赔决定:保险公司根据审核结果做出理赔决定。
Claim decision: The insurance company makes a claim decision based on the review results.6.理赔支付:如符合条件，保险公司将支付相应的理赔款项。
Claim payment: If eligible, the insurance company will make the corresponding claim payment.7.结案:理赔流程完成，受益人收到理赔款项后，案件结案。
Closure: Once the claim process is completed and the beneficiary receives the claim payment, the case is closed.。
保险核保与理赔期末复习重点
保险核保与理赔1.风险分类（1）纯粹风险: 是一种只有损失可能性的风险。
大数法则适用于纯粹风险。
（2）投机风险：既可能造成损失也可能产生收益的风险。
其结果有三种可能：损失、无损失和获利。
2.风险管理：风险识别、风险衡量、风险评估、风险控制3.可保风险：是保险人可接受承保的风险。
一般承保纯粹风险可保风险的条件：（1）大量同质的风险存在（2）损失必须是确定的或可以测定的（3）损失必须是意外的（4）保险对象的大多数不能同时遭受损失（5）保险费必须经济合理4.核保的含义：在人身保险中，保险公司必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。
5. 保险合同的基本原则：补偿原则、保险利益原则、近因原则、最大诚信原则、代位求偿原则、重复保险分摊原则与核保密切相关的是保险利益原则和最大诚信原则。
6.核保过程7.核保结论核保人员根据定量的危险程度分类后，对每一类危险做出是否承保以及以何种条件承保的决定，这种决定就是核保结论。
标准体：以标准保险费率承保的被保险人群体的总称次标准体：指其死亡率相对于标准死亡率而超出一定比率以上的投保体的总称。
延期体：是指目前的额外危险过高，且发展趋势不明，核保无法判定其危险程度的风险。
对此类风险保险公司暂不承保，即延期处理。
拒保体：是指客户的额外死亡率持续高出正常人太多甚至无法估计，保险公司对此类风险通常不能接受投保，在医学上拒保的对象多为愈后不良的疾病。
此外，对于投保动机不纯、存在明显逆选择倾向等道德风险的投保者，社会背景复杂与暴力团体有来往者，曾有不良投保记录者（如曾被拒保、解除合同等）、职业风险过高者（如特技演员、试飞员等），通常采取拒保的方式。
8.核保所需考虑的健康因素：1.年龄、性别2.体格3.现病症及既往病史4.家族史(1)寿命(2)疾病(3)家族背景及家族习惯9.团体保险的特点：（1）团体保险的对象为团体；（2）团体保险形式——以一张保单保障同一团体内被保险人；（3）成本低、保障高；（4）定价简单；（5）保费是以“经验费率"为基础；（6）手续简便10.人身保险合同区别于一般合同的特征：人身保险合同是有名合同、要式合同、附和性合同、有偿合同、双务合同、最大诚信合同11.保险医学和临床医学的异同：（1）研究对象。
论述对保险公司核保理赔工作的认识和理解
论述对保险公司核保理赔工作的认识和理解
保险公司的核保和理赔工作是保险业务的核心环节，也是保险公司服务客户的重要组成部分。
以下将对保险公司核保和理赔工作的认识和理解进行论述。
一、核保工作
核保是指保险公司对保险申请人的风险状况进行评估和处理的过程。
核保工作是保险公司决定是否承保的重要环节，也是保险公司控制风险的重要手段之一。
其主要任务包括对保险申请人的身体健康、职业、家庭情况、保险目的等进行评估，制定相应的承保条件，确保保险公司的风险控制和利润保障。
二、理赔工作
理赔是指保险公司按照保险合同的约定，对保险事故进行赔付的过程。
理赔工作是保险公司服务客户、维护客户权益的重要体现，也是保险公司信誉和品牌形象的重要组成部分。
其主要任务包括接收和处理保险事故报案、核实事故情况、评估损失程度、制定赔付方案、实现赔付等。
三、保险公司核保和理赔工作的重要性
保险公司的核保和理赔工作是保险公司服务客户、维护客户信任和保障客户利益
的重要环节。
核保工作可以有效地控制风险，保障保险公司的盈利；理赔工作可以让客户在遭遇意外风险时得到及时的保障和赔偿，增强客户对保险公司的信任和忠诚度。
同时，保险公司核保和理赔工作的质量和效率也直接影响保险公司的声誉和品牌形象。
综上所述，保险公司的核保和理赔工作是保险业务的重要组成部分，其重要性不言而喻。
保险公司应该加强对核保和理赔工作的认识和理解，不断提升核保和理赔工作的质量和效率，为客户提供更好的保险服务。
人身险核保理赔中级科目题库
人身险核保理赔中级科目题库
在人身保险中，核保的主要目的是：
A. 确定保险费率
B. 评估投保风险
C. 处理理赔申请
D. 推广保险产品
下列哪项不属于人身保险理赔的基本流程？
A. 报案与立案
B. 审核与调查
C. 核定与赔付
D. 保费调整
在核保过程中，对于投保人的健康状况，保险公司通常采取哪种方式来获取信息？
A. 口头询问
B. 体检报告
C. 社交媒体调查
D. 信用评级
当被保险人提出理赔申请时，保险公司首先会进行哪个步骤？
A. 支付赔款
B. 审核申请资料
C. 拒绝赔付
D. 调查事故原因
在人身保险中，下列哪项因素通常不会影响保险费率？
A. 被保险人的年龄
B. 被保险人的性别
C. 被保险人的职业
D. 被保险人的兴趣爱好
理赔过程中，保险公司发现投保人故意隐瞒重要事实，导致保险事故发生的，保险公司有权采取哪种措施？
A. 增加保费
B. 解除合同并不退还保费
C. 继续履行合同并赔付
D. 要求投保人补充资料
人身保险合同中，通常规定的免责条款不包括以下哪项？
A. 投保人故意造成的被保险人伤害
B. 被保险人因战争导致的伤害
C. 被保险人因疾病导致的医疗费用
D. 被保险人参与非法活动导致的伤害
在核保环节，对于高风险职业的投保人，保险公司可能会采取哪种措施？
A. 提高保险金额
B. 降低保险费率
C. 增加保费或拒绝承保
D. 延长保险期限。
人身保险第九章 人身保险核保与理赔_OK
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三、人身保险理赔的原则和基本要求
1、重约守信 2、实事求是 3、主动、迅速、准确、合法
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四、人身保险的理赔机构
保险代理人 公司理赔员 理赔服务机构 独立的理赔人 检验机构 保险公证行 律师行
中介机构
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五、人身保险理赔的程序和内容
人身险核保、理赔中级科目(保险医学科目)
人身险核保、理赔中级科目（保险医学科目）人身险核保、理赔中级科目（保险医学科目）一、引言二、人身险核保中的保险医学科目1. 保险医学科目的定义保险医学科目是指在人身险核保中，以医学知识为基础，对被保险人的健康状况进行评估和判断的科目。
保险医学科目包括但不限于体格检查、病史调查、实验室检查等。
2. 保险医学科目的意义保险医学科目的目的是为了准确评估被保险人的健康状况，从而确定其是否符合投保要求以及保费的确定。
通过保险医学科目，保险公司可以评估被保险人的健康风险，并做出相应的核保决策。
3. 保险医学科目的应用在人身险核保过程中，保险医学科目通常由保险医生或医学顾问进行评估。
保险医生根据被保险人的年龄、性别、职业、家族病史等因素，结合体格检查、病史调查和实验室检查等方法，评估被保险人的健康状况。
根据评估结果，保险公司可以确定被保险人的保险费率、投保金额、保险责任等。
三、人身险理赔中的保险医学科目1. 保险医学科目的定义在人身险理赔中，保险医学科目是指对保险事故发生后的被保险人进行医学检查和评估的科目。
保险医学科目旨在确认被保险人的伤病情况，确定保险理赔的合理性和申请的有效性。
2. 保险医学科目的意义保险医学科目在理赔过程中的意义重大。
通过保险医学科目，可以确保理赔的公正性和准确性。
保险公司可以借助保险医学科目，评估被保险人的损失程度和理赔金额，并根据医学检查结果做出理赔决策。
3. 保险医学科目的应用在人身险理赔中，保险医学科目通常由保险医生或医学顾问进行检查和评估。
保险医生会对被保险人的伤病情况进行详细的检查和记录，并综合其他医疗证明文件，为保险公司提供理赔建议。
保险公司根据保险医生的建议和医学检查结果，判断保险事故是否符合保险合同的约定，并决定是否支付理赔金额。
四、保险医学科目的挑战与发展趋势1. 挑战保险医学科目在核保和理赔中面临一些挑战，如医学判断的主观性、医学证明文件的真实性和完整性等。
保险公司需要通过建立科学的评估标准和规范的流程，提高保险医学科目的准确性和公正性。
人身保险核保期间风险保障法律问题分析
人身保险核保期间风险保障法律问题分析
核保期间是指投保人已经提交了保险申请，但尚未获得保险合同的情况下。
在人身保险核保期间，保险公司承担了一定的风险保障责任。
有时保险公司可能会遇到法律问题，需要进行分析和解决。
保险公司在核保期间需要对投保人的申请进行评估和审查。
保险合同的有效性和理赔的处理都依赖于核保过程的准确性和公正性。
如果保险公司在核保过程中存在违法行为，如虚假宣传、歧视性审查等，可能会面临法律纠纷。
投保人可以依据《中华人民共和国保险法》第十二条的规定要求保险公司承担相应的赔偿责任。
在核保期间，保险公司还需要对投保人的个人信息进行收集和处理。
保险公司在这个过程中必须严格遵守相关的法律规定，保护投保人的隐私权。
根据《中华人民共和国个人信息保护法》的规定，保险公司必须获得投保人的明确同意，并合法、正当地使用投保人的个人信息。
如果保险公司未经授权擅自使用投保人的个人信息，可能会导致隐私权的侵害和法律责任的承担。
在人身保险核保期间，投保人可能面临保险公司未能按时作出核保决定的问题。
根据《中华人民共和国保险法》第五章的规定，保险公司在接到投保人的申请后，应当在承保申请书提交之日起15日内作出核保决定，并向投保人发出书面通知。
如果保险公司未能按时作出核保决定，投保人可以依法要求保险公司承担延迟履行责任，并在此期间享受保险责任。
人身保险核保期间存在一些风险保障方面的法律问题。
保险公司在核保过程中需要注意保护投保人的权益，遵守相关的法律规定，确保核保过程的公正性和合法性。
而投保人在核保期间也应该了解自己的权利，并依法保护自己的利益。
人身保险承保与理赔流程
人身保险承保与理赔流程嘿，朋友们！今天咱来聊聊人身保险承保与理赔那点事儿。
你说这人身保险啊，就像是给咱的生活上了一道安全锁。
承保呢，就好像是你去敲保险公司的门，说：“嘿，我想给自己买份保障啦！”然后保险公司就会来好好打量打量你，看看你是不是他们想保护的那个人。
他们会问你好多问题哦，就像查户口似的。
比如说你的身体咋样啊，有没有啥老毛病呀。
这时候你可别嫌烦，人家这也是为了以后能好好给你负责嘛！这就好比你要找个靠谱的朋友，不得先了解了解他嘛。
等你顺利通过了承保这一关，那就可以松口气啦。
但可别以为这就万事大吉了哦，咱还得说说理赔呢。
理赔这事儿啊，就像是你遇到困难了去跟保险公司要帮助。
你想想，要是你不小心生病了或者出啥意外了，这时候保险不就派上大用场了嘛。
不过，你可得把那些该准备的资料都准备好，别到时候手忙脚乱的。
这就跟你去办事儿得带齐证件是一个道理呀。
要是资料不全，那保险公司也没法给你办呀，对吧？你说这保险是不是挺重要的呀？咱平时可能觉得没啥，可真到关键时刻，那可就是救命稻草啊！就好比你在海上漂着，突然看到了一艘救生艇，那得多惊喜呀！而且哦，你可别小看了这保险，它能给你和你的家人带来多大的安心呀。
万一有个啥情况，至少经济上能有个保障，不至于一下子就陷入困境。
所以呀，大家都要重视起来人身保险这回事儿。
别等到要用的时候才后悔当初没买。
咱得未雨绸缪，给自己和家人多一份保障，多一份安心。
你说要是没有保险，那遇到点事儿可咋办呀？咱辛辛苦苦挣的钱可能一下子就没了，那多心疼呀！但有了保险就不一样啦，它能帮咱分担风险，让咱能更从容地面对生活中的各种挑战。
反正我觉得呀，这人身保险真的是个好东西，大家都应该去了解了解，给自己选一份合适的保险。
这样咱的生活才能过得更踏实，更有底气，不是吗？你们觉得呢？。
什么是核保、核赔
什么是核保、核赔什么是核保、核赔对于普通人来讲，购买保险主要就是关心两个问题：一是我们是否能购买到某款产品，二就是出险后是否能够顺利获得理赔。
作为消费者有这种想法非常正常，深蓝君也是特别能理解。
下面是yjbys店铺为大家带来的什么是核保、核赔的知识，欢迎阅读。
什么是核保、核赔核保岗：主要就是考察投保人身体健康情况和收入情况，是否在保险公司可承受风险范围内。
核赔岗：保险公司收到报案，经过审核、调查、复核等流程，确定是否符合赔付标准，进而完成理赔。
无论是核保还是核赔，保险公司每天都会经办大量的案件，都有严格的的流程和制度，所以不用无谓的担心保险公司是否会刁难够某一个个人，而且现在媒体越来越发达，对于我们消费者来讲也是好事。
深蓝君很多保险公司的朋友也经常向我诉苦，经常喊缺人，保单增速较快，核保部门要每天加班到很久。
另外还有一个核赔岗的朋友私下开玩笑说，最喜欢标准件，快速理赔皆大欢喜，对于有比较大瑕疵的案子，还得投入精力沟通确认，费时费力。
这么看来无论买保险的还是卖保险的，大家也是都挺不容易的哈。
一、核保：决定我们是否能买到保险保险公司经营风险，但是也要考虑自己的承受程度。
对于深蓝君比较熟悉的人身保险来讲，当我们提交了投保单，保险公司就会由核保部门进行核保，核保有着完善的流程和手册，需要了解投保人的过往、近况、个人、健康、工作、习惯等一切可能影响其死亡率和伤残率的情况，一般来讲会有如下的结论：正常承保：风险可控，可以正常承保。
加费承保：由于投保人身体属于非标准体，有一些指标不在正常范围内，要就提高保费才能承保，常见的比如超重、乙肝小三阳等。
责任免除：同样由于身体的问题，有些部位的疾病是责任免除的，不在承保范围内。
常见的比如由于甲状腺结节，免除就是不保甲状腺相关疾病。
延期承保：保险公司也无法判断风险情况，需要观察一段时间，待明确诊断后决定是否承保。
拒保：超出保险公司风险承受范围，无法购买保险。
这里深蓝君要说一下，虽然各大保险公司都有自己核保手册和标准，但是每个公司的'策略都有一些差异，所以就算同一问题，在不同公司可能会出现核保结论不同的情况，这也是可以理解的。
保险核保与理赔
保险核保与理赔保险是一种重要的风险管理工具，可以帮助个人和企业在风险发生时得到经济上的保障和支持。
而保险核保和理赔是保险合同的两个重要环节，分别对应着保险公司在投保和索赔时的审核和理赔处理流程。
本文将介绍保险核保和理赔的概念、流程以及相关事项。
一、保险核保保险核保是指保险公司在投保人提出投保申请后，对风险进行评估、审核与决策的过程。
核保的目的是为了确定保险人是否接受投保、保险费率如何确定，以及是否需要附加特别约定等。
保险核保主要包括以下几个环节。
1. 投保信息收集与审核保险公司在核保过程中首先需要收集投保人相关的信息，包括个人或企业的基本情况、风险暴露情况等。
然后对这些信息进行审核，通过核对与验证来确保信息的真实性和准确性。
2. 风险评估与决策在了解投保人的风险情况后，保险公司需要对风险进行评估与决策。
通过对风险的评估，保险公司可以确定保险费率和保险金额，并决定是否接受投保。
3. 特别约定特别约定是指在保险合同中对某些重要事项进行额外的说明与约定。
例如，对职业风险较高的投保人可能需要增加额外的保险费率或限制保险责任范围。
特别约定在核保过程中是非常重要的一环，它能够有效地限制保险风险和保障保险公司的利益。
二、保险理赔保险理赔是指保险公司根据保险合同的约定，在保险事故发生后对投保人提供赔偿和协助的过程。
保险理赔是保险合同的重要内容，它保证了保险的实施和有效性。
保险理赔主要包括以下几个环节。
1. 报案与齐全资料当保险事故发生后，投保人需要及时向保险公司报案，并提供相关的证明材料与资料。
这些资料包括保险单、事故证明、医疗证明等，用于证明保险事故的发生和损失的程度。
2. 理赔审核与决策保险公司在收到报案和相关资料后，会对投保人的理赔请求进行审核与决策。
保险公司将核实保险事故的真实性和属于保险责任的范围，然后根据保险合同的约定进行理赔决策。
3. 赔付与协助如果投保人的理赔申请被认可，保险公司将根据保险金额和保险责任进行赔付，并在必要时提供协助，例如为投保人提供紧急救援或法律援助等服务。
人身保险认定标准及赔偿标准
人身保险认定标准及赔偿标准
人身保险的认定标准和赔偿标准根据不同的保险类型和条款而有所不同。
以下是一些常见的人身保险认定标准和赔偿标准：
1. 死亡给付：当被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。
2. 残疾给付：当被保险人因遭受意外伤害造成残疾时，保险人给付残疾保险金。
残疾保险金的计算可能涉及到个人的价值，但实际赔偿时需要遵循一定的标准。
3. 医疗给付：当被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。
意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为意外伤害死亡残废的附加险承保。
4. 停工给付：当被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。
需要注意的是，不同的人身保险产品可能有不同的条款和限制条件，具体的认定标准和赔偿标准应以保险合同中的条款为准。
同时，人身损害赔偿的范围包括医疗费、误工费、交通费、死亡补偿费、残疾赔偿金、被抚养人的费用、丧葬费等等，具体计算方法也因地区经济发展水平等因素而有所不同。
以上信息仅供参考，如有需要，建议咨询专业律师或相关机构。
核保、理赔实务
（三）索赔时应备的资料
– 1、共同资料 、
（1）理赔申请书 （2）保险合同及最近一次保险费的缴费凭证(除 终止合同情形外可以只收复印件) （3）被保险人的身份证或户籍证明(复印件) 3 ( ) （4）死亡给付案件，提供受益人的身份证或户 籍证明(复印件) （5）被保险人、受益人如委托他人时，应出肯 理赔委托书 （6）本公司认为必要的其它文件
（四）特殊人群承保规定
1、无正常稳定职业/无稳定收入者。 2、未成年人：
（1）投保含死亡责任的保险，投保人仅限于被 保险人的父母或法定监护人； （2）根据保监发[1999]43号文的要求，父母为其 未成年子女投保的人身保险，死亡保险金额总 额不得超过人民币5万元。
3、孕、产妇
（1）怀孕6个月[指“孕月”（28个自然日）]以 下且产前检查正常的可以投保。 （2）产后2个月（含）以上且无产后合并症的可 以投保。 （3）边远地区、农村适当限制保额。
Hale Waihona Puke 3、一般投保规则 、（1）职业 （2）投保年龄 （3）驾驶 （4）业余爱好和运动 （5）生存调查 （6）高额件投保规则 （7）常见谢绝承保规定
A、凡从事下列职者，本公司一般谢绝承保： a、特种兵种，如试飞员、歼击机飞行员、潜水员等。
b、爆破工人、火药爆竹制造工人。 c、乡镇及私营煤矿井下工人。 d、残疾人生活虽能自理，但不能正常工作，无稳定收 入者。 e、已高残人士。
（4）住院医疗、意外医疗住院、 住院生活津贴： 诊断证明、出院证、 诊断证明、出院证、出院记录 或出院小结、住院医药费收据、 或出院小结、住院医药费收据、 费用明细清单或附方。 费用明细清单或附方。 （5）意外医疗门诊 门诊诊断证明、门诊医药费收 据、费用明细清单或附方
核保与理赔常识
南京财经大学金融学院 方方 周丁新 于伟
一、核保对业务员的重要性：
1、取得保户的信赖； 2、减少纠纷，提升个人形象； 3、避免时间、精力之浪费，提 高业务员活动效率； 4、争取大量良质契约，提升个 人优异绩效。
1
二、核保的定义：
保险人对投保人和被保险人的 身体状况、职业、经济能力、投保 动机等因素作危险程度的评估，决 定是否承保及确定适当承保条件的 过程和方法，又称“危险选择”。
环节。
6
八、人身险理赔程序：
报 初 案 审
调
查
核赔理算 给 付
归
Hale Waihona Puke 档7平安保险公司的理赔服务情况
平安本着高品质的理赔服务所应遵守的 “从实、公平、效率”原则，对所有平安的 客户做出如下承诺： 我们将以主动、热情、诚恳的工作态度， 在最短的合理期限内给付保险金，并最大限 度地让客户获得保障。
在单证齐全的前提下： 小额简易案件——现场即时赔付； 简易案件——3天内结案； 常规案件——10天内结案； 复杂案件——60天内结案。
8
2
三、核保的程序：
业务员 体检医师 生存调查 核保部门
3
四、业务员进行第一次危险选择 的步骤：
会面
观察 询问 报告
4
寿险投保规则
（一）一般投保规则
（二）特殊投保规则
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五、理赔的定义：
——指保险人以保险合同为依据， 在保险标的发生风险事故后，对被保险 人提出的索赔要求进行处理的行为。
理赔是保险人履行合同义务的关 键，是确定是否承担保险责任的重要
人身保险核赔结论探讨
全额 给付 是指 在没 有任 何疑
最终 结 论 有 一 个 清 晰 的思 路 ， 本 获得 部 分保 险金 ， 余 下 的保 险 义 的情 况 下 ， 际 给 付 数 额 与 保 而 实 文将 核赔 结 论归 纳为 以下 四种 情 金则 必 须等 到保单 规定 的保 险事 险金 额完 全 一 致 的 给付 ， 部 分 大
（ ）给付 的概 念 一
给 付是 指保 险人 根据 保 险合 个 附加 条 款 。如 某 寿 险 公 司 “ 生 下的给付 比例 ， 如残疾给付、 医疗
同条 款 或合 同 订 立 时 的约 定 ， 在 命 尊 严提 前给 付 ” 附加条 款 规定 ： 费用 给付 、 入保 障保 险 给 付 等 收 被保 险人 发 生 保 险 事 故 时 ， 被 “ 主合 同有 效 期 间且 于保 单 生 等 。 对 在
平
所 周知 ， 人 身 保 险 核保 工 发生 保 险 事 故 ， 过 一 系列 理赔 额与 保单 载 明保 险 金额 的关 系分 在 经 ２ ．Ｆ ｕ， 保 最 终 的结 论 可 以 程序 确认 无误 后 的保 险金 的及 时 类 Ａ － ￣ｑ 核 总 结 为标准 体 、 次标 准体 、 延期 和 支付 。 根据 保 险金实 际 给付数 额 与
２ ８ 《 上海保 险 》 ０ １ 第 １ ２１ 年 ２期
赔 。保 险 公 司 根 据 《 身 保 险 残 人
［ 例描 述］ 案
治疗 无 疑属 于附加 住 院医疗 的责
疾 程度 与 保 险金 给 付 比例 表 》 进
２０ ０ ５年 ２月 １ 日， 甲 ， 任 范 围 ， 院时 间也 在 该 险种 规 ２ 某 住
保 险期 限 为 ５年 ， 院 医疗 保 险 住
保险核保与理赔
名词解释1、期内索赔制：是指对保险单所约定的保险期限内和追溯期内发生的损害事故，受害方在保险期限内首次提出索赔的，保险人在保单赔偿限额内均负有赔偿责任。
2、事故发生制：是指对保险单所约定的保险期限内所发生的损害事故，保险人在保单赔偿限额内均负有赔偿责任。
3、风险选择：是指保险公司根据保险标的的不同风险水平进行审核、筛选、分类，以决定是否签发保单以及如何签发保单的过程。
4、理赔：指在接受客户索赔、进行现场查勘与取证的基础上，展开保险责任审定、赔款理算，最终达致赔付损失的决定或因损失不属保险责任而拒绝赔偿。
5、责任保险：是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。
6、代位求偿权：是指保险人取代被保险人向第三者索赔的地位。
7、雇主责任保险：是以雇主对雇员在从事与业务有关的工作中所受人身伤害（包括职业病）依法或根据雇佣合同应负的经济赔偿责任为保险标的的保险。
8、团体保险：是指使用一份总的保险单承保同一团体中全部或部分符合投保资格的成员的一种保险形式。
简答题1、人寿保险的核保流程a、业务员核保b、体检医生核保c、核保员核保d、生存调查2、简述雇主责任保险与工伤保险的联系与区别①保险费的付款人不同②保险责任范围不同③保障范围不同④性质不同3、机动车理赔流程①受理报案②现场查勘、估损③确定现场责任④立案⑤定损核损⑥赔款理算⑦核赔⑧结案处理⑨支付赔款4、人寿核保结论有哪几种⑴标准体承保⑶延期承保⑷拒保体⑵次标准体承保①加收保费②附加特别约定或批注③削减保险金法④保险期限缩短法5、人寿保险核保需要考虑的因素①年龄、性别②体格③现病症及既往病史④家族史6、加强理赔风险管理的意义①是保险公司发展的需要②是减少保险欺诈的重要措施③是推动保险公司技术升级、管理上台阶的重要保证④是造就现代保险理念，加速保险业发展的需要。
核保和理赔的环节和流程
核保和理赔的环节和流程核保和理赔是保险业务中非常重要的两个环节，核保是指保险公司根据投保人的申请和提交的材料，对保险产品进行审查和评估的过程，以确定是否接受该投保申请，并制定相应的保险合同，而理赔则是当保险事件发生后，被保险人向保险公司提出索赔申请，保险公司根据合同约定对索赔申请进行审核和处理的过程。
下面是对核保和理赔的环节和流程进行详细描述。
1.投保申请：投保人向保险公司提交保险申请书，填写必要的个人信息、保险产品选择和投保金额等。
3.核保审查：保险公司核保人员对投保申请书和提交的材料进行审查和评估，以确定是否接受投保申请。
4.风险评估：根据投保人的个人信息和投保产品的特点，保险公司风险评估人员对投保人的保险风险进行评估，并制定相应的保险费率。
5.条件要求：在核保过程中，保险公司可能会根据投保人的个人情况和保险产品的特点提出一些条件要求，如支付额外费用、增加豁免条款等。
6.通知投保人：保险公司根据核保结果向投保人发出核保通知书，通知投保人核保结果和有关费用的确定。
7.签署保险合同：投保人在核保结果通过后，与保险公司签署正式的保险合同，并支付相应的保险费用。
1.保险事故发生：被保险人在保险合同约定的保险期间内遭受了保险事故，需要向保险公司提出理赔申请。
2.报案：被保险人及时向保险公司报案，并提供相应的证据和材料，如事故照片、警方报告等。
3.理赔申请：被保险人填写理赔申请书，并提交相关证明文件，如医疗收据、诊断证明、财产损失证明等。
5.理赔处理：保险公司在审核通过后，根据合同约定进行理赔处理，即支付保险金或进行修理赔偿。
6.鉴定评估：在一些复杂理赔情况下，保险公司可能需要进行专业的鉴定和评估，以确定赔偿金额或责任。
7.结案处理：理赔过程完成后，保险公司向被保险人发出结案通知，并进行理赔登记和结案处理。
总结起来，核保和理赔是保险业务中的两个重要环节，核保是对投保申请进行审查和评估，以确定是否接受和制定保险合同；理赔是被保险人向保险公司提出索赔申请后，保险公司对申请进行审核和处理的过程。
陕西人身险核保核赔典型案例分享
陕西人身险核保核赔典型案例分享各位朋友！今天来给大家分享几个咱陕西这边人身险核保核赔的典型案例，可有意思啦。
一、健身达人的核保惊喜。
咱先说说有这么一位大哥，那可是健身狂人啊，肌肉一块一块的，就像那种健身杂志上的模特似的。
他来投保人身险，你想啊，一般人保险公司可能就按常规流程核保。
但这位大哥不一样，他把自己健身的各种证据，什么健身会员卡记录，参加健身比赛的奖状啥的都拿出来了。
核保人员一看，这大哥身体状况那叫一个好啊。
他的肌肉含量高，意味着身体代谢好，心肺功能也强。
就好比他的身体是一部高性能的汽车，各个零件都被他的健身习惯保养得很棒。
所以呢，在核保的时候，他就得到了一些优惠。
比如说保费可以适当降低一些，保额还能给得比较高。
这大哥啊，可高兴了，直夸自己这么多年的健身没白练，不仅练出了好身材，还在保险上占了便宜呢。
二、隐瞒病史的惨痛教训。
这有好的例子，当然也有反面教材啦。
有个大叔，看着身体也还不错，来投保的时候啊，被问到有没有病史，他心里就打起了小算盘。
他想着以前自己得过的那个小毛病，现在好像也没什么事了，就瞒着没说。
结果呢，没过多久，大叔因为这个旧病复发住院了。
这时候他就找保险公司理赔。
保险公司一调查，发现他投保的时候隐瞒了病史，这可就麻烦了。
就像你和别人做买卖，你一开始就藏着掖着重要的信息，人家肯定不愿意啊。
最后呢，保险公司就拒绝了他的理赔要求。
大叔这时候后悔得不行，可是已经晚了。
这就告诉我们啊，投保的时候一定要诚实，可不能抱有侥幸心理。
三、特殊职业的核保难题与解决。
还有一个例子是关于一位从事高空作业的工人师傅。
大家都知道，高空作业那可是相当危险的工作，一不小心就可能出大事。
他来投保人身险的时候，核保就遇到了难题。
保险公司得考虑他这个职业的高风险性啊，万一出了意外，那理赔的可能性就很大。
但是呢，这位师傅所在的公司管理非常严格，他们有一整套完善的安全保障措施。
师傅本人呢，也是经验丰富，从业多年从来没有出过什么大的安全事故。
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1、核保是保单公平价格的需求
精算公平价格的产生
在任何保险计划中，每个被保险人向共同基 金缴费，由它向遭受损失的被保险人支付赔 偿。计划要在自愿的基础上顺利运行，则需 要每一被保险人向基金缴纳可以反映其潜在 期望损失的费用。即精算公平价格。
第一节 核保的含义
核保的含义隐含两个要素： 选择（selection)：是保险公司评估每
件投保申请并确定准被保险人的风险程度的 过程。
分类(classification)：是将准被保险人 分配到期望损失概率与其最接近的被保险人 一组。
核保处理的是可能性而不是确定性。核保不是精确的科学。
第二节 核保的必要性
当逆向选择发生在投保之后，可能造成逆向 选择螺旋。
逆向选择的效果显现
1200 1000
800 600 400 200
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
实际死亡率与预 期死亡率之比
核保是保险公司竞争的需要
出于竞争的原因，保险公司必须核保。竞争 激励普通企业不断寻找比较优势，保险公司 也是如此。
人身保险核保与理赔
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人身保险核保与理赔
课程概述
先修课程：
保险学 人身保险 经济学（宏观、微观） 统计学
课程概述
课程教材
《保险核保与理赔》，张洪涛、王国良等编著， 中国人民大学出版社
参考书
第四节 核保的历史及发展
核保的历史
经验主义时期：纯主观性工作 生物统计时期：开始利用临床体检报告 临床生物统计时期：围绕死亡率统计和研究
可预测，并使对不同类别进行管理的成本最小化。 2、平衡次标准体群体的规模 次标准体等级或风险分级，是两方面需要的一个均衡
结果，一方面，为了死亡率和患病率的稳定及管理 效率，等级应尽量少，另一方面，为避免竞争劣势 和追求公平，等级应尽量多。
第三节 核保的指导原则
3、每个等级内的平衡 使得每一类别中整体损失情况接近于预期的 平均水平。
后果是，随着时间推移，安全的船主将推出集合， 保费上升；集合中较安全的船主退出，保费又一轮 上升。这一过程将一直持续，直至整个集合中只留 下风险较大的船主相互为保，最后整个集合崩溃。
2、核保是解决客户逆向选择的有效办法
逆向选择：指经济活动的当事人在信息部全 面的时候做出的有利于自己的选择。
只要一个人可以自由决定是否购买、选择多 少保险金额以及是否续保，逆向选择就会发 生。
《人寿与健康保险》 肯尼思、哈罗德(美) 经 济科学出版社
《人寿保险核保概论》阎粟主编，中国金融出 版社
《人寿保险理赔概论》欧阳天娜主编，中国金 融出版社
课程概述
课程目标
掌握人身保险核保和理赔的基本原理、概念、 实务等
能运用相关知识分析相关案例 对未来不同职业目标达成不同的学习结果
课程评价
4、被保险人之间的公平 同一类别中最差风险和最好风险之差不能太 大。每一类别的宽窄取决于可得到的次标准 体生命资料的可靠性及竞争。
第三节 核保的指导原则
5、社会接受 保险公司使用的分类因素应是社会可接受的。
这一原则与精算公平不一致。（如按照种族 分类是受到抵制的） 6、认识基础损失假设。 保险统计表明，随着承保年限的增加，被保险 人的死亡率和患病率会逐渐改善，保险公司 可以承保一些次标准体，提高竞争能力。
精算师和核保师对影响死亡率和患病率的因 素的理解越深，保险公司的定价和核保越准 确。
二节小结
美国精算学会认为，一个风险分类体系应努 力达到以下三个目标：
保护保险公司财务稳健 公平 允许经济激励发挥作用，以鼓励产生更加广
泛的保险供给。
第三节 核保的指导原则
1、大的标准体群体 足够大的标准体群体可以保证死亡率的统计稳定、
核保要确定潜在期望损失，并选定最能反映 这一损失的价格。这一过程是达到精算公平 的过程。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、核保是保单公平价格的需求
强制保险与自愿保险 对于社会保险来说 ，核保是不必要的。要
使保险基金顺利运行的条件是： 缴费数额至少必须等于受益数额。
达成这一目的的方法是强制执行。 自愿保险只可以通过价格吸引不同风险的人 群。
课堂表现20% 期末考试80%
学习要求
参与、互动
基本框架
共两大部分：核保和理赔 核保 个人业务和团体业务、健康险业务
医学核保和财务核保
理赔 理赔调查和法律适用
第一章 核保原理
核保的含义 核保的必要性 核保的指导原则 核保的历史及发展
第一节 核保的含义
核保的含义：
在人身保险中，保险人必须对投保的保 险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、 筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的 条件如何，采用何种费率，以使同风险类别 的个体危险达到一致（同质化），从而维护 保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核 保。
大卫得知有这样一个团体并希望加入。核保调查显 示，大卫有不安全驾驶的记录。他被发现大约每3 年损坏一只船，损失概率为每年33%。请说明如 果他们同意大卫加入，则年均赔付应为多少？如果 要对其他人公平，应对大卫收取多少保费？如果无 视大卫的高风险，保费将是多少？
公平定价必要性的一个例子
如果大卫能够每年缴132美元然后平均每3年就获 得10000美元的赔付，对他来说是不错的交易。实 际上其他技术水平和他相当的船主也非常希望加入 该团体。加入有100名“大卫”加入，则保费须升 为每位船主1717美元。
1、核保是保单公平价格的需求
公平价格与补贴 在自愿保险市场上，如果一些被保险人缴纳
的保费不足以补偿他们的损失，其他被保险 人就须弥补这一缺口。 未遭受损失的被保险人总是在“补贴”遭受 损失的被保险人。在不存在道德风险的情况 下这种事后补贴是公平的，因为它是随机的。
公平定价必要性的一个例子
100位船主自愿组成一个保险集合，约定如果任何 一只船损坏，集合将赔偿。每位船主都是技术娴熟 且驾驶安全的，船只也保存完好。该集合预期平均 每年损坏一只船，即每位船主的损失概率为1%。 每只船的价值为10000美元，所以每个人向集合缴 纳100美元。