有限空间作业审批表
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受限空间作业审批表
年 月 日
公司负责人意见：
签字：
年 月 日
受限空间作业审批表
作业部门Байду номын сангаас
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述（须详细说明受限空间作业的具体任务和操作流程）
风险评估
中毒和窒息：
火灾和爆炸：
触电：
坍塌：
其他：
安全防护措施
1、对受限空间进行清洗、置换、通风，并检测合格。
2、作业人员佩戴符合要求的个人防护用品，如呼吸器、安全带等。
3、配备应急救援设备，如正压式空气呼吸器、安全绳等。
4、受限空间外设置专人监护，监护人不得离开。
5、照明及用电设备符合防爆要求。
6、在受限空间入口处设置明显的警示标识。
审批意见
作业负责人：
年 月 日
现场监护人：
年 月 日
安全管理部意见：
签字：
公司负责人意见：
签字：
年 月 日
受限空间作业审批表
作业部门Байду номын сангаас
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述（须详细说明受限空间作业的具体任务和操作流程）
风险评估
中毒和窒息：
火灾和爆炸：
触电：
坍塌：
其他：
安全防护措施
1、对受限空间进行清洗、置换、通风，并检测合格。
2、作业人员佩戴符合要求的个人防护用品，如呼吸器、安全带等。
3、配备应急救援设备，如正压式空气呼吸器、安全绳等。
4、受限空间外设置专人监护，监护人不得离开。
5、照明及用电设备符合防爆要求。
6、在受限空间入口处设置明显的警示标识。
审批意见
作业负责人：
年 月 日
现场监护人：
年 月 日
安全管理部意见：
签字：
有限空间审批表
附件5有限空间作业审批票
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间作业审批表模板
有限空间作业审批表
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
有限空间作业审批表
S ZOOMLION有限空间作业审批表
工作
安全监护人
作业人员
作业时间
月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据， 不得涂改且要求审批部门存档时间至 少一年。
工作
安全监护人
作业人员
作业时间
月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据， 不得涂改且要求审批部门存档时间至 少一年。
有限空间作业审批表
3、安全防护设备个体防护用品作业设备和工具齐全有效满足要求。
4、应急救援装备满足要求。
5、技术总工对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底。
6、作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素。
7、作业人员清楚有限空间内存在的危害因素ห้องสมุดไป่ตู้佩戴好相应的防护用品。
8、有限空间内各气体浓度检测合格。
有限空间作业审批表
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
缺氧、通风不良、触电、措施不当造成坠落、坍塌、物体打击、机械伤害、有毒有害气体中毒。
申请人
监护人员
作业负责人
监测人员
作业人员签名
主要安全防护措施
1、制定有限空间作业方案并经审核、批准。
2、参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格。
作业现场负责人（签字）： 年 月 日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业。 批准不批准
审批负责人（签字）： 年 月 日
说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至项目部办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规定申请，不得办理有限空间作业许可证。 2、此表一式二份，第一联由项目部留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
9、打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面具。
10、有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯。
11、现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资。
12、有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物。
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。 是否
4、应急救援装备满足要求。
5、技术总工对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底。
6、作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素。
7、作业人员清楚有限空间内存在的危害因素ห้องสมุดไป่ตู้佩戴好相应的防护用品。
8、有限空间内各气体浓度检测合格。
有限空间作业审批表
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
缺氧、通风不良、触电、措施不当造成坠落、坍塌、物体打击、机械伤害、有毒有害气体中毒。
申请人
监护人员
作业负责人
监测人员
作业人员签名
主要安全防护措施
1、制定有限空间作业方案并经审核、批准。
2、参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格。
作业现场负责人（签字）： 年 月 日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业。 批准不批准
审批负责人（签字）： 年 月 日
说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至项目部办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规定申请，不得办理有限空间作业许可证。 2、此表一式二份，第一联由项目部留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
9、打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面具。
10、有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯。
11、现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资。
12、有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物。
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。 是否
有限空间作业审批表
后方可进入作业，氧量测
量数据
。
3
通风措施 自然通风2小时以上
4
个人防护用品使 正确使用核合格的劳动防
用
护用品
5
照明措施 使用24V照明灯
6
应急器材配备 急救箱、担架
7
现场监护 监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认： 1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠 器、防尘口罩、防护眼镜等） 2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。 3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。 4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。 5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔
有限空间作业审批表
编 号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 时分
年 月 日 时 分至
年月日
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交 底
作业危险源、风险预控控 制措施，注意事项、安 全、技术交底
2
氧气浓度、有害 气体检测
有限空间内氧量19-21.5%源自 门。工作负责人： 年月日
作业部门（单位）负责人： 年月日时分
审批意见
安健环管理部负责人： 年月日时分
公司分管领导： 年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单 位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审 批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表范本
有限空间作业审批表范本一、前言本文档为有限空间作业审批表，主要用于审核有限空间内的作业计划和控制措施，确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
本文档将详细介绍有限空间作业审批表的填写内容及注释，以及涉及到的法律名词及其注释，旨在提高有限空间工作的安全质量。
二、审批表填写说明1. 编号：填写作业编号，编号唯一，不得重复。
2. 作业名称：填写作业名称，如清洁、维修等。
3. 作业地点：填写作业地点，包括建筑物、管道等场所的具体位置。
4. 作业时间：填写作业开始和结束时间，精确到时分秒。
5. 作业人员：填写作业人员姓名、身份证号码、联系方式等信息，确保作业人员符合相关资质要求。
6. 作业内容：填写作业项目和具体工作内容。
7. 作业风险：根据作业内容和工作环境，评估作业的危险性和风险等级。
8. 安全措施：根据作业风险等级，制定相应的安全措施和应急预案，并在表格中列出。
9. 签名：作业负责人、监护人、安全主管等必须签名确认，确保作业的安全可控。
三、注释1. 有限空间：指进入比较难以进出，而且容积相对封闭的空间。
2. 作业风险等级：根据作业情况评定的危险程度，通常包括高、中、低三个等级。
3. 安全措施：指为了防止事故和保证作业人员安全而采取的措施，包括但不限于通风设备、安全绳索、紧急呼叫设备等。
4. 应急预案：指在发生意外情况时，应急处理和救援的具体措施和步骤。
四、法律名词及注释1. 安全生产法：是我国专门规定生产安全活动及其管理的一部法律，明确了企业主体责任和政府监管职责。
2. 有限空间作业安全规程：是针对有限空间作业设计的一套安全管理规划，包括有限空间内必要设施、安全操作程序、作业风险评估等。
3. 紧急救援法：是我国规定紧急救援组织和管理的一部法律，要求各级政府积极组织和管理相关救援工作，保障人民生命财产安全。
受限空间作业审批表
作业人员签名：
现场作业安全生产条件是否具备：
专业工程师意见：
是 否
同意 不同意
签名：
时间：
是否对安全作业条件进行核实：
安全工程师意见：
是 否
同意 不同意
签名：
时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意 不同意
签名：
时间：
工作结束确认人和结束时间：
签名：
时间：
2 作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。 是 否
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已 清除。
是通无阻，作业人员有牢 固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是
否
5 作业场所通风良好，送/排风机工作正常。 是 否
6 进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。是 否
个人防护器材：
救生索 [ ] 灭火器 [ ] 安全带 [ ] 呼吸器 [ ] 防爆照明灯[ ]
防尘口罩[ ] 提升设备[ ] 通讯设备[ ] 其他防护器材：
时间
氧含量 可燃气体 一氧化碳 其他化学品 允许范围
气体检测
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险性，我将同监护人一起确认现场
安全状况，检查个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
项目管理表格
受限空间作业审批表
表格编号
工程名称 及编码
作业时间 年 月 日 时-- 时
作业班组
所属单位
施工具体
部位
危险因素
口中毒 口窒息 口火灾 口爆炸 口灼烫伤 口触电 口坠落 口机械伤害 口________
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人
监护人
有限空间作业审批表【范本模板】
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
受限空间安全作业证(受限空间作业审批表)
作业验收确认：□作业完毕时间□对现场进行清理、恢复
验收人签字：
（本证一式二份，作业部门持证作业，安全品质部备案，作业结束作业部门验收确认后复印本证交安全品质部）
附件三
受限空间安全作业证
作业申请人
（作业安全负责人）
（项目经理）
作业部位
申请部门
作业内容
现场安全管理人员（全程在场）
（可由作业安全负责人担任）来自作业时间风险分析和安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：
部门审批
安全员（签字）：
部门负责人（签字）：
安全部门审批意见：
安全部门负责人：年 月 日
作业地点属地值班秩序维护员验票签字（属地与作业协调）：
验收人签字：
（本证一式二份，作业部门持证作业，安全品质部备案，作业结束作业部门验收确认后复印本证交安全品质部）
附件三
受限空间安全作业证
作业申请人
（作业安全负责人）
（项目经理）
作业部位
申请部门
作业内容
现场安全管理人员（全程在场）
（可由作业安全负责人担任）来自作业时间风险分析和安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：
部门审批
安全员（签字）：
部门负责人（签字）：
安全部门审批意见：
安全部门负责人：年 月 日
作业地点属地值班秩序维护员验票签字（属地与作业协调）：
有限空间作业审批表(样表)
附件4
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
Hale Waihona Puke 其他补充措施作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
Hale Waihona Puke 其他补充措施作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
10 其他补充措施： （没有补充措施时填写无补充） 作业安全条件及措施确认：
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年
月
日
签发人：
年
月
日
一式二份
第一联审批部门保留
第二联作业单位保留
说明： 1、氧含量要求 19.5%-23.5% 合格。 2、有毒气体应符合 GBZ2 的要求。 3、可燃气体浓度：爆炸下
间、同一作业内容办理一张作业票。
保存期限： 3 年
有限空间作业审批表
作业单位
作业地点
作业内容
作业负责人
安全监护人
作业人员
进入前 监测数据
检测 项目
检测 结果
氧含量
可燃、 有毒气 体含量
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人 检测时间
作业时间
பைடு நூலகம்
年
月
日
时 分至
年月
日时分
序号
主要安全措施
确认（√）
1 作业前对有限空间进行危险性分析。
确认人：
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年
月
日
签发人：
年
月
日
一式二份
第一联审批部门保留
第二联作业单位保留
说明： 1、氧含量要求 19.5%-23.5% 合格。 2、有毒气体应符合 GBZ2 的要求。 3、可燃气体浓度：爆炸下
限大于等于 4%时，被测浓度不大于 0.5% ；爆炸下限小于 4%时，被测浓度不大于 0.2%。4、一处有限空
2 设备外应配备空气呼吸器、消防器材、安全绳和相应的急救用品和装置。
关闭所有与有限空间有联系的阀门、管线，必要时加盲板进行隔离，并落实拆装盲板
有限空间审批表
Xxx建设有限公司xxx项目
有限空间危险作业审批表
审批单编号
2024081501
有限空间名称
电力隧道探查
有限空间位置及编号
成金青以东
作业单位
作业内容Leabharlann 作业时间可能存在的危险有害因素
1、有毒气体。2、缺氧窒息。3、高坠。4、触电。5、高温高湿。
作业负责人
赖星星
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全防护措施
1、有限空间作业方案经审查批准□
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□
审批负责人（签字）：
不批准□
注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
2、参加作业人员经有限空间及作业专项安全培训合格□
3、作业安全防护设备、检测仪器设备、个体防护用品、应急救援装备器材、作业设备和工具齐全有效，满足作业相关要求□
4、作业现场环境管控有效□
5、关联的其他危险作业取得审批：□
作业负责人意见
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。
作业负责人（签字）：
是□否□
有限空间危险作业审批表
审批单编号
2024081501
有限空间名称
电力隧道探查
有限空间位置及编号
成金青以东
作业单位
作业内容Leabharlann 作业时间可能存在的危险有害因素
1、有毒气体。2、缺氧窒息。3、高坠。4、触电。5、高温高湿。
作业负责人
赖星星
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全防护措施
1、有限空间作业方案经审查批准□
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□
审批负责人（签字）：
不批准□
注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
2、参加作业人员经有限空间及作业专项安全培训合格□
3、作业安全防护设备、检测仪器设备、个体防护用品、应急救援装备器材、作业设备和工具齐全有效，满足作业相关要求□
4、作业现场环境管控有效□
5、关联的其他危险作业取得审批：□
作业负责人意见
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。
作业负责人（签字）：
是□否□
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每人一台自救器，压力不低于18MPa,随身携带。 作业现场配备压风自救装置。其它应急器材按规 定配备于避难硐室。
现场监护
现场安全员随时巡视作业环境安全条件，有隐患 停止作业，处理后进行。
8
其它补充措施
作业安全条件及措施确认：
按规定施工前方地质探孔，底板层间距探孔。
确认人签字
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
有限空间作业审批表
工作内容
作Байду номын сангаас地点
作业单位 作业负责人 作业人员
安全监护 人：
作业时间
序号 1 2
3
4 5 6 7
安全措施
主要内容
作业人员安全交底
氧气浓度、有害气体检测
进入工作面首先检查瓦斯、通风、顶板、支护、 运输等，有隐患及时处理后作业。 瓦斯检查员负责检查工作面瓦斯、CO、CO2、温度 、氧气浓度、硫化氢等，并告知作业人员，确认 合格方可作业。
年 月日
签发人：
年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，且要求审批部门存档时间至少一年。
通风措施
加强局部通风机管理，风筒吊挂平、直、稳、转 弯处设“三通”，使用双抗风筒，风筒出口距碛 头距离小于5米，管理好风筒压力传感器，管理好 通风设施。
个人防护用品使用 照明措施 应急器材配备
使用好防尘口罩，使用湿式打眼，使用好防尘喷 雾，洒水装矸等。
每人一个矿灯，领用矿灯无破损，亮度要够，否 则及时矿灯房更换。
现场监护
现场安全员随时巡视作业环境安全条件，有隐患 停止作业，处理后进行。
8
其它补充措施
作业安全条件及措施确认：
按规定施工前方地质探孔，底板层间距探孔。
确认人签字
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
有限空间作业审批表
工作内容
作Байду номын сангаас地点
作业单位 作业负责人 作业人员
安全监护 人：
作业时间
序号 1 2
3
4 5 6 7
安全措施
主要内容
作业人员安全交底
氧气浓度、有害气体检测
进入工作面首先检查瓦斯、通风、顶板、支护、 运输等，有隐患及时处理后作业。 瓦斯检查员负责检查工作面瓦斯、CO、CO2、温度 、氧气浓度、硫化氢等，并告知作业人员，确认 合格方可作业。
年 月日
签发人：
年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，且要求审批部门存档时间至少一年。
通风措施
加强局部通风机管理，风筒吊挂平、直、稳、转 弯处设“三通”，使用双抗风筒，风筒出口距碛 头距离小于5米，管理好风筒压力传感器，管理好 通风设施。
个人防护用品使用 照明措施 应急器材配备
使用好防尘口罩，使用湿式打眼，使用好防尘喷 雾，洒水装矸等。
每人一个矿灯，领用矿灯无破损，亮度要够，否 则及时矿灯房更换。