有限空间作业审批票
2024年最新工贸企业有限空间作业审批制度
有限空间作业审批制度1.编制目的为提高有限空间作业过程安全管理水平，落实相关人员安全职责，严格加强有限空间作业审批管理工作，预防有限空间作业过程发生中毒、窒息、火灾、爆炸等生产安全事故制定本制度。
2.编制依据《工贸企业有限空间作业安全规定》(应急管理部[2023]13号)《有限空间作业安全技术规范(征求意见稿)》3.适用范围适用于公司范围内有限空间作业审批及相关票据办理工作。
4.职责1）安环部负责组织相关人员对拟进行的有限空间作业进行风险分析和有限空间作业审批、票据办理。
2）各相关部门负责人落实本作业区域内有限空间制度的执行。
负责对相关有限空间作业人员进行作业前培训、教育。
3）企业安全负责人负责有限空间作业票据的审核、审批。
5.内容5.1.有限空间作业票的使用1）进入有限空间作业办理《有限空间作业票》申请；2）未经审批，任何人不得独自进入有限空间作业。
3）《有限空间作业票》包含作业活动的基本信息，具体包括：作业部门、作业区域、作业范围/内容、作业时间、作业危害及控制措施、作业申请人、作业监护人、作业批准人、作业完工验收等信息。
4）相关人员如实填写作业证中具体内容，并签字确认。
5.2.安全作业票的申请：申请资料：作业负责人负责申请办理许可证，办理前应提供如下资料信息：1）进入受限空间作业内容详细说明；（时间、地点、作业人、监护人、相关设备设施等）2）相关检测分析要求；●氧气浓度：19.5〜23.5%；●一氧化碳浓度：<20ppm；●硫化氢浓度：<10ppm；●可燃气体浓度小于最低爆炸极限的10%；●检测的时间不得早于作业开始前30分钟。
●作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
3）应急救援计划；4）有关人员安全培训证明材料；5.3.工作安全分析/危害辨识作业负责人将作业过程进行分解，对涉及的危险源进行风险分析；确定预防风险的控制措施，并组织落实。
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票摘要：一、有限空间作业的定义和特点二、有限空间作业的安全隐患三、有限空间作业的监管和标准四、有限空间作业的注意事项五、结论正文：一、有限空间作业的定义和特点有限空间作业，又称受限空间作业，是指在封闭或部分封闭的空间内进行的作业活动。
这些空间通常具有以下特点：有限的进出口，通风不良，可能存在有毒有害气体，光线不足，湿度较高，作业环境恶劣等。
在这些受限制的空间内进行作业，存在着极高的安全风险。
二、有限空间作业的安全隐患有限空间作业的安全隐患主要包括以下几点：1.有毒有害气体：在受限空间内，可能存在有毒有害气体，如二氧化碳、甲烷、硫化氢等，这些气体可能导致工作人员中毒或窒息。
2.缺氧：由于空间有限，通风不良，容易导致氧气浓度降低，工作人员可能出现缺氧症状。
3.火灾和爆炸：受限空间内可能存在易燃易爆物质，如气体、粉尘等，一旦发生火灾或爆炸，后果不堪设想。
4.物体打击：在有限空间内，可能存在设备、工具等物品，工作人员在操作过程中，可能会被这些物品打击，造成人身伤害。
三、有限空间作业的监管和标准针对有限空间作业的安全隐患，我国制定了一系列的监管规定和标准，以确保作业的安全进行。
根据安全监管总局令第59 号第二条第二款规定，企业必须对有限空间作业进行严格的安全监管，包括作业前的风险评估、安全培训、设备检查等。
然而，对于如何确定有限空间，各个专家和执法人员存在意见偏差，没有统一的标准，这给企业的管理带来了很大的不便。
四、有限空间作业的注意事项为了保证有限空间作业的安全，工作人员应注意以下几点：1.严格遵守安全操作规程，佩戴防护设备，如呼吸器、安全帽等。
2.在作业前，对受限空间进行充分的通风，确保空气质量合格。
3.对受限空间进行风险评估，了解可能出现的安全隐患，制定相应的防范措施。
4.对工作人员进行安全培训，提高他们的安全意识和应急处理能力。
5.配备必要的救援设备和急救用品，以便在紧急情况下及时进行救援。
有限空间作业票
有限空间作业票
第一联：作业所在单位留
存
第二联：作业人员持
有
前进—安全—01
第
三
联
：
监
护
人
持
有
有限空间作业票填写说明
1、“有限空间作业票”一式三份，第一联由作业所在单位留存，第二联由施工单位留存，第三联由监护人持有。
2、信息栏：由施工作业单位负责填写及办理。
3、生产工艺风险和施工作业风险栏：由作业所在单位工艺技术人员及施工作业现场负责人分别对生产工艺和施工作业过程进行风险评价，并提出削减风险措施，如栏内措施不能满足，可在空格处填写其他削减风险措施，确认后由生产工艺人员在“生产工艺确认人”；施工作业现场负责人在“施工作业确认人”栏中分别确认签字。
4、取样结果栏：取样分析结果报出后，由分析人将时间、结果填写在栏中并签字。
5、安全负责人：由作业所在单位安全负责人对风险削减措施落实情况进行确认签字。
6、作业单位安全负责人：对削减措施的落实情况进行确认签字
7、监护人确认：作业前，双方监护人要对各项安全措施落实、分析结果进行确认签字，作业完成后会同有关人员清理，确认无遗留物，签署终止时间，方可离开现场。
8、安全监督确认：作业所在单位和公司安全监督对现场措施落实情况和分析结果审查确认后，并在相应栏签署意见并签字。
9、批准人确认：作业所在单位负责人应对现场进行全面检查确认后，向作业人员进行安全交底，批准作业并签字。
........忽略此处.......。
有限空间作业作业票
有限空间作业作业票（原创实用版）目录1.有限空间作业的概念和分类2.有限空间作业的安全问题3.有限空间作业的注意事项4.有限空间作业的监管和管理5.结论正文一、有限空间作业的概念和分类有限空间作业是指在封闭或者部分封闭的空间内进行的作业活动，如罐体、管道、槽车等。
这类作业由于空间狭小，通风不良，容易导致有毒有害气体积聚，从而对作业人员的生命安全构成威胁。
根据作业环境的不同，有限空间作业可以分为以下几类：1.密闭设备作业：如罐体、管道、槽车等；2.地下有限空间作业：如地下室、地下管道、地下仓库等；3.封闭空间作业：如厂房、仓库、办公室等。
二、有限空间作业的安全问题有限空间作业的安全问题主要表现在以下几个方面：1.有毒有害气体积聚：由于空间狭小，通风不良，容易导致有毒有害气体积聚，如一氧化碳、硫化氢等，对作业人员造成中毒甚至死亡的风险。
2.缺氧：在有限空间内，空气流通不畅，容易导致氧气含量降低，引发缺氧，影响作业人员的正常生理功能。
3.火灾和爆炸：有限空间内可能存在易燃易爆物质，一旦发生火灾或爆炸，将给作业人员带来严重的生命威胁。
4.坍塌和掩埋：地下有限空间和封闭空间可能存在坍塌和掩埋的风险，对作业人员的生命安全构成威胁。
三、有限空间作业的注意事项为了确保有限空间作业的安全，作业人员应当遵循以下几点注意事项：1.严格遵守安全操作规程，确保作业前对有限空间进行充分的通风和气体检测；2.配备必要的安全防护设备，如呼吸器、安全绳、防护帽等；3.对有限空间进行定期检查和维护，确保设备设施完好无损；4.加强作业现场的监管和管理，确保作业人员在遇到紧急情况时能够及时得到救援。
四、有限空间作业的监管和管理为了加强对有限空间作业的监管和管理，政府和企事业单位应当采取以下措施：1.制定完善的有限空间作业安全法规和标准，为企事业单位提供明确的安全管理依据；2.加强对作业人员的安全培训，提高其安全意识和操作技能；3.定期对有限空间作业现场进行安全检查，确保作业安全；4.建立健全应急救援体系，提高应对突发事件的能力。
有限空间审批表
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间作业票
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
确认人签字：
进入有限空间工作票
单位名称
设施名称
主要危险因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
采样分析数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
SO2
H2S
CO
CH4
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时
安全员意见：
签名：时间：
主管领导意见：
签名：时间：
作业完工
确认人和完工时间
现场完工负责人签名：
年 月 日 时
有限空间作业票管理规定
有限空间作业票管理规定第一章总则第一条为了加强有限空间作业安全管理工作，防止缺氧窒息、中毒和火灾爆炸等事故的发生，特制订本管理规定。
第二条本管理规定规定了有限空间作业的职责、范围、作业票办理程序等管理内容和要求。
适用于锦西石化分公司所属各单位和工程承包商。
第二章职责第三条安全监督处是有限空间作业的归口管理部门，负责有限空间作业的管理、监督、检查，审批特殊有限空间作业票。
第四条化验中心负责有限空间作业内的气体含量分析。
第五条各直属单位负责管辖范围内有限空间作业管理，并负责审批一般有限空间作业票。
第三章管理内容与要求第六条有限空间作业的范围凡进入或探入炉、塔、釜、罐、槽车以及管道、烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞等封闭、半封闭设备及场所作业，统称为有限空间作业。
第七条凡进入有限空间作业，必须办理《有限空间作业票》。
未办理作业票，严禁作业。
第八条有限空间作业票办理程序(一)进入有限空间的作业负责人向有限空间作业现场所在车间提出申请，填写有限空间作业票中的申请栏内容并签字。
(二)有限空间作业现场所在车间负责人接到申请后，与作业负责人共同对作业进行风险识别并制定安全措施。
同时，安排有关人员落实安全措施，填写《有限空间内的氧气、可燃气体、有毒有害气体分析委托单》并注明要分析的气体，由化验中心对有限空间内的氧气、可燃气体、有毒有害气体的浓度进行分析，车间负责气体采样。
(三)有限空间内的氧气、可燃气体、有毒有害气体分析由化验中心负责，取样、分析、报分析结果做到及时、准确，样品至少保留8小时。
(四)作业现场负责人和监护人确认措施落实和分析合格后，在安全措施落实栏内签字。
并将气体分析单附在有限空间作业票背面，以备检查。
(五)一般有限空间作业现场所在车间领导应对现场进行全面检查核对，确认无误后，向作业人员进行施工交底，办理一般有限空间作业票，由车间领导审批后，方可作业。
(六)遇置换不合格或无法进行置换等情况，原则上不允许进入有限空间作业。
有限空间作业票
有限空间作业票XXX制定了进入受限空间操作票和风险分析措施，以确保作业人员的安全。
操作票中包括十个主要安全措施，如作业人员的安全教育、测定用仪器的准确可靠性、呼吸器和抢救器具的准备情况等。
同时，操作票还要求确认安全措施符合要求，并由确认人签字。
作业完工时，现场负责人需要签名确认。
风险分析中列出了十五个可能存在的危险因素，如作业人员身体状况不好、存在易燃易爆环境等。
为了确保作业人员的安全，制定了十五项安全措施，如进行安全教育、切断电源并悬挂警示标志、使用防爆低压灯具和防爆电动工具等。
同时，还需要指派专人监护、佩戴安全带和防毒用品、备有应急用品等。
在作业过程中，内外人员之间需要通过绳索或通讯工具互通信号，确保安全可靠。
如果发生事故，监护人需要立即报告，救护人员必须做好自身防护后才能入内实施抢救。
1.为确保工作场所的安全，必须采取可靠的捆绑和固定措施，以避免物品滑动或掉落，造成伤害。
2.在工作过程中，必须采取互相之间避免伤害的措施，确保工作场所的安全。
3.严禁抛掷物品，以免造成人员伤害或物品损坏。
4.若出现任何危险情况，必须立即停止作业，并迅速撤离人员。
5.若发现工作人员存在安全隐患，监护人应立即令其停止工作，以确保工作场所的安全。
6.工作结束后，必须对场地进行清理，确保场地干净整洁，避免意外事故的发生。
7.在正常情况下，必须按照规定佩戴安全带、防毒面具等应急措施，以确保工作人员的安全。
8.当吊拉物品时出现滑脱现象时，必须立即停止作业，并采取相应的措施，以避免人员伤害和物品损坏。
9.在交叉作业时，必须采取相应的安全措施，以确保工作人员的安全。
10.严禁抛掷物品，以免造成人员伤害或物品损坏。
11.若出现危险品泄漏的情况，必须立即采取应急措施，并通知相关人员进行处理。
12.严禁工作人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程，以确保工作场所的安全。
13.工作结束后，必须对罐内或现场进行清理，避免杂物对工作人员造成伤害。
有限空间作业审批制度(最终版)
有限空间作业审批制度一、作业许可审批管理1、受限空间作业许可管理实行第二级和第三级两级作业许可审批，必须办理“受限空间作业许可证”。
2、进入受限空间作业的安全许可审批实行第二级管理，必须办理进入受限空间作业票。
3、进入受限空间作业的同时，若涉及动火、高处、临时用电、动土等特殊作业时应同时办理相应的作业许可证。
4、按照“谁作业，谁申报”的原则，由项目施工队伍履行作业许可申请流程。
5、作业许可申请人应由施工队伍作业现场负责人担任。
其中，作业现场负责人必须实地参与有限空间作业工作前安全分析。
否则作业许可不予审查通过。
6、作业许可申请所需的有关安全工作方案（HSE工作计划书）、应急预案、临时用电组织设计、相关附图等保证安全施工的技术与管理材料，应与作业许可证一并申报。
7、xx企业内部和外部的项目作业单位均使用“xx企业有限空间作业系统”，履行作业许可申请及书面审查流程。
二、外部项目作业单位作业许可申请及书面审查管理1、项目建设单位替代外部项目作业单位在“xx企业有限空间作业系统”进行申报。
2、项目建设单位指定三级（基层）单位代操作人员，明确其相应的岗位职责，代操作人员由本单位安全监督管理部门备案。
3、替代申报前，代操作人员确认外部项目作业单位提供的作业许可书面申报资料符合xx企业有关要求，确认提供的作业许可证书面格式符合公司体系文件规定，确认申报的作业许可书面材料已经得到外部项目作业单位内部审核并签字认可。
4、由代操作人员采用公司规定的作业许可证书面格式，复制外部承包商提供的符合条件的作业许可证内容，并保留外部项目作业单位的有关书面材料。
5、利用公司“xx企业有限空间作业系统”流程进行作业许可手续的申报。
三、项目主管部门备案项目作业单位提出作业许可申报后，项目建设单位的项目主管部门利用“xx企业有限空间作业系统”备案功能收集作业许可申报信息，并跟踪、协调、监督相关项目专业部门或项目所在三级单位的作业许可履行情况。
有限空间作业票
年
月
日
时至 日
年
月 序号 时 8
主
要ห้องสมุดไป่ตู้
安
全
措
施
落实情 况签字
作业地点
安全带和专用固定安全带的绳索在使用前应进行外 观检查。 安全带应当高挂低用，并拴在结实、牢固的构件 上，安全带不得拴在尖锐棱角的构件上。 在加压过滤机内部进行作业时，必须将加压舱门打 开后进行电器、机械闭锁。
9 作业内容 10
14
其他 安全 措施
班组 负责 人 年 月 日
值班 领导 年 月 日
公司 安全 部门 审批 年 月 日
6 7
人员在进入有限空间作业前，必须将相关联设备的电源断开 并挂“有人作业禁止合闸”警示牌。 正确佩戴安全帽，工作服达到“三禁”，在进入溜槽、管道 等狭小空间作业时人员必须按要求使用安全带。
班组 负责 人 年 月 日
序号
主
要
安
全
措
施
13 在有限空间内作业必须保证通风良好。 进入高温、高压容器和管道，应当首先采取泄压降 温措施后，方可作业。
1 2 3 4 5
作业前严格办理停送电工作票并执行停电挂牌制度。 在进入有限空间作业前穿绝缘手套，如空间内环境潮湿或有 积水、漏水现象的作业人员必须穿雨衣、雨裤。 至少要安装1人在外部进行监护，且监护人应坚守岗位，并 与进入作业人员每10分钟联系一次。 在有限空间内部作业时，必须要有可靠地支撑架或踏脚台。 用检测仪器对空间内有害气体浓度进行检测，作业过程中应 每30分钟空间内的气体浓度监测一次，如有害气体超限应立 即停止作业。
值班 领导 年 月 日
公司 安全 部门 审批 年 月 日
备注：作业人员在已落实的安全措施后打“√”。
有限空间作业工作票(流道)
测量物质：测量值：测量时间:日 时分 测量人：
测量物质：测量值：测量时间:日时分 测量人：
测量物质：测量值：测量时间:日时分 测量人：
备注：有限空间作业工Fra bibliotek票工作票编号：
工作内容
1号机组转轮室设备及流道检查
工作负责人
工作班成员
工作许可人
值长
计划工作时间
自年月日时分开始 至年月日时分结束
序号
必须采取的安全措施
验收人
工作负责人
第二监护人
1
进入有限空间前，必须进行有害气体检测：做到先通风，再检测，后作业。
2
进入有限空间，照明充足，使用12V照明灯。
3
正确穿好防滑鞋，防止滑倒。
4
有限空间入口有专人监护，设置“未经许可，不得入内”警示牌。
5
许可进入有限空间的人员必须做好相关登记手续。
6
所有带入有限空间的工器具必须做好相关登记手续。
补充安全措施事项：
审批人
工作票签发人
作业单位负责人
设备部专业点检长
第二监护人
工作班成员签字栏：
有限空间作业区域（氧气、硫化氢、一氧化碳、其它有毒有害气体等）：
有限空间作业票
有限空间安全作业票
编号:
GH/JL-AQ-56
有限
空间
所在
单位
负责
项目
栏
有限空间所在单位
有限空间名称
检修作业内容
有限空间主要介质
作业时间
安全措施
确认人签字
负责人 年 月位
作业负责人
作业监护人
作业中可能产生的有害物质
作业安全措施
负责人 年 月 日
采样
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
含氧量
取样时间
取样部位
分析人
分析标准
分析依据
其他
审批意见
批准人 年 月 日
备注：
1、此表一式三联，一联存煤气防护站（白），二联存有限空间作业单位（红），三联存有限空间作业人备查（黄）
2、有限空间作业前必须经现场监测人员检测合格后签字有效。
3、此申请书只限在本次工作内容、地点、时间内一次有效。
市政工程有限空间作业审批表
地下有限空间安全作业申请表
（此表格需要按照作业段提前填写）工程名称：
地下有限空间作业申请表
（此表格在作业前一天填写，作为施工报备使用）工程名称：
申报日期：年月日
安全作业表
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
气体检测记录表
（此表格按照井/池/箱涵开口划分填写）
工程名称：中山市中心组团黑臭（未达标）水体整治提升工程（项目三）
达到3级环境条件方可实施作业。
3级环境标准：氧含量为19.5%～23.5%；可燃性气体浓度不大于爆炸下限（LEL）的5%；有毒有害气体浓度不大于《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1-2009）规定限值的30%；作业过程中各种气体浓度值保持稳定。
有限空间作业进/出登记表。
有限空间作业票
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
安全部部长审批签字
安全总经理审批签字
完工验收作业单位负责人签名： 年 月 日 时 分
完工验收管理单位负责人签名： 年 月 日 时 分
2
对有限空间作业进行预先危险性分析，作业方案经过会审
3
与作业有关联介质的阀门、管线、控制箱均进行了可靠切断、隔断、锁定，并挂禁止操作牌
4
有限空间内经过置换、吹扫、蒸煮、通风等措施，温度、环境满足作业需求，配备相适应的劳动防护用品
5
配备通风设备、安全带、爬梯、绳缆、防爆照明等设备和工器具
6
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
有限空间作业许可证
申请单位
申请人
作业证编号
有限空间所属单位
有限空间名称
有限空间内原有介质名称
主要危险因素
作业内容
应急装备
作业人
监护人
作业时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样分析
分析
项目
有毒有害
物质含量
可燃气含量
氧含量
取样时间
分析人
序号
主要安全措施
确认签字
1
作业前对进入有限空间的作业人员进行生产安全与应急处置措施的教育
7
作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号，配备空气呼吸器、担架等应急救援器材，紧急情况迅速撤离
8
严格执行先检测后作业的原则，作业环境空气中的氧气、可燃气体、有害气体浓度经检测合格，作业人员随身佩戴便携式报警装置
作业单位填写
危害因素辨识
作业安全措施
管理单位负责人意见
作业单位负责人意见
作业现场负责人意见
有限空间作业审批表、作业票、确认单
已经学习《作业指导书》□
已经进行安全教育□
3
检测仪器配备情况
四合一检测仪□含氧仪□
燃气检测仪□其它：□
4
防护用品及设备配备
穿戴防静电工作服、鞋□
送风式防毒面具□消防器材□
安全绳□防爆对讲机□
防爆风机□防爆工具□
5
其它补充措施
所属单位安全管理人员审批意见：
签名：年月日
所属单位所级领导审批意见：
进入有限空间危险作业审批表
编号
作业单位
所属单位
设施名称
主要危险
因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
采样分析数据
检测项目
氧含量
可燃气体浓度
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人员
施工负责人
作业单位安全员
1
作业人员作业安全教育
签名：年月日
注：本票一式两联，第一联由安全管理员保存，第二联由作业班组带至作业现场备查。
有限空间作业现场检测及安全措施确认单
有限空间作业现场检测及安全措施确认单顺序号：
有限空间作业票编号：
作业点设施名称：
检测项目
氧含量
燃气体积浓度
一氧化碳
其它有毒有害气体
（）
现场检测
时间
检测人员
签字
检测指标
19.5%～
本表一式四份：监护人员、施工负责人、申请单位、安全技术部各执一份，及时消除警戒。
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全技术部存档时间至少一年。
有限空间安全作业票
有限空间名称
作业内容
有限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入有限空间危险性进行分析
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚有限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
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工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。