社会医疗保险学

第一章医疗保险概述.掌握健康的定义及其重要性；.了解亚健康、健康不安全及健康的标准；.掌握疾病风险及其特点；.重点掌握医疗保险概念和特征；.重点掌握社会医疗保险定义及原则；.重点掌握医疗保险与疾病保险的联系及区别；.重点掌握社会医疗保险与商业医疗保险的区别；1、健康与疾病风险⑴、健康生理、心理和社会角度：不仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、精神的健康和社会幸福的完美状态。

医学角度：一个有机体或有机部分处于安宁状态，它的特征是有机体有正常的功能，以及没有疾病。

社会文化角度：履行社会职责的能力，疾病则是指对个人希望完成任务和角色的能力的干扰。

⑵、健康不安全，一般是指健康危险因素得不到有效控制或基本健康权利受到剥夺的情况。

健康不安全多元：不能享受基本医疗服务不具备基本卫生条件和生活环境缺乏基本卫生保健知识不能养成健康生活方式不享有医疗保障⑶、亚健康，是指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现出活力降低、适应力呈不同程度减退的一种生理状态。

⑷、疾病：机体与外界致病素互相作用而产生的损伤与抗损伤的复杂斗争过程，在此过程中，机体对环境的适应能力降低，生产力下降。

⑸、疾病风险：指在人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。

⑹、疾病风险的特征：普遍性复杂性严重性社会性不具有完全经济补偿性纯粹风险1、社会保险和社会保障⑴、保险分类保险标的：人身保险、财产保险、责任保险、信用保险被保险人不同：个人保险、团体保险业务承保不同：原保险、再保险、重复保险、共同保险形式不同：强制保险、自愿保险保险性质不同：商业保险、社会保险、政策保险⑵、商业保险、投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

⑶、商业保险分类：人身保险（人寿保险、健康保险、意外伤害保险）、财产保险、责任和信用保险（4）、社会保险：社会保险是国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。

（5）、社会保险构成：养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险、工伤保险（6）、社会保障：社会保障是以政府为主体，依据法律，通过国民收入再分配，一方面对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助，保障其基本生活；另一方面，通过福利项目提高全民生活水平和生活质量的制度。

（7）、社会保险项目：正式项目（社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置）非正式项目（社会互助、个人储蓄积累保障）2、医疗保险概念和特征（1）、医疗保险：指不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，甚至补偿疾病预防和健康维护的费用。

狭义：指医疗费用保险，即只补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，如医药费、检查费、化验费等。

（2）、医疗保险与疾病保险的区别与联系联系：都与疾病有关系（3）、医疗保险的特征：普遍性、复杂性、短期的经常性保险、采用补偿给付、发生率高费用难控制（4）、社会医疗保险：通过国家立法，由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因疾病等获得符合保险范围的必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。

（5）、社会医疗保险的基本原则：强制性、社会性、保障性、公平与效率相结合、医疗保险基金专款专用、国家单位和个人三方合理分担费用、以支定收量入为出收支平衡略有节余、合理偿付费用（6）、（1）、中国医疗保障体系构成：医疗救助、社会医疗保险、商业健康保险（保障水平渐高）（2）、相关学科：保险学、社会保险学、卫生经济学、其他学科（3）、医疗保险学科研究方法：比较研究、调查研究、实验研究、数理统计和经济分析第二章医疗保险系统.掌握医疗保险系统概念；.重点掌握现代医疗保险系统构成；.重点掌握现代医疗保险系统各方关系及影响因素；.重点掌握医疗机构的定义、地位和主要作用；.重点掌握参保人的地位，医疗需求的特征；.重点掌握医疗服务机构定义、作用、分类及特点；1、医疗保险系统定义（1）、系统：指由若干相互联系、相互作用的要素组成，在一定环境中具有特定功能的有机整体。

特点：系统各要素之间存在联系；系统各要素是运动的；系统功能﹥∑各要素功能；系统状态是可以转换和控制的。

（2）、医疗保险系统：医疗保险系统是指围绕医疗服务的需求与供给以及医疗费用的筹集、管理与支付过程，并由此而产生的各方面、各种因素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，维持了医疗保险活动过程的进行。

（3）、被保险人和保险机构二者关系：保险费的征缴；医疗服务机构的确定与选择；医疗费用的申请与补偿等。

影响方式：参保方式；费率高低；补偿方式等。

（4）、被保险人和医疗机构二者关系：医疗服务的选择与提供；部分医疗费用收取与支付等。

影响因素：自由度；医疗费用；医疗服务水平等。

（5）、医疗机构和保险机构二者关系：医疗服务范围的限定；医疗费用补偿形式的选择；医疗服务质量的监管等。

影响因素：医疗服务范围、项目；支付方式等。

（6）、政府与其它三方四者关系：政府为主体；对其它三方进行管理和监督。

影响因素：相关政策；监管力度等。

2、医疗保险机构（1）、医疗保险机构：指的是在医疗保险活动过程中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人。

地位及体现：控制资金；监督管理性质：非营利机构与商业保险公司区别：运营目的；自主权限机构设置：以地区为单位设置；以行业为单位设置；以市场需求为设置具体任务：参与制定政府医疗保险法规、政策和计划; 筹集医疗保险基金; 保证医疗服务的提供; 支付医疗费用;监督和控制；管理医疗保险基金。

（2）、参保人：医疗保险参保人即医疗保险系统中的被保险人，也可称为投保人。

地位及体现：A.评价和衡量医疗保险制度B.医疗保险资金的主要来源（3）、参保人医疗需求和消费特征：被动性；社会公益性；第三方付费；受医疗保险制度影响3、医疗服务提供者（1）、医疗服务提供者：是指医疗保险机构需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等部门，包括个人和机构。

广义：除以上部门以外，还包括防疫、妇幼、保健等部门或机构。

作用：一是医疗保险质量的主要保证方。

（A.医疗服务质量B.医保工作质量）二是调控医疗保险资金的耗费。

（2）、医药机构：是指为病人提供医疗药品的医药销售部门，主要是指药品零售店。

（3）、急救医疗机构：专门对生命危急的病人立即组织人力、物力进行抢救性诊治的医疗组织。

（4）、护理机构：是指为病人提供专业医学护理和卫生保健为主，辅以一定医疗和生活服务为内容的医疗机构。

（5）、康复疗养机构：是指对伤残者、慢性病患者、急性病恢复期和手术后患者提供康复治疗的医疗机构（6）、医疗服务提供者特征：性质特殊性；地位垄断性；管理复杂性（高度科学和专业；不确定性；及时准确合理）5、政府作用：设计和规范保险市场；促进和协调医疗保险市场的发展；监督和控制医疗保险系统运行；参与和弥补医疗保险市场的不足。

第三章医疗保险市场.熟悉和掌握医疗保险需求的概念；.回顾效用理论相关知识；.重点掌握医疗保险需求影响因素；.回顾供给的概念；.熟悉和掌握医疗保险供给的概念；.重点掌握医疗保险供给影响因素；1、医疗保险需求（1）、需求：需求是指居民户在某一特定时期，在每一价格水平时愿意而且能够买到的商品量。

（欲望+能力）（2）、需求定理：在其他条件不变的情况下，某商品的需求量与价格之间成反方向变动。

（3）、医疗保险需求：指在特定时间内、特定价格水平下消费者愿意并且能够购买的医疗保险的数量。

（4）、效用：是指商品满足人的欲望的能力，或是消费者消费某种商品时所感受到的满足程度。

理解：完全是一种主观心理感受，满足程度高，效用大；满足程度低，效用小。

（5）、疾病风险自留：患病，遭受较大的经济损失；不患病，不遭受任何经济损失；Eu＝Pi·U1＋(1－Pi)·U3 （注：Eu:预期效用；Pi:患病概率。

）（6）、边际效用：消费者在一定时间内增加一单位商品的消费所得到的效用量的增量。

边际效用递减规律：在一定时间内，在其它商品的消费数量保持不变的条件下，消费者从某种商品连续增加的每一消费单位中所得到的效用增量，即边际效用，是递减的。

2、医疗保险供给（1）、医疗保险供给：指在特定的时间、范围内，在特定的保险价格条件下，保险机构愿意并能够提供的保险产品的数量。

两个基本条件：提供愿望；提供能力（2）、医疗保险提供者特点：1）、纯保费是保险产品生产成本的主要组成部分2）、医疗费用支出受医疗提供者影响3）、医疗保险产品供给有限4）、医疗保险供给机构具有融资功能（3）、影响医疗保险供给因素：医疗保险费率；医疗保险成本；承保能力；缴费能力；其它（政府、管理因素等）3、医疗供给平衡（1）、医疗保险市场：指进行医疗保险商品交易的场所或领域的总称，是保险经济活动与市场机制的有机结合体。

特点：契约性；期限性（2）、市场机制：就是价值规律、供求规律和竞争规律之间相互制约而形成的自动协调经济运行的方式。

（3）、医疗保险供求关系：1）、医疗保险供给与需求的均衡医疗保险供给量=医疗保险需求量2）、医疗保险供给大于需求； 3）、医疗保险供给小于需求（4）、医疗保险市场的问题：1）、逆向选择2）、道德风险3）、风险选择第四章医疗保险基金的筹集.掌握医疗保险基金的概念和特征；.熟悉和掌握医疗保险基金与其他基金的区别；1、医疗保险基金概述（1）、医疗保险基金：是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，交纳规定数量的医疗保险费汇集而成的一种资金。

（2）、医疗保险基金基本特性：强制性；互助共济性；一定公益福利性；纪念会对象特定性；增值性与医疗保险基金的区别：一个现收现付一个储蓄积累2、医疗保险基金筹集原则及标准（1）、筹集原则：多方负担原则；以支定收、量入为出、收支平衡、略有节余；相对稳定原则；基本保障原则（2）、基金的多方负担：国家（体现国家的职能，维护社会稳定增长）；单位（体现雇主责任，维持生产力的持续）；个人（扩大医疗保险资金来源，明确单位和个人的责任，增强个人自我保障意识，避免医疗资源的浪费）3、医疗保险基金筹集方式（1）、筹集渠道：国家补助；单位缴费；个人缴费；罚没的滞纳金；利息及收益；其它对象分：政府全额负担；政府和个人负担；三方分担；单位和个人分担；个人全部负担从征集方式分：税收式；强制收费式；储蓄帐户式；自愿投保式（2）、缴纳的方式：缴纳固定保险费；与工资挂钩；与收入挂钩；按区域缴纳4、医疗保险基金筹集程序（1）、筹集中出现的问题：逆选择；参保单位不如实申报工资总额；保险费不能及时到位（2）、解决方法：加强教育宣传；严格把好参保单位的参保审核关；强化医疗保险基金征集的催款工作第五章医疗保险费用支付与控制.掌握医疗费用支付的分类及内容；.重点掌握供方医疗费用支付方式及内容；.重点掌握需方医疗费用主要支付方式；1、医疗保险费用支付（1）、定义：参保人交纳保险费后，保险机构依照保险合同的规定给付被保险人因患病而发生的医疗费用，或者补偿医疗服务提供者为参保人提供适宜服务所耗费的卫生资源。