陕西省工伤认定申请表

陕西省社保工伤表格

陕西省社保工伤表格
陕西省社保工伤表格是一种申请工伤保险的文件，主要用于申请者向有关部门申请工伤保险金。

以下是一份陕西省社保工伤表格的示例，大约700字。

陕西省社保工伤表格
申请人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
工作单位信息
单位名称：
单位地址：
联系人：
联系电话：
工伤事故基本情况
工伤事故发生时间：
工伤事故发生地点：
工伤事故经过描述（包括事故发生原因）：
受伤部位及伤情描述
受伤部位：
具体伤情描述（包括伤势严重程度）：
就诊情况
就诊医院：
就诊科室：
医生诊断：
医疗费用总额：
工伤认定情况
是否已进行工伤认定：
工伤认定机构：
认定结果：
其他附件材料
请列出已提供的其他附件材料（如相关病历、医疗费用清单、工伤认定证明等），并在后续提交时标注提供日期。

申请人声明
1. 我保证提供的信息真实、准确，请对本表格内容进行核实。

2. 我同意有关部门依法对我的个人信息进行调查和处理。

3. 如有申请材料变动，我将及时通知有关部门。

申请人签名：
日期：
注意事项
1. 请申请人填写完整表格，并附上相关的附件材料。

2. 请提供真实、准确的信息，如有虚假情况，将承担法律责任。

3. 申请人填写完整表格后，应在规定的时间内递交至有关部门进行办理。

以上是一份陕西省社保工伤表格的示例，申请人在填写表格时应提供真实准确的信息，并注意递交时限。

如有疑问或需要进一步了解，请与有关部门进行联系。

西安工伤保险认定申请书

申请人：[申请人姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]住址：[住址]被申请人：[被申请人姓名或单位名称]单位地址：[单位地址]申请事项：请求贵局对申请人[申请人姓名]在工作期间发生的伤害进行工伤认定。

一、事实与理由1. 事故发生经过：申请人于[事故发生日期]在[事故发生地点]从事[工作内容]时，由于[事故原因]，导致[具体伤害情况]。

事故发生后，申请人立即被送往[医疗机构名称]接受治疗。

2. 治疗情况：申请人受伤后，在[医疗机构名称]接受治疗，诊断为[疾病或伤害名称]。

经过治疗，申请人目前伤情已相对稳定。

3. 劳动关系：申请人与被申请人存在劳动关系，双方签订有劳动合同，合同期限为[劳动合同期限]。

根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规，申请人有权享有工伤保险待遇。

4. 依法申请工伤认定：根据《工伤保险条例》及相关法律法规，申请人认为自己在工作期间发生的伤害符合工伤认定的条件，特向贵局提出工伤认定申请。

二、申请材料1. 《工伤认定申请表》；2. 申请人身份证复印件；3. 被申请人营业执照复印件；4. 申请人劳动合同复印件；5. 申请人受伤事故现场照片；6. 申请人受伤诊断证明书；7. 申请人治疗费用相关票据；8. 其他与申请工伤认定相关的证明材料。

三、请求事项1. 贵局依法对申请人[申请人姓名]在工作期间发生的伤害进行工伤认定；2. 若认定申请人符合工伤认定条件，请贵局及时作出工伤认定决定，并告知申请人；3. 若认定申请人不符合工伤认定条件，请贵局说明理由，并告知申请人。

申请人郑重承诺，上述申请材料真实、完整、合法，如有虚假，愿承担一切法律责任。

特此申请！申请人签名：________________申请日期：____年__月__日附件：1. 《工伤认定申请表》2. 申请人身份证复印件3. 被申请人营业执照复印件4. 申请人劳动合同复印件5. 申请人受伤事故现场照片6. 申请人受伤诊断证明书7. 申请人治疗费用相关票据（注：以上内容仅供参考，具体申请内容请根据实际情况进行调整。

工伤认定申请表

工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。

四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。

现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。

特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。

如需要补充调查材料，时间可适当延长。

陕西省工伤认定申请表(20200927011509)

编号:工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系: 填表日期填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

陕西省西安市工伤认定申请表

工伤认定申请表
申请人：XXX、男、19xx年xx月xx日生，民族：汉，陕西省西安市人
请求劳动部门依法认定申请人，在2011年12月13日受伤为工伤，事实及理由。

申请人是XXXXX有限责任公司，2000年1月被招入，担任公司产品研发工作。

在2011年12月13日上午7点左右，在上班途中，乘坐公交217路从自来水五厂上车，在西二环，沣惠路站转车途中，当车行至沣惠路站时，由于司机突然刹车，导致全车站着的乘客都摔倒了，申请人站在门口，也摔倒了，当时申请人被很多乘客压在下面，摔倒时申请人身边一个背着书包的小男孩当时就起不来了，后来被好心人抱起，放到附近的座位上，当时申请人感觉腿有点疼，因为到了沣惠路站申请人早上转车的地方，司机打开车门申请人就爬起来下车了，后来申请人发现腿一直不能恢复行走，申请人只好打出租车到公司上班。

申请人中午去高新医院检查，经医院检查诊断为右腿关节处腓骨骨折。

申请人公司同事打公交公司电话，公交公司推脱不予理睬，还要求申请人马上到公交公司指认相关人员，过期不管。

申请人当时右腿整条腿都打着石膏下不了床，这么简单的事情，这样子刁难推脱，查一下调度清单的事情，都不管。

哎，对西安公交系统失望！！！（司机是个男的，售票员是个偏大的女的，公交是从邓家村刚开出来，开向高新的）。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致
西安市社保部门
申请人（签字）。

陕西省劳动能力鉴定申请表填表说明

填表说明
一、工伤职工信息栏：
1.工伤职工姓名、居民身份证号码必须与工伤认定决定书、劳动能力初次鉴定结论书、病历资料及身份证原件等材料一致。

2.工伤认定决定书编号：应填写完整编号，如“咸人社工伤认字…2017‟9号”。

3.联系电话、联系地址、邮编：该信息用于通知鉴定相关事项，只需保证能联系到工伤职工即可。

二、用人单位信息栏：
4．用人单位名称：必须与工伤认定书、市级劳动能力鉴定结论书上的用人单位名称一致。

5.用人单位联系人、联系电话、联系地址、邮编：该信息用于通知鉴定相关事项，根据实际情况填写。

三、申报事项确认栏：
6.申请鉴定类型选择：在“2.再次鉴定”前的□内打“√”。

（省级劳动能力鉴定委员会仅组织再次鉴定。

）
7.申请主体：是申请再次鉴定的主体，分为用人单位、工伤职工或者其近亲属、社会保险经办机构三类，根据实际在相关类别前的□内打“√”。

8.申请人签名或者盖章：如工伤职工或者其近亲属作为申请主体需填写此项，申请主体为用人单位时可不填此项。

由工伤职工或者其近亲属签名，并按指印。

申请时间暂不填写。

9.申请单位盖章：如申请主体为用人单位或社会保险经办机构时需填写此项并加盖公章，申请主体为工伤职工时不需填写此项。

申请时间暂不填写。

陕西省工伤认定申请表

. 编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

陕西省工伤认定申请表

陕西省工伤认定申请表陕西省工伤认定申请表工伤认定申请表是用于申请工伤认定的一种表格，以下是陕西省工伤认定申请表的示例，包括各项填写要求和内容。

申请工伤认定的个人基本信息：1. 申请人姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 联系电话：____________________5. 工作单位：____________________6. 职务：____________________7. 工作单位地址：____________________工伤事件的详细情况：1. 工伤发生时间：____________________2. 工伤发生地点：____________________3. 工伤原因：____________________4. 详细的工伤经过：____________________工伤程度评定：1. 工伤程度评定委员会的评定结果：____________________2. 评定结果对申请人工作能力的影响：____________________医疗证明材料：1. 住院期间的病历、诊断书、出院小结等医疗证明材料的提供情况：____________________其他相关材料：1. 受伤照片：____________________2. 目击证人证言：____________________申请人声明：本人郑重声明，在本申请表中提供的所有信息和材料均为真实、准确和完整。

如有不实之处，本人愿意承担一切法律责任。

申请人签字：____________________日期：____________________注意事项：1. 本申请表需由申请人本人填写，如不能亲自填写，可以由近亲属代填；2. 申请人及近亲属填写时，需保证其签字真实有效；3. 申请表中所提到的各类材料（如医疗证明材料、照片等）需按规定要求提供。

工伤待遇申报表西安

工伤待遇申报表西安
尊敬的部门负责人：
我是贵公司的一名员工，我不幸发生了工伤，经医院鉴定，我被诊断为左手腕骨折，现需要向公司申请工伤待遇。

特此向贵公司提出工伤待遇申报，请您予以批准。

以下是我对工伤待遇申报所需材料的陈述：
1. 医疗费用原始票据：我已经患病住院，并进行了相应的治疗和手术，现需要提供完整的医疗费用票据，以便公司能够计算和核对相关费用。

2. 伤残程度鉴定报告：请贵公司安排相关部门对我的伤残程度进行鉴定，以确定我享受的伤残津贴和护理费等待遇，该报告将作为工伤待遇申报的重要依据。

3. 工伤保险申报表：请贵公司提供工伤保险申报表，我将详细填写我的个人信息、工伤的详情、医院的情况等信息，并提供相关证明材料，以便贵公司能够及时处理我的工伤待遇申报。

4. 工伤假条原件：请贵公司提供我在伤病期间请假的相关证明材料，以确保我能够享受到相应的工伤假期。

5. 社保缴费记录：请贵公司提供我在工伤发生前的社保缴费记录，以便工伤待遇申报的计算和核对。

根据中国法律法规的规定，公司应支付伤残者伤残津贴、交通伙食补助费、专项护理费等待遇，我希望能尽早获得工伤待遇，以应对我在康复过程中的经济困难。

最后，我真诚希望贵公司能够尽快处理我的工伤待遇申报，并支付相应的工伤待遇。

同时，我也想借此机会向贵公司的领导和相关部门表示由衷的感谢，感谢您们对我的关心和支持！
谢谢！
此致
礼敬
XX（你的名字）
公司员工。

工伤认定申请表(电子版)

工伤认定申请表(电子版) 工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日职工信息：姓名：身份证号码：家庭地址：工作单位：单位地址：职业、工种或工作岗位：事故信息：时间、地点及主要原因：受伤害部位：接触职业病危害岗位：诊断时间：联系方式：职工联系职工邮政编码：单位联系单位邮政编码：参加工作时间：职业病名称：接触职业病危害时间：受伤害经过简述（可附页）：申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见注：证人姓名：一）二）三）受伤害职工或亲属送达地址信息确认。

请按以下地址送达：地址：邮编：联系签字：年月日用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达：地址：邮编：联系签字：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：一）职工死亡的，提交死亡证明；二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日职工信息：姓名：身份证号码：家庭地址：工作单位：单位地址：职业、工种或工作岗位：事故信息：时间、地点及主要原因：受伤害部位：接触职业病危害岗位：诊断时间：联系方式：职工联系职工邮政编码：单位联系单位邮政编码：参加工作时间：职业病名称：接触职业病危害时间：受伤害经过简述（可附页）：申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见注：证人姓名：一）二）三）受伤害职工或亲属送达地址信息确认。

陕西省工伤鉴定申请

陕西省工伤鉴定申请
尊敬的某某单位：
您好！我是某某陕西省劳动保障局鉴定中心的一名工作人员。

根据您提供的资料，我将为您详细介绍一下如何申请陕西省工伤鉴定。

首先，您需要准备齐全以下材料：
1.申请表：请您填写陕西省工伤鉴定申请表，包括姓名、性别、年龄、职业、事故发生时间和地点等基本信息。

2.事故证明材料：包括事故发生地的照片、相关事故证明材料、伤者的病历记录等。

3.相关证明文件：包括劳动合同、工资单、社会保险缴纳证明、单位负责人签字确认等。

接下来，请您按照以下步骤进行申请：
1.准备申请材料：将上述所述的材料准备齐全，确保申请的完
整性和准确性。

2.前往鉴定机构：将准备好的材料带到陕西省劳动保障局鉴定
中心，并在中心接待处注册登记。

3.递交申请材料：将准备好的申请材料递交给工作人员，并向
其说明您的申请目的和要求。

4.鉴定过程：经过资料审核后，工作人员将安排专家对您的申
请进行鉴定。

根据实际情况，鉴定结果将在一定的时间内出具。

5.结果通知：鉴定结果出具后，工作人员将及时通知您，并将
鉴定结果书面告知。

需要注意的是，陕西省工伤鉴定的具体流程和要求可能会因个别情况而有所变动，请您在申请之前详细了解本地的相关政策或向工作人员咨询。

希望以上信息对您申请陕西省工伤鉴定有所帮助！如有任何疑问，请随时与我们联系。

陕西省劳动保障局鉴定中心
此致
敬礼
附：陕西省工伤鉴定申请表。

延安工伤认定申请表

延安工伤认定申请表
延安工伤认定申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
家庭住址：
工伤发生单位：
职位：
工龄：
工伤发生日期：
工伤发生地点：
工伤经过描述：
申请人陈述：
我是一名在延安某工厂工作的职工，于xxxx年xx月xx日在工作过程中发生了工伤事故。

事故发生后，我立即被送往延安市人民医院进行抢救治疗。

经过医生全力救治，目前我的病情已稳定，但仍需长时间休养康复。

此次工伤是发生在我履行工作职责的过程中，而非个人原因导致的意外。

我是工作岗位上的一名普通员工，平时遵守工作规章制度，认真履行自己的职责，没有故意违反任何安全操作规程。

在工伤发生前，我从未患有类似疾病或受过此类伤。

我确
信工伤是在正常工作过程中发生的，并与我的工作内容直接相关。

我曾及时向上级领导报告此次工伤事故，并按照公司的要求，进行了相关的医疗和休假。

然而，到目前为止，单位仍未对我的工伤事故进行认定。

我对此事非常关注，因为工伤认定对我的个人权益有着重要影响。

工伤认定结果关系到我治疗费用的报销和工伤赔偿金的获得。

我向贵单位提出工伤认定申请，希望能得到公正、合理的处理。

我愿意提供相关的医疗证明、工龄证明以及其他有关材料，以证明此次工伤事故的真实性和与工作职责的直接关系。

同时，我也希望贵单位能尽快对我的申请进行认真审核，并给予及时答复。

申请人声明：
我保证所提供的以上材料和信息是真实、准确、完整的，如有不实之处，我愿意承担相应的法律责任。

申请人签字：
日期：。

陕西工伤认定申请书(3篇)

第1篇申请人：[申请人姓名]身份证号码：[申请人身份证号码]联系电话：[申请人联系电话]家庭住址：[申请人家庭住址]被申请人：[被申请人名称]单位地址：[被申请人单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[法定代表人联系电话]申请事项：请求陕西省工伤认定委员会对申请人所受伤害进行工伤认定。

事实与理由：一、事实经过1. 工作单位：申请人于[入职日期]进入被申请人单位，担任[职位名称]一职。

2. 受伤时间：[受伤日期]上午[具体时间]，申请人在单位[工作地点]进行[工作内容]时，因[事故原因]导致[受伤部位]受伤。

3. 救治情况：事故发生后，申请人立即被送往[救治医院]接受治疗，经诊断为[诊断结果]。

目前，申请人仍在医院接受治疗。

4. 工资待遇：在受伤期间，被申请人按照国家规定支付了申请人病假工资，但申请人认为其应享受的工伤待遇尚未得到充分保障。

二、申请认定工伤的理由1. 事故发生时间与工作地点：事故发生在申请人正常工作时间及工作地点，属于工作范畴。

2. 事故原因与工作内容：事故是由于申请人执行工作任务时发生的意外，与工作内容直接相关。

3. 受伤部位与诊断结果：申请人受伤部位[受伤部位]，经医院诊断为[诊断结果]，符合工伤认定标准。

4. 被申请人未履行告知义务：被申请人在申请人入职时未向其告知工作场所存在的安全隐患，也未对申请人进行必要的安全生产教育和培训。

5. 申请人权益受损：由于被申请人的疏忽和管理不善，导致申请人受伤，其合法权益受到侵害。

三、依据《工伤保险条例》的相关规定，申请人请求陕西省工伤认定委员会对以下事项进行认定：1. 申请人所受伤害是否属于工伤；2. 如果属于工伤，请求认定工伤等级；3. 请求被申请人承担相应的工伤保险责任，包括医疗费、伤残津贴、一次性伤残补助金等。

四、为证明上述事实，申请人提供以下证据：1. 劳动合同：证明申请人与被申请人存在劳动关系；2. 事故现场照片：证明事故发生地点及事故现场情况；3. 医疗诊断证明：证明申请人的受伤部位及诊断结果；4. 病假工资支付证明：证明被申请人已支付申请人病假工资；5. 其他相关证据。

陕西省工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工:申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一）职工死亡的,提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四）上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明;（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

陕西省工伤认定申请表

编号:工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系: 填表日期填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

西安工伤申请表模板

西安工伤申请表模板西安工伤申请表模板申请人：__________________________工伤发生单位：_______________________所在部门/岗位：_______________________联系电话：__________________________联系地址：__________________________一、工伤基本情况发生时间：_________________________发生地点：_________________________事故经过：_________________________伤害部位：_________________________伤害程度：_________________________二、工伤鉴定情况是否已经就医：_____________________就医单位：_________________________就诊日期：_________________________诊断结果：_________________________三、申请理由请简要说明申请工伤待遇的理由，包括与工作任务相关的工伤等。

四、申请附件清单（以下为工伤申请时需要提交的附件，请结合实际情况列出）1. 事故发生现场照片2. 医疗证明和诊断证明3. 入院出院病历4. 工作合同或劳动合同5. 工伤事故通知单6. 工伤鉴定书7. 相关证明材料（如证人证明等）以上附件需提供原件及复印件，复印件需加盖单位公章。

五、申请人申明本人特此申明，所填写的所有内容均真实有效，并愿意承担因虚假陈述或隐瞒真相所造成的法律责任。

申请人签名：______________________日期：_____________________________注意事项：1. 申请表中的所有信息必须真实有效，并需提供相应的材料证明。

2. 所有提供的证明材料必须加盖单位公章，并提供原件及复印件。

3. 申请人需在申请表上亲自签名，并注明日期。

陕西省工伤鉴定申请书

尊敬的陕西省劳动能力鉴定委员会：您好！我是陕西某公司的一名职工，于20XX年XX月XX日，在公司进行生产作业过程中，不幸发生了意外事故，导致身体受伤。

根据《工伤保险条例》的相关规定，我特向贵委员会申请工伤鉴定，现将有关情况陈述如下：一、事故发生经过20XX年XX月XX日，我在公司生产车间进行作业时，由于机器故障，导致设备突然启动，我未能及时避开，不幸被机器夹伤，造成身体多处受伤。

二、伤情描述事故发生后，我立即被送往医院接受治疗。

经过医生诊断，我主要受到以下伤害：1. 左手食指骨折；2. 右手小指软组织挫伤；3. 左肩部软组织挫伤；4. 背部肌肉拉伤。

经过一段时间的治疗，我的伤情已经有所好转，但仍需继续治疗。

三、申请工伤鉴定的原因根据《工伤保险条例》的相关规定，我符合工伤认定的条件。

为了维护我的合法权益，我特向贵委员会申请工伤鉴定。

四、所需材料1. 工伤认定申请表；2. 与用人单位存在劳动关系的证明材料；3. 医疗诊断证明；4. 医院病案材料；5. 其他相关证明材料。

五、申请事项1. 请贵委员会依法对本次事故进行工伤认定；2. 请贵委员会对本次事故造成的伤残等级进行鉴定；3. 请贵委员会依法处理本次工伤事故。

在此，我恳请贵委员会能够认真审核我的申请，并尽快给予答复。

如有需要，我将积极配合贵委员会的调查工作。

申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX单位名称：陕西某公司单位地址：陕西省XX市XX区XX路XX号此致敬礼！申请人：XXX20XX年XX月XX日。

陕西省工伤鉴定申请书

陕西省工伤鉴定申请书
尊敬的陕西省劳动和社会保障局：
我是陕西省某某公司的员工，因工作受伤，需要向您申请工伤鉴定。

以下是我受伤的情况和申请的相关材料，希望能够得到您的帮助和
支持。

受伤情况：
我是某某公司的一名普通员工，工作内容主要是在生产车间进行机
械操作。

今年某月某日，我在操作一台机器时，不慎被机器夹住手部，导致手部严重受伤，经医院诊断为骨折和软组织损伤。

经过手
术治疗和康复，虽然伤势有所好转，但手部功能严重受损，影响了
我的正常工作和生活。

申请材料：
1. 事故发生的证明材料：包括事故发生的时间、地点、原因等相关
证明材料，以及医院出具的诊断证明和治疗记录。

2. 相关的工作证明：包括我在某某公司的工作合同、工资单、社保
缴纳记录等证明材料。

3. 申请工伤鉴定的申请书：即本份申请书，详细描述了事故发生的经过和受伤情况，以及申请工伤鉴定的目的和理由。

希望能够得到您的帮助和支持，对我的工伤情况进行认真的鉴定和评估，给予我应有的权益和保障。

工伤对我造成了严重的身体和经济损失，希望能够得到相应的赔偿和医疗补助，以及相关的康复和职业转换帮助。

我深信您能够公正、客观地处理我的申请，希望能够尽快得到您的回复和处理结果。

谢谢您对我的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：某某
日期：某年某月某日。