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单病种质量管理实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为, 改进与完善医院质量管理体系, 提高医疗服务水平的重要措施, 也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函〔2009〕757号)的要求,结合医院实际,制定大姚县人民医院单病种质量管理实施方案。

一、目的

进一步加强医疗质量管理与控制, 持续改进和提高医疗质量,更好地保障医疗安全, 提高医疗服务水平。

二、组织领导

（一）单病种质量管理工作领导小组

组长:

副组长:

成员:

（二）单病种质量管理专家组

单病种名称专家组组长专家组成员

急性心肌梗死( AMI)

心力衰竭( HF)

住院社区获得性肺炎( CAP)

( 组长)

脑梗死

( 副组长)

髋、膝关节置换术

( 组长)

围手术期抗生素预防感染各手术科室主任、麻醉科主任

( 副组长)

三、工作职责:

（一）单病种质量管理工作领导小组: 定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题, 决定改进意见及提出奖励建议。

（二）单病种质量管理专家组: 根据实施过程中存在的问题, 向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为, 组织相关科室医务人员的培训, 努力达到该病种的质量控制标准。

（三）质控办:根据单病种质量控制的评价标准, 监控临床

医疗与服务过程, 促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法( 实施前后数据分析对比)或对照组方法(不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比),进行定期效果评估。

（四）医务科:负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范, 建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

（五）执行科室职责: 认真执行相关诊疗规范, 杜绝相关单病种诊断和治疗的随意性, 提高出院诊断准确率; 准确完整地记录住院病历的相关信息, 保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性; 加强随访及健康教育工作。

（六）护理部: 组织制定单病种护理规范及工作流程, 协助医生做好健康教育工作, 保证病区护理人员认真落实。

（七）麻醉科:负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程, 并保证落实到位。

（八）药学室: 参与制定单病种的用药规范, 并负责监督。

（九）病案室: 负责监督单病种的病历首页规范化管理, 保证疾病编码的准确性, 配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

（十）信息科: 协助解决各病区单病种上报链接问题; 统一科室代码, 规范归口管理; 利用电子病案或HIS系统获取单病

种上报的相关数据。

（十一）单病种信息报送员职责:负责单病种质量管理的日常及网络直报工作。

四、工作目标

通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标, 逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具, 提高医疗技术水平, 改进医院的服务流程,提高医院服务质量和工作效率, 规范单病种的临床医疗行为,争取1年内六个单病种的过程(核心) 质量指标总体达标率达到80%以上。

五、考核标准

以前3 年平均数为考核标准。

5.1 急性心肌梗死

5.1.1 诊断符合率:

5.1.2 治愈好转率:

5.1.3 死亡率;

5.1.4 药品比例:

5.1.5 平均住院日:

5.1.6 人均费用:

5.2 心力衰竭

5.2.1 诊断符合率:

5.2.2 治愈好转率:

5.2.3 死亡率:

5.2.4 药品比例:

5.2.5 平均住院日: 5.2.6 人均费用: 。5.3 社区获得性肺炎5.3.1 诊断符合率: 5.3.2 治愈率:

5.3.3 好转率:

5.3.4 死亡率: 、

5.3.5 药品比例:

5.3.6 平均住院日: 5.3.7 人均费用:

5.4 脑梗死

5.4.1 诊断符合率: 5.4.2 治愈好转率: 5.4.3 死亡率:

5.4.4 药品比例:

5.4.5 平均住院日: 5.4.6 人均费用:

5.5 髋关节置换术

5.5.1 手术指征符合率:

5.5.2 治愈好转率:

5.5.3 死亡率:

5.5.4 药品比例:

5.5.5 平均住院日:

5.5.6 人均费用:

5.5.7 单侧手术输血量小于400ml。

5.6 膝关节置换术

5.6.1 手术指征符合率:

5.6.2 治愈好转率:

5.6.3 死亡率:

5.6.4 药品比例:

5.6.5 平均住院日:

5.6.6 人均费用:

5.6.7 单侧手术输血量小于400ml。

5.7 围手术期预防感染质量控制指标

5.7.1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求;

5.7.2 预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用;

5.7.3 手术时间超过3 小时或失血量大于1500ml, 术中可给予第二剂;

5.7.4 择期手术在结束后据手术情况24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用的时间;

六、单病种管理实施办法

（一）单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程, 任何一个环节受阻, 都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六个单病种核心质量控制指标, 需要各科室加强协调与沟通, 特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等, 需要建立团队合作, 保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院总体要求下, 认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题, 对照目前的工作需要, 制定单病种质量管理的诊疗规范和方案, 并落实执行。

2、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系。

（1）由医务科协同单病种质量管理专家组, 负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为: 六个单病种质量的过程( 核心) 质量指标达标率。

（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制, 制定系统的监控细则, 对所有符合上报条件的病例, 进行检查和考评。根据预先制定的评价标准, 定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准, 进行状态分析和反馈, 促使临床科室不断改进。