医疗保险制度

医疗保险制度

第五部分医疗保险制度（代码E）

序号代码名称

94 （E001）医疗保险管理工作制度

95 （E002）参保人员住院医疗服务管理工作制度

96 （E003）参保人员门诊医疗服务管理工作制度

97 （E004）医疗保险办公室工作制度

98 （E005）参保人员转诊转院工作管理制度

99 （E006）医保医师违规责任及处理制度

100 （E007）医保医师相关材料备案制度

101 （E008）门诊规定病种管理制度

102 （E009）特病现场体检工作制度

103 （E010）门诊规定病种体检专家管理制度

104 （E011）医保奖惩制度

105 （E012）医保统筹资金结算费用召回管理制度

106 （E013）医保用药管理制度

107 （E014）医保卫生材料审批管理制度

108 （E015）参保人员门（急）诊管理制度

109 （E016）医保患者做大型仪器检查管理制度

第九十四条：医疗保险管理工作制度

为加强和规范我院基本医疗保险工作的管理，为确保省、市城镇职工、居民基本医疗保险（以下简称医保）在我院的顺利、有序的实施，依据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险个人权益记录管理办法》（人社部第14号）、《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府7号令）、《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法》（沈劳社发[2007]43号）、《沈阳市医疗保险定点医疗机构管理办法》（沈人社发[2011]143号）等法律法规及相关政策规定，结合实际，我们制定了本管理工作制度。

一、基本管理

（一）建立健全医疗保险管理办公室，由各院级领导分管医保工作，

规及相关政策规定进行管理，医保办公室负责医院的医保管理工作，负责制定医院医保制度、规定及管理办法，负责制定全员医保费用限额的计划管理，制定有效措施，控制医疗费用不合格增长，减轻参保人员的个人负担，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

（二）在医院显著位置悬挂按照省社会保险事业管理局统一要求的规则制作的《城镇基本医疗保定点医疗机构》牌匾，设置“沈阳市基本医疗保险政策宣传栏”，“沈阳市基本医疗保险投诉箱”和就医服务“咨询台”，公布基本医疗保险咨询电话（62161771），投诉电话（62161176）和医保自助语音服务电话（96856）。

（三）按照沈阳市医保相关政策规定建立和完善内部管理制度，其中：参保人员门（急）诊管理制度、门诊规定病科管理制度、住院管理制度、医保用药和大型仪器检查管理制度、结算费用召回管理制度、家庭病床及转诊、转院申报登记制度、医保医师相关材料备案制度等。

（四）定期采取各种形式宣传医保政策，切实开展医保医师医保政策的培训工作，定期组织全院医务人员进行医保政策知识考试。

二、就医管理

（一）参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时，要认真核对患者的就医手册或医保IC卡和有效的身份证件，做到人、卡、证相符，坚决杜绝冒名顶替。参保人员办理住院手续时，需要填写《住院患者保险类别确认书》、《沈阳市医疗保险患者住院告知书》，为参保人员就医建立病案，门诊与住院的诊疗记录应真实、准确、完整、清晰、符合国家、省市卫生部门制定的《病历书写规范》、《电子病历基本规范》（试行），卫医政发[2010]24号、《卫生部门关于修订住院病案首页的通知》卫医

（二）严格执行首诊医院，首诊医师负责制，坚持因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费，做到医疗费用与票据、费用清单、住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录相吻合。医保患者享有知情同意权，每日向医保患者提供住院日费用清单，建立自费项目参保人员知情确认制度，超出医保支付范围的检查，用药等医疗服务，需要参保患者承担费用时，应先征得参保人员同意并签字，不得要求医保患者到门诊缴费或药店购药，不得以任何理由推诿参保人员。

（三）参保人员住院治疗期间由于病情所致，需转科治疗的，须按一次住院处理，因医疗技术和设备限制确实不能诊治的病历，确需转往外地就医并符合基本医保的政策规定，要严格掌握转诊转院的标准，保证转诊转院申报及时，准确填写网上转诊转院申请，清楚填写转诊转院时间，保证转院安全，同时，控制好转诊转院率，其它未尽事宜，按照沈阳市基本医疗保险转外就医的相关政策执行。

（四）严格执行《辽宁省医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》（2010年版）及《辽宁省医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2012年版），根据需求，优先合理使用药品目录内的甲类药品，参保患者出院时，原则上不予带药，慢性药确需带药继续治疗的，不能超过7日量，肝炎、精神疾病等不超过15日量。严格掌握各项化验指标和检查适应症，不能将“套餐式”检验及一些不必要的检查项目列为常规或重复检查。大型仪器检查阳性率要求达到80%以上，医技科室“医保住院患者大型检查登记”必须保存完整，由专人统计大型检查阳性率备查。

三、信息管理

（一）应指定部门及专人负责医保信息管理，明确管理人员的工作职责，定期组织专职管理人员进行业务培训，确保医保应用软件和硬件的正常运行。

（二）定期查看医保局医保网发布的信息，定期备份数据，保证参保人员就医、结算等信息的安全，保证参保人员费用明细信息及时上传。

（三）应制定应急预案，一旦信息系统出现故障并影响到参保人员就医时，要立即开启应预案，并做好参保人员的解释工作。

医保办

第九十五条：参保人员住院医疗服务管理工作制度

1、参保人员办理住院手续时，需填写《住院患者保险类别确认书》、《沈阳市医疗保险患者住院告知书》；

2、为住院患者建立病案，住院记录应真实、准确、完整、清晰，符合国家、省、市卫生部门制定的《病历书写规范》、《电子病历基本规范》（试行），卫医政发[2011]24号，《卫生部门关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号）的相关要求，妥善保存备查；

3、严格掌握医保患者的出入院标准，同一疾病必须间隔十五日再入院，认真执行《沈阳市医疗保险ICD病种编码目录》，认真核对参保患者的医保IC卡，身份证（18岁以下提供户口簿）和《医保就医手册》，统一保存备查；

4、本着以病人为中心的服务准则，坚持因病施治，合理用药、合理检查的原则，在诊疗过程中，严格执行首诊医师负责制，不得以任何理由推诿患者；

5、医保患者用药的原则是：先“甲类药”后“乙类药”，对症用药、因病施治，同类药品应选择价格低、疗效好的品种，确因病情需要使用乙类或自费药品须填写《自费药品使用审批单》，由患者或家属签字，经治医生、科主任同意签字，医保办审批后方可使用。因急诊或抢救患者可先用药后审批，审批单需存档；

6、医保患者经治疗符合出院标准的，不得随意延长住院时间，出院时，需在患者《就医手册》上填写出院小结。患者自行要求出院的，要向其宣传医保政策，如坚持要求出院，则由主管医生在《就医手册》上写明情况，请患者或家属签字，不符合出院标准的患者，不得以任何理由要求出院；

ICD疾病编码书写；

8、住院病人治愈出院时，原则上不予带药，慢性病确需带药继续治疗的，不能超过7日量，肝炎、精神疾病等不能超过15日量。

医保办

第九十六条：参保人员门诊医疗服务管理工作制度

1、参保人员持医保IC卡、门诊病历卡到门诊挂号就医，医生核对人、卡、证相符合方可接诊，严禁冒名就医；

2、严格执行首诊负责制，医生须填写医保门诊病历手册，书写规范，使用专用医保处方，严格按照《处方管理办法》要求，诊断与用药相符，项目填写完整，医生名章清晰；

3、认真执行《辽宁省医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》（2010年版）规定，处方用药应坚持一般3日量，慢性病种7日量，行动不便者及七十岁（含七十岁）以上老人15日用量；

4、门诊特病、慢病严格执行医保政策，严禁开超出范围的检查及用药；

5、门诊特病，慢病病志一律实行统一管理，并由门诊规定病种的专职医生详细记载首诊病程记录及治疗方案，检查回执单统一附在特病门诊病志内，每几个月进行一次病历小结记录，并加盖医生名章；

6、门诊特病、慢性药品处方实行统一管理、保存、备查。

第九十七条：医疗保险办公室工作制度

1、在院长领导下，认真学习和贯彻落实辽宁省及沈阳市基本医疗保险各项政策，按时完成本院基本医疗保险日常管理工作。

2、根据省、市基本医疗保险的相关政策及要求，组织及协调相关部门人员，共同制定符合本院实际情况的医疗保险管理制度及合理工作流程。

3、做好参保人员医疗保险政策的宣传解释工作，使之全面了解医保有关政策规定，掌握办理相关事务的程序，遵守医疗保险相关规定。

4、加强医务人员医保政策宣传工作，及时传递最新医保信息，采取多种形式对不同层次人员进行医保知识宣教及指导，定期组织全院医护人员进行医保知识培训。

5、加强各临床科室医疗保险工作的环节管理，根据各科专业特点准确制定和适时调整费用管理控制指标及日常综合管理目标。

6、密切配合上级医保部门对我院进行的各项业务检查及工作指导，全面理解并认真听取检查人员意见，及时向相关科室及个人反馈检查中出现的问题，并敦促其整改。

7、强化服务意识，提高服务质量，热情接待来访的参保人员，按有关规定认真办理各项事务，耐心听取参保人员的合理申诉，对超出医保办权限难以解决的问题应及时上报主管院长。

8、实行院内查房制度及科室例会，及时传达上级部门的医保工作精神，严格执行辽宁省各项医保政策，团结协作，齐心协力，圆满完成我院医疗保险管理工作任务。

医保办第九十八条：参保人员转诊转院工作管理制度

1、转诊转院条件

（1）经院内外专家会诊仍无法确诊、治疗的疑难疾病；

（2）院内无条件治疗的其他疾病，因医疗技术和设备限制，确实不能诊治的疾病；

（3）传染性疾病。

2、诊疗转院工作流程

（1）由经治医生填写转诊单送交医保办；

（2）经省市相关部门网上审批后，方可转诊转院治疗；

（3）审批单一式二份，一份归档、存医保办备查，一份交给患者报销医疗费时备用。

3、转往外地就医

（1）参保人员原则上不予转往外地就医，确需转往外地就医的患者需符合上述转诊转院条件；

（2）符合转往外地就医条件的参保人员，原则上只允许转往京、津、沪三级以上的医疗保险定点医院就医。

（3）审批程序：

由患者所在科室提交书面申请，并附上经专家签署会诊意见的转外就医申请单，科主任签字，医保办审批，主管院长签字，上报省、市医保相关部门审批，方可转往外地就医。

医保办

第九十九条：医保医师违规责任及处理制度

一、严禁冒名顶替就医。一经发现扣除该次医疗费用，情节严重者处以放大数倍罚款处理，并通报批评，严肃处理院方责任人。

二、实际诊疗、药品处方明细，与医保网络上传信息不一致，一经发现扣除该次医疗费用，视情节给予相关责任人以放大数倍的罚款处理。

三、住院患者首页填写不全；内容填报不准确；缺少医保患者一览卡、床头卡；未填写《住院患者保险类别确认书》、《沈阳市医疗保险患者住院告知书》；未提供出院小结；推诿患者；上述违规行为，未造成医疗保险统筹基金损失，可视情节责令限期整改，如屡次不改则通报批评，予以罚款处理。

四、对发生下列违规情形，依据医保医疗协议规定，省、市医保局对已发生的医疗费可拒付，对已结算的费用予以追回，涉及医疗保险外大额、大病、补充医疗保险费用，由相关商业保险公司全额拒付，统筹超支病例将不参与所属年度超支补偿。

1、严禁挂床住院，医保住院患者未在院人数超过应在院

人数的10%；

2、不符合危重病抢救病种及标准所发生的费用；

3、记录不及时，字体难以辨认，病历书写不规范，被评

为丙级病历；

4、存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理

患者或其家属同意并签字；

5、超出药品诊疗目录、医疗诊疗目录、其医疗费用已记

入医疗保险支付；

6、分解住院；

7、未及时、完整、准确上传电子病例信息；

8、违规进行结算数据召回。

上述情形，一经发现，除扣除已发生的医费用，并视情节，予以数倍罚款，全院通报批评。对商保拒付的医疗费、年度超支补偿款等损失均由当事人全部承担。

五、实际与网上申报差异较大，与病历资料或病情不符，提供虚假病历资料；虚构医疗服务，媒体曝光等情形，如情节属实，视程度轻重予以结算费用数倍罚款，依据医保医疗协议之规定，当事人承担全部医疗费损失，全院通报批评。

医保办第一百条：医保医师相关材料备案制度

1、医保医师应遵守《中华人民共和国执业医师法》，并取

得执业医师资格证书，具备良好的医德医风和敬业精神；

2、目前从事临床服务工作（在职业地点范围内），具有从

事相关临床学科的工作经历；

3、医保医师应参加医保政策的专业培训，须经考试取得培

训合格证书，其考试成绩由医疗机构医保办登记备案；

4、定点医疗机构对医保医师的相关材料进行初审、归档、

备案；相关材料包括：医师执业申请审核表；医师资格证书复印件（原件核实）；身份证复印件（原件核实）；注册执业范围有关证明。

5、将符合医保医师条件的相关材料信息上报市医保局，经

审核合格的医师纳入医保医师库；

6、发生人员变动或执业范围发生变更（转出、退休、终止

医师执业活动），须在30个工作日内报市医保局审核变更。

医保办第一百零一条：门诊规定病种管理制度

一、设门诊规定病种诊室，设专职医生负责门诊规定病种的诊疗工作并报市医保局备案，未备案医生不能从事该诊室的诊疗工作。

二、医生在接诊时认真核对《门诊规定病种》手册，因病施治。

三、《门诊规定病种病历》封皮上，要详细登记患者自然情况及门诊规定病种和并发症，病历首页需粘贴患者照片；医生需详细记载首诊病志及长期系统治疗方案，详细记载患者每次就诊记录，做到合理检查、用药和治疗。要求每半年进行一次病历小结记录，检查回报单原件要求统一粘贴在《门诊规定病种病历》格式内，百元以上大型检查阳性率要求达到90%以上。病历由特病医生统一保存。

四、严禁超病种范围用药、“大处方”开药、重复开药，不允许开具与病种无关的检查及药品，每次开药量不超过2周，70岁以上可开一个月药，每月每病种定额360元，两个病种以上增加50元，慢病350元，严禁超定额标准开药。

五、医生在诊疗时要及时查看规定病种证的有效期，提前二个月为患者办理年度复审。

医保办第一百零二条：特病现场体检工作制度

为保障门诊规定病种体检质量及体检有序顺利进行，根据沈阳市医保局要求，结合我院实际情况特定一下规章制度：

一、体检当日，参加体检的工作人员应提前到位做好准备工作，确保体检准时开始。

二、体检进行时，与体检无关人员禁止进入体检现场。

三、体检相关科室（收费处、化验室、心电、超声、肌电图室、眼科、放射科等）应密切配合体检，开通快捷通道，及时准确做出相关检查报告。

四、体检工作人员应及时去相关科室收取检查结果报关单，并逐一交给特病体检专家查收。

五、体检结束后，及时将体检结果上报数据及资料整理，在医保局要求的规定时间内交予医保局工作人员。

医保办

第一百零三条：门诊规定病种体检专家管理制度

一、门诊规定病种体检专家应当具备下列条件

1．从事5年以上本专业临床工作并具备主治医师（含）以上职称的在职人员。

2．自愿从事门诊规定病种体检认定工作。

3．坚持原则，医德高尚，作风正派，认真负责，廉洁公正，无医保医师违规行为记录。

二、门诊规定病种体检专家的申报认定

1．本人申请，医保办审核推荐，申报医保局。

2．参加市医保局培训，考核，认定资格后入选专家库。

3．医保办将对入选专家进行上岗前及定期院内培训、考核，不断提高政策的掌握程度及门诊规定病种认定质量。

4．专家聘任期为1年，任期内工作考评合格者，医保办将继续推荐担任相关工作。

三、门诊规定病种体检专家的职责及义务

1．专家须严格遵守沈阳市医保局有关门诊规定病种专家管理。

2．认真学习门诊规定病种鉴定标准，熟练掌握本专业相关病种原则，并对自己认定的结果负责。

3．严格遵守现场体检工作要求，按时到岗，不迟到，不早退，

4．自觉接受医保局，医保办人员的监督、考核。

5．积极配合医保办体检工作安排，如若因故不能参加当天休，须提前通知医保办，以便安排他人。

四、违规处理

（一）扣分处理

1．无故不参加体检。

2．不按时现场出检或早退并影响体检认定工作。

3．不参加定期培训。

4．因违规被医保局通报批评。

（二）取消专家资格

1．因身体健康原因不能胜任体检工作的；

2．因工作调动或退休，不再适宜担任此项工作的；

3．因个人原因，经本人申请不再担任此项工作的；

4．连续多次不能完成体检派出任务的；

5．多次不参加院内及医保局培训的；

6．医保医师考核不合格者；

7．因违规被医保局通报处理者；

五、院内门诊规定病种诊疗专家的确定，将以体检专家及院内医保医师综合考评结果择优而定。

医保办

第一百零四条：医保奖惩制度

为了更好地执行医疗保险的各项规章制度和履行各项政策法规的落实，规范医疗服务行为，根据我院医保的工作实际情况和《2016年医疗机构服务协议》，特制定如下条例。

一、医疗文书

1．医保处方必须符合国家《处方管理办法》的规范；

2．各种检查申请单（B超、彩超、X线、心电图、CT大型检查项目等），有无详细写清主诉、简单病史、相关辅助检查、诊断

检查的目的和部位；

3．门（急）诊用药超过三天量，慢性病超过七天量；

4．病历书写不规范；（无医嘱或记录不全、有医嘱无报告单，无医嘱有报告单，用药、检查与病情不符等）。

二、医保收费

1．给出院的参保患者做检查、治疗、输液或非本人需要的治疗、检查项目（拆线、换药除外），出院带药超过七天量；

2．住院用药、检查等与一日清单或住院清单明显不符；

3．不符合病情需要，导致住院过度检查，对限制使用的药品不按规定使用；

未向患者或家属征询意见或同意未签字；

5．生育医疗保险先入院后未到医保科备案；

6．各科杜绝有挂床病人；

7．对手术患者用别的规格化手段增加费用，超过医保支付标准。

三、未能按规定验证参保人员有效证件，不严格把关造成冒名就

医。

四、为合理控制参保人员次均费用，参保人员在住院期间应严格

遵守“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，用药尽量使用甲类药，控制乙类药品，避免使用自费药品。

五、数据不能及时上传或中间出现问题。

六、反对、拒绝执行医院医保相关制度。

以上情况经检查属实，将按照医院的相关奖惩制度规定，给予责任人经济罚款，若为医保局相关部门检查定为违规导致罚款，所发生的费用由该科室全部承担。屡犯者全院通报批评，并给予数倍经济处罚。

七、对院内检查、医保局相关部门检查无缺项、无违规情况发生，

则给予经济奖励，具体奖励办法遵照医院的奖惩制度执行。

注：医疗文书指：医保处方、检查申请单、治疗单、处置单、输液单、病历首页、医嘱单、病程记录等涉及医保的所有记录文书。

医保办第一百零五条：医保统筹资金结算费用召回管理制度

1、设专人进行网上结算召回工作；

2、明确专职管理人员职责，合理设置权限；

3、严格按照网上结算召回业务流程及时间规定进行操作；

4、召回时，应完整填写相关项目，规范文字说明，并做好

备案；

5、不得违规进行结算数据召回。