失效模式分析和RCA在预防跌倒坠床风险管理中的应用
失效模式和效应分析在预防住院病人跌倒中的应用
摘要： ［ 目的］ 探 讨 有 效 预 防住 院 病 人 跌 倒 的 方 法 。［ 方法］ 针 对 住 院 病 人 跌 倒 问题 进 行 失效 模 式 与 潜在 风 险 原 因 分 析 ， 计 算 事 先 风 险 指数（ ＲＰ Ｎ） 值， 实施 预 防 住 院 病 人 跌 倒 的 改进 措 施 。 ［ 结果 ］ 实施 改进 措 施 后 住 院 病人 跌 倒 风 险 指 数 值 下 降 ； 形 成 住 院病 人 效 应 分 析 的应 用 有 助 于 预 防住 院病 人 跌 倒 ， 从 而 降低 了 医 疗风 险 事件 的发 生 。 关键 词 ： 失 效 模 式 和 效 应 分析 ； 跌倒 ； 管 理
Ｔａ ｎ Ｘｉ ａ ｏ ｙ ａ ｎ， Ｘｕ Ｃｈａ ｏ
（ Ａｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｂｏ ’ ａ ｉ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｚ ｈ ｏ ｎ ｇ ｓ ｈ ａ ｎ Ｃｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｓ ｏ ｕ ｔ ｈ ｅ ｒ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ ５ ２ ８ ４ ０ ０ Ｃｈ ｉ ｎ ａ ）
中图分类号 ： Ｒ １ ９ ７ ． ３ ２ ３ 文献标识码 ： Ｃ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ — ６ ４ ９ ３ ． ２ ０ １ ３ ． ３ ２ ． ０ ４ ５ 文章编号 ： １ ０ ０ ９ — ６ ４ ９ ３ （ ２ ０ １ ３ ） １ ｌ Ｂ 一 ３ ６ ８ １ — ０ ２
告如下 。
分析 ３ 个 阶 段 中诊 断 及 其 评 估 、 病 房 有无 采取 保 护 措 施 、 并 发 症 与 合 并 症 的 控 制 等 因素 ， 采 用“ 头脑风 暴法” 罗 列 出 住 院 病 人 发
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
使用FMEA方法可以帮助眼科医护人员全面识别和理解患儿跌倒的失效模式。
通过对整个治疗过程进行详细的分析和审查，医护人员可以发现可能导致患儿跌倒的各种因素，比如患儿自身特点、康复设备的问题，医护人员的操作不当等。
医护人员还可以对每个失效模式进行排名，以确定哪些因素对患儿安全具有更大的风险。
FMEA方法可以帮助医护人员评估患儿跌倒的可能影响。
通过对每个失效模式的分析，包括失效的概率、严重程度和可能被检测到的可能性等指标的评估，医护人员可以确定各个失效模式对患儿安全的影响程度，从而优先处理潜在的高风险因素。
如果医护人员发现某个特定步骤在操作中很容易导致患儿摔倒，那么他们可以通过改进操作流程、提供额外的支持设备等方式来降低摔倒风险。
FMEA方法可以帮助医护人员制定有效的控制措施，以减少患儿跌倒的风险。
在FMEA 分析中，医护人员可以根据每个失效模式的评估结果，制定具体的改进措施，包括培训医护人员加强操作技巧，提供适当的辅助设备和引导，确保患儿在治疗过程中的安全。
通过实施这些控制措施，医护人员可以降低患儿跌倒的风险，并提高眼科患儿的治疗效果。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中具有很大的应用效果。
通过全面识别和评估失效模式及其潜在影响，医护人员可以有效地提高患儿的治疗质量，并减少跌倒事故的发生。
这将有助于提高患儿的治疗效果，增加患儿和家属的满意度，同时也降低医疗机构和医护人员的法律风险。
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用
际医疗界共同关注的问题， 也是国家卫计委关注的患者十大
安全管理 目标之一 。防范住 院患者跌倒是医院护理质量管理
疾病 ， 认 知障碍的患者。患者知晓研究 目的并 自 愿参加研 究。 随机分为试验组和对 照组 ， 其 中对 照组 ４ ６ ３ 例， 男３ ２ ６ 例， 女 １ ３ ７ 例； 年龄 ６ ５ — ９ ５岁 ， 平均 年龄 ７ ２ ． ９ 岁； 病种为慢性阻塞性
科 的住 院患者 ９ ６ １ 例为研究对象 。入选标 准 ： 神志清楚 ， 具有
中文 阅读或理解 能力 ， 能正常进行文字 或语 言交 流 ， 年龄 Ｉ ＞６ ５ 岁， 具有 下地行 走 能力 ， 跌 倒坠 床评分 ≥４分 ， 排 除患有 精神
退甚至危及生命 ， 引发医疗纠纷 ， 因此住院患者跌倒不仅是国
１Ｊ
护 理 实 践 与 研究 ２ ０１ ６ 年第 １ ３ 卷第 １ ９ 期
・ ２ ９・
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用
高 敏
摘 要
孙 玉姣
王
雅
目的 ： 探讨将失效模式 与效应 分析（ Ｆ ＭＥ Ａ） 在预防住 院患者跌 倒中的应用效果 。方法 ： 选取入住 我院呼吸科 的住院患者 ９ ６ １例为研究
Ｒ ｅ ｈ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｏ ｒ Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｒ ｅ ｒ ￣ ａ ｎ ｄ Ａ ｄ ｏ ｌ ｅ ｓ ｃ ｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ Ｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ｅ ［ Ｊ ］ ． Ｊ Ｐ ｅ ｄ ｉ —
ａ ｔ ｒ ， ２ ０ １ ６ （ １ ７ ２ ） ： ２ ３ ３—２ ３ ５ ．
中的一个重要方 面 ， 也是评 价 医院医疗 护理安 全质量 的重要
指标 － ２ Ｊ ｓ失效模式与效应分析 （ Ｆ Ｍ Ｅ Ａ ） 是一种基 于团队
跌倒病人RCA分析
RCA分析的优势和局限性
人力和时间投入
RCA需要投入大量人力和 时间进行深入调查和分析。
专业知识要求
进行RCA分析需要具备一 定的专业知识和经验，以 确保准确识别根本原因。
文化障碍
在某些文化背景下，公开 讨论不良事件可能存在一 定的困难。
RCA在病人跌倒中
04
的应用
应用范围和目标
应用范围
RCA分析（Root Cause Analysis）在 病人跌倒事件中广泛应用，旨在识别 跌倒的根本原因，并采取有效措施防 止类似事件的再次发生。
程上的不足。
医疗人员的安全意识和培训需要 进一步加强，以减少跌倒事件的
发生。
对医疗机构的建议
医疗机构应加强病人跌倒的预防 措施，包括改善环境、加强监管
和提供必要的辅助器具等。
医疗机构应定期对医疗人员进行 跌倒预防的培训和教育，提高他
们的安全意识和应对能力。
医疗机构应建立完善的跌倒报告 和反馈机制，及时发现和解决跌
跌倒病人rca分析
contents
目录
• 引言 • 病人跌倒原因分析 • RCA分析方法介绍 • RCA在病人跌倒中的应用 • 案例分析 • 结论和建议
引言
01
背景介绍
跌倒是一种常见的意外事件， 对老年人和身体虚弱的人来说 尤其危险。
跌倒可能导致骨折、脑损伤等 严重后果，甚至威胁生命。
RCA分析是一种系统的方法， 用于分析事故的原因，并提出 改进措施，以防止类似事故再 次发生。
倒事件中存在的问题。
对未来研究的展望
未来研究可以进一步探讨病人跌倒的原因和预防措施，为医疗机构提供 更有针对性的建议。
未来研究可以关注医疗人员对跌倒预防的认知和行为，以及如何提高他 们的安全意识和应对能力。
医疗失效模式效应分析在预防住院患者跌倒中的应用
医疗失效模式效应分析在预防住院患者跌倒中的应用摘要：目的探讨应用失效模式效应分析方法在预防住院患者跌倒中的应用效果。
方法列出预防住院患者跌倒流程，然后应用失效模式效应分析对流程中可能出现的失效模式进行评估、分析、计算危机值，对前6位危机值较高的失效模式制订改进措施并加以评价。
结果对危机值较高的前6位失效模式进行改进后危机值明显下降，有效预防患者跌倒。
结论应用失效模式效应分析评估并改进预防住院患者跌倒流程，能及时发现患者跌倒凤险，实施预见性护理，有效避免患者跌倒，降低护理投诉与纠纷，提高护理质量。
关键词：医疗失效模式；效应分析；预防住院患者跌倒；应用失效模式效应分析(FailureModeandEffectsAnalysis,FMEA)隶属六西格马管理，其基本原理是分析系统的结构，估算失效时后果的严重程度(Severity,S)，发生的可能性(FrequencoofOccurrence,0)和被发现的可能性(LikeLihoodofDetection,D)，计算危机值(RiskPriorityNumberRPN),RPN=SxOxD，根据RPN大小判断是否有必要进行改进或改进的程度。
从而将风险完全消除或降至最低水平。
美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)推荐作为医院安全风险评估的一种方法，通过评估分析以警示医护人员采取前瞻性的预防措施，达到降低风险的目的[1]。
我科以老年患者居多，为进一步落实护理十大安全质量目标，预防住院患者跌倒，于2022年1月应用失效模式与效应分析评估预防住院患者跌倒流程中可能的失效模式并加以改进，收到较好效果。
现报道如下。
1 方法1.1 定立主题根据护理十大安全质量目标，拟订主题为“预防住院患者跌倒＂。
1.2 组建团队2022年1月成立FMEA小组，由7名护理人员组成，其中包括护士长、护理组长、责任护士7名成员均有丰富临床工作经验1，大专以上学历，具有较强的风险管理意识。
护理警示教育跌倒事件RCA分析
03
跌倒事件分析
预防措施制定
持续改进
通过RCA分析法对跌倒事件进行深入分析 ，可以找出导致跌倒的根本原因，如环境 因素、患者因素、医护人员因素等，进而 采取相应措施降低跌倒风险。
基于RCA分析结果，医疗机构可以制定针 对性的预防措施，如改善医院环境、提高 患者安全意识、加强医护人员培训等，以 减少跌倒事件的发生。
护理警示教育跌倒事件RCA 分析
汇报人：XXX
汇报时间：2024-01-26
目录
• 引言 • 跌倒事件概述 • RCA分析法简介 • 跌倒事件原因分析 • 改进措施及建议 • 总结与反思
01
引言
目的和背景
分析跌倒事件发生的根本原因 ，提出改进措施，降低类似事
件的发生率。
02
01
提高护理人员的安全意识和风险 防范能力，保障患者安全。
汇报范围
汇报对象为医院管理层及相关部门负责人。 汇报内容为跌倒事件RCA分析的结果及改进措施建议。 汇报时间安排在事件发生后的一周内。
02
跌倒事件概述
事件发生时间与地点
01
时间
XXXX年XX月XX日，下午X点 左右
医院住院部XX楼XX病房
02
地点
当事人及受伤情况
当事人
患者李女士，65岁，因患有高血 压和糖尿病住院治疗。
RCA定义及作用
定义
RCA（Root Cause Analysis）分析法，即根本原因分析法，是一种通过深入 挖掘事件背后的根本原因，从而采取针对性措施以避免类似事件再次发生的方 法。
作用
RCA分析法可以帮助组织识别并解决潜在问题，提高系统安全性和可靠性，减 少不良事件的发生。
RCA在医疗安全领域应用
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用高 敏 孙玉姣 王 雅摘 要 目的:探讨将失效模式与效应分析(FMEA)在预防住院患者跌倒中的应用效果。
方法:选取入住我院呼吸科的住院患者961例为研究对象,随机分为对照组463例和试验组498例。
对照组采取常规护理方法管理,试验组将FMEA管理模式与预防住院患者跌倒实证相结合,找出预防跌倒坠床流程中的失效模式,按80/20法则,将RPN值前80%失效模式与临床进行验证后找出“评估分值与实际不符、健康教育未落实、防跌倒措施未落实、健康教育依从性差、预防跌倒设施不齐全”5项失效模式,分析潜在的失效原因及失效后果,制定对应的改进方案并实施护理,比较两组患者RPN分值及跌倒的发生率。
结果:两组患者RPN分值比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。
两组患者跌倒发生率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论:基于实证的FMEA能有效降低老年住院患者的RPN分值和跌倒的发生率,保证了老年住院患者的安全,值得在临床推广。
关键词 实证;失效模式与效应分析;跌倒 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.010 循证护理又称实证护理,是指慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据,并根据护理人员的个人技能和临床经验,考虑患者的价值、愿望和实际情况,三者结合,制定出完整的护理方案。
住院患者跌倒是医院内最常见且较难预防的意外事件之一,一旦发生往往导致机体损伤,功能状态衰退甚至危及生命,引发医疗纠纷,因此住院患者跌倒不仅是国际医疗界共同关注的问题,也是国家卫计委关注的患者十大安全管理目标之一。
防范住院患者跌倒是医院护理质量管理中的一个重要方面,也是评价医院医疗护理安全质量的重要指标[1-2]。
失效模式与效应分析(FMEA)是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法,它通过根本原因分析及流程改造,以杜绝或减少缺陷的发生,是一种风险管理的方法。
失效模式与效应分析在患者使用镇痛药物后预防跌倒坠床中的应用
失效模式与效应分析在患者使用镇痛药物后预防跌倒坠床中的应用【摘要】目的：探讨失效模式与效应分析（FMEA）在降低使用镇痛药物后发生跌倒、坠床中的运用效果。
方法：对2020年4月1日-8月1日与8月10日-12月10日各4个月我科接收跌倒高危494名患者分为观察组及对照组，观察组采用失效模式进行预防跌倒坠床方法，对照组采用常规预防宣教方法。
对两组发生的跌倒、坠床的例数进行对比。
结果：对照组跌倒坠床发生率为15.26‰，FMEA运用观察组跌倒率为4.31‰，项目目标达成率为106.72%，超出目标值，项目有效。
但因数据体量较小，故差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论：通过FMEA的运用，降低了患者在使用镇痛药物后发生跌倒、坠床的发生率，保证患者安全，增加患者的就医体验及满意度。
【关键词】失效模式；效应分析；镇痛药物；跌倒坠床；高危患者；风险管理随着现代医学模式转变以及健康观念更新，服务对象的需求不断变化，医疗护理安全成为医院发展的重中之重，是评价医院综合实力和整体水平的核心指标之一[1-2]。
跌倒在住院患者中经常发生且难以预防，它不仅给患者带来躯体不同程度的伤害，延长住院天数，增加医疗成本，而且给医院带来了负面影响，成为医疗纠纷的隐患[3]。
由此，跌倒坠床作为一项不良事件已经提上医院管理者的重要议事日程[4]。
医疗失效模式与效应分析法(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA) 是一种前瞻性风险管理模式，通过改进风险原因及流程，减少管理缺陷，降低风险系数 (risk priority number，ＲPN)，提高安全性［5］。
本科自2020 年4 月将FMEA模式引入使用镇痛药物后的跌倒坠床高危患者风险管理中，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2020年4月1日-8月1日本科使用镇痛药物后的跌倒坠床高危住院患者262例作为对照组，以2020年8月10日-12月10日本科使用镇痛药物后的跌倒坠床高危住院患者232例为观察组。
失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理中的应用研究
失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理中的应用研究目的：探讨有效降低住院患者跌倒风险因素的方法。
方法：按照失效模式与效应分析（FMEA）的方法，分析预防跌倒管理流程、失效模式/潜在风险原因及风险危急值，针对分析结果改善预防跌倒管理流程，并进行跌倒预防质量控制。
结果：实施干预措施和改进流程后，6项关键失效模式的RPN值均较实施前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且实施后高风险患者跌倒发生率为0.57%（4/696），明显低于实施前的3.41%（10/293），差异有统计学意义（字2=9.956，P=0.002）。
结论：结合FMEA和“5E”伤害预防策略改进的跌倒预防管理流程的实施有助于降低住院患者跌倒风险，为解决风险因素、有效降低跌倒发生率提供管理借鉴。
跌倒是指突發的、不自主的、非故意的体位改变，由于各种原因倒在地上或更低的平面上[1]。
按照国际疾病分类（ICD-10），跌倒包括：（1）从一个平面跌落至另一个平面；（2）在同一平面上发生的跌倒[2]。
住院患者由于病情和相关治疗，对其造成身心影响，以及住院期间的陌生环境和生活条件造成被动适应，导致住院患者的跌倒概率超过社区人群的3倍[3]。
跌倒影响着患者的身心健康，不仅可能造成机体创伤及功能障碍，延长住院时间，严重时甚至导致患者死亡，还有可能引发医疗纠纷。
自2009年卫计委发布患者安全十大目标以来，防范和减少患者跌倒发生已成为评价医院安全管理的重要指标。
美国医疗组织评审委员会（JCAHO）把失效模式与效应分析（Failure Mode and Effects Analysis，FMEA）作为医院安全风险评估和改善流程的一种质量管理方法[4-5]。
FMEA是一种基于团队的、前瞻性的评估系统流程的分析方法，通过系统地对某个工作流程可能发生的失效进行量化评估、分析，找出及改善出现失效的原因，实质是持续的质量改进过程[6]。
本研究应用FMEA分析预防跌倒管理流程的失效模式与潜在风险原因，制定基于WHO推荐的“5E”伤害预防策略措施，并依据伤害预防四步骤对流程进行再造。
RCA及“5E”措施在预防住院患者跌倒的临床应用分析
RCA及“5E”措施在预防住院患者跌倒的临床应用分析发表时间：2018-05-07T14:36:43.230Z 来源：《医师在线》2018年1月上第1期作者：千春花李晶、马倩、张健、王业宏[导读] 根本原因分析法（RCA）是回溯医疗不良事件的一种有效的分析工具。
摘要：目的探讨根本原因分析法（RCA）及“5E”措施在预防住院患者跌倒中的应用效果。
方法应用RCA对住院患者跌倒原因进行调查分析，确定发生跌倒的因素，制定“5E”措施，跌倒的发生率明显下降。
结果应用RCA对跌倒不良事件进行分析及“5E”预防措施，减少了住院患者的跌倒发生率，改善值为73%。
结论：结合 RCA 和“5E”伤害预防策略改进的跌倒预防管理措施的实施有助于降低住院患者跌倒风险，为解决风险因素、有效降低跌倒发生率提供管理借鉴。
关键词：RCA及“5E”措施；住院患者；预防跌倒引言：根本原因分析法（RCA）是回溯医疗不良事件的一种有效的分析工具，该方法的分析重点在于整个系统及过程的改善，是提升患者安全的重要方法之一，得到国际医疗界的广泛认同，同时引起国内医疗界的广泛重视[1]。
5E原则护理方法即一种预防老年人跌倒的有效方法，它是从教育预防，环境改变，工程策略，强化执行和评估策略几个方面进行积极有效的干预护理[2]。
跌倒已成为老年人群的主要伤害原因，也是造成老年人伤残和死亡的重要原因，严重影响了老年人的生存质量。
对住院患者发生跌倒的因素进行分析，并应用“5E”措施进行预防，可以降低住院患者跌倒的发生率。
我院自 2016年7月以来，应用RCA及“5E”措施，对住院患者跌倒事件进行回顾性分析，找出根本原因，制定改进措施，收到良好效果，现报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料我院2016年7月至2016年12月份全院不良事件网报系统中跌倒患者的详细资料，跌倒患者共24例，其中无损伤7例，轻度损伤9例，中度损伤4例，重度损伤4例；跌倒发生在白班5例，发生在夜班19例；跌倒发生在卫生间19例。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果眼科患儿跌倒是一种常见的医疗事故。
对于年龄小的患者而言，跌倒可能导致严重的后果，如脑震荡、颅内出血和骨折等。
因此，预防眼科患儿跌倒非常重要。
在进行FMEA之前，我们需要明确目标，即预防眼科患儿跌倒。
首先，我们需要确定基本事件，即患儿跌倒的主要原因。
通过搜集和分析现有的文献和统计数据，我们可以得出以下可能的失效模式：1. 环境因素。
如患儿在医院内走动时，地面湿滑，磨损程度高等导致的摔倒。
2. 技术因素。
如医生在治疗时，使用的工具不规范，操作过程不恰当等导致的摔倒。
3. 患儿因素。
如患儿的行动不便，动作笨拙等因素导致的摔倒。
接下来，我们需要评估每种失效模式的严重程度、频率和检测能力，以确定相对的风险等级。
在这个过程中，我们需要对每种失效模式进行评分，具体评估指标包括：1. 严重程度（S）。
评估失效的后果。
分为轻度（1）、重度（2）和致命（3）。
3. 检测能力（D）。
评估失效是否能被及时检测。
分为很容易（1）、有些困难（2）和非常困难（3）。
通过计算所得到的风险等级，我们可以确定优先处理的失效模式，制定具体的预防措施。
例如，在环境因素方面，我们可以加强地面维护和清洁工作，及时处理潜在的积水和污水；在技术因素方面，可以提高医生的技能水平，规范治疗流程，保证治疗质量；在患儿因素方面，可以在患者护理过程中加强监护，避免患儿单独行动，保证患者的安全。
除了以上已提到的措施，还可以采取其他措施，如加强医护人员的培训，提高他们的安全意识和技能水平；建立跌倒预防机制，监测和分析跌倒事件的发生和原因，并根据实际情况进行相应的改进。
综上所述，失效模式与效应分析是一种有效的医疗风险管理工具，在预防眼科患儿跌倒中具有重要的应用价值。
通过评估失效模式的严重程度、频率和检测能力，制定相应的预防措施，可以有效地提高患者安全和减少不必要的损失。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
眼科患儿跌倒是一个严重的问题，可能导致严重的身体损伤，甚至危及生命。
预防跌
倒非常重要。
通过应用失效模式与效应分析，可以对导致跌倒的潜在因素进行系统性的分析，从而采取针对性的措施来减少跌倒的发生。
失效模式与效应分析可以帮助识别导致跌倒的潜在失效模式。
通过收集和分析跌倒事
件的数据，可以确定导致跌倒的根本原因，如视力问题、平衡能力不足等。
还可以通过与
医疗专业人员和患者家属的讨论，收集各方的意见和建议，进一步识别导致跌倒的其他因素，如环境因素、护理措施等。
失效模式与效应分析可以评估导致跌倒的潜在风险和严重性。
通过对每个失效模式的
潜在风险和严重性进行评估，可以确定哪些失效模式最具优先级，需要优先进行预防和管理。
根据评估结果，可以制定相应的改进措施，如提高医疗设备的安全性能、改善照明条件、加强护理人员的培训等。
失效模式与效应分析可以制定预防和控制跌倒的策略和计划。
通过对各种失效模式的
分析，可以确定适当的措施和方法，来预防和控制跌倒的发生。
对于视力问题导致的跌倒，可以提供眼睛保护设备，加强眼科检查和治疗等；对于平衡能力不足导致的跌倒，可以提
供平衡训练和理疗等。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中具有重要的应用效果。
通过识别导致跌倒
的潜在失效模式，评估风险和严重性，制定相应的预防和控制策略，可以有效地预防和减
少患儿跌倒的发生，保障他们的安全和健康。
失效模式分析和根因分析法预防关节骨科跌倒坠床风险发生的应用价值
欧 小 凡 ，容 琼 文 ．脑 血 管金 属 支 架 植 入 脑 动 脉 血 管 血 栓 形 成 的风险评估 ［Ｊ］．重庆 医科 大学学报 ，２０１３，３８（１２）：１９７
０５）。结论 失效模式分析和根 因分析法能有 效降低 关节骨科住 院 患者 的 ＲＰＮ值及跌 倒 、坠床不 良事件 的发 生，缓解 护 患矛盾 ，患
者 护 理 满 意 度 高 ，对 于提 高 临床 护 理 质 量 具 有 重 要 意 义 ，应 当积 极 推 广 应 用 。
关键词 ：失效模式 ：根 因分析 法 ；关节骨科 ；跌倒 坠床 ；风 险事件
坠床风险的 管理 干预 。比较两组各 失效因子风险优先数 （ＲＰＮ值 ），统计两组在干预前后 ６个月 内跌倒 、坠床 不 良事件 发生 情况 ，采
用护理 满意度调 查表 对 两组护理 满意度进行评价 。结果 观察组各 失效 因子 ＲＰＮ值 均较对照组显 著降低 ，患者跌 倒 坠床 不 良事件
总发 生率 ３．０３％明显低 于对照组 的 ２４．２４％，患者护理满意度 １００．００％明显高于对照组的 ８ｌ＿８２％，两组差异均具有统计 学意义（Ｐ＜０．
ｉｎ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌ Ｒｅｓ，２０１１，３３（２）：２１４－２１９． 陈荣华 ，彭 亚 ，宣井岗，等．缺血性卒 中急性期 Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ ＡＢ 支架机械 取栓术 的效果［Ｊ］．中国脑血 管病 杂志 ，２０１３，１０：
６２０—６２４．
中国卒 中学会神 经介入 分会 ．急性缺血性卒 中血管 内治疗 中国指南 ２ ０１５［Ｊ］．卒 中介入 杂志 ，２０１５，１２（２）：１２１—１３０．
中图分 类号 ：Ｒ４７３．６
文献标 识码 ：Ｂ
文章编号 ：１００６－６４ｌ１（２０１８）３０—００４０—０３
RCA分析法在神经外科跌倒坠床中的应用
RCA分析法在神经外科跌倒坠床中的应用作者：廖磊代梦魏鸿来源：《健康必读·下旬刊》2018年第12期【摘要】：目的：运用RCA分析法，分析神经外科跌倒坠床发生的根本原因，并制定整改措施，降低跌倒坠床的发生率。
方法：对2018年8月在我科发生的1例跌倒坠床患者进行RCA分析，找出根本原因。
结论：采用RCA分析法可以降低神经外科跌倒坠床的发生。
【关键词】：神经外科跌倒坠床 RCA分析【中图分类号】R862.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）12-03--01根本原因分析法（ROOT Cause Analysis ，简称RCA法）于上世纪70年代末起源于美国海军核部门，是一种流程分析方法学，是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而不是仅限于个人执行上的检讨[1]，其目的不只是局限于问题发生的直接原因，而是通过调查分析，找出可能再次发生此类事件的根本原因，采取相应的整改措施，达到从根本上解决问题的目的。
现将我科在2018年8月发生的1例跌倒坠床患者的临床资料进行分析，找出发生跌倒坠床的根本原因及护理对策，现报道如下：1 资料与方法1.1 案例资料患者罗某，男，43岁，入院诊断：弥散性轴索损伤，查体：呈嗜睡状，精神症状明显，8月15日上午10：55分，患者躁动明显，遵医嘱予以氯丙嗪25mg肌肉注射，用药后躁动好转，于下午14：33分，患者自行上廁所不幸跌倒于卫生间门口，测血压：98/61mmHg。
损害结果：短暂意识障碍，轻微脑震荡，诉后枕部疼痛不适，疼痛评分：2分。
1.2 方法采用RCA方法由科主任、护士长进行指导，责任护士、值班护士、主管医生、值班医生等组成10人团队进行分析，对责任护士、值班护士、主管医生、值班医生、病员、家属等进行访谈，收集资料。
找出近端原因：小组成员通过头脑风暴、鱼骨图找出跌倒坠床发生的近端原因，再收集资料佐证近端原因。
RCA分析在脑卒中患者跌倒坠床中的应用
医学信息 2012 年 12 月第 25 卷第 8 期Medical Information. Dec. 2012. Vol. 25. No. 8临床医学RCA 分析在卒中患者跌倒床中的用程蕊,梁喜芳(广省阳江市人民医院神内科,广阳江 529500)摘要:目的运用 RCA 分析法,找出卒中住院患者生跌倒床的根本原因,制定整改措施。
方法对 4 例患者跌倒床的床料采用RCA 分析,找根本原因。
果造成患者跌倒床的根本原因有理人配置不足、健康教育知率低、高危病患无管理意、病房安全管理施不完善。
结论采用RCA 分析法是防患者跌倒床的一种有效方法。
关:卒中; 跌倒床; RCA 分析根本原因分析法(root cause analysis RCA)是一种量构探 3.1.1 年因素年是神内科住院患者跌倒床的著因素,程序[1],是一种流程分析方法学,是一种回溯性医不良事件分析生跌倒床的 4 例患者平均年 73.3 ,年偏大是一个重要特工具,方法将分析重点放在整个系及程的改善方面,而不是征。
由于老年人生理功能随着年增而逐步衰退。
如力下降、认限于个人行上的[2],是管理工具,可用在仸何管知功能减退、感反能力下降等,均易致跌倒床事件的生。
控系上,它可以助找到高事件的根源,理清事件的本 3.1.2 疾病因素卒中可致知功能减退以及感反能力不,何会生,并找到防事件再度生的方案。
卒中患者因运佳,肢体肌力下降,肢体协调功能减弱,平衡功能受损等易致患者、感、平衡功能障碍。
跌倒床事件常有生。
将 2011 年 6 跌倒床等安全事件生。
月~2012 年 4 月在我院神内科病房生意外跌倒床的 4 例患 3.1.3 药物因素卒中患者多伴有多种慢性疾病。
如高血压患者使者行 RCA 分析,旨在加理人的安全理防范意及探有用降血压药物,使体位改致低血压;糖尿病患者使用降糖物效的防方案,道如下:使血糖降低;以及使用静催眠物、抗焦物、利尿、血管扩1 料与方法张剂、肌肉松物等均可引起跌倒床。
根源分析法(RCA)在防止患者跌倒事件中的应用
根源分析法（RCA）在防止患者跌倒事件中的应用作者：张梅芬来源：《医学信息》2014年第05期摘要：目的通过采用RCA法对跌倒事件进行原因分析，找出解决问题的方法和措施，及时加以改进，可以有效防止类似事件的再次发生。
方法通过对全院2012年8月～2013年8月2219例存在跌倒风险的住院患者中发生跌倒患者的原因采用RCA法进行分析总结，找出存在的原因并及时进行分析、制定整改措施。
结果住院患者跌倒事件明显得到控制，护理人员的安全意识提高，保证了患者的安全。
结论护理人员在实际工作中应加强工作责任心，充分利用质量管理工具进行护理质量分析及持续改进，预防不安全隐患，提高护理质量，减少护患纠纷，真正为患者提供一个安全、舒适的住院环境。
关键词：护理安全；跌倒；护理质量跌倒是指患者突然或者非故意性停顿，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。
住院患者中发生跌倒的事件并不少见，跌倒增加了患者的痛苦与负担，特别是老年人因跌倒发生骨折的事件屡见不鲜。
而且许多老年人因此导致生活不能自理。
此外，在住院期间发生跌倒还是导致护患纠纷的一个重要原因，因此，做好护理安全管理，防止跌倒事件发生应该作为医院管理的一项重要内容。
应用质量管理工具进行护理质量与安全管理，有助于工作过程的漏洞填塞，流程优化，以及风险管理机制的完善，对构建患者安全管理体系具有重要意义。
根本原因分析法（RCA），是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件的重复发生的方法。
下面就我院1年中发生的10例跌倒事件进行汇总分析。
1 资料与方法1.1一般资料 2219例风险评估患者中，发生患者跌倒事件10例。
2012年8月～2013年2月846例中发生跌倒8例，2013年3月～8月1373例中发生跌倒2例。
10例中男性6例，女性4例，年龄54～87岁。
根据住院科室不同，外科患者6例，其中上消化道出血2例、各种手术后患者4例；内科患者4例，其中高血压3例，脑梗塞1例。
RCA在心内科服用安眠药者跌倒或坠床事件中的应用
RCA在心内科服用安眠药者跌倒或坠床事件中的应用张飞娟;黄饶英;陈毅文【摘要】目的:探讨根本原因分析法(RCA)对预防服用安眠药患者发生跌倒或坠床事件的效果.方法:根据现实的案例(服用安眠药后的住院患者发生坠床事件导致患者蛛网膜下腔出血)应用RCA进行案例分析,找出根本原因,制定改进措施并实施.结果:应用RCA系统分析改进后,2016年5月至2017年4月心内科服用安眠药的住院患者中,未发生跌倒或坠床事件;并由此形成心内科服用安眠药患者跌倒或坠床的管理规范.结论:应用RCA能有效找到事件的根本原因,采取相应的改善行动,并分享案例改进方法,大大减少类似事件的发生,提高护理工作质量,保障患者安全.【期刊名称】《现代临床医学》【年(卷),期】2018(044)005【总页数】3页(P334-336)【关键词】根本原因分析法;跌倒;坠床;安眠药【作者】张飞娟;黄饶英;陈毅文【作者单位】厦门市第二医院心内科,福建厦门 351021;厦门市第二医院护理部,福建厦门 351021;厦门市第二医院护理部,福建厦门 351021【正文语种】中文【中图分类】R473.5患者住院期间发生跌倒或坠床是患者的护理不良事件之一，属于国际医学界共同关注的问题，跌倒或坠床可导致患者机体损伤、功能衰竭、影响疾病恢复的重要危险因素，严重者可危及患者的生命安全[1]。
根本原因分析法(root cause analysis，RCA)作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体、系统、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过对同行错误的反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施[2]。
我们应用RCA对某三甲医院心内科服用安眠药患者发生坠床事件进行分析，改进防范措施，减少跌倒、坠床相关事件的发生，取得显著效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 案例概述患者，男，79岁，以“反复气喘31年，下肢浮肿10 d”为主诉于2016年4月12日入心内科，入院诊断为“风湿性心脏瓣膜病，慢性心功能不全”。
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失效模式分析和RCA在预防跌倒坠床风险管理中的应用
目的：探讨RCA与失效模式分析应用于预防跌倒坠床风险管理中的效果。
方法：选取120例于2012年1月至2013年12月期间我院接收的住院患者，其中将2012年1月至2012年12月期间未实行RCA联合失效模式分析的60例患者作为对照组，将2013年1月至2013年12月实行RCA联合失效模式分析的60例患者作为实验组，对照组采取常规管理，实验组实行RCA联合失效模式分析，观察两组护理效果。
结果：实验组的跌倒、坠床率明显低于对照组，同时患者对护理服务的满意度较对照组明显要优（均P<0.05）。
结论：RCA联合失效模式分析法在预防住院患者跌倒、坠床风险管理中具有较高的价值，该模式极大的提高护理管理水平，值得广泛推广。
标签：RCA;失效模式分析;跌倒坠床
随着社会的发展，近年来老龄化日益加剧，医院的老年住院患者逐渐增多。
因老年患者行动不便、缺乏陪护等原因，导致跌倒坠床等不良事件频频发生，增加患者躯体疼痛以及经济负担，同时容易引起医疗纠纷[1]。
根本原因分析法（RCA）是一种回溯性医疗不良事件分析工具，可应用在任何风险管控系统上，失效模式分析是一种分析卫生保健风险的新方法。
有学者将两种分析法联合应用医疗风险管理中，取得满意效果。
本文探讨RCA与失效模式分析应用于预防跌倒坠床风险管理中的效果，具体见以下报道：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取120例于2012年1月至2013年12月期间我院接收的住院患者，其中包含的科室有呼吸内科、心血管科、骨伤科、中风科、肛肠科、消化内科6个科室。
实验组中，女26例，男34例，年龄52-78岁，人均年龄（63.9±6.6）岁，平均住院时间（11.6±2.5）d，对照组中，女29例，男31例，年龄53-80岁，人均年龄（65.2±7.5）岁，平均住院时间（10.8±2.2）d。
两组住院患者在住院时间、年龄等临床客观资料上无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
RCA分析法：组成一个由病区责任护士、病区护士参加的小组，责任护士对患者跌倒、坠床的具体情况进行记录并及时上报包括跌倒时间、地点、如何跌倒等情况。
小组成员按照RCA直接分类原则查找出跌倒的近端原因，之后从系统因子中找出根本原因。
针对原因制定整改措施，执行并观察执行效果。
失效模式分析法：成立包括低年资护士、高年资护士、护士长的失效模式分析小组，小组成员对可能失效的环节，进行原因分析，筛选出5项高风险因子作为着重关注的失效模式，分别为护士对住院患者跌倒安全宣教不及时或不到位;护士未满足病人需求或未及时巡视;护士对有跌倒风险患者的评估意识差;呼叫铃不便于病人
使用;护士因工作繁忙，对有跌倒风险的患者评估不及时。
制定整改措施：针对以上高风险因素，制定整改措施：a.病人入院后，采用莫氏跌倒评估表筛查出有跌倒风险的病人，制定风险告知书，由责任护士完成防跌倒的安全宣教，设置责任组长检查当班完成情况。
b.责任组长针对有跌倒高风险的病人，制定个性化的防跌倒措施，并积极落实，及时检查方案落实情况。
跌倒中、低危险病人每周再评估，跌倒高风险病人每天再评估。
c.确保呼叫铃使用效能。
呼叫铃应安置在离病床最近的位置，以方便病人使用，若出现故障，应及时修复。
d.加强巡视，病人生活用品应放置在随手可触及处，对病人的呼叫铃及时应答，需求多的病人可安排在离护士较近的床位。
e.缓解护士繁忙状态。
采用弹性排班，合理配置每班人员资历，在跌倒、坠床的夜间，保证有两人值班，均衡各班次的护理力量，及时回应呼叫铃，满足病人夜间需求。
同时简化科室护理文书，使护士有更多时间服务病人，同时在一定程度上减轻其工作量。
f.加强其他措施。
对于有跌倒、坠床风险的病人床头应设置警示标志，尽量安排到正规床位，对于使用影响平衡药物的病人以及精神异常等病人，应有人陪同，以防摔倒、坠床导致伤损。
1.3观察项目
观察在实施RCA或失效模式分析后，两组患者的跌倒坠床率以及两组患者对护理服务的满意度。
1.4统计学方法
采取SPASS15.0软件处理分析文中数据，采用百分比表示计数资料，组间比较以X2检验，以P<0.05，具有统计意义。
2. 结果
经数据统计发现，实验组的跌倒、坠床率明显低于对照组，同时患者对护理服务的满意度明显较对照组明显要优（均P<0.05），具体见下表
3.结论
RCA是一种不良事件回顾分析的工具，通过了解不良事件产生的过程，分析其发生的原因，之后制定针对性的改进措施，从而有效降低医疗不良事件的发生。
失效模式分析是一种前瞻性分析方法，主要通过评估系统或流程中容易出现的不良后果，针对最需要改进的环节，制定预防改进措施，从而尽量减少失效事件的发生[2]。
近年来，随着失效模式分析法与RCA不断被引入医院的风险管理中，RCA与失效模式分析法的应用越来越广泛。
作为一种医疗风险的管理型工具，失效模式分析法及RCA在单独使用时，仍存在一定的缺陷，将二者联合使用能够优势互补，最大限度的降低医疗不良事件的发生。
研究指出将RCA与失效效应模式分析法联合应用于住院患者，可有效避免跌倒坠床等不良事件的发生，提高护理质量，促进护患关系的和谐[3]。
本文中RCA与失效模式分析法应用于实验组，并与对照组比较，结果发现，
实验组的跌倒、坠床率明显低于对照组，同时患者对护理服务满意度明显优于对照组（均P<0.05），具有统计意义，提示将RCA与失效模式分析法可有效预防住院患者跌倒、坠床事件的发生，提高患者的满意度。
综上所述，RCA与失效模式分析法在预防住院患者跌倒、坠床风险管理中具有较高的价值，该模式极大的提高护理管理水平，值得广泛推广。
参考文献：
[1] 蔡惠平，陈华英，林琼敏等.预防跌倒坠床危险因素评估表在神经外科病房中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（29）：120-121.
[2] 陆明凤，李文娟.预防跌倒/坠床管理流程在神经外科病房的应用[J].医院管理论坛，2013，（8）：15-17.
[3] 杨琳.PDCA理论在预防跌倒及坠床护理中的运用[J].内蒙古中医药，2014，33（8）：177-178.。