健康险核保与理赔

健康险核保与理赔 保险费率确定的方法科学的计算方法 （费率和免赔额的厘定要与保险标的的风险状况相对 应。保险标的的风险状况评级为优、良的，费率可在市场平均年水平上适度下调；风险状况 评级为一般的，费率可适用市场平均费率；风险状况较差或差的，费率应在市场平均费率基 础上适度上调。免赔额的设置考虑 3 个因素：必然发生的损失金额；被保险人风险管理意识 和水平；被保险人选择自担的风险。免赔的变动应与费率的变动相联系。免赔额提高，费率 降低；免赔额减少，费率提高。两者互相变动的幅度取决于标的损失在金额上的分布概率。 1.健康保险核保的特点 1）风险选择不同-----残疾率或患病率 2）保险利益不同Fra Baidu bibliotek3）期限选择不同 4）年龄段不同 后果处理健康保险经风险选择后，同样将投保体分为标准体、次标准体和拒保体三类。标准 体与拒保体的处理方法与寿险基本相同。对于次标准体，承保方式如下：缩短给付期限、消 减给付保险金、延长免责期、加收保费。 保险核保概念
可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保，以什么条件承保的分析那过程。 保险核保原则保证经营安全；
实现长期利润； 促进业务发展 核保内容投保人资格审查
保险费审核 标的审核（以个人寿险业务为例） 年龄 体格（身高、体型、体重分布） 既往症 家庭病史 职业 习惯嗜好 道德风险因素 财务状态 保险事故发生后，被保险人（或投保人、受益人）向保险人提出索赔，保险人进行调查、 审核、确定保险责任和损失金额，并根据保险合同的规定，履行经济赔偿或保险金给付义务 的行为。保险理赔原则重合同、守信用的原则：既不能任意扩大保险责任范围，也不能惜赔。 实事求是的原则：通融赔付 主动、迅速、准确、合理的原则 （衡量和检查保险理赔工作质量的标准，是保险企业 信誉的集中表现）保险理赔程序立案 检验 责任审核 赔付计算 付款 处理损余物资、代位追偿 立案时,应将被保险人名称、保单号码、出险日期、出险原因、出险地点、损失约数等 详细记录下来,并请被保险人填报出险通知书(一式二份)。根据被保险人报送的出险通知书, 抄录有关保险单副本和批单一份,以便查勘前能先了解承保财产情况,做到心中有数。