工伤认定申请表(范本)

工伤认定申请表(A4版)

编号：工伤认定申请表申请人：联系电话：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：填表说明1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在名称处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏按照医院诊断证明书填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

瑞安工伤认定申请表填写模板

瑞安工伤认定申请表填写模板
一、基本信息
姓名：请填写您的全名。

性别：请选择您的性别。

身份证号码：请填写您的身份证号码。

联系电话：请填写您的联系电话，确保畅通。

工作单位：请填写您所在的工作单位名称。

二、工伤事故详情
事故发生时间：请详细描述事故发生的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

事故发生地点：请描述事故发生的具体地点和位置。

事故经过：请详细描述事故发生的经过，包括事故前的情况、事故发生的具体过程以及事故后的状况。

伤害部位及程度：请描述您受伤的部位以及伤害的程度，包括疼痛、功能受限等。

医疗救治情况：请描述您在事故后接受的医疗救治情况，包括就诊时间、就诊医院、治疗过程等。

三、证明人信息
证明人姓名：请填写证明人的全名。

证明人与申请人关系：请描述证明人与您之间的关系。

联系电话：请填写证明人的联系电话。

工作单位/住址：请填写证明人的工作单位或住址信息。

四、其他信息
申请事项：请描述您此次申请的具体事项，如申请认定工伤、申请工伤赔偿等。

备注：如有其他需要补充说明的信息，请在此栏填写。

五、签字确认
请您仔细核对以上信息，确认无误后在此栏签字。

本申请表提交后，我们将尽快对您的申请进行审核和处理。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

感谢您的配合！。

工伤认定申请表样本

工伤认定申请表样本（注意：以下内容仅为示例，实际认定申请表可能根据不同地区和法规有所不同，请根据实际情况进行填写）申请人信息：姓名：_________________________________________________性别：_________________________________________________年龄：_________________________________________________联系电话：_____________________________________________工作单位：_____________________________________________工作单位地址：_________________________________________事故经过描述：请在下方详细描述工伤事故的经过，不得少于300字。

__________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _事故发生时间和地点：事故发生时间：___________________事故发生地点：___________________医院及诊断信息：就诊医院名称：_________________________________________医生诊断：_____________________________________________请提供相关诊断报告和医疗记录的复印件，并在下方注明提供的材料清单：材料清单：1. 诊断报告复印件2. 医疗记录复印件3. 其他相关材料：_____________________________________工作单位证明：请提供工作单位出具的工伤事故证明，并如实填写下方信息：工伤事故证明编号：_______________________________证明单位名称：______________________________________证明单位地址：______________________________________联系电话：__________________________________________证人证言：请提供目击事故的证人证言，并在下方注明提供证人资料的清单：证人资料清单：1. 证人姓名：_______________________________________证人联系方式：___________________________________证人证言摘要：___________________________________其他补充材料：请在下方注明提供的其他补充材料的清单，并如实填写相关信息：补充材料清单：1. _______________________________________________2. _______________________________________________3. _______________________________________________申请人声明与签名：本人声明以上提供的信息属实，并自愿提供相关材料供认定机构审核。

工伤认定申请表范本

工伤认定申请表范本
申请人：
受伤害职工：是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：
联系人：
联系电话：法律文书送达地址：填表日期：年月日劳动和社会保障部制职工姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
邮政编码：
工作单位：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
单位地址：
职业、工种或工作岗位：
参加工作：
时间：
申请工伤或视同工伤：
事故时间：
诊断时间：
伤害部位或疾病名称：
接触职业病危害时间：
接触职业病危害岗位：
职业病名称：
受伤害经过简述（可附页）：
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。

如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。

如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

受伤害职工或亲属意见：
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（）条第（）项之规定，应认定为。

（工伤或视同工伤）
本人自愿选择（□委托单位代签; □到市劳动保障局领取; □邮寄送达; □委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。

（注：请在您选择的□内打V并摁手印。

）
签字：
年月日
用人单位意见：
法定代表人签字：
印章
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
印章
年月曰。

工伤认定申请表

工伤认定申请表1. 申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•身份证号码：
•现居住地址：
2. 工伤事件信息
•时间：
•地点：
•事故经过描述：
3. 伤亡情况
•受伤人员姓名：
•受伤人员与申请人关系：
•受伤人员年龄：
•受伤人员伤情描述：
4. 相关证据材料清单
•事故发生地点照片：
•受伤证明：
•医院诊断证明：
•处理事故的报告书：
5. 相关人员证明
•目击证人证明：
•公安机关交通肇事认定书：
6. 申请人声明
我在此声明，以上所提供的信息为真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。

7. 申请人签名
签名：
日期：
以上是工伤认定申请表的基本格式，具体填写信息请根据实际情况进行填写。

请务必提供准确、完整的信息和相关证据材料，以便工伤认定部门能够进行准确的认定工作。

填写完毕后，请仔细核对信息的准确性，并在申请人声明部分签署和日期。

工伤认定申请表填表范本

工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工：XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系电话：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填表说明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

工伤认定申请表(个人)

年月日
单位申报编号：个人社保编号：
编号：
材料审查
经审查，申报材料：
□齐全，收讫。
□不齐全，需补正，已发补正通知书。
审查人: 年月日
受理审查
经审查：
□不符合受理条件，不予受理。
□符合受理条件，予以受理。
○用人单位举证，已发举证通知书。举证日期：年月日
受理人：受理时间：年月日
审核意见
1、事实清楚，符合《工伤保险条例》条款项，拟认定（视同）工伤。
工伤认定申请表
申请人
申请人与
职工关系
2寸免冠
近期彩照
职工姓名
性别
工作岗位
工作单位单位电话单位地址 Nhomakorabea家庭地址
身份证号
职工手机
参加工作时间
事故时间
事故地点
受伤害部位
诊断时间
首诊医院
职业病名称
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
受伤时间及事故详细经过
医院诊断结论
用人单位意见
（公章）
年月日
职工或近亲属意见
签字：（手印）
2、不符合《工伤保险条例》认定（视同）工伤情形，拟不予认定（视同）工伤。
3、情况特殊，须会议讨论决定。
4、其他情形：
□依据《工伤保险条例》第二十条规定中止，已发中止通知书。
中止恢复日期：年月日
经审查，拟按第条办理。
审核人：年月日
复核意见
签字：年月日
备注

《工伤认定申请表》填写范例

4、《工伤认定申请表》填写范例编号：工伤认定申请表（单位申请时）/ （个人申请时）申请人：中山市XX制品有限公司/黄XX 受伤害职工：黄XX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系/ 本人申请人地址：中山市XX镇XX 街X号邮政编码：5284XX联系电话：88XXXXX填表日期：2005年X月X日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。

或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。

申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市XX村XX组XX号邮政编码：XXXXXX联系电话：88XXXXX代收人姓名：张XX代收人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话：13 XXXXXXXXX送达地址：广东省中山市XX镇XX村XX号伤者或直系亲属签名：XXX XXXX 年XX 月XX 日办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1•本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。

2•此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义 1 •公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2•个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。

1.公共区域环境卫生应做到以下几点：1)保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。

2)保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明 ___________3)保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。

4 ) 保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。

工伤认定申请表(A4版)

编号：工伤认定申请表申请人：联系电话：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：填表说明1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在名称处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏按照医院诊断证明书填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表参考范本

接触职业病
危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
受伤害经过简述（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因、治疗经过等）：
受伤害职工意见：
签字
年月日
用人单位意见：
法定代表人签字
印章
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年月日
备注：
工伤认定申请表
编号：
申请人（单位）
联系地址
联系பைடு நூலகம்话
申请时间
受伤害职工
姓名
性别
学历
出生年月
身份证号码
申请人与受伤害职工关系
用人单位名称
用人单位
养老保险编码
受伤害职工
家庭详细地址
联系电话
邮政编码
职业、工种
或工作岗位
参加工作
时间
申请工伤或
视同工伤
事故时间
年月日时
诊断时间
伤害部位
或疾病名称
事故地点
所属辖区
事故地点所属街道（乡镇）

工伤认定申请表范本

附件1.工伤认定申请表式样及范本
编号：
工伤认定申请表
申请人（单位）：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表说明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

填表说明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

附件2：行政审批流程图
企业职工工伤认定流程图。

工伤认定申请表（精选30篇）

工伤认定申请表（精选30篇）工伤认定申请表篇1工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

工伤认定申请表

工伤认定申请表1. 申请人信息申请人姓名：______申请人性别：______申请人年龄：______申请人工作单位：______申请人职务：______申请人身份证号码：______申请人联系电话：______2. 工伤事故信息工伤事故日期：______年______月______日工伤事故发生地点：______工伤事故经过描述：______3. 工伤受伤情况受伤部位：______受伤程度：______受伤后是否就医：______就医医疗机构名称：______就医诊断结果：______是否住院治疗：______住院治疗的开始日期和结束日期：______4. 申请人陈述请申请人简要陈述工伤事故发生的经过和受伤情况（请附加纸张，不超过200字）：______5. 证明材料清单请提供以下相关证明材料，并将复印件附上：•申请人身份证复印件•工伤事故发生地点的证明材料•工伤事故医疗记录复印件•工伤事故现场照片（如有）6. 申请人声明我确认以上填写的信息和提供的材料真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。

申请人签名：______日期：______年______月______日注意事项•本申请表需由申请人本人填写，并提供相关证明材料的复印件。

•请填写清楚、准确的信息，确保申请能够顺利受理。

•若有更改或补充材料的情况，请及时联系工伤认定机构进行信息更新。

以上是工伤认定申请表的模板，申请人在填写时请根据实际情况进行填写，并准备好相关证明材料的复印件。

希望本申请能够顺利受理，申请人能够及时获得工伤认定结果。

如有疑问，请联系工伤认定机构进行进一步咨询。

工伤认定申请表填写范本

工伤认定申请表填写范本一、申请人基本信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：职业：工作单位：入职日期：二、事故发生情况：1. 事故发生日期：2. 事故发生时间：3. 事故地点：4. 事故经过（请详细描述）：三、伤害情况：1. 伤害部位：2. 伤害性质（例如：创伤、中毒、烧伤等）：3. 目击证人（若有）：4. 事故现场照片或监控录像（如果有，请注明）：四、就医情况：1. 就医时间：2. 就医医院名称：3. 就诊科室：4. 就医诊断结果：5. 就医费用总额（请提供发票或收据）：6. 就医相关病历或检查报告（请提供复印件）：五、其他补充材料：1. 职工担任的岗位说明（职责、工时、工种等）：2. 事故发生时的工作状况（是否按规定工作、是否有人潜规则等）：3. 他人证词（如同事、家属、朋友等对事故相关情况的描述）：4. 其他证据（如事故报告、安全检查记录等）：六、申请人陈述（请在以下空白处详细陈述与事故有关的情况）：（请申请人详细陈述事故发生前、发生时和发生后的情况，包括自己的行为、雇主是否违反安全规定等内容。

此处应详细描述，以提供足够的材料支持工伤认定。

）七、申请人声明：我申请人（姓名）承诺上述填写内容真实无误，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

八、申请人签名：日期：申请人签名：以上是工伤认定申请表的填写范本，申请人在填写时应尽量详细准确地填写相关信息，以便顺利进行工伤认定的申请。

同时，申请人还需提供合适的陈述和支持材料，以加强工伤认定的可信性和可靠性。

在填写表格之前，建议申请人仔细阅读相关的法律文书或咨询相关的权威机构，以了解工伤认定的具体要求和申请流程。

工伤认定申请表填表范本

工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）： XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工： XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址： XX路 XXX街道 XX号 XX楼邮政编码： 55XXX联系电话： 13XXXXXXXX填表日期： 20XX年 X 月 XX日劳动和社会保障部制填表说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位 ( 或工种 ) 类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

青岛工伤认定申请表

青岛工伤认定申请表
青岛工伤认定申请表
申请人姓名：
申请人性别：
申请人年龄：
申请人身份证号码：
申请人联系电话：
申请人住址：
申请单位名称：
单位所属行业：
单位地址：
单位联系人及联系电话：
工伤发生地点：
工伤发生时间：
工伤经过及详细描述：
是否报警：
是否就医：
就医医院名称及地址：
就医诊断：
工伤认定申请理由：
工伤认定申请依据及证据：（如有证据材料，请附在后面）申请人签名：
申请日期：
注意事项：
1. 请如实填写所有信息，若信息不真实或有遗漏，可能影响工伤认定结果；
2. 如涉及相关证据材料，请务必提供原件或复印件，并附在后面；
3. 如有其他相关情况，请详细说明。

申请人声明：
本人特此声明，以上填写内容真实、准确。

如有不实之处，本人愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人签名：
日期：。

工伤认定申请表_27

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交单位法人执照或营业执照（复印件）；受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书），住院病历；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；工伤事故报告、2份以上有效证人证言等证据材料；与受伤害职工相关的考勤记录；社会保险行政部门要求提供的其它资料。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。