绵阳市基本医疗保险定点零售药店费用结算申请表

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药房药店医保定点医药机构申请表

药房药店医保定点医药机构申请表
4.房屋面积平方米(医院填写建筑面积、诊所、药店填写营业面积)。
5.四周同类定点医药机构名称及距离:

6.开始正常营业时间:年月日。
7.房屋可使用期限年。
8.有无主观部门出具的财务管理制度规范的意见(医院填写):。
法定代表(负责人)签字(单位章):时间:
注:证照、主观部门意见提供复印件并加盖单位章,人员专业技术等级和社会保险参保情况附文字说明。
医保定点医药机构申请表
单位名称
统一社会信用代码/组织机构代码
执业许可证号码
地址
法人代表:
电话:
负责人:
电话:
申请服务类别
1□门诊服务 2□医保购药服务
基本条件
1.已取得的证照:。
2.住院床位张,单位职工总数人,本单位注册专业技术人员人,其中初级职称人保险人(不含居保和农保)。

城镇基本医疗保险定点零售药店申请书

城镇基本医疗保险定点零售药店申请书

城镇基本医疗保险定点零售药店申请书全文共3篇示例,供读者参考城镇基本医疗保险定点零售药店申请书篇1甲方:乙方:根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的的有关规定,为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务,甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。

经甲乙双方协商,签订协议如下:第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规,严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。

第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定,为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务,必须做到药品质量合格、安全有效。

乙方必须配备专(兼)职管理人员,并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统,相关的软件由甲方负责提供。

第三条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌,以方便患者辨认购药。

第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方(以处称外配处方)到乙方调剂,乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符,准确无误后才能予以调剂。

第六条参保人员持外配处方到乙方调剂,乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定,给予认真调剂。

如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

第七条乙方无正当理由,不能拒绝参保人员按外配处方调剂的请求,若认定外配处方配伍或剂量有疑义时,要告知参保人员,由原开处方的医生修改后再给予调剂。

第八条参保人员持外配处方到乙方调剂,乙方因各种原因不能完成处方调剂时,应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。

第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时,乙方调剂完毕后,应开具收据并留存根以备核查。

若需要支付现金(药品需参保人员个人负担部分)或其个人帐户已用完需用现金支付时,乙方要开具现金收据。

绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 绵人社发〔2011〕18号

绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 绵人社发〔2011〕18号

绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则2011-03-22关于印发《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知绵人社发〔2011〕18号各县市区人力资源和社会保障局,科学城劳动保障局,各园区劳动保障中心,市级各参保单位:现将《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》印发你们,请遵照执行。

二○一一年三月十四日绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则第一条为保证本市医疗保险制度的实施,根据《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《医疗保险办法》),制定本细则。

第二条城镇职工基本医疗保险实行属地管理。

中央、省驻绵阳城区和市直属用人单位及其职工,在市级社会保险业务经办机构(以下简称市社保经办机构)办理参保手续;驻各县(市、区)的用人单位及其职工,在本县(市、区)社会保险业务经办机构(简称县社保经办机构)办理参保手续。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(简称个体参保人员),应在其基本养老保险关系所在地或户籍所在地社保经办机构办理参保手续。

第三条《医疗保险办法》第五条规定范围内的用人单位和人员,应当参加城镇职工基本医疗保险,按以下规定办理:(一) 《医疗保险办法》实施后新登记注册的用人单位,应当自登记注册之日起30日内,到属地社保经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。

(二) 用人单位在属地社保经办机构办理参保手续时,机关、事业单位需提供机构编制部门批文,企业需提供社会保险登记证,全部参保职工身份证复印件以及属地社保经办机构规定的其他有关证件和资料。

(三)参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号等变更事项时,自变更之日起30日内,持有关证件和资料到属地社保经办机构办理基本医疗保险基础信息变更手续。

(四)参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时,自终止之日起30日内,持有关证件和资料,到属地社保经办机构办理基本医疗保险注销登记手续。

零售药店申请医保定点资料模板(一套)

零售药店申请医保定点资料模板(一套)

零售药店申请医保定点资料模板(一套)XXX (Set)XXX's Order No。

3.which came into effect on February1.2021.XXX for n。

and must provide at least the n form for designated retail pharmacies。

The corresponding template has been developed based on the content for reference.The template includes:1.n form for designated retail pharmacies;2.Copy of the drug n license。

business license。

and the ID card of the legal representative。

main person in charge。

or actual controller;3.Copy of the XXX;4.Copy of the labor contract of the medical insurance specialist (part-time) management personnel;5.Texts of internal management systems and financial systems corresponding to medical insurance policies;6.XXX related to medical insurance;7.Predictive analysis report on the use of medical security funds after n;XXX.I。

n Form for Designated Retail PharmaciesXXX XX PharmacyXX Medical Insurance Service Center of XX District (County):To meet the needs of the public for drug purchases。

药房医保刷卡申请书

药房医保刷卡申请书

药房医保刷卡申请书
申请人:xxx
身份证号码:xxx
医保卡号:xxx
联系电话:xxx
申请药房:xxx
申请原因
本人因患上xxx疾病,在医生的建议下需要服用xxx药物。

根据当地政策和规定,该药需要使用医保刷卡结算。

但由于某种原因,我并没有及时申请医保卡并进行充值,现在无法在药房使用医保卡结算。

希望能够申请恢复医保刷卡结算的功能,以期不影响我的治疗进程。

材料清单
1.本人有效身份证明复印件
2.医生出具的开药处方或开具药用外用医嘱原件、复印件
3.填写本次医药费用结算申请书及申请表格(可在药房索取)
申请流程
1.携带所需材料前往指定药房。

2.申请人填写本次医药费用结算申请书及申请表格,提交所需材料。

3.药房员工核对所提交的材料并进行医保结算操作。

4.完成结算后,药房员工将医保结算凭证发放给申请人,并对正式结算单进行归档。

注意事项
1.申请医保结算时,请务必携带真实有效的身份证件和医保卡。

2.如有特殊情况不能在规定时间内按期还款,须事先向联合社代表申请展期,申请展期必须在
还款期届满前五个工作日内申请。

3.如何使用医保卡结算,请事先向药房员工咨询,并确保自己了解医保结算的相关规定。

4.如遇药品断货等特殊情况,药房员工会及时通知申请人并提供相应的替代方案。

以上为本人申请医保刷卡结算的情况说明和申
请流程,敬请审核。

基本医疗保险定点医药机构开通医保服务验收申请表

基本医疗保险定点医药机构开通医保服务验收申请表
基本医疗保险定点医药机构
开通医保服务验收申请表
医药机构名称
联系人
联系电话
申请事项
我机构已完成信息系统测试工作,现申请医保联网结算。
医药机构负责人:日期:
验收项目
验收材料
验收内容
验收情况
智能监控系统运行情况
1智能监控系统
①视频监控
②进销存
③数据挖掘
④指静脉生物识别认证
⑤远程查床
@DRG监管
已安装并使用的智能监控系统:
2.智能监控系统是否运行正常
3.视频监控系统安装位置是否规范
智能监控系统验收经办人员:日期:
智能监控系统验收科(室)负责人:日期:
医药服务科验收经办人员:日期:
医药服务科负责人:日期:
医保经办机构负责人:日期:

定点零售申请书模板

定点零售申请书模板

定点零售药店申请书模板如下:尊敬的XX市医疗保障局领导:您好!我是XX药房的企业负责人,为了更好地服务广大患者,便于居民就近购药,现向贵局申请将我店列为城镇职工基本医疗保险定点零售药店。

以下是我店的基本情况和符合定点零售药店条件的说明:一、药店基本情况1. 药店名称:XX药房2. 药店地址:XX市XX区XX路XX号3. 法定代表人:XXX4. 联系电话:XXX-XXXXXXX5. 邮政编码:XXXXXX6. 联系人:XXX7. 手机:XXX-XXXXXXX二、经营许可证和营业执照信息1. 药品经营许可证号:XXXXXXXXXX2. 营业执照号:XXXXXXXXXXX3. 发证时间:XXXX年XX月XX日三、GSP认证情况1. GSP认证时间:XXXX年XX月XX日2. GSP认证有效期至:XXXX年XX月XX日四、经营场所及建筑面积1. 经营场所:XX市XX区XX路XX号2. 建筑面积:XX平方米五、药品经营品种和管理制度1. 我店严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章,拥有健全和完善的药品质量保证制度,确保用药安全、有效和服务质量。

2. 我店严格执行国家、省、市规定的药品价格政策,并已通过同级物价部门监督检查合格。

3. 我店经营品种包括:中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品等,共计XX种。

4. 我店已建立健全的医疗保险管理制度,确保为参保人员提供优质、高效的药品服务。

六、专业技术人员情况1. 我店拥有药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明,药师在岗时间符合要求。

2. 营业人员均经过市级以上药品监督管理部门培训合格。

七、医保定点服务意愿和能力1. 我店愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务,为参保人员提供便利的用药服务。

2. 我店具备及时供应基本医疗保险用药的能力,确保参保人员能够随时购得所需药品。

3. 我店支持参保人员购药网络结算,提高购药便捷性。

综上所述,我店已具备定点零售药店的条件,特此申请贵局审批。

医保药店申请表1

医保药店申请表1

莆田市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位:______________________ 申请时间:______________________
莆田市劳动和社会保障局统一印制
填表说明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时,要附加以下材料:
1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本;
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料;
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;
4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料;
5、劳动保障行政部门规定的其他材料。

定点药店申请书

定点药店申请书

定点药店申请书尊敬的药监局:我是某某药店的负责人,特此向贵局提交定点药店的申请书。

我荣幸地申请成为贵局指定的药店,在本地区提供药物销售和相关服务。

我药店是一家经过认证的药店,具备合规的资质和丰富的经验,愿意积极参与并履行相关的法规、政策和药品质量监管的要求。

我药店致力于向广大顾客提供优质的药品和药物服务。

我们拥有现代化的设施和设备,配备了专业的药师和药剂师,能够为顾客提供合理的药物咨询和医疗建议,确保药品的合理使用和顾客的用药安全。

我药店对药品质量和安全非常重视。

我们采购的药品均来自合法的药品生产企业,确保药品的质量可控和可追溯。

我们严格按照药监局的要求进行药品贮存和售卖,保证药品的冷藏、防潮、防尘等要求,确保药品的有效性和安全性。

我药店还致力于药物信息的宣传和教育。

我们定期组织药物知识的宣讲和健康讲座,向顾客普及用药常识和健康保健知识,提高顾客用药的科学性和安全性。

我们还会积极参与社区活动,为顾客提供方便的药物配送和现场服务。

我药店将严格遵守药监局的管理要求,履行好定点药店的职责。

我们会定期报告药品销售情况和药品库存情况,及时向贵局汇报药品的价格和质量信息。

并愿意接受药监局的监督和考核,确保药店的正常经营和药品的质量安全。

最后,我向贵局保证,在市场上,我药店将提供公平竞争的环境,尊重其他合法药店的权益,不从事不正当竞争的行为,做到诚实守信,维护行业的良好形象。

我希望能够获得贵局的认可和指定,成为定点药店。

我将尽一切努力,为广大顾客提供更好的药物和服务,同时推动药品行业的持续健康发展。

谢谢贵局的关注和支持!此致敬礼某某药店负责人。

基本医疗保险定点零售药店申请书

基本医疗保险定点零售药店申请书
4、如签订服务协议,承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务,如有违规行为,将承担相应责任。
(单位印章)
(法人代表章)
经办人签字:
申请时间: 年 月 日
备注:经营医保药品种数按照《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品通用名进行统计。
经营药品总数:
西药:中成药:
工作人员总数:执业药师:
从业药师或其他药师:
药士:人工作人员:人
申请单位:晓李飞刀药店
我单位自愿承担****基本医疗保险服务,申请成为医疗保险定点零售药店,我药店申请开通医保定点零售药店有以下优势:交通便利、药品齐全、价格合理。我店愿接受药品、物价等各部门的监督,愿意承担城镇职工基本医疗保险定点销售任务,并承诺如下:
基本医疗保险定点零售药店申请书
零售药店名称:经营方式:零售/连锁
地址:邮编:
开业时间:
营业面积:仓库面积:
类型:
法定代表人:两只船联系电话:
经营范围:中成药、化学药制剂、抗生素、生物系电话:
申请事项:定点医保刷卡
办理人:联系电话:
营业执照注册号:
单位开户银行及账号:
1、承诺知晓申请定点的相关流程和要求,所提供的资料及自评85分以上的证明材料真实完整。
2、承诺本零售药店自提出申请定点之日起前一年内没有被市场监督、物价等行政部门行政处罚(药品抽验案件除外)的记录,且未发生过重大药品质量事故。如提供的材料与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
3、承诺本药店获得批准为定点零售药店后保证不在药店内摆放食品、日用百货、洗化用品、日用杂品等非医疗用品。

城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书
一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向劳动保障行政部门的提交本申请书时,要附加以下材料:1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本;2、药师以上药学技术人员的职称证明材料;3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料;5、劳动保障行政部门规定的其他材料。

医保定点药店申请书

医保定点药店申请书

申请单位:XXX药店申请日期:2023年3月15日尊敬的劳动和社会保障局:我店自成立以来,始终秉承“以人为本,服务至上”的理念,致力于为社区居民提供优质、便捷的药品零售服务。

为了更好地满足广大参保人员的医疗保障需求,提高服务质量,现将我店申请成为医保定点药店的相关事项报告如下:一、药店基本情况1. 药店名称:XXX药店2. 营业执照注册号:XXXXXXXXXXXX3. 法人代表:张三4. 所有权形式:私营5. 营业面积:100平方米6. 单位地址:XX省XX市XX区XX路XX号7. 邮政编码:XXXXXX8. 联系人:李四9. 联系电话:138XXXX567810. 药品经营许可证号:XXXXXXXXXXXX二、人员构成1. 在职员工:10人2. 驻店药师:2人3. 审方员:1人4. 营业人员:7人三、药品经营品种及价格我店主要经营以下药品及保健用品:1. 中药饮片:100余种2. 中成药:200余种3. 化学药制剂:300余种4. 抗生素:50余种5. 生化药品:30余种6. 生物制品(限诊断药品):10余种7. 各类保健、计生用品:50余种我店药品价格严格按照国家、自治区、市、县规定的药品价格政策执行,并经物价部门监督检查合格。

四、药品质量保证1. 药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业,如XX医药有限责任公司、XX医药有限责任公司等,并签订有质量保证协议。

2. 我店定期接受药品监督管理部门的监督检查,确保药品质量。

五、医保定点服务承诺1. 严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策,并经物价部门监督检查合格。

2. 具备及时供应基本医疗保险用药,并24小时提供购药服务的能力。

3. 药房配备有2名药师,1名审方员,确保在营业时间内,能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务。

4. 营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗。

5. 严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,规范内部管理制度,并配有职业的管理人员和技术设备。

药店定点申请书格式模板

药店定点申请书格式模板

尊敬的人力资源和社会保障局领导:您好!我是XX药房的企业负责人,为了更好地服务广大城镇居民,现向我市人力资源和社会保障局申请将我店定为城镇职工基本医疗保险定点零售药店。

以下是我店的基本情况和符合定点零售药店的条件:一、我店基本信息药房名称:XX药房营业地址:XX市XX区XX路XX号营业面积:XX平方米联系电话:XXXXXXXXXX二、我店具备以下条件:1. 我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》,并取得《药品经营质量管理规范》认证证书,经药品监督管理部门年检合格。

2. 我店遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保用药安全、有效和服务质量。

3. 我店严格执行国家、省、市规定的药品价格政策,有健全的财务制度,能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督,并经同级物价部门监督检查合格。

4. 我店具备及时供应基本医疗保险用药,24小时昼夜提供服务的能力。

5. 我店具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员,能保证营业时间内至少有1名药师在岗,营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格。

6. 我店具备支持参保人员购药网络结算的能力。

7. 我店严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗保险定点零售药店协议管理规定》。

三、我店承诺1. 我店将严格执行国家、省、市药品价格政策,确保参保人员用药费用合理。

2. 我店将全力保障药品质量,对所售药品进行严格把关,确保参保人员用药安全。

3. 我店将提供优质的售前、售中和售后服务,为参保人员提供方便、快捷的购药体验。

4. 我店将积极配合相关部门的监管工作,确保药店经营的合规性。

5. 我店将不断优化药品供应和配送体系,确保参保人员用药需求的及时满足。

希望人力资源和社会保障局领导能够审批我店的申请,我们将竭诚为城镇职工提供优质、便捷的药品服务,为我市医疗保险事业的发展贡献力量。

此致敬礼!申请人:(签名)申请单位:(盖章)申请日期:年月日。

零售药店异地医保直接结算申请范文

零售药店异地医保直接结算申请范文

零售药店异地医保直接结算申请范文下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改,请根据实际需要进行调整和使用,谢谢!本店铺为大家提供各种类型的实用资料,如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等,想了解不同资料格式和写法,敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!一、申请目的为方便医保参保人在异地就医时能够享受医保直接结算的便利,特提出本申请。

零售药店医保申请书

零售药店医保申请书

零售药店医保申请书
人力资源和社会保障局:
钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷,成立于2013年元月,药店面积80平方米,现有职工2人,驻点药师1人,审方人1人。

主要经营品种:中药饮片。

中成药。

化学药制剂,抗生素。

生化药品。

现有药品1千多种,并有中药饮片300多种。

基本满足城镇居民健康保健的用药需求。

药房的进货渠道均源自正规的批发企业,并能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求:
(1)严格执行药品价格政策,并经物价部门监督检查合格。

(2)具备及时供应基本医疗保险用药。

(3)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策,规范内部管理制度。

(4)严格按照医保的有关规定加强管理,不但提高医保管理水平。

经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自
检,现基本符合定点零售药店的申请条件,具备定点零售药店的资格。

特此申请药房列入我市医疗定点零售药店
恳请批准!
钟祥市好医生大药房。

申请医保定点零售药店名称

申请医保定点零售药店名称

湘潭市本级医疗保险协议零售药店资格申请资料提交说明申请我市医疗保险协议零售药店资格的单位须向市医保局提交以下加盖零售药店及上级单位公章的书面材料:1、《湘潭市医疗保险协议零售药店申请书》书面材料(交原件)及电子文档;2、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证(验原件,交复印件);3、《药店员工登记表》上的相关人员(包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工)身份证、学历职称资格证明材料,药师上岗证(正、副本),执业(中)药师资格证(验原件,交复印件);4、经营服务场所产权或租赁合同相关材料(验原件,交复印件);5、药店或其连锁公司出具的申请零售药店经办人的介绍信证明;6、市药品监督管理部门出具既往1年内有无违规处罚记录的证明;7、申请单位参加社会保险证明。

湘潭市医疗保险协议零售药店申请书申请医保协议零售药店名称(盖章):申请单位经办人员及联系电话:送交申请书时间:接收申请书时间:填表说明一、本表请用黑色钢笔填写或打印,要求内容真实、字迹工整清楚。

二、填写申请书第1—6页时,不要将同一页面的内容分2页填写打印,注意删除空格,或缩小字体填写和打印。

三、填写名称、地址时,要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写,不得用简称或省略。

四、“结算开户银行/帐号/户名”填写:药店若被批准医保定点后,医疗保险经办机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名。

五、“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写:连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。

六、“药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司,如果是独立的药店,相应内容不必填写。

七、“其它商品”是指除了药品、医疗器械、计生用品以外的商品,即食品、保健食品、化妆品、日常生活用品。

八、“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况,位置不够书写的,应附页说明。

四川省省级机关事业单位职工基本医疗保险

四川省省级机关事业单位职工基本医疗保险

四川省省级机关事业单位职工基本医疗保

定点零售药店申请书
申请单位
申请时间
四川省劳动和社会保障厅印制
填写说明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店提交本申请书时,要附加以下材料:
1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照和副本复印件;
2、药学技术人员的职称证明材料复印件;
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;
4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料;
5、劳动保障行政部门规定的其他材料。

零售药店医保申请书

零售药店医保申请书

零售药店医保申请书
申请人:___________ 日期:___________
零售药店医保申请书
人力资源和社会保障局:
钟祥市好医生大药房位于胡集镇中心巷,成立于xx年元月,药店面积80平方米,现有职工2人,驻点药师1人,审方人1人。

主要经营品种:中药饮片。

中成药。

化学药制剂,抗生素。

生化药品。

现有药品1千多种,并有中药饮片300多种。

基本满足城镇居民健康保健的用药需求。

药房的进货渠道均源自正规的批发企业,并能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求:
(1)严格执行药品价格政策,并经物价部门监督检查合格。

(2)具备及时供应基本医疗保险用药。

(3)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策,规范内部管理制度。

(4)严格按照医保的有关规定加强管理,不但提高医保管理水平。

经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检,现基本符合定点零售药店的申请条件,具备定点零售药店的资格。

特此申请药房列入我市医疗定点零售药店
恳请批准!
钟祥市好医生大药房。

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