公共卫生服务慢性病管理
基层公卫慢性病管理工作计划
一、前言随着我国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，慢性病已成为威胁人民群众健康的重要因素。
为有效预防和控制慢性病，保障人民群众身体健康，提高生活质量，结合我国基层公共卫生服务实际情况，特制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高基层公共卫生慢性病防治管理水平，实现慢性病早发现、早诊断、早治疗。
2. 提高慢性病患者的自我管理能力，降低慢性病并发症发生率。
3. 提高慢性病患者的健康知识普及率，增强群众健康意识。
4. 完善慢性病防治服务体系，实现慢性病防治工作的规范化、制度化。
三、工作措施1. 建立健全慢性病防治组织体系。
明确各级慢性病防治机构职责，加强部门协作，形成上下联动、齐抓共管的慢性病防治工作格局。
2. 加强慢性病防治队伍建设。
培养一支专业、高效的慢性病防治队伍，提高基层医务人员慢性病防治能力。
3. 完善慢性病防治信息管理系统。
建立健全慢性病防治信息数据库，实现信息共享，提高慢性病防治工作效率。
4. 开展慢性病筛查和早期干预。
通过社区健康体检、家庭医生签约服务、健康讲座等形式，对社区居民进行慢性病筛查，对高危人群进行早期干预。
5. 加强慢性病患者的规范化管理。
对确诊的慢性病患者，建立健康档案，定期随访，实施个性化治疗方案，提高患者的自我管理能力。
6. 开展慢性病健康教育。
通过多种渠道普及慢性病防治知识，提高群众对慢性病的认识，引导群众养成健康的生活方式。
7. 加强慢性病防治宣传。
充分利用各种媒体，宣传慢性病防治政策、知识和技能，营造全社会关注慢性病防治的良好氛围。
8. 完善慢性病防治保障政策。
积极争取政府支持，加大慢性病防治资金投入，保障慢性病防治工作顺利开展。
四、工作进度安排1. 第一季度：完成慢性病防治组织体系建设，开展慢性病防治队伍建设。
2. 第二季度：完善慢性病防治信息管理系统，开展慢性病筛查和早期干预。
3. 第三季度：加强慢性病患者的规范化管理，开展慢性病健康教育。
4. 第四季度：总结全年慢性病防治工作，完善慢性病防治保障政策。
公卫科慢性病管理工作计划
一、前言慢性病，如高血压、糖尿病等，已成为我国公共卫生领域的重要挑战。
为了有效预防和控制慢性病，保障人民群众的健康，根据国家基本公共卫生服务项目和《连江县基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》，特制定本慢性病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病知晓率：通过健康教育，使居民对慢性病有更深入的了解，知晓慢性病的危害和预防措施。
2. 降低慢性病发病率：通过健康生活方式的推广和慢性病早期筛查，降低慢性病的新发病例。
3. 提高慢性病管理率：对已确诊的慢性病患者进行规范化管理，确保患者得到及时、有效的治疗。
4. 减少慢性病导致的死亡率和致残率：通过综合干预措施，降低慢性病患者的死亡率和致残率。
三、工作内容1. 宣传教育- 定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
- 利用社区宣传栏、微信公众号等平台，发布慢性病防治信息。
- 鼓励居民参与慢性病防治宣传活动，提高社会关注度。
2. 慢性病筛查- 定期组织慢性病筛查活动，对居民进行血压、血糖等指标的检测。
- 对筛查出的高风险人群进行重点跟踪和干预。
3. 慢性病管理- 建立慢性病患者档案，对患者的病情进行动态管理。
- 定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
- 开展自我管理小组活动，提高患者的自我管理能力。
4. 健康生活方式推广- 鼓励居民进行适量运动，改善饮食习惯，戒烟限酒。
- 开展健康饮食指导，推广低盐、低脂、低糖的饮食模式。
5. 信息化管理- 建立慢性病管理信息系统，实现数据共享和远程监控。
- 定期对慢性病管理情况进行统计分析，为政策制定提供依据。
四、工作措施1. 加强组织领导：成立慢性病管理工作领导小组，明确各部门职责，确保工作落实。
2. 加大资金投入：为慢性病管理工作提供必要的资金支持，确保工作顺利开展。
3. 加强队伍建设：组织专业人员培训，提高慢性病管理人员的业务水平。
4. 强化督导检查：定期对慢性病管理工作进行检查，及时发现和解决问题。
基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理服务规范
基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者以及2型糖尿病患者。
二、服务内容和要求（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到卫生院（村卫生所）就诊时为其测量血压，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对2型糖尿病高危人群建议每年至少测量1次空腹血糖，对确诊病人管理。
（二）随访评估对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压或血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L或出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；并出现高血压危象或酮症酸中毒苗头症状、体征或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，卫生院（村卫生所）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg、空腹血糖值＜7.0 mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次控制不满意，（收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg、空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压、降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压或血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理一、建立健康档案为慢性病患者建立健康档案是慢病管理的基础。
档案应包括基本信息、健康状况、患病情况、治疗情况等。
通过建立健康档案，可以对患者的病情状况和自身认知情况进行了解，为后续的慢病管理提供依据。
二、定期检测定期检测是慢病管理的重要环节。
根据患者的病情和自身认知情况，制定个性化的检测计划，包括定期检查、化验等，以便及时了解患者的病情变化和治疗效果，为后续的干预和管理提供依据。
三、健康教育健康教育是慢病管理的重要手段。
通过开展慢性病防治知识宣传、健康讲座等活动，提高患者对慢性病的认知水平，增强自我保健意识，改变不良生活习惯，降低慢性病的发病率和复发率。
四、评估与分类评估与分类是慢病管理的关键环节。
通过对患者的病情状况和治疗情况进行评估，将患者分为不同的类别，针对不同类别的患者制定个性化的干预和管理方案，提高管理效果。
五、干预与管理根据患者的具体情况，制定个性化的干预和管理方案。
方案应包括药物治疗、非药物治疗、生活方式调整等方面的内容。
通过实施干预和管理方案，达到控制患者病情、提高生活质量的目的。
六、患者随访患者随访是慢病管理的重要环节。
通过定期对患者进行随访，了解患者的病情状况、治疗情况和生活习惯等方面的情况，及时发现并解决存在的问题，确保患者病情得到有效控制。
七、培训与指导为提高医务人员慢病管理的能力和水平，应定期开展培训和指导活动。
培训内容包括慢病管理的基本理论、管理方法、干预方案制定等方面的知识。
通过培训和指导，提高医务人员的慢病管理能力，为患者提供更好的服务。
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析随着我国经济的迅速发展和社会的不断进步，人民生活水平逐渐提高，但也带来了一系列的健康问题。
慢性病作为最主要的健康问题之一，已经成为公共卫生工作的重点。
社区基本公共卫生服务是居民健康保障的一个重要组成部分，而慢性病管理是社区基本公共卫生服务中的重要内容。
本文将着重分析社区基本公共卫生服务中慢性病管理的现状及对策。
一、慢性病管理现状1.慢性病防控意识不强城市化、工业化、快节奏的现代生活方式，让我国居民的生活变得越来越便利，却也带来了更多的慢性病问题。
然而，目前很多居民还缺乏对慢性病的正确认识，慢性病防控意识不强，缺乏主动防范和积极治理的意识。
2.服务体系不完善由于财政投入、资源配备等多种原因，社区基本公共卫生服务中慢性病管理存在很多不足。
一些社区卫生服务中心缺乏专业化的医疗人员和设备，慢病患者的管理也存在滞后和不充分的情况。
3.患者治疗遵从性较差慢性病患者管理需要长期的协作和耐心，但是患者在诊疗过程中很容易存在不信任、不遵从、自我医疗等情况，导致治疗效果不充分，加重病情。
二、对策分析1.加强健康教育开展健康宣传教育活动，提高居民对慢性病的认识和防范意识，推广科学健康生活方式，教育患者和家庭了解和管理疾病，增强自我保健的能力，促进患者和社会公众建立健康的生活观念。
2.加强社区卫生服务体系建设社区卫生服务中心应积极引进专业护理人员和专业医生，开展慢性病管理相关培训，提高治疗水平和服务品质。
配备专业设备，加强医疗卫生信息化建设，提高管理效率。
3.开展多元化的慢病管理方式除了传统的医生门诊治疗外，还可以利用互联网、移动终端等新技术，开展远程慢病医疗服务，开展慢病管理健康知识宣传和患者互助社区建设，搭建在线平台，便于患者随时随地在线咨询和交流。
4.优化医疗服务模式建立慢性病医疗服务团队，把专家、家庭医生、护士、康复师等有关医护人员有机组合起来，形成一个以患者为中心的医疗服务模式。
公卫慢病管理流程
公共卫生慢性病管理流程是指在公共卫生系统中，通过采取一系列措施和流程来监测、预防、治疗和控制慢性病的发生和发展，以提高人群的健康水平。
下面是一个公共卫生慢性病管理流程的简要描述：1. 识别和监测：建立慢性病监测系统，追踪和记录不同人群中慢性病的发生和流行趋势。
通过对慢性病的或相关因素的监测，识别和筛查高风险人群和潜在患者。
2. 风险评估和筛查：对高风险人群进行风险评估和筛查，确定其是否已经患有慢性病或处于患病前期。
常见的筛查工具包括问卷、生物测量指标和实验室检查等。
3. 健康教育和宣传：开展针对不同人群的健康教育和宣传活动，提高公众对慢性病的认识和了解。
通过普及健康知识、促进健康生活方式的改变，预防和控制慢性病的发生和发展。
4. 个体化干预和管理：对已经确诊或处于患病前期的个体进行个体化的干预和管理。
根据患者的具体情况，设计合适的治疗方案和管理措施，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼、心理支持等。
5. 提供支持和康复服务：为患者提供全方位的支持和康复服务，包括社会支持、康复训练、康复指导等。
通过提供良好的生活环境和社会支持，帮助患者改善生活质量，并促进康复。
6. 监测和评估成效：通过建立慢性病监测和评估系统，定期监测和评估慢性病管理措施的实施效果。
根据监测和评估结果，及时调整和优化管理流程和措施，提高管理效果。
以上仅是慢性病管理流程的简要描述，实际的流程可能因不同地区和不同疾病的特点而有所差异。
公共卫生慢性病管理流程还需要与各级卫生部门、医疗机构、社区和公众等相关方进行合作，共同推进慢性病的管理和控制工作。
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析社区基本公共卫生服务是指居民生活中最基本和最必要的公共卫生服务，其中慢性病管理是其中的一个重要方面。
随着我国社区基本公共卫生服务的不断完善和发展，慢性病管理也逐渐得到重视，但仍存在一些问题和挑战。
本文将对社区基本公共卫生服务中慢性病管理的现状进行分析，并提出相应的对策。
社区基本公共卫生服务的慢性病管理存在的问题是资源不足。
社区医疗机构人员数量有限，医生和护士在慢性病管理方面的专业知识和技能水平有待提高，同时设备和药品的供应也存在不足的情况。
这导致社区居民在慢性病的诊疗和管理过程中面临困难和不便。
慢性病管理中的信息化水平有待提高。
当前社区基本公共卫生服务中的慢性病管理主要还是依赖于人工记录和传递，缺乏统一的信息化平台和系统。
这限制了慢性病管理的效率和准确性，也无法实现全面的数据分析和管理。
慢性病管理中的预防意识和健康教育不足。
社区居民在慢性病的预防和管理方面缺乏相关的知识和意识，无法正确采取相应的预防措施和个体化的健康管理。
社区居民对慢性病的认知程度较低，对慢性病的病情和治疗也存在误解和陈旧观念。
针对以上问题和挑战，我们可以提出以下对策：加强社区基本公共卫生服务的慢性病管理人员培训和队伍建设。
通过组织相关培训和学习交流活动，提高社区医生和护士在慢性病管理方面的专业知识和技能水平，增加他们的工作积极性和责任感。
设立相应的岗位和职称，提高慢性病管理人员的工作待遇和社会地位，提高他们的归属感和工作动力。
加大对社区基本公共卫生服务的慢性病管理的投入和支持。
增加社区医疗机构的设备和药品供应，提高慢性病管理的效率和质量。
加强和完善社区医疗机构与高等医疗机构的对接和合作，提供良好的转诊和治疗服务，解决慢性病患者的就医难题。
加强慢性病管理的信息化建设。
推动社区基本公共卫生服务中慢性病管理的信息化进程，建设统一的信息化平台和系统，实现社区慢性病患者信息的及时记录、传递和共享。
医院公卫科慢病管理制度
一、总则为加强医院慢病管理工作，提高医院慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》和《医院公共卫生科工作规范》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、慢病管理范围1. 高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾衰竭等慢性病。
2. 其他需要医院公卫科管理的慢性病。
三、慢病管理职责1. 医院慢病管理领导小组：负责规划、组织、协调全院的慢病管理工作，建立健全医院慢病管理制度，指定医院慢病管理工作计划，指导科室开展慢病管理。
2. 公卫科：负责辖区慢性病专案的真实动态管理，加强业务学习，熟练掌握各类疾病的分类、分型以及各项指标数。
完成每个季度的随访。
3. 各临床科室：负责本科室慢性病患者的日常诊疗、病情监测和随访工作，按照规定填写慢性病报告卡，并及时上报公卫科。
4. 医院信息科：负责慢性病数据的收集、整理、分析和上报。
四、慢病管理工作内容1. 建立慢性病档案：对慢性病患者进行登记、分类、分型，建立完整的慢性病档案。
2. 定期随访：根据慢性病患者的病情，制定随访计划，定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
3. 健康教育：对慢性病患者进行健康教育，提高患者对慢性病的认识和自我管理能力。
4. 慢性病防治：开展慢性病防治工作，降低慢性病发病率和死亡率。
5. 数据收集与分析：收集慢性病相关数据，定期进行统计分析，为医院慢病管理工作提供依据。
五、慢病管理工作要求1. 各科室要高度重视慢病管理工作，明确责任，落实措施。
2. 公卫科要定期对慢性病管理工作进行检查、考核，确保工作质量。
3. 医院信息科要加强对慢性病数据的收集、整理和分析，为医院慢病管理工作提供数据支持。
4. 医院要加强对慢性病管理工作的宣传，提高全院医务人员和患者的慢病防治意识。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院公卫科负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院公卫科根据实际情况予以补充和修改。
基本公共卫生服务-慢性病人规范管理
节约医疗资源
规范管理可以控制病情，减少医疗资源的浪费，提高资源利用效率。
慢性病人规范管理的目标和原则
目标
• 促进健康 • 控制疾病 • 提高生活质量
原则
• 个体化 • 规范化 • 综合化
慢性病人规范管理的步骤和流程
1
评估与诊断
根据患者基本情况，进行病史采集、体格检查和辅助义
慢性病是指病程长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病等。
2 分类
根据慢性病的发病机制和病理生理特征，可将慢性病分为代谢性疾病、免疫性疾病、神 经退行性疾病等几类。
慢性病人规范管理的重要性
提高患者生活质量
规范管理可以有效控制病情，避免病情恶化，提高患者生活质量。
减轻医疗负担
基本公共卫生服务-慢性 病人规范管理
本次演讲将为大家介绍基本公共卫生服务的重要性，并重点探讨慢性病人规 范管理的内容和实施，让我们一起了解这一领域的发展和前景。
基本公共卫生服务介绍
服务覆盖面
公共卫生服务是指以政府为主导，面向全社会提供 的公共卫生服务，旨在维护和提升人民身体健康水 平。
服务内容
公共卫生服务内容包括个人基本医疗卫生服务、公 共场所卫生和职业卫生等，主要通过健康促进、疾 病预防和健康管理等方式来实现。
电子病历
使用电子病历，方便医务人员查 阅患者信息，评估患者病情，开 展规范管理。
社区资源
充分利用社区资源，开展康复训 练、健康宣传、健康促进等活动， 提高患者自我管理能力。
慢性病人规范管理的成效和前景
控制病情 减轻医疗负担 患者满意度提高
降低医疗风险 节约医疗资源 未来发展前景广阔
提高生活质量 降低医疗费用 医疗卫生服务水平提高
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析随着我国社区卫生服务的发展，慢性病管理问题日益凸显。
慢性病管理的不足，不仅增加了患者的负担，也加重了社区基本公共卫生服务的压力。
为此，本文将分析当前社区基本公共卫生服务中慢性病管理存在的问题，并提出相应的对策。
一、问题分析：1、人力不足：社区卫生服务中的医护人员不够，难以满足慢性病患者的需要。
有些社区甚至没有专业医生，只有护士或药剂师进行健康管理。
这种人力不足的情况下，难以为患者提供长期跟踪的管理服务，意味着患者可能错失治疗的时机。
2、信息化建设滞后：慢性病管理需要大量数据的记录和分析，需要信息化技术的支持。
但现实情况却是，社区卫生服务中信息化建设滞后，很多服务人员还在使用手动记录的方式，难以快速准确地获取患者信息，影响了对患者的跟踪和管理。
3、患者缺乏积极性：由于慢性病是长期的病症，需要患者自觉接受医生的管理和治疗。
但现实情况却是，有些患者缺乏主动性和积极性，不愿意定期前往社区卫生服务中心接受管理服务，难以有效地治疗慢性病。
二、对策建议：1、加强人力建设：社区卫生服务中需要培养更多的专业医生和健康管理师，为患者提供更加全面的服务。
同时，社区卫生服务也需要吸引更多的专业人才加入，提高服务能力。
2、推进信息化建设：社区卫生服务需要建立全面的电子病历系统，方便医生随时随地获取患者信息，避免手动记录的不足。
此外，还可以通过网络平台和移动应用等方式，方便患者随时获取健康知识和管理指导。
3、加大宣传力度：社区卫生服务中需要加强宣传和教育，让患者深刻理解慢性病对健康的威胁，认识到长期管理的必要性和重要性。
此外，还需要建立慢性病管理促进机制，鼓励患者积极接受管理服务。
总之，社区基本公共卫生服务中慢性病管理是一个复杂的问题，需要全方位的改进措施。
通过加强人力建设，推进信息化建设，以及加大宣传力度等方式，可以有效提高慢性病管理的质量和效率，为广大社区居民提供更加优质的健康管理服务。
公共卫生服务慢性病管理
慢性病管理内容介绍一. 首先了解慢性病是什么,包括哪些疾病慢性病简称：慢病是指一些长期持续存在,不易治愈的疾病;包括：心脑血管疾病高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等;慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者;二. 为什么要重视慢病的管理1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病,其中心脑血管病者约有200万人,慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上;2.慢病特点：慢病患病率高,知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病,需要长期管理;三．慢性病的规范管理根据慢病管理服务规范,对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理;1慢病患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问;2对确诊的高血压患者,村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估,对用药、饮食、运动、心理等健康指导;高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;3对确诊的2型糖尿病高危人群筛查检测血糖空腹在以上；餐后2小时或随机检测血糖在以上；正在进行药物治疗的患者,只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病患者进行登记管理,村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导;2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括：血压、体重、空腹血糖指血测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图四．重性精神疾病患者管理1.服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者;重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的,临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病;主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等;2.服务内容1建立健康档案;在将重性精神疾病患者纳入管理的时候,除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外,还应为患者进行一次全面评估,为其建立居民健康档案;除个人基本信息外,还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等;2对于纳入健康管理的患者,每年至少随访4次;随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息,督导患者服药,防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相应处臵或转诊,并进行紧急处理;3重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查,可与随访相结合;内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查;。
公共卫生政策对慢性病控制的影响
公共卫生政策对慢性病控制的影响公共卫生政策是指政府或者相关机构为保护和改善人民健康而采取的一系列措施和政策。
在全球范围内，慢性病已成为导致死亡和残疾的主要原因之一。
慢性病的控制对于提高人民健康水平和降低医疗负担至关重要。
本文将讨论公共卫生政策对慢性病控制的影响，并探讨其中的关键措施和效果。
1. 宣传教育公共卫生政策通过广泛的宣传教育活动，向公众普及慢性病的预防和控制知识。
例如，政府可以通过在电视、广播和网络媒体上播放广告、举办健康讲座、发放健康宣传资料等方式，提高公众对慢性病的认识和重视程度。
这些宣传教育活动可以帮助公众了解慢性病的危害和预防方法，激发公众的健康意识，促使人们采取积极健康的生活方式，从而减少慢性病的发生率。
2. 健康促进公共卫生政策鼓励和支持个人和社区积极参与健康促进活动。
例如，政府可以投资兴建健身设施，提供优惠的健身会员卡，组织各种健康活动等，吸引和鼓励人们积极参与体育锻炼，增强体质，减少慢性病的发生风险。
此外，政府还可以鼓励企业提供健康奖励制度，激励员工参与健康促进活动，营造全民健康的环境。
3. 预防筛查公共卫生政策致力于推行慢性病的预防筛查措施。
政府可以通过建立定期的体检机制，提供免费或者低价的筛查服务，及早发现慢性病的早期症状，进行干预和治疗。
例如，政府可以设置各类慢性病筛查点，提供糖尿病、高血压、癌症等常见慢性病的筛查服务，向高风险人群进行有针对性的干预，以减少慢性病的发展和恶化。
4. 禁烟措施公共卫生政策中的一个重要方面是禁烟措施。
吸烟被公认为慢性病的主要危险因素之一，与心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、癌症等密切相关。
政府可以通过立法和宣传教育，强化对吸烟的监管和控制。
例如，实施室内公共场所全面禁烟，增加烟草产品税收，提高烟草价格，限制烟草广告宣传等措施，旨在降低吸烟率，减少慢性病的发病率。
5. 医疗服务改革公共卫生政策还包括医疗服务改革，提供易于获得和负担得起的医疗服务。
公共卫生慢性病健康管理
人工智能辅助诊断治疗技术突破
智能诊断
利用人工智能技术，对慢性病患者进行智能诊断，提高诊断的准确 性和效率。
个性化治疗方案
基于人工智能算法，为患者制定个性化的治疗方案，提高治疗效果 和患者满意度。
智能随访与管理
利用人工智能技术进行智能随访和管理，实时监测患者病情变化，及 时调整治疗方案。
可穿戴设备在远程监测中价值体现
实时监测与数据传输
可穿戴设备能够实时监测患者的生理指标，并将数据传输至医疗 机构或健康管理平台，为远程监测提供便利。
及时预警与干预
可穿戴设备能够在患者生理指标异常时及时发出预警，并提醒患者 或医生进行干预，降低慢性病急性发作的风险。
提高患者自我管理意识
可穿戴设备的使用能够提高患者的自我管理意识，促进患者积极参 与慢性病管理。
国内现状
在中国，慢性病也是影响人民群众健康的主要疾病。随着人 口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率和死亡率呈上 升趋势。
影响因素及危害程度
影响因素
慢性病的发生与多种因素有关，包括遗传、环境、生活方式等。其中，不健康 的生活方式如吸烟、饮酒、不合理膳食、缺乏运动等是慢性病发病的重要危险 因素。
危害程度
加强重点场所健康教育
03
在学校、社区、工作场所等重点场所开展慢性病健康教育，提
高重点人群慢性病防治意识。
高危人群筛查和干预措施
定期开展高危人群筛查
针对慢性病高危人群，定期开展筛查工作，及时发现和干预潜在 患者。
实施个性化干预措施
根据高危人群的具体情况，制定个性化的干预措施，如生活方式干 预、药物干预等。
PART 06
国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件【19页】
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
随访管理 （一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者） 4．集体随访
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续 上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险 因素监测”甘肃省调查结果显示高血压患病率 为20%左右，我省患病率肯定是高于全国的 百分比。 1. 建立规范、有效的高血压管理模 式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾 病预防控制机构相互协作的高血压一体化管 理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率 提高10-20％，血压控制达标率提高10-20 ％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。
（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重 症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平 稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；
基本公共卫生服务慢病管理课堂PPT
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
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随访中的问题
何谓随访？ 一年4次，多次？如何记录多次随访？ 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访
依从性、服药率、控制率的关键
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解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
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注意事项
频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：老年人生活自理能力评估表
健康体检表
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生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康 状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病 常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生 活自理能力等情况。
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
公共卫生服务慢性病管理
公共卫生服务慢性病管理慢性病是指病程较久，病程进展缓慢的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。
据世界卫生组织的数据显示，慢性病是全球最主要的健康挑战之一，占所有死亡的63%。
在中国，慢性病已经成为人口的首要健康问题。
慢性病的治疗和管理需要长期的跟踪和持续的医疗保健。
公共卫生服务在慢性病管理中起着重要的作用。
以下是公共卫生服务在慢性病管理中的几个方面：1.健康教育和宣传：公共卫生服务可以通过宣传和教育活动向公众传播慢性病的相关知识和预防措施。
例如，针对心脏病的宣传活动可以教育公众如何改变不健康的生活方式，如戒烟、健康饮食和增加体力活动。
2.疫苗接种和筛查：公共卫生服务可以提供慢性病相关的疫苗接种和筛查服务。
例如，疫苗可以预防病毒性肝炎和HPV感染，这些疾病与肝癌和宫颈癌等慢性疾病有关。
3.早期诊断和治疗：公共卫生服务可以提供早期慢性病的筛查和诊断服务，以便及早发现和治疗。
通过早期干预，可以减少慢性病的进展和患者的病情恶化。
例如，早期的高血压和糖尿病的诊断和治疗可以预防心血管疾病的发展。
4.健康管理计划：公共卫生服务可以制定和实施慢性病的健康管理计划，提供个体化的医疗和护理服务。
这些计划可以包括定期的随访、疾病管理培训和指导，以及个人医疗记录的管理等。
通过健康管理计划，可以提高患者的疾病自我管理能力，减少疾病的复发和住院率，提高生活质量。
5.监测流行病学和疾病控制：公共卫生服务可以进行慢性病的流行病学监测和风险评估，了解患病率和风险因素的变化趋势，并制定相应的疾病控制策略。
例如，公共卫生部门可以通过监测吸烟率和肥胖率来制定相应的防控措施。
6.寻求组织和政策支持：公共卫生服务可以发挥促进和协调的作用，将各个相关部门和利益相关者团结起来，共同参与慢性病的管理。
例如，公共卫生部门可以协调医疗机构、社区组织和非政府组织的合作，共同制定慢性病管理政策和行动计划。
总之，公共卫生服务在慢性病管理中的作用不可忽视。
基本公共卫生慢性病管理服务规范
基本公共卫生慢性病管理服务规范慢性病管理是当代医疗服务的重要组成部分，针对慢性病患者提供系统、全面的管理服务，可以降低疾病的发病风险、保障患者的生活质量，对于社会公共卫生具有重要意义。
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，如何提供基本公共卫生慢性病管理服务规范，以下是一些建议。
一、组织机构建立包括政府部门、医疗机构、社区卫生服务机构在内的组织机构，负责慢性病管理服务的规划、组织、实施和监督。
政府部门需提供政策、指导、资金等支持，推动慢性病管理服务的开展。
二、医疗机构建立慢性病管理服务团队，包括具备相关专业知识的医生、护士和健康管理师等。
医疗机构应配备必要的设备，如血压计、血糖仪等，以确保患者的测量和监测工作的准确性。
三、社区卫生服务机构社区卫生服务机构承担慢性病管理服务的基层责任，提供高血压和糖尿病的基本诊断、治疗和随访等服务。
社区卫生服务机构应组织定期的健康教育活动，提高患者的慢性病管理意识。
四、慢性病管理服务流程1.健康检查：对于高血压和糖尿病患者，医疗机构和社区卫生服务机构应组织定期的健康检查，包括血压测量、血糖测量、生活方式评估等。
2.评估和诊断：通过患者的检查结果和病史，医护人员对患者进行评估和诊断，确立患者的病情和慢性病管理方案。
3.指导和教育：医护人员对患者进行生活方式修改、饮食控制、药物治疗等方面的指导和教育。
4.规范治疗：根据患者的病情和需求，医护人员进行规范治疗，包括用药、手术等。
5.随访和复查：医护人员对患者进行定期的随访和复查，确保患者的病情得到控制和管理。
五、健康管理师角色健康管理师是慢性病管理服务团队的重要成员，可以承担生活方式评估、指导和教育等工作。
健康管理师应具备相关的专业知识和技能，包括慢性病管理的理论知识、健康教育技巧等。
六、信息管理建立慢性病管理信息系统，记录患者的基本信息、检查结果、随访记录等，并确保信息的安全和保密。
信息系统可以提供数据分析和报告，为决策者和研究人员提供参考依据。
国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件
（3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人 员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；
（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
慢性病管理概述
国家基本公共卫生服务项目规定需要管理 慢性病及管理目标是：
高血压：
高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心 脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随 着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群 高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压 患病率达18.8%，与1991年相比，甘肃省患病率增 长31%，患者增加7000多万。
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公共卫生服务慢性病管理 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
慢性病管理内容介绍
一. 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病
慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。
包括：心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等。
慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。
二. 为什么要重视慢病的管理
1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。
2.慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理。
三．慢性病的规范管理
根据《慢病管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理。
（1）慢病患者发现
发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。
（2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。
高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
（3）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在以上；餐后2小时或随机检测血糖在以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。
2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图
四．重性精神疾病患者管理
1.服务对象：
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
2.服务内容
（1）建立健康档案。
在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为
其建立居民健康档案。
除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。
（2）对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处臵或转诊，并进行紧急处理。
（3）重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。