骨转移瘤诊疗规范
骨转移瘤临床诊疗指南
骨转移瘤临床诊疗指南1 【制定规范的依据】《临床诊疗规范—关节骨科分册》中华医学会编著2 【概述】前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、肾癌等常易发生骨内转移。
转移途径有：直接侵犯、血行转移、淋巴转移。
近年来由于对恶性肿瘤治疗的进展，患者生存年限延长，骨内转移性肿瘤的发生率也随之降低。
3【临床表现】3.1 患者年龄多在40岁以上。
3.2 脊柱、骨盆、股骨、肱骨、肋骨、颅骨等为其好发部位，其次为胸骨、肩胛骨及锁骨。
3.3 主要症状为疼痛，早期疼痛较轻，呈间歇性，逐渐变为持续性剧痛。
常伴有肿胀、肿块、压痛、肢体功能障碍、病理性骨折等。
3.4 脊椎受累时，可出现脊髓及脊神经根的压迫症状。
晚期出现严重贫血及恶病质。
4【辅助检查】4.1 X线骨转移瘤可有溶骨性、成骨性、或兼有溶骨和成骨等不同表现，以溶骨性表现为多见。
溶骨性骨转移瘤表现为不规则的溶骨破坏，边界模糊不清，骨皮质也可受侵蚀。
很少出现骨膨胀、骨膜反应及软组织肿块。
常发生病理性骨折。
病变可为多发或单发。
椎体转移瘤可使椎体变扁或呈楔形，但相邻的椎间隙保持正常。
成骨性骨转移瘤表现为类圆形或不规则形致密阴影，边界不清，其间骨小梁紊乱、增厚、粗糙。
4.2 ECT对骨转移诊断非常重要，不容易遗漏。
可早期发现病灶，但必须排除假阳性。
4.3 CT及MRI可清楚显示病灶大小范围和与周围组织器官的关系。
特别是对于骨盆、脊柱等部位的肿瘤的诊断具有无可比拟的优势。
4.4 实验室检查除贫血及血沉增速外，在溶骨性转移性肿瘤中，血清钙，磷增高，而成骨性转移性肿瘤，血清碱性磷酸酶升高。
4.5 病理学检查与原发肿瘤关系密切，大多数为灰白色或暗红色。
镜下：多系腺癌，只有少数分化较好的转移癌，可识别出其组织来源。
5【诊断】5.1 40岁以上发病，脊柱、骨盆等处出现疼痛、肿胀、肿块、压痛、肢体功能障碍、病理性骨折等。
5.2 典型X线、CT、MRI表现。
5.3 病理学检查及找到原发病灶。
6【治疗】治疗目的是减轻痛苦、延长生命、保存一定的功能，以姑息疗法为主。
骨转移癌的诊疗和治疗
（四）诊疗
❖ 当有原发恶性肿瘤病史患者出现骨破坏时，应高度怀疑骨转移瘤 可能，但有22.6%－30％旳病例缺乏恶性肿瘤病史，应对这些 未知起源转移瘤病人进行原发肿瘤旳诊疗。
❖ 1. 年龄、病史及发病部位：在40岁以上旳病例中，骨转移瘤旳发 生率远高于原发骨肿瘤。骨转移瘤一般位于四肢骨旳近端或脊柱。 未知起源骨转移瘤，多数来自肺或肾，所以经过对胸腹腔脏器旳 检验，可能发觉多数旳原发肿瘤。
微创治疗
近年来，微创技术在骨转移瘤旳治疗中逐 渐发展起来。微创手术常可在局麻下进行，和 常规手术相比具有手术时间短、手术创伤小、 费用低旳优点，对于多处转移、一般情况比较 差旳患者尤其合用。
放疗
局部放疗是治疗骨转移非常有效旳措施， 对于80 %～90 %旳患者具有明显旳止痛效 果。其作用机理是放射线克制或杀伤肿瘤细胞， 阻止对骨旳侵袭破坏，提升成骨细胞活性，增 长胶原蛋白合成形成新骨。放疗常需要配合手 术等其他治疗，单独应用多见于：①无法耐受 手术，预期生存期短于6个月；②病理骨折风险 较低；③脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状； ④骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者； ⑤对放疗反应敏感旳肿瘤。
❖ 5. 病理诊疗：除以上检验外，还经常需要经过病理检验明确诊疗， 结合免疫组化可取得更多原发瘤信息。与临床病史及其他检验结 合可在高达72％旳病例中辨别肿瘤细胞旳起源。
（五）治疗
对骨转移瘤应采用综合性治疗，涉及手术、 放疗、二磷酸盐类药物治疗、对原发病旳系统 治疗（全身化疗和分子靶向治疗）、疼痛治疗、 营养支持治疗等。
疼痛治疗原则
❖ 一、口服用药 ❖ 二、按阶梯用药 ❖ 三、按时用药 ❖ 四、个体化给药 ❖ 五、注意详细细节
谢谢！
❖ 2. 体格检验：仅有约8％旳病例经过体检能够发觉原发肿瘤。体 检旳要点应放在前列腺、乳腺、甲状腺和腹部，这么有可能取得 较多提醒。
骨转移性肿瘤临床诊疗规范样本
骨转移性肿瘤临床诊疗规范样本[定义]转移癌是指骨外的原发癌转移到骨骼的一种继发恶性肿瘤。
骨转移癌是最常见的骨的恶性肿瘤，它们是原发肉瘤的25倍。
发病年龄多大于50岁，好发部位是含红骨髓的骨骼，如：头颅、椎体、肋骨、骨盆及骨关节、长管状骨的干骺端。
[诊断依据]一、病史转移癌通常在原发病灶出现2年内产生，但在很多情况下，转移癌在临床上先于原发癌出现。
随后出现其他骨，肺／肝转移，并在12-24个月内死亡。
如果为多发性骨转移时，其生存率更低。
二、症状和体征病理骨折常为骨转移癌的首发症状。
有些就诊时症状是弥漫性骨痛，脊柱转移癌表现为背痛，疼痛开始为间歇性，后变为持续性，休息和制动不能减轻，晚期剧痛需用麻醉止痛药物。
只有在癌转移的晚期才有精神不振、消瘦、乏力、贫血和低热。
高钙血症是骨转移癌的致死原因之一。
三、辅助检查X线检查大部分骨转移癌为溶骨性破坏，“成骨性”破坏常见于前列腺癌及乳腺癌。
病理骨折是骨转移癌常见的并发症。
同位素扫描通常都呈核素摄取增加的改变。
CT检查CT扫描能显示转移灶的侵蚀性及准确描述软组织肿块的特点。
MRI检查溶骨性病灶在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈高信号。
成骨性骨转移较少见，其在T1加权像和T2加权像上均呈低信号。
注射Gd-DTPA能增加对骨与软组织转移病灶的敏感性。
病理检查可发现原发癌的组织学特点。
[鉴别诊断]骨髓瘤其主要鉴别点是骨转移癌很少在肘、膝关节以下部位发病，免疫球蛋白电泳检查多无异常。
但最终确诊任须病理组织学检查。
[治疗]一、非手术治疗转移瘤已是各种癌症的晚期，多数患者需要输血、输液，纠正水、电解质紊乱，补充营养和各种维生素，增强免疫能力，改善全身情况和各器官的功能。
要积极治疗原发瘤，综合治疗转移瘤，包括全身化疗，内分泌治疗，放疗，手术等。
（一）、放疗1、放射性核素治疗，也称内放疗:放射性核素治疗是一种效果明显，副作用小，不成瘾并且对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法之一。
肺癌骨转移诊疗专家共识
肺癌骨转移诊疗专家共识肺癌是一种常见的恶性肿瘤，骨转移是肺癌病情进展的常见并发症。
肺癌骨转移的发生率较高，一旦发生骨转移，患者的生存期和生活质量将受到严重影响。
因此，肺癌骨转移的诊疗具有重要意义。
本文将介绍肺癌骨转移诊疗的基本原则、临床实践、现状与问题，并提出专家共识建议。
肺癌骨转移诊疗基本原则肺癌骨转移的临床表现主要包括疼痛、骨折和神经压迫等。
诊断标准主要包括临床表现、影像学检查和病理学诊断。
治疗目标主要包括缓解疼痛、减轻并发症、提高生活质量、延长生存期等。
针对不同的转移情况，肺癌骨转移的治疗方法包括药物治疗、放疗、手术和免疫治疗等。
药物治疗是骨转移的基本治疗手段，包括双膦酸盐类、镇痛药、抗肿瘤药物等。
放疗可以缓解疼痛、减轻症状，延缓病情进展。
手术适用于有脊髓压迫、骨折等严重并发症的患者。
免疫治疗是近年来兴起的治疗方法，通过调节免疫反应，抑制肿瘤生长。
在临床实践中，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。
同时，应注意治疗的安全性和有效性，及时调整治疗方案。
应重视患者的心理疏导和生活护理，提高患者的生活质量。
目前，肺癌骨转移的诊疗已取得了一定的进展，但仍存在一些问题。
骨转移的诊断方法尚不够敏感和特异，需要进一步提高诊断准确率。
骨转移的治疗方法尚不够完善，需要探索更加有效的治疗方法。
骨转移患者的生存期和生活质量仍需进一步提高。
为了进一步提高肺癌骨转移的诊疗水平，我们提出以下专家共识建议：建立完善的诊断体系：加强临床表现、影像学检查和病理学诊断的综合应用，提高诊断准确率。
制定个性化的治疗方案：根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，注重药物治疗、放疗、手术和免疫治疗的综合应用。
患者的生活质量：在诊疗过程中，应重视患者的心理疏导和生活护理，提高患者的生活质量。
加强随访观察：对于骨转移患者，应加强随访观察，及时调整治疗方案，延缓病情进展。
开展多中心协作研究：通过多中心协作研究，进一步探讨骨转移的发生机制、影响因素和治疗方案，为临床实践提供更多依据。
骨转移瘤诊疗规范
骨转移瘤诊疗规范一、恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗(一）概述骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。
随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时 间不断延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增加。
骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。
晚期恶性肿瘤的骨转移发生率：乳腺癌65%〜75%，前列腺癌65%〜75%，鼻咽癌67%〜75%，肺癌30%〜40%，甲状腺癌 60%,黑色素瘤14%〜45%，肝癌13%〜41%，肾癌20%〜25%,结直肠癌1%〜7%，胃癌13%,其 他头颈癌25%。
多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%〜95%。
恶性肿瘤骨转移的确切发病机制尚未完全弄清。
癌细胞转移至骨骼导致RANK/RANKL系统的平衡 破坏被认为是恶性肿瘤骨转移和骨破坏的主要发病机制。
恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。
激活的破骨细胞释放细 胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。
恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨 并发症，其中包括骨。
骨相关事件是指骨转移所致相关事件（skeletal related event, SREs)的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等[12]。
骨转移所致的骨骼病变及骨 相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病晚期预后差，但是合理的治疗对患者仍然有积极意义。
止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法均在骨转移治 疗中起重要作用。
控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。
因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变、综合治疗骨转移病变可减少骨转移并发症，减少或避免骨相关事件，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。
(二）诊断确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性憐酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根 压迫或高钙血症相关症状等临床表现，应进一步检查排除骨转移病变。
骨转移治疗方案
骨转移治疗方案
目录
1. 骨转移治疗方案
1.1 手术治疗
1.2 放射治疗
1.3 化疗
1.4 靶向治疗
1.1 手术治疗
骨转移是肿瘤细胞从原发肿瘤转移到骨骼的过程，手术治疗主要针对
骨转移引起的并发症如骨折等。
手术可以通过内固定、外固定或者骨
水泥填充等方法来加固受损的骨骼，缓解疼痛并提高患者的生活质量。
手术治疗对于适合手术的患者来说是一种有效的治疗方式。
1.2 放射治疗
放射治疗是治疗骨转移的常见方法之一，通过高能量的放射线照射到
病灶部位，可以杀死肿瘤细胞或者控制其生长，从而减轻疼痛、减小
肿瘤体积。
放射治疗常用于无法手术切除的骨转移病灶，能够有效控
制病情并提高生存率。
1.3 化疗
化疗是一种通过药物来杀死或控制癌细胞的治疗方法，对于那些转移
性非骨骼肿瘤伴有骨转移的患者，化疗可以有效减缓病情进展、缓解
疼痛，并提高生存率。
化疗虽然可能会带来一些副作用，但是在一定
程度上可以延长患者的生存时间。
1.4 靶向治疗
靶向治疗是针对肿瘤细胞的特定靶点进行治疗，相较于传统化疗药物，靶向药物更加个体化、精准。
靶向治疗可以减少对正常细胞的损害，
提高治疗效果，同时也减轻患者的不良反应。
在治疗骨转移的过程中，靶向治疗有望成为一种重要的治疗手段。
核医学科锶89治疗恶性肿瘤骨转移操作规范及流程
核医学科锶89治疗恶性肿瘤骨转移患者操作规范及流程一．操作规范1.核医学科门诊接诊恶性肿瘤骨转移或疑诊骨转移患者，首先详细询问病史、临床表现，进行相关体格检查后进行相关辅助检查：肝肾功能、血常规、全身骨扫描等。
2.根据患者病史、症状及体征并结合辅助检查结果进行病情评估，办理住院手续拟行锶89治疗。
3. 锶89治疗前，向患者详细说明治疗过程，并说明治疗的禁忌症及可能出现的不良反应和副作用，详细宣教锶89治疗后对周围人群的辐射防护。
4.治疗方案制定：由科室副主任医师或以上人员根据患者病情进行治疗方案的制定。
5.治疗前说明该治疗可能导致的不良反应及副作用之后，取得患者同意，签署知情同意书，准备治疗。
6.治疗实施：主管护师根据医嘱进行药物的静脉注射。
操作过程中严格遵循无菌原则与放射药物使用规范，并做好自身的防护工作（穿戴铅衣、铅帽、铅镜、无菌手套等）。
7. 主管医师负责病人的管理，即接诊—→开具辅助检查申请单—→诊断确认—→病历病程书写—→治疗前谈话—→药物准备—→治疗实施的整个过程，必要时可请相关科室会诊。
8.治疗完毕嘱告知病人治疗后注意事项、颈部及全身可能出现的不良反应，如出现不良反应由病房当班医师给予相应对症处
理。
9.恶性肿瘤骨转移接受锶89疗患者服用药物后禁止外出，仅允许在病房内部自由活动，服药后观察5-7天，如无明显不良反应则准予出院，并告知患者出院后注意事项及复诊时间和内容。
二．操作流程门诊接诊—→详询病史—→体格检查—→辅助检查—→作出诊断—→办理住院手续—→拟锶89治疗—→治疗前准备—→治疗前谈话—→签署知情同意书—→药物准备—→治疗实施—→病情观察—→出院—→说明出院后注意事项—→告知出院后复诊时间及内容。
骨转移瘤的诊断及外科治疗
关注， 但是 ， 在非骨肿瘤诊治 中心 ， 医生更关注 的是 如何进行 骨科 重建。随着骨科技术 的不 断发展 ， 恶性骨 肿瘤 的保肢技 术 由过 去的灭活再植 、 异体 骨置换 、 节融合 及人 工关 节置 关
换 等 ， 渐 推 陈 出新 ， 异 体 骨 与人 工 关 节 结 合 、 血 管 蒂 的 逐 如 带
肿瘤切 除范围符合外科分期为重 ， 时 ， 于患者 ， 肢也是 此 对 截 治 疗 的 必 备 选 择 。疗 效 的 选 择 主 要 观 察 临 床 症 状 ： 痛 减 疼 轻 、 动度加大 、 瘤减小 ； 像 学表 现 为肿瘤 边界 清 晰 ， 活 肿 影 体 积缩小 ， 瘤组织矿 化增加 ， 瘤血 管分 布减 少。术前 化疗 肿 肿
国 内有关骨肿瘤学术交 流多年来也十分活跃 ， 中华 医学 会骨科 学会骨肿瘤学组 自成立 之初每两年一届 ， 至今每 年一
届 ； 国抗 癌 协 会 肉瘤 专 业 委 员 会 每 年 一 届 的 年会 参 加 人 数 中 逐 年 增 多 ； 年 中 国抗 癌 协 会 Ｃ Ｃ 近 Ｓ Ｏ组 织 内又 成 立 骨 肉 瘤 专
骨 转 移 瘤 的 诊 断 及 外 科 治 疗
腓骨移植 于异体 骨的结合 、 留关节的人工假体置换 或异体 保
骨 置换 、 童 假 体 的应 用 以 及 骨 运 输 技 术 的应 用 等 。 对 于 骨 儿
肿瘤专业 的医生 ， 单纯 的骨 缺损重 建是远 远不 够 的 ， 肿瘤 骨
的治愈 ， 有循证医学 的证据显 示 ， 我们应 更加 重视 原发 恶性
关键 词 ： 骨转移瘤 ； 放射性核素显像 ； 核磁共振
中 图分类号 ：７８１ Ｒ ３ ． 文献标志码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ２２ ６ （ ０ １ ４ －０ ７０ １０ —６ Ｘ ２ １ ）００ ０ － ２
骨转移瘤外科治疗专家共识
生堡置叠杂志２Ｑ螋玺１２月筮２２鲞筮１２翅￡ｈ边』Ｑ丛鲤。
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理Ｑ：１２骨转移瘤外科治疗专家共识中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组一、骨转移瘤概述骨骼是除肺和肝脏以外，恶性肿瘤最常见的转移部位，约７０％一８０％的癌症患者最终会发生骨转移，其发病率约为原发恶性骨肿瘤的３５＂－４０倍，是骨科医生经常遇到的问题。
（一）临床特点骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为３：１，多数病例为多发骨破坏。
脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤的好发部位。
常见临床表现包括：（１）疼痛（５００／ｅ－．９０％）；（２）病理性骨折（５％，－４０％）；（３）高钙血症（１０％￣２０％）；（４）脊柱不稳和脊髓、神经根压迫症状（＜１０％）；（５）骨髓抑制（＜１０％）。
（－－）常见骨转移瘤８０％以上的骨转移瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌…（表１）。
表１常见肿瘤骨转移的发生率和预后１．乳腺癌骨转移：发生率高达６５％＇－－７５％，这与乳腺癌良好的预后有关。
因为乳腺癌患者发现骨转移灶之后的中位生存期仍长达２年。
所以应采取相对积极的治疗策略。
２．前列腺癌骨转移：与乳腺癌类似，前列腺癌也有很高的骨转移发生率，转移灶多为成骨性，前列腺特异性抗原ＰｓＡ是重要临床参数，大多数早期前列腺癌具有激素依赖性，因而预后较好。
３．肺癌骨转移：发生率为３０％，－，４０％，预后很差，１年生存率在５％左右。
４．肾癌骨转移：发生率高达２５％，在切除肾脏原发灶后，部分病例的转移性病灶会出现自愈倾向，因此对肾癌骨转移的预防性内固定应采取积极态度。
５．甲状腺癌骨转移：甲状腺癌也容易出现骨转移，病灶溶骨破坏程度往往非常严重，病理性骨折的发生率很高，预防性内固定可有效地预防骨折发生，术后可配合１３１Ｉ内照射或ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—２３５２．２００９．１２．０２４通信作者：郭卫，北京大学人民医院骨肿瘤科，１０００４４·１１７７．·会议纪要·放疗，预后良好。
骨肿瘤的诊疗规范
骨肿瘤的诊疗规范————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：浅谈骨肿瘤的诊疗规范在看到一些因误诊为骨肉瘤而被截肢的医疗事件，一些诊断为骨恶性肿瘤进行刮除病变组织植骨治疗的事件，一些转移性骨肿瘤致病理性骨折按照创伤性骨折进行处理的事件，心中不免一阵悲痛，骨肿瘤因其发病率低，诊断及鉴别诊断困难，不同肿瘤治疗方法大相径庭，致使部分骨科医师对骨肿瘤的规范性诊疗认识有所欠缺，请允许我就骨肿瘤的诊疗抛砖引玉，如有纰漏，请各位老师斧正。
定义及分类凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤统称为骨肿瘤，包括原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤。
原发性骨肿瘤包括良性和恶性，发病率较低，约2-3/10万人，男性稍多于女性，良性多于恶性。
继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤是身体其他组织或器官的肿瘤转移到骨骼系统，属于恶性肿瘤。
多学科协作骨肿瘤的诊断治疗需要由骨科医师、影像科医师（尤其是磁共振医师）、病理科医师、放疗科医师及肿瘤内科医师共同协作完成，尤其是一些难以诊断的怀疑恶性骨肿瘤的病例，一般都需要联合会诊才能明确（我院已成立骨肿瘤诊疗中心，汇集骨科、磁共振科、病理科和肿瘤内科知名专家），手术治疗可能还经常需要联合其他外科专家，如血管外科（尤其是骨盆肿瘤），心胸外科（如胸骨肿瘤），介入科栓塞治疗等。
如果可能最好与专业骨肿瘤内科医师合作进行辅助治疗，有助于随诊和及时发现复发及转移。
三结合诊断原则骨肿瘤的诊断必须临床、影像及病理三者结合，病理组织学检查是骨肿瘤最后确诊的唯一可靠检查，但是绝不能“迷信”病理专家，必须临床症状体征及影像学诊断均一致的情况下才能最终诊断，否则，建议联合会诊，必要时上级医院会诊。
（见过很多病理专家术前穿刺诊断为“骨肉瘤”的病历，经会诊后考虑“骨母细胞瘤”，术后病理最终还是考虑“骨母细胞瘤”。
）细问病情、严查体征首先，临床症状和体征是确诊的首要且十分重要的一步。
肾癌骨转移临床诊疗专家共识(2021版)
治疗
• 3.消融治疗 • （1）消融治疗主要有射频消融和冷冻消融2种，在影像导航下经皮穿刺消融治
疗可减轻疼痛，并控制局部肿瘤。 • （2）消融治疗后并发症包括一过性神经根症状、无菌性脑膜炎、血肿、感染和
椎体塌陷，其中，椎体塌陷需骨水泥填充治疗。仅建议用于转移病灶直径＜ 3cm且有症状的肾癌骨转移灶。
肾癌骨转移临床诊疗专家共识（2021版）
概念与定义
• 肾癌是起源于肾小管上皮系统的恶性肿瘤。 • 骨转移是肾癌的常见转移部位，约30％的转移性肾癌合并骨转移，超过70％的
肾癌骨转移患者会出现骨相关事件（SERs）。
临床表现
• 肾癌骨转移常发生于中轴骨，常见的骨转移部位分别为盆骨、肋骨、椎骨和四 肢长骨的末端等，大多肾癌骨转移患者为多发性骨转移。
治疗
• （二）局部治疗 • 1.放射治疗 • （1）放疗剂量和正常组织剂量限制： • 肾癌骨转移首选SBRT技术，不具备SBRT条件的单位才酌情考虑常规放疗。常规
放疗单次剂量应≥2Gy，总剂量30～50Gy，分10～25完成。
治疗
• （二）局部治疗 • （2）放疗与系统药物联合： • 舒尼替尼可通过抑制血管内皮生长因子和成纤维细胞源生长因子改善肾癌对放
• 肾癌骨转移最常见表现为疼痛，20％的患者可出现病理性骨折，28％的患者可 出现脊髓压迫症状。
• 脊椎转移可压迫神经根引起放射性剧烈疼痛，严重压迫脊髓可致截瘫。 • 广泛骨转移可使患者出现乏力、消瘦、贫血和低热等全身症状。
诊断
• (1)放射性核素骨扫描（ECT） 。 • (2)X线检查。 • (3)CT 。 • (4)MRI检查。 • (5)正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）检查。 • (6)骨穿刺活检。 • (7)骨转换标志物。
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读恶性肿瘤骨转移是一种常见的恶性肿瘤并发症，其临床表现和治疗策略的选择往往复杂多变。
为了提供准确而规范的诊疗指导，专家们制定了恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识，本文将对这一共识进行详细的解读。
1.骨转移的定义恶性肿瘤骨转移指癌细胞侵袭骨组织，导致骨骼结构的改变和功能的丧失。
骨转移是恶性肿瘤晚期的常见表现，常见原发癌种有乳腺癌、前列腺癌和肺癌等。
临床上，骨转移可引起骨痛、骨折和高钙血症等症状，给患者带来严重的痛苦和不良影响。
2.诊断标准恶性肿瘤骨转移的诊断主要依靠临床症状、影像学检查和骨活检等多种方法。
临床症状包括骨痛、活动受限及骨折等，骨转移的存在往往需要通过X线、CT、核磁共振以及骨扫描等影像学检查来确定。
此外，骨活检是确诊骨转移的关键步骤，通过直接取得骨组织样本并行病理学检查，可以明确是否存在癌细胞侵袭。
3.治疗原则恶性肿瘤骨转移的治疗原则包括控制疼痛、防治并发症、改善生活质量和延长生存时间。
具体治疗手段包括药物治疗、放疗和手术治疗等。
药物治疗包括化疗、内分泌治疗和靶向治疗等，不同的治疗方法应根据患者的具体情况进行选择。
放疗主要用于控制疼痛和预防骨折等并发症，手术治疗主要用于支持性治疗和病理性骨折的修复。
4.争议和共识在恶性肿瘤骨转移的诊疗过程中，仍存在一些争议和不确定因素。
专家们在制定共识时对这些争议进行了充分的讨论，并达成了共识意见。
例如，在药物治疗中，关于化疗与靶向治疗的先后顺序及合理的联合应用，专家们根据大量的临床研究结果进行了权衡，并提出了相应的共识。
此外，共识还对一些重要问题给出了明确的指导，例如骨转移的分期、治疗时机的选择、监测指标的评估和随访策略的制定等。
这些指导将有助于医生在临床实践中准确判断和处理骨转移患者，提高治疗效果和患者的生活质量。
5.科学解读共识恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识的制定是在对大量临床实践和科学研究进行综合分析和评估的基础上进行的。
专家们根据权威的指南和最新的研究成果，对恶性肿瘤骨转移的诊断和治疗进行了系统的归纳和总结，并提出了相应的建议和共识。
《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识》共83页
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
2024肺癌骨转移临床诊疗指南要点(附图表)
2024肺癌骨转移临床诊疗指南要点（附图表）骨是肺癌常见转移部位，肺癌骨转移约占肺癌转移患者的30%-40%，骨转移常预示患者生活质量下降和生存期缩短的不良预后。
及时有效治疗、预防病理性骨折、增加功能和活动能力，对改善患者的生活质量、延长患者生存期具有至关重要的作用。
基千此，«中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版）〉〉近期在«中国胸心血管外科临床杂志〉〉发布。
该指南在«肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版）〉〉的基础上修订并升级为指南，采用GRADE方法评价证据质量、GRADE推荐作为推荐强度分级标准，针对肺癌骨转移多学科诊疗模式(MDT)提出12条推荐意见，以期规范日益发展的骨改良治疗，提升肺癌骨转移综合诊疗水平，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
医脉通特邀共识主编之一、首都医科大学宣武医院胸外科支修益教授进行解读。
诊断推荐l:对千确诊肺癌患者且有骨转移高危因素，初筛应首选放射性核素骨显像(BS)，特别是有骨转移的高危人群（如骨痛、高钙血症、高碱性磷酸酶、脊髓压迫症状等）（lA)。
推荐2:对于初筛BS阳性的肺癌患者，有必要行CT、磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机断层显像／计算机断层显像(PET/CT)或骨活检进一步评估转移病灶，进一步明确诊断(2A)。
推荐3:肺癌如仅出现孤立性骨破坏病灶，应积极行病灶骨活检；如确诊肺癌，伴全身多发骨破坏，则不必进行骨活检(lA)。
．肺癌确诊．什轧移，岱危患行．I BS图1肺癌骨转移的诊断流程治疗推荐4:确诊检杏凡限妫灶．MRI/PET/CT/骨组织沾检广泛病灶l'ET/C'f/X线/MRI对确诊肺癌骨转移患者，推荐MDT,个体化制定综合治疗方案(lA)。
对确诊肺癌骨转移患者，如无禁忌证，均推荐应用骨改良药物治疗(lA),但不推荐常规使用骨改良药物作为预防性治疗(2B)。
推荐6:如无禁忌，推荐双脱酸盐或RANKL抑制剂降低肺癌骨转移患者的骨相关事件(SREs)风险(lA)。
《恶性肿瘤骨转移及相关疾病床诊疗专家共识》
1、中国医药报，第B04；2011-02-22； 2、Jennie T.Chang ,et al .Renal failure with the of zoledronic acid pharm. D. The New Englang Journal of
Medicine ,2006-10-23; 3、房桂珍，李为民，刘东刚。双膦酸盐类药物引起的下颌骨坏死。中国肿瘤临床。2007.34（18）
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research June 25, 2010 Vol.14, No.26
帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转 移疼痛：疗效与安全性对比的Meta分析
骨转移的临床特征
• 通常为多发转移
– 单发转移者仅占10％
• 转移部位：
– 多发生在中轴骨，如脊椎和骨盆，约占80％ – 其次是肋骨、股骨、肱骨
• 生存期：
– 中位OS：3～12月不等 – 影响预后因素：原发肿瘤部位、KPS、有无伴发内脏转移、有
无高钙血症、年龄等
Mizumoto M, et al. IJROBP 2011.
• 一般在放疗后3-6周开始，高峰在2-3月
放疗的疗效
• 放疗缓解骨痛的疗效：
– PR+CR：59～88% – CR：20～50％ – 对于骨痛缓解者，55～70％的患者不会在原治疗区域复发 – 尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关
• 放疗显效时间：
– 约50％的骨痛在放疗开始后1～2周内出现缓解 – 约90％的疼痛在3月内达到缓解 – 放疗显效前仍需使用止痛药物治疗
恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读精选全文
骨转移治疗：放射性核素治疗
Meta分析：20项体外照射43种分次方式，8项放射性核素试验。 结果： （1）单次放疗与分次放疗止痛疗效无明显差异， 不良事件（恶心呕吐，腹泻及骨折）相似 （2）体外照射与放射性核素止痛效果相似 放射性核素或半身放疗可减少骨痛新病灶 McQuay et al，The Cochrane Library, Issue 2, 2005.
外科手术治疗适应症 骨损伤固定术、置换术和神经松解术 手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞3月的骨转移患者 预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存＞3月的骨转移患者
双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率
Durie et al, 2004.
双磷酸盐用药注意事项
①监测患者血清电解质水平； ②患者一般状况、疾病的总体情况； ③可与化疗、靶向治疗、放疗等抗癌治疗及镇痛药联用； ④用药期间应定期（3个-6个月）监测血钙，长期使用双膦酸盐应注意每日补充500 mg钙和适量维生素D； ⑤应定期（3个-6个月）监测肾功能，肌酐清除率>30 L/min的患者，除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据产品说明书进行减量或延长输注时间； ⑥对少数患者长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险（由高到低为唑来膦酸、帕米膦酸、阿仑膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，应在用药前进行口腔检查，并进行适当的预防性治疗。
核素治疗适应症及禁忌症
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骨转移瘤诊疗规范一、恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗(一）概述骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。
随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时间不断延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增加。
骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。
晚期恶性肿瘤的骨转移发生率：乳腺癌65%〜75%，前列腺癌65%〜75%，鼻咽癌67%〜75%，肺癌30%〜40%，甲状腺癌60%,黑色素瘤14%〜45%，肝癌13%〜41%，肾癌20%〜25%,结直肠癌1%〜7%，胃癌13%,其他头颈癌25%。
多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%〜95%。
恶性肿瘤骨转移的确切发病机制尚未完全弄清。
癌细胞转移至骨骼导致RANK/RANKL系统的平衡破坏被认为是恶性肿瘤骨转移和骨破坏的主要发病机制。
恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。
激活的破骨细胞释放细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。
恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related event, SREs)。
骨相关事件是指骨转移所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等[12]。
骨转移所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病晚期预后差，但是合理的治疗对患者仍然有积极意义。
止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法均在骨转移治疗中起重要作用。
控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。
因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变、综合治疗骨转移病变可减少骨转移并发症，减少或避免骨相关事件，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。
(二）诊断确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性憐酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根压迫或高钙血症相关症状等临床表现，应进一步检查排除骨转移病变。
对于某些高风险发生骨转移的恶性肿瘤（如乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、前列腺癌等中、晚恶性肿瘤）患者，可考虑把排除骨转移的临床检查作为常规检查项目。
骨转移筛查及检査方法主要是依据影像学检查。
1.检查方法（1）放射性核素全身骨显像（ECT): ECT是恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，但不作为转移性骨肿瘤的诊断依据。
放射性核素骨显像诊断恶性肿瘤骨转移的敏感性为62%〜98%，假阴性率3%〜8%，特异性66. 7%〜70%，假阳性率33%〜40%。
（2）X线平片：X线平片检查是确诊恶性肿瘤骨转移的主要方法。
X线平片早期诊断骨转移瘤的敏感性低，仅44%〜50%。
当骨小梁破坏达50%以上，并且直径达1.0〜1. 5cm时，才可能形成在X线平片上可见的骨转移灶。
X线检查用于骨转移诊断尽管敏感性低，但是由于X线检查的影像空间分辨率高，应用范围广泛，操作简便，价格低廉，辐射量比较小，因此X线检查仍然是诊断骨转移的主要检查方法。
（3）CT扫描：CT扫描也是确诊恶性肿瘤骨转移的诊断方法，其诊断灵敏度高于X线平片。
CT 扫描检查可确诊某些放射性核素骨显像检查阳性而X线平片阴性患者的骨转移病灶。
对于需要骨活检的病灶，CT引导下病变处穿刺活检，可提高骨转移病灶穿刺活检率，提高穿刺部位的准确性及操作的安全性。
（4）MR扫描：MR扫描是目前诊断骨转移敏感性和特异性均较高的诊断方法。
MR扫描诊断骨转移的敏感性为82%〜100%，特异性为73%〜100%[7]。
MR扫描显示骨髓腔内早期转移灶有特殊优势，MR扫描还能准确显示骨转移侵犯部位、范围及周围软组织受累情况。
由于影像学检查确诊骨转移的可靠指标是骨破坏，而MR检查不是判断骨破坏的最可靠方法，因此专家组对MR用于骨转移确诊检查存在争议。
（5）PET-CT扫描：PET-CT扫描是正电子发射计算机断层现象（positron emission computed tomography,PET）与电子计算机体层摄像（computed tomography，CT）相结合的影像学新技术，一次成像即可获得PET图像，又可获得CT图像。
PET显像通过检测局部葡萄糖代谢活性变化而发生肿瘤病灶。
因此，PET-CT能较灵敏显示骨髓微转移灶，早期诊断骨转移病变。
PET-CT扫描可以同时检查全身器官、淋巴结以及软组织，以全面评估肿瘤病变范围。
PET-CT诊断的敏感性达62%〜100%，特异性达96%〜100%。
PET-CT 扫描诊断骨转移及全面评估肿瘤病情有特殊优势，但由于检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查方法。
（6）骨活检：组织病理学或细胞病理学检查是确诊恶性肿瘤骨转移的可靠方法。
对于原发灶未获得病理学或细胞学诊断的患者，骨活检有确诊意义。
活检指征：①影像学诊断依据不够；②单一骨病变；③骨病变的确诊决定治疗策略；④以骨病变为首发症状的骨转移癌；⑤任何有疑问的骨病变，患者要求确诊。
骨活检应注意避免病理性骨折的风险。
骨代谢生化指标：骨代谢生化指标是近年探索用于骨转移诊断及病情监测的新方法。
反映溶骨性骨代谢的生化指标有：I型胶原碳端肽（1C- TP)、I型胶原氮端肽（NTX)、I型胶原a l肽链碳端肽（CTX)、骨唾液酸糖蛋白（BSP)等。
反映成骨性骨代谢的生化指标：骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、总碱性磷酸酶（ALP)、I型前胶原氮端前肽（PINP)等。
研究显示，尿NTX等骨代谢标志物对骨转移诊断及病情监测有一定的应用前景，但是目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法。
2.诊断要点放射性核素全身骨扫描是初步诊断骨转移的筛查方法，进一步确诊尚需根据情况选择X线平片、MR扫描或CT扫描等方法检查，必要时还可考虑骨活检。
恶性肿瘤骨转移诊断标准需同时具备两项条件：（1）经组织病理学或细胞学检查诊断为恶性肿瘤，或骨病灶穿刺活检或细胞学诊断为恶性肿瘤骨转移；（2）骨病灶经X线平片、或MR扫描、或CT 扫描、或PET - CT扫描诊断为恶性肿瘤骨转移。
(三）治疗恶性肿瘤骨转移治疗目标：①缓解疼痛，恢复功能，提髙生活质量；②预防或延缓骨相关事件的发生；③治疗骨相关事件。
是否将控制肿瘤进展、延长生存期作为治疗目标，需视病情而定。
恶性肿瘤骨转移治疗的总体策略是采用以缓解症状、改善生活质量为主要目标的姑息治疗。
对于预期抗肿瘤治疗有效的患者，应根据病情进行合理的抗肿瘤治疗。
为骨转移患者制定切实可行的治疗目标，不仅能切实有效地缓解骨转移患者的痛苦，避免发生严重的并发症，而且有利于合理利用有限的医疗资源。
治疗恶性肿瘤骨转移的方法包括：止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗、对症支持与康复治疗、化疗、内分泌及分子靶向治疗等抗肿瘤治疗。
缓解恶性肿瘤骨转移病变导致的症状和并发症，改善生活质量及控制肿瘤病情进展，常常需要接受多种方法综合治疗。
骨转移姑息性治疗方案制定的基本原则：明确治疗目标，个体化综合治疗，动态评估病情及调整治疗方案。
1、对症支持治疗遵循晚期恶性肿瘤姑息治疗的基本原则，针对骨转移及其并发症等病情给予对症处理及最佳支持治疗。
积极缓解肿瘤及骨转移所致的躯体症状，提供心理及精神支持治疗，改善患者的功能状态和生活质量。
预防和治疗骨转移患者因活动受限而长期卧床或活动减少所引起的各种病变或伴随症状，提高个体活动能力，帮助患者恢复骨骼自主活动功能及生活自理能力。
指导恶性肿瘤骨转移患者在日常活动中如何注意避免对骨髂影响较大的动作和活动，以减低发生病理性骨折的风险。
例如：活动时避免突然扭转脊柱或肢体，避免负重及提重物，预防跌倒（包括必要的装置配备和改装、浴寓安全性等)。
对于床上翻身、身体转移和站立行走等日常生活活动能力部分受限的患者，需要医疗陪护人员辅助完成，必要时配置支具及矫形支具等康复器具，帮助患者适当增加活动能力。
对于卧床不起的患者，可酌情进行适当的床上活动。
2、止痛药物治疗骨疼痛是骨转移患者的主要症状。
持续有效地缓解骨疼痛是恶性肿瘤骨转移治疗的主要策略。
缓解骨疼痛的止痛治疗方法包括：止痛药、放射治疗、双膦酸盐、抗癌治疗等。
尽管缓解骨疼痛的治疗方法多种多样，但是止痛药在骨疼痛的治疗中具有不可取代的作用。
止痛药治疗是骨转移疼痛治疗的关键及基础性治疗用药。
骨转移疼痛的止痛药治疗应遵循WHO癌症疼痛治疗基本原则，针对患者的疼痛程度选择不同“阶梯”的镇痛药物（表1-1)。
WHO的癌症三阶梯止痛治疗的五项基本原则：口服及无创途径给药，按阶梯给药，按时给药，个体化给药，注意具体细节。
常用止痛药物包括非留体类抗炎镇痛药、阿片类止痛药及辅助用药三大类。
非留体类抗炎镇痛药及阿片类止痛药是缓解骨转移疼痛的主要药物。
辅助用药包括：抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂、糖皮质激素类、a2肾上腺素能受体激动剂等药物。
辅助用药适于与非留体类抗炎镇痛药和/或阿片类止痛药联合应用，以进一步增强缓解神经病理性疼痛等特殊类型的疼痛。
轻度疼痛：选择非留体类抗炎药，或选择含有阿片镇痛药、非留体类抗炎镇痛药的复方制剂。
酌情联合应用辅助药物。
中度疼痛：选择阿片类镇痛药，如可待因、双氢可待因，同时给予非留体类抗炎镇痛药，或阿片及非留体类抗炎镇痛药复方制剂。
当非留体类抗炎镇痛药用药剂量超过或接近限制剂量时，建议只增加阿片类镇痛药的用药剂量。
酌情联合应用辅助药物。
重度疼痛：选择强阿片类镇痛药，如吗啡即释片、吗啡缓释片或羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂。
同时给予非甾体类抗炎镇痛药或阿片及非留体类抗炎镇痛药复方制剂。
根据病情将阿片类止痛药剂量调整至最佳止痛的安全用药剂量。
酌情联合应用辅助药物。
有关疼痛治疗的详细内容，请参考WHO癌症三阶梯镇痛指导原则。
3.双膦酸盐药物治疗双膦酸盐是内生性焦磷酸盐的同分子异构体。
第一代双膦酸盐以氯膦酸二钠为代表。
第二代是含氮的双膦酸盐，以帕米膦酸、阿仑膦酸钠为代表。
第三代包括具有含氮杂环结构的唑来膦酸和含氮不含杂环结构的伊班膦酸。
双膦酸盐类药物与骨有高度亲和力，并能优先被转运到骨形成或吸收加速的部位。
双膦酸盐被骨骼的破骨细胞选择性吸收，并选择性抑制破骨细胞的活性，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制骨吸收。
双膦酸盐通过抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，减轻骨疼痛，降低发生骨相关事件的风险。
荟萃分析结果显示：双膦酸盐可以显著降低骨转移患者发生椎体骨折、非椎体骨折、复合型骨折、高钙血症等骨相关事件的风险。
双膦酸盐改善骨骼健康状况及降低骨相关事件风险的疗效可靠，长期用药安全性好，而且适于与化疗、放疗、手术、内分泌治疗等常规抗癌治疗联合应用，也可与阿片类止痛药联合用药。
因此，双膦酸盐虽然不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药。