城市排污申请表

受理编号: 受理时间:

城市排水许可申请表

排水户名称（章） ____________________________________

排水项目名称 _______________________________________

填表日期 ___________________________________________

填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表圭寸面应加盖单位公章。

2、本表需双面打印，应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6 “基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据, “污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

7、根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。

、审批情况:

审批机构意见审核意见：

审核人:

（审核部门章）

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