血管内支架辅助弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤的护理

血管内支架辅助弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤的护理高佩珠　孙菊芸　丁文彬（江苏省南通市第一人民医院介入科，江苏南通２２６００１） 关键词　颅内宽颈动脉瘤 血管内治疗 护理 Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｗｉｄｅ－ｎｅｃｋｅｄ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７３．６，Ｒ４７２．９ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２１－１９７２－０３ 作者简介：高佩珠（１９６３－），女，江苏南通，本科，副主任护师，介入护理 颅内动脉瘤是由于动脉血管的异常改变而产生的脑血管瘤样突起，一旦破裂其致残或致死率极高。

颅内动脉瘤破裂多以蛛网膜下腔出血为首发症状，临床表现为剧烈头痛，严重者出现意识丧失和神经功能障碍。

目前，颅内动脉瘤的治疗手段，主要有保守治疗、手术治疗及血管内治疗［１］。

血管内栓塞治疗具有微创，成功率高，并发症少等特点，正日益成为重要的治疗手段［２］。

我院２００８年２月～２０１１年１０月，对２１例颅内宽颈动脉瘤患者进行了血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗的护理，效果满意，现报告如下。

１　资料与方法１．１　一般资料　本组颅内宽颈动脉瘤患者共２１例，男９例，女１２例；年龄３９～６７岁，平均５５岁。

其中１８例表现为自发性蛛网膜下腔出血，均经头颅ＣＴ明确诊断，另３例为未破的动脉瘤患者，因头胀痛来我院查ＭＲＩ发现。

均经ＤＳＡ全脑血管造影确诊为颅内宽颈动脉瘤。

动脉瘤位于前交通动脉８例，后交通动脉９例，大脑前动脉２例，椎动脉２例。

２１例患者手术操作顺利，其中２０例患者植入一枚支架，结合１～８个不等的水解脱或电解脱弹簧圈栓塞，１例患者同时有左右椎动脉梭形动脉瘤，先行左椎动脉瘤支架结合水解脱弹簧圈栓塞，３个月后再行右椎动脉瘤支架结合水解脱弹簧圈栓塞。

栓塞后根据造影显示，全部支架到位满意，１８例致密填塞，２例次全填塞，１例大部分填塞。

１．２　手术方法　本组患者造影与治疗同时进行６例，分期进行１５例。

治疗过程均在全麻下进行，经股动脉穿刺置入６Ｆ导管鞘，全身肝素化，插入导引导管到颈内动脉、椎动脉Ｃ１椎体水平，高压肝素盐水持续灌注。

根据全脑血管造影明确动脉瘤的位置、大小、瘤颈与载瘤动脉及周围血管的关系。

选择二个最佳工作位：一是显示载瘤动脉最清楚便于释放支架位置；二是显示动脉瘤颈最清楚利于填塞弹簧圈的位置。

根据路径图有８例患者先引入０．０１４英寸的导丝，将支架系统的输送导管送至载瘤动脉，根据瘤颈调整支架位置，释放支架，以后将微导管在微导丝导引下通过支架网孔超选入动脉瘤腔，按常规选择适合的电解脱或水解脱弹簧圈进行栓塞；另１３例患者，先将微导管置入动脉瘤内，用水解脱弹簧圈进行栓塞后，再释放支架。

２　护理２．１　术前护理２．１．１　病情观察　患者最好住单人房间，保证充足的睡眠；绝对卧床，减少搬动，合理饮食，保持大便通畅。

密切观察患者的瞳孔、意识、生命体征及尿量的变化，注意头痛的性质、程度及血压的变化，严防血压在短时间内出现较大波动，对高血压者遵医嘱给予降压药，维持血压在１２０～１３０／７０～８０ｍｍＨｇ。

２．１．２　术前准备及用药　完善各项常规检查，如出凝血酶原时间等，做好手术野的皮肤准备，检查穿刺侧远端足背动脉搏动，做好标记便于术后对照，做好碘过敏试验，禁食禁水１２ｈ。

术前遵医嘱用药，对于择期手术患者，术前３ｄ按时口服阿司匹林片１００～２００ｍｇ／ｄ，氯吡格雷片７５ｍｇ／ｄ，急诊手术需用氯吡格雷片２２５ｍｇ塞肛，预防支架内急性血小板聚集。

尼莫地平是新一代钙离子通道阻滞剂，能明显减轻患者继发性脑损伤的发生，早期使用可有效扩张脑血管。

术前６ｈ给予尼莫地平以１～２ｍｌ／ｈ持续静脉泵入，预防术中血管痉挛和控制血压。

术前留置导尿管，肌注鲁米那０．１ｇ，阿托品０．５ｍｇ，以减少术中并发症。

２．１．３　物品准备　除常规手术器材外，应准备好６Ｆ导引导管、微导管和微导丝、各型Ｎｅｕｒｏｆｏｒｍ或Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ支架系统和弹簧圈、Ｙ阀、２～３根输液皮条及加压输液装置、电水壶、测定定位钢珠等。

保持麻醉机、氧气筒、除颤仪、心电监护仪、吸引器和ｓｉｅ－ｍｅｎｓ　ＤＳＡ　Ａｎｇｉｏｓｔａｒ　ｐｌｕｓ等设备性能完好。

备好常规抢救药品及术中常用药。

２．１．４　环境准备　ＤＳＡ治疗室每天用循环风空气消毒净化机分三时段共消毒６ｈ，使其保持清洁、安静，达到无菌、安全的标准。

调节室内灯光及温、湿度。

入室人员均应更换鞋衣、配带口罩、帽子。

２．２　术中护理２．２．１　麻醉配合与监测　患者进ＤＳＡ后认真核对，确保无误，安抚患者，保证２条以上静脉通路，心电监护、血压、氧饱和度监测到位，注意测血压和血氧饱和度不放同一侧手臂，协助麻醉师进行全麻，气管插管，维持呼吸。

２．２．２　术中配合　术中持续泵入尼莫地平以防脑血管痉挛；配制３瓶软包装０．９％氯化钠溶液５００ｍｌ加肝素６　２５０Ｕ，外套加压袋，注意加压输液管排气，严防空气进入。

用Ｙ阀连接导引导管及微导管，持续滴入肝素液，防管腔内微血栓形成，每隔５～１０ｍｉｎ观察１次压力，使之保持在（３００±５０）ｍｍＨｇ；导引导管到位后，立即实施全身肝素化，按医嘱１ｍｇ／ｋｇ体重的肝素首次剂量静脉推注，以后每隔１ｈ半量追加一次。

详细记录肝素量及时间，根据手术步骤准确递送台上所需物品，上微导管时，热水壶要烧沸，根据最佳路径图，利用蒸气塑型微导管头端，严密观察患者的生命体征，控制血压防止血压波动过大，注意瞳孔变化。

手术至始至终要严格遵守无菌操作规程，手术结束后用无菌纱布包扎固定导管鞘，防止出血和感染。

协助麻醉师使患者平稳苏醒，拔除气管插管，呼吸恢复后护送回病房。

２．３　术后护理２．３．１　一般护理　回病房后去枕平卧６ｈ，头侧向一边，保持呼吸道通畅，防止呕吐导致窒息；持续低流量吸氧，严密观察生命体征和瞳孔的变化。

２．３．２　穿刺肢体的护理　穿刺侧下肢伸直制动，防止鞘管弯曲、移位、滑脱及折断。

拔管后压迫２０ｍｉｎ，局部用弹力绷带加压包扎，外置１ｋｇ的沙袋６～８ｈ，下肢平伸制动１２ｈ，保持髋关节伸直２４ｈ，密切观察穿刺部位有无渗血，周围皮肤有无瘀斑、皮下血肿，对比术前穿刺侧足背动脉搏动、皮温、颜色等，发现异常情况及时进行处理。

每隔２ｈ为患者进行适当肢体按摩，必要时拔管后每隔２～４ｈ按压穿刺点，帮助患者向患侧翻身６０°或向健侧翻身２０°～３０°，保持患侧髋关节伸直，健侧下肢可自由伸屈［３］，以促进血液循环，减轻肢体麻木，肌肉紧张等不适，防止深静脉血栓。

２．３．３　术后的抗凝治疗　向患者解释服用抗血小板聚集药物的重要性和必要性，不要随意停药，否则可能增加支架段血管狭窄几率。

嘱咐患者服阿斯片林、氯吡格雷片，要定期检查出凝血时间，注意观察牙龈、结膜、皮肤有无出血点，大小便颜色，以及头痛、呕吐等颅内出血症状，坚持服药３～６个月。

２．３．４　并发症的预防和护理２．３．４．１　动脉瘤破裂再出血　这是最危险的并发症，主要是血压急剧波动，术中微导丝、弹簧圈对瘤壁的机械刺激及患者全身肝素化凝血机制的改变，易致颅内动脉瘤破裂。

本组有１例手术结束时，发现一侧瞳孔直径５ｍｍ，同时伴有肢体偏瘫，回病房后，绝对卧床，给予止血、降颅内压、对症处理及康复锻炼，一月余全部恢复，未留任何后遗症。

在栓塞过程中，选用合适的微导管导丝，医生熟练轻柔的操作技术可大大降低动脉瘤破裂的可能性。

术中患者全麻，护士无法通过患者意识变化、疼痛和呕吐等症状判断动脉瘤破裂，可通过心电监护观察血压、心率、瞳孔等的变化来判断动脉瘤是否发生破裂，同时注意显示屏，造影剂如外溢，要保持镇静，中和肝素，协助医生尽快完成手术。

住院期间，避免一切可以引起颅内压增高的因素，如情绪激动、精神紧张、剧烈运动、用力排便、咳嗽等，注意瞳孔大小、对光反应情况，动态观察意识变化并记录，如有异常立即汇报医生。

２．３．４．２　脑血管痉挛　动脉瘤一旦破裂出血，脑血管痉挛发生率为２５％～３０％［３］，是引起患者死亡或致残的主要原因。

因此，对于脑血管痉挛的预防治疗和病情观察尤为重要。

操作中微导丝、弹簧圈、支架对血管的机械刺激，以及造影剂药物刺激，均可诱发脑血管痉挛，这就要求医生操作轻柔准确，用非离子造影剂，根据造影影像和瞳孔的变化，及时判断是否有脑血管痉挛。

本组有１例患者经暂停手术，动脉推注罂粟碱６０ｍｇ后缓解。

术中患者均全麻，要仔细观察脑血管造影情况和瞳孔变化，紧跟手术步骤，缩短手术时间，及时发现及时处理。

根据血压调整尼莫地平的泵入量，保证持续通畅、避光，切忌直接静推，注意有无面色潮红、心悸等反应。

术后严密观察有无一过性的神经功能障碍，如头痛、短暂意识功能障碍、肢体麻木等，遵医嘱持续泵入尼莫地平２４～４８ｈ，维持血压在１４０／９０ｍｍＨｇ，以提高脑组织血液灌注，减少脑细胞损害。

２．３．４．３　血栓形成与梗死　其原因可能为导引导管和微导管之间液体滴入不畅；填塞过程中动脉瘤血栓形成或原有血栓脱落进入载瘤动脉；长时间血管内操作；支架的置入或全身抗凝不足等［４］。

因此，在整个手术过程中，护士要准时准确执行肝素化的量，注意观察加压肝素盐水的点滴状态，保证持续不断。

术后要经常与患者沟通交流，观察其语言是否清晰、流利及肢体运动和感觉功能的动态变化，及早发现及时配合医生扩血管、扩溶和抗凝治疗。

慎用抗凝剂，注意观察出血的发生。

本组未发生血栓和梗死。

２．３．４．４　预防其他并发症　如注意低氧血症、癫痫、感染、迟发性碘过敏反应的发生，一旦发生对症处理。

２．３．５　出院健康指导　保持良好心态，营造和睦氛围；注意休息，避免劳累，保证充足睡眠；饮食调节，保持大便通畅；戒烟酒；按时报药，定期门诊随访，３～６个月来院行造影复查；３个月内避免坐飞机。

３　讨论颅内宽颈动脉瘤的处理一直是临床上较为棘手的问题，是血管内治疗的难点［５］。

支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤，拓宽了颅内宽颈动脉瘤栓塞的适应症，是一项新技术，具有一定的风险性。

随着微导管和栓塞材料的可控制性研究的进展，介入治疗效果越来越好，专科介入护理也要跟上治疗步伐。

因此，我们认为护理人员必须全面掌握该技术的相关知识，掌握病程中不同阶段易发生的主要并发症，有针对性的观察和护理，尤其要注意最危险的并发症如：动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛等。

与单纯弹簧圈栓塞相比，该项技术易发生血管内狭窄及脑梗死，护理人员必须耐心细致护理，及时发现病情变化，有效预防并发症，确保治疗的最佳效果。

参　考　文　献［１］　高霞，方芸，刘刚．１例多发性颅内动脉瘤的介入治疗与护理［Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１０，１４（２）：１６．［２］　贺慧兰，申向英，汪麟，等．电解可脱性微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤患者的术后护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００４，３９（２）：１０２－１０３．［３］　陈宏玲，刘振川，陈明慧，等．颅内动脉瘤介入栓塞术治疗蛛网膜下腔出血的护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００６，４１（７）：６２０－６２１．［４］　贾秀华．颅内动脉瘤介入治疗并发症的护理进展［Ｊ］．护士进修杂志，２００９，２４（１１）：９７５－９７６．［５］　张占伟，喻坚柏，罗刚．ＬＥＯ自膨式支架在治疗颅内宽颈小动脉瘤中的应用［Ｊ］．中国临床神经外科杂志，２０１０，１５（１）：６－８．（收稿日期：２０１２－０５－２９）缺血性脑卒中患者低血糖反应的原因及护理干预赵珉（浙江省台州市玉环县人民医院，浙江玉环３１７６００） 关键词　缺血性脑卒中 低血糖 护理 Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ Ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７３．５４，Ｒ４７３．５８ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２１－１９７４－０２ 作者简介：赵珉（１９７２－），女，大专，主管护师，从事神经内科、高压氧科护理工作 缺血性脑卒中是脑血管病中最常见的一类疾病，约占全部脑卒中的６０％～８０％［１］，患者常有不同程度的神经功能缺失的表现，严重者意识不清。