申请材料真实性保证声明

申请材料真实性保证声明

我公司办理《医疗器械经营企业许可证》，提交如下材料：

1、《申请表》一式二份。

2、《营业执照》复印件一份。

3、《医疗器械经营企业许可证》正、副本原件、复印件各一份。

4、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人身份证复印件各一份。

5、企业负责人、质量管理人学历复印件一份。

6、企业负责人、质量管理人个人简历各一份。

7、企业负责人、质量管理人培训记录复印件各一份。

8、经营场所合同复印一份。

9、质量管理人员在岗自我保证声明一份。

其他材料：

本企业各项工作准备就绪，可随时接受现场检查；现场检查时有关人员在岗、文件资料、设施设备齐全；现场检查时能够提供相关证明文件原件（人员学历证明、职称证明、注册地址和生产地址租赁合同等。本企业已对专业技术人员的资质（学历、职称）进行了真实性核查，满足在职在岗要求。如若不能在贵局安排的时间内接受现场检查，同意申请撤回申报资料。

XX眼镜有限公司XX贸易部负责人XX保证本企业已认真阅读以下相关法律责任并郑重承诺，此次提交的以上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任，特此声明。

公司名称（盖章）：

法定代表人签名：

年月日

相关法律责任：

1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请《医疗器械生产企业许可证》的，省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门不予受理或者不予批准，并给予警告，申请人在一年内不得再次申请《医疗器械生产企业许可证》。（《医疗器械生产监督管理办法》（局令第12号）第五十五条）。

2、申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《医疗器械生产企业许可证》的，由原发证机关撤销《医疗器械生产企业许可证》；已进行生产的，依照《医疗器械监督管理条例》第三十六条处罚；申请人在三年内不得再次申请该行政许可。（《医疗器械生产监督管理办法》（局令第12号）第五十五条）。