癌症三阶梯止痛及护理PPT课件
合集下载
癌症的疼痛三阶梯止痛疗法PPT课件
加强患者教育
向患者介绍三阶梯止痛疗法的基本原则和注意事项，提高患者治疗依 从性和自我管理能力。
关注患者心理状况
关注患者心理状况，提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁 等情绪问题。
加强医患沟通和协作
加强医患之间的沟通和协作，建立良好的医患关系，提高治疗效果和 患者满意度。
THANKS FOR WATCHING
心理支持
遵循医生的建议
疼痛控制的同时，应关注患者的心理状态 ，提供必要的心理支持。
在使用第三阶梯药物时，应遵循医生的建 议，不可自行调整剂量或更换药物。
06 三阶梯止痛疗法的疗效评 估与优化
疗效评估的方法和指标
疼痛程度评估
采用数字评分法、视觉模拟评分法等量表评估患 者疼痛程度，分数越高，疼痛越剧烈。
恐惧、焦虑、抑郁等心 理状态可能加剧疼痛。
个体差异、生活习惯等 也可能影响疼痛程度。
02 三阶梯止痛疗法简介
三阶梯止痛疗法的概念
癌症疼痛三阶梯止痛疗法是一种根据 患者疼痛程度，选择不同止痛药物的 阶梯式治疗方案。
这种疗法强调个体化治疗，根据患者 的具体情况制定个性化的治疗方案。
它旨在根据患者的疼痛程度，从非阿 片类镇痛药开始，逐渐升级到弱阿片 类镇痛药，再到强阿片类镇痛药，以 提供有效的疼痛控制。
感谢您的观看
如芬太尼透皮贴剂，可长时间持续缓解疼痛。
注射给药
适用于无法口服的患者，如吗啡注射剂。
注意事项
根据患者的疼痛程度和给药效果，选择合适 的给药方式，并注意观察Biblioteka 良反应。第三阶梯的注意事项
密切监测
预防和处理不良反应
密切监测患者的疼痛程度、生命体征和药 物反应，及时调整治疗方案。
阿片类药物常见的不良反应包括恶心、呕 吐、呼吸抑制等，应采取预防措施，如分 次小量给药、使用止吐药等。
向患者介绍三阶梯止痛疗法的基本原则和注意事项，提高患者治疗依 从性和自我管理能力。
关注患者心理状况
关注患者心理状况，提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁 等情绪问题。
加强医患沟通和协作
加强医患之间的沟通和协作，建立良好的医患关系，提高治疗效果和 患者满意度。
THANKS FOR WATCHING
心理支持
遵循医生的建议
疼痛控制的同时，应关注患者的心理状态 ，提供必要的心理支持。
在使用第三阶梯药物时，应遵循医生的建 议，不可自行调整剂量或更换药物。
06 三阶梯止痛疗法的疗效评 估与优化
疗效评估的方法和指标
疼痛程度评估
采用数字评分法、视觉模拟评分法等量表评估患 者疼痛程度，分数越高，疼痛越剧烈。
恐惧、焦虑、抑郁等心 理状态可能加剧疼痛。
个体差异、生活习惯等 也可能影响疼痛程度。
02 三阶梯止痛疗法简介
三阶梯止痛疗法的概念
癌症疼痛三阶梯止痛疗法是一种根据 患者疼痛程度，选择不同止痛药物的 阶梯式治疗方案。
这种疗法强调个体化治疗，根据患者 的具体情况制定个性化的治疗方案。
它旨在根据患者的疼痛程度，从非阿 片类镇痛药开始，逐渐升级到弱阿片 类镇痛药，再到强阿片类镇痛药，以 提供有效的疼痛控制。
感谢您的观看
如芬太尼透皮贴剂，可长时间持续缓解疼痛。
注射给药
适用于无法口服的患者，如吗啡注射剂。
注意事项
根据患者的疼痛程度和给药效果，选择合适 的给药方式，并注意观察Biblioteka 良反应。第三阶梯的注意事项
密切监测
预防和处理不良反应
密切监测患者的疼痛程度、生命体征和药 物反应，及时调整治疗方案。
阿片类药物常见的不良反应包括恶心、呕 吐、呼吸抑制等，应采取预防措施，如分 次小量给药、使用止吐药等。
癌痛的三阶梯治疗幻灯片课件
什么是癌痛？
• 机制
✓ 疼痛发生的机制尚不完 全清楚，一般认为神经 末梢收到各种伤害性刺 激后（物理的或化学的 ），经过传导系统（脊 髓）传至大脑，而引起 疼痛感觉，同时，中枢 神经系统对疼痛的发生 、发展具有调控作用。
什么是癌痛？
• 疼痛的生理性传导分四个阶段
✓伤害感受器的痛觉传感 —transduction
• 第一步：指出您疼痛的部位： • 告诉医生您哪里疼痛，将疼痛部位在下图表示出来
如何评估癌痛？
• 第二步：评估您的疼痛程度 描述您“当前”疼痛，过去24小时内最严重以及最常见 的疼痛
如何评估癌痛？
• 第三步：表述您疼痛的性质 ✓选出最能描述您疼痛的词语：酸痛、刺痛、搏 动性疼痛、压迫性疼痛、咬噬样痛、痉挛痛、 钝痛、刀割样痛、麻刺痛、电击样痛、放射样 痛、绞痛、一摸就痛、痛觉过度、难以描述的 不舒服感觉
如何评估癌痛？
• 疼痛程度的评估
✓ 疼痛是一种主观感受 ✓ 病人自我评估为主 ✓ 相信患者的主诉
患者说痛，就是痛 患者说有多痛，就有多痛
如何评估癌痛？
• 疼痛程度的评估
无痛
影响睡眠
无法入睡
剧痛
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
数字分级法（NRS）
视觉模拟法（VAS）
疼痛强度评分WongBaker 脸
如何评估癌痛？
8.2%
癌
放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化
痛
的
与癌症有关6% 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等
原
因
与癌症无关7.2% 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛
社会-心理因素
恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独
如何评估癌痛？
癌痛的诊断
癌痛及三阶梯止痛原则PPT课件
减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼 痛的耐受能力。
阿片类药物的镇痛效能
NCCN指南：合理选择阿片类药物
三种强阿片类药物的比较
奥施康定起效快
奥施康定镇痛持续时间长
奥施康定对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效
慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好
在发达国家羟考酮已经逐步取代吗啡成为最常用的 强阿片药物
不良反应的治疗原则
在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便 秘，其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受
进行多系统评价，积极预防并治疗不良反应
如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替
要认识到癌痛与肿瘤并存，不良反应可 能来自其他治疗或癌症本身
癌症止痛三阶梯用药在中国推广20年
阿片类药物的安全性确定无疑，20年前的许多 疑虑，担心是完全没有必要的； 非甾体类固醇药的近期和远期的器官毒副作用 远大于原来的设想和估计；
癌痛的定义
癌症疼痛： 是指癌症直接导致或癌症相关性病变 及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性 疼痛，是癌症患者常见的症状。
癌痛的原因
癌痛的分类
癌症及癌痛流行病学
癌痛治疗现状不容乐观
癌痛对癌症患者的影响
让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为 国家药品管理政策和医疗水平的标志之 一
癌症患者的理想疼痛治疗
个体化给药
个体化给药四个步骤（TIME原则）
注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应， 目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却 最小 医嘱的内容应：
止痛药 + 辅助用药 + 突发痛用药 + 预防不良反应 用药
癌症病人的三阶梯止痛治疗原则PPT课件
28
因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛 的基本原则：1、不主张使用度冷丁；2、主 张使用控、缓释、长效制剂；3、尽量减少 注射剂的使用。
29
阿片类药物的使用误区
一：非阿片类比阿片类更安全 事实上，对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，
使用阿片类药更安全有效，重要的是正确滴定用药 剂量，防治药物可能产生不良反应，阿片类药物长 期应用对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。而非 甾类药物长期使用可引起胃肠道和肾脏毒性，并会 明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚引起肝 脏毒性。
24
五、注意具体细节 对应用止痛药的患者应注意监护，密 切观察其反应，尽可能使患者在获得最佳 疗效的同时副反应最小。
25
哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛
哌替啶的止痛效果为吗啡的1/8，对剧烈 疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持 2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，该药经肝脏能 迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半 衰期长，是哌替啶的4倍，且产生明显毒瘾。
23
➢调整及增加剂量－TIME原则 滴定起始剂量 起始剂量确定根据需要每24小时调整一次剂量， 由于个体差异及不同用药史，部分患者需要2-3天的剂 量滴定，才能完全控制疼痛。 增加每日剂量 临床试验表明，相当一部分癌痛患者需通过剂量 调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可为 前次剂量的50%-100%，以后应改为33%-50%，如吗啡控 释片具有增量情况为：30mg/日或60mg/日-90mg/日120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日-400mg/日500mg/日。速效吗啡具体增量与此一样。
吗 啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮)
3. 强阿片类 +非阿片类 +辅助药
因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛 的基本原则：1、不主张使用度冷丁；2、主 张使用控、缓释、长效制剂；3、尽量减少 注射剂的使用。
29
阿片类药物的使用误区
一：非阿片类比阿片类更安全 事实上，对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，
使用阿片类药更安全有效，重要的是正确滴定用药 剂量，防治药物可能产生不良反应，阿片类药物长 期应用对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。而非 甾类药物长期使用可引起胃肠道和肾脏毒性，并会 明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚引起肝 脏毒性。
24
五、注意具体细节 对应用止痛药的患者应注意监护，密 切观察其反应，尽可能使患者在获得最佳 疗效的同时副反应最小。
25
哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛
哌替啶的止痛效果为吗啡的1/8，对剧烈 疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持 2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，该药经肝脏能 迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半 衰期长，是哌替啶的4倍，且产生明显毒瘾。
23
➢调整及增加剂量－TIME原则 滴定起始剂量 起始剂量确定根据需要每24小时调整一次剂量， 由于个体差异及不同用药史，部分患者需要2-3天的剂 量滴定，才能完全控制疼痛。 增加每日剂量 临床试验表明，相当一部分癌痛患者需通过剂量 调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可为 前次剂量的50%-100%，以后应改为33%-50%，如吗啡控 释片具有增量情况为：30mg/日或60mg/日-90mg/日120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日-400mg/日500mg/日。速效吗啡具体增量与此一样。
吗 啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮)
3. 强阿片类 +非阿片类 +辅助药
癌症三阶梯止痛药物联合应用ppt课件
五、正确用药
美康施定:口服时应整片吞服，勿切开、咬 碎; 患者不能口服时，可直肠给药*
多瑞吉:使用方法*：贴于前胸、背部
六、纠正患者惧怕 阿片类药物产 生依赖的错误观念
“药物依赖性”替代“药物成瘾” 身体依赖性* 精神依赖性*
身体依赖性--是由反复用药所造成的一种适 应状态，这种状态使得在中断用药时产生 一种强烈的身体方面的损害，即戒断症状*。
程度的评估* 部位的评估 排除其他性质的疼痛 止痛效果评估 评估记录表
疼痛程度的评估
0-10疼痛量表 0-5描述疼痛量 长海痛尺 Prince-Henry评分法 0-100评分量表 面部表情 Johnson二成分量表
四、癌痛评估
程度的评估 部位的评估 排除其他性质的疼痛 止痛效果评估 评估记录表
弱阿片类止痛药物
种类 作用
代表药物 主要药物
吐 选择药物
药物 每次推荐剂量 用法 副
可待因 强痛定 曲马多
30-60mg 100mg 50-100mg
达宁 双克因
1/4-6h 1/4-6h 1/4-6h
便秘
头昏, 恶心、呕
强阿片类药物
种类 作用
代表药物
吐
主要药物
药物
吗啡控释片
杜冷丁
每次推荐剂量 用法 副
药物止痛的护理
一、护士必须掌握癌症三阶梯止 痛的知识
基本原则 止痛药物：种类，剂量 给药途径，给药时间， 副作用
二、建立良好的互患关系
只有患者信任护 士，才会把疼痛 的感受及时告诉 护士
三 、健康宣教
对象：病人、家属 三阶梯癌痛药物治疗的知识 癌痛的正确评估 正确用药 药物的副作用
四、癌痛评估
实质----药物反跳
新癌症的三阶梯镇痛疗法课件
第三阶段
使用强处方药，如吗啡和芬太尼等，进行重度镇痛。
三阶梯镇痛疗法的优势
02
01
03
按照患者疼痛程度进行个性化治疗。
针对不同阶段使用不同强度的药物，避免药物浪费和 滥用。 有利于提高患者的生活质量。
03
三阶梯镇痛疗法的第一阶梯：轻度疼痛
第一阶梯的疼痛程度
01
疼痛轻微，可以忍受，不会对日 常生活造成严重影响。
什么是癌症镇痛
• 癌症镇痛是针对癌症患者疼痛症状的治疗方法。疼痛是癌症患者最常见的症状之一，对患者的生活质量和心理健康造成严重影响。癌症镇痛 旨在通过药物、心理、物理等多种方法缓解患者的疼痛症状，提高患者的生活质量。
癌症镇痛的必要性
01
02
03
04
$item1_c癌症镇痛的必要性主 要体现在以下几个方面
07
三阶梯镇痛疗法的未来发展与展望
三阶梯镇痛疗法的未来发展方向
01
02
03
04
持续改进疼痛评估工具
开发更有效、更便捷的疼痛评 估工具，以便更准确地评估患 者的疼痛程度。
联合应用多种镇痛药物
针对不同疼痛原因，联合应用 多种镇痛药物，以更有效地缓 解疼痛。
探索新的镇痛药物
研究新的镇痛药物，如基因疗 法和免疫疗法等，以提供更持 久和更有效的镇痛效果。
提供心理支持和护理，减轻患 者的焦虑和抑郁情绪。
关注患者的营养和水分摄入， 提供必要的营养支持和水分补
充。
06
三阶梯镇痛疗法的实践经验与问题
三阶梯镇痛疗法的实践经验
80%
重视患者疼痛评估
三阶梯镇痛疗法强调对患者的疼 痛进行准确评估，根据疼痛程度 选择合适的镇痛药物。
使用强处方药，如吗啡和芬太尼等，进行重度镇痛。
三阶梯镇痛疗法的优势
02
01
03
按照患者疼痛程度进行个性化治疗。
针对不同阶段使用不同强度的药物，避免药物浪费和 滥用。 有利于提高患者的生活质量。
03
三阶梯镇痛疗法的第一阶梯：轻度疼痛
第一阶梯的疼痛程度
01
疼痛轻微，可以忍受，不会对日 常生活造成严重影响。
什么是癌症镇痛
• 癌症镇痛是针对癌症患者疼痛症状的治疗方法。疼痛是癌症患者最常见的症状之一，对患者的生活质量和心理健康造成严重影响。癌症镇痛 旨在通过药物、心理、物理等多种方法缓解患者的疼痛症状，提高患者的生活质量。
癌症镇痛的必要性
01
02
03
04
$item1_c癌症镇痛的必要性主 要体现在以下几个方面
07
三阶梯镇痛疗法的未来发展与展望
三阶梯镇痛疗法的未来发展方向
01
02
03
04
持续改进疼痛评估工具
开发更有效、更便捷的疼痛评 估工具，以便更准确地评估患 者的疼痛程度。
联合应用多种镇痛药物
针对不同疼痛原因，联合应用 多种镇痛药物，以更有效地缓 解疼痛。
探索新的镇痛药物
研究新的镇痛药物，如基因疗 法和免疫疗法等，以提供更持 久和更有效的镇痛效果。
提供心理支持和护理，减轻患 者的焦虑和抑郁情绪。
关注患者的营养和水分摄入， 提供必要的营养支持和水分补
充。
06
三阶梯镇痛疗法的实践经验与问题
三阶梯镇痛疗法的实践经验
80%
重视患者疼痛评估
三阶梯镇痛疗法强调对患者的疼 痛进行准确评估，根据疼痛程度 选择合适的镇痛药物。
癌症三阶梯止痛与护理课件
04
疼痛护理：根据病情，采取药物、物理等方法缓解疼痛
05
康复指导：提供康复知识和技能，帮助患者恢复健康
感谢您的观看
癌症护理
心理护理
01
倾听与陪伴：倾听患者的心声，给予陪伴和支持
02
情绪疏导：帮助患者宣泄情绪，缓解焦虑和抑郁
03
心理调适：引导患者调整心态，积极面对疾病和治疗
04
心理教育：提供心理知识，帮助患者了解疾病和治疗过程
05
社会支持：鼓励患者与家人、朋友保持联系，获得社会支持
生活护理
01
饮食护理：注意营养均衡，避免刺激性食物
02
心理护理：关注患者心理变化，给予心理支持
03
睡眠护理：保持良好的睡眠环境，提高睡眠质量
04
运动护理：适当进行运动，增强体质，提高免疫力
05
皮肤护理：保持皮肤清洁，预防压疮等皮肤问题
康复护理
01
心理护理：关注患者的心理需求，提供心理支持
02
饮食护理：指导患者合理饮食，提高营养摄入
03
运动护理：鼓励患者进行适当运动，增强体质
第三阶梯：强阿片类药物，如吗啡、芬太尼等
药物剂量：根据患者疼痛程度和耐受性进行个体化调整
04
药物副作用：关注药物副作用，及时采取措施缓解
剂量调整
根据患者的疼痛程度和病情变化，调整止痛药物的剂量
遵循个体化原则，根据患者的年龄、性别、体重、病情等因素调整剂量
定期评估患者的疼痛缓解程度和药物副作用，调整剂量
01
03
02
04
疼痛分级标准
4级：剧烈疼痛，疼痛无法忍受，需要注射止痛药或进行其他治疗
04
3级：重度疼痛，疼痛难忍，影响日常生活，需要服用强效止痛药
疼痛护理：根据病情，采取药物、物理等方法缓解疼痛
05
康复指导：提供康复知识和技能，帮助患者恢复健康
感谢您的观看
癌症护理
心理护理
01
倾听与陪伴：倾听患者的心声，给予陪伴和支持
02
情绪疏导：帮助患者宣泄情绪，缓解焦虑和抑郁
03
心理调适：引导患者调整心态，积极面对疾病和治疗
04
心理教育：提供心理知识，帮助患者了解疾病和治疗过程
05
社会支持：鼓励患者与家人、朋友保持联系，获得社会支持
生活护理
01
饮食护理：注意营养均衡，避免刺激性食物
02
心理护理：关注患者心理变化，给予心理支持
03
睡眠护理：保持良好的睡眠环境，提高睡眠质量
04
运动护理：适当进行运动，增强体质，提高免疫力
05
皮肤护理：保持皮肤清洁，预防压疮等皮肤问题
康复护理
01
心理护理：关注患者的心理需求，提供心理支持
02
饮食护理：指导患者合理饮食，提高营养摄入
03
运动护理：鼓励患者进行适当运动，增强体质
第三阶梯：强阿片类药物，如吗啡、芬太尼等
药物剂量：根据患者疼痛程度和耐受性进行个体化调整
04
药物副作用：关注药物副作用，及时采取措施缓解
剂量调整
根据患者的疼痛程度和病情变化，调整止痛药物的剂量
遵循个体化原则，根据患者的年龄、性别、体重、病情等因素调整剂量
定期评估患者的疼痛缓解程度和药物副作用，调整剂量
01
03
02
04
疼痛分级标准
4级：剧烈疼痛，疼痛无法忍受，需要注射止痛药或进行其他治疗
04
3级：重度疼痛，疼痛难忍，影响日常生活，需要服用强效止痛药
癌性疼痛的三阶梯止痛原则 ppt课件
ppt课件
20
评估疼痛程度的分级法(3)
• 数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最 剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度 的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
ppt课件
21
– 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现
– 若症状持续加重，警惕药物过量
• 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 • 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，
增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径
ppt课件
40
尿潴留
• 发生率低于5%；如果同时服用镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴 留的发生率会增加到20-30%。
ppt课件
19
评估疼痛程度的分级法(2)
• 视觉模拟法(VAS、划线法)
划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最 剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划 式 将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间 的距离(mm)作为疼痛指数 将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线 交叉点相对应的数字代表疼痛程度
ppt课件
33
阿片类药物不良反应的预防、处理
ppt课件
34
阿片类药物的不良反应
• 常见于用药初期或过量用药时
• 不良反应发生及严重程度个体差异大
• 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物 不良反应
• 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要 组成部分
ppt课件
35
不良反应的处理原则
WHO三阶梯止痛原则(共32张PPT)
非甾体消炎药±辅助药物
基本原则：
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock
2 “one”: One route, one drug
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
• 口服给药
• 阿片类药物
– 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断
疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果
癌症三阶梯止痛指导原则2002
非阿片类药物
• 非阿片类药物：
– NSAIDs治疗基础用药 – 解热、止痛及抗炎作用 – 无耐药性和依赖性 – 有剂量极限性(天花板效应) – 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物
部分缓解(P– R)：前治列疗腺后素疼可痛调明节显肾减血轻流，、睡水眠、基钠本平上衡不等受作干用扰，，前能列正腺常素生合活成；抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏 目选测择模 镇拟痛法药(应VA从感S低-个划级体线向可法高致)级急顺性序肾提衰高
如果• 疼痛肝使功患者能无的法影睡响眠则为重度疼痛
癌症三阶梯止痛指导原则2002
阿片类药物分类
• 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 • 按对受体的作用分类：
– 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 – 部分激动剂：丁丙诺菲 – 拮抗剂：纳络酮
阿片类药物
• 阿片类药物：
– 癌痛治疗基础用药 – 供选择种类多、剂型也多 – 无剂量极限性(无天花板效应) – 剂量滴定个体差异明显 – 首选口服途径给药
如到• 限制C量O疗X效-2不抑佳制，剂改－用可或致合肾用功阿能片损类害药及物心肌缺血
癌痛的三阶梯治疗课件PPT
• 肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变
非甾体抗炎药(NSAIDS)
阿片类镇痛药
阿片类镇痛药
• 主要用于中到重度疼痛的治疗 • 阿片类止痛药作用机制
✓ 与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放， 阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果
阿片类镇痛药
• 阿片类药物：
✓癌痛治疗基础用药 ✓供选择种类多、剂型也多 ✓无剂量极限性（无天花板效应） ✓剂量滴定个体差异明显 ✓首选口服途径给药
理性疼痛的一线用药
• 皮质类固醇类
口服给药
•口服给药
✓ 是主要的，首选无创给药途径 ✓ 简单、经济、易于接受 ✓ 稳定的血药浓度 ✓ 与静脉注射同样有效 ✓ 更易于调整剂量、更有自主性 ✓ 不易成瘾、不易耐药
什么是癌痛？
• 晚期患者诉有剧痛的高达 60－90%
• 约25％临终前严重疼痛 没有得到缓解
“消除疼痛是患者的基本人权”
---2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出
什么是癌痛？
• 癌痛多为慢性疼痛 • 慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区别：
✓癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀灭和疼痛传导路径 的阻断，但不少患者生存时间有限，对药物长 期使用的副作用顾虑小
什么是癌痛？
• 机制
✓ 疼痛发生的机制尚不完 全清楚，一般认为神经 末梢收到各种伤害性刺 激后（物理的或化学的 ），经过传导系统（脊 髓）传至大脑，而引起 疼痛感觉，同时，中枢 神经系统对疼痛的发生 、发展具有调控作用。
什么是癌痛？
• 疼痛的生理性传导分四个阶段
✓伤害感受器的痛觉传感 —transduction
✓ 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 ✓ 慢性疼痛：持续3个月或以上
• 依病理学特征
非甾体抗炎药(NSAIDS)
阿片类镇痛药
阿片类镇痛药
• 主要用于中到重度疼痛的治疗 • 阿片类止痛药作用机制
✓ 与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放， 阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果
阿片类镇痛药
• 阿片类药物：
✓癌痛治疗基础用药 ✓供选择种类多、剂型也多 ✓无剂量极限性（无天花板效应） ✓剂量滴定个体差异明显 ✓首选口服途径给药
理性疼痛的一线用药
• 皮质类固醇类
口服给药
•口服给药
✓ 是主要的，首选无创给药途径 ✓ 简单、经济、易于接受 ✓ 稳定的血药浓度 ✓ 与静脉注射同样有效 ✓ 更易于调整剂量、更有自主性 ✓ 不易成瘾、不易耐药
什么是癌痛？
• 晚期患者诉有剧痛的高达 60－90%
• 约25％临终前严重疼痛 没有得到缓解
“消除疼痛是患者的基本人权”
---2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出
什么是癌痛？
• 癌痛多为慢性疼痛 • 慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区别：
✓癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀灭和疼痛传导路径 的阻断，但不少患者生存时间有限，对药物长 期使用的副作用顾虑小
什么是癌痛？
• 机制
✓ 疼痛发生的机制尚不完 全清楚，一般认为神经 末梢收到各种伤害性刺 激后（物理的或化学的 ），经过传导系统（脊 髓）传至大脑，而引起 疼痛感觉，同时，中枢 神经系统对疼痛的发生 、发展具有调控作用。
什么是癌痛？
• 疼痛的生理性传导分四个阶段
✓伤害感受器的痛觉传感 —transduction
✓ 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 ✓ 慢性疼痛：持续3个月或以上
• 依病理学特征
癌痛三阶梯治疗课件
演讲人
癌痛三阶梯 治疗课件
目录
01 癌痛三阶梯治疗概述 02 三阶梯治疗方案 03 癌痛治疗注意事项
1
癌痛三阶梯治 疗概述
治疗原则
按照疼痛程度分级 遵循由弱到强的治疗原则 采用个体化治疗方案 注重心理和生理治疗相结合 定期评估治疗效果，调整治疗方案
治疗目的
1
缓解疼痛
2 提高生活质量
3
改善睡眠
2
三阶梯治疗方 案
第一阶梯：非阿片类药物
1. 药物类型：非阿片类药物，如阿司匹 林、扑热息痛等
2. 作用原理：通过抑制前列腺素合成酶， 减少炎症反应，缓解疼痛
3. 适用范围：轻度至中度疼痛 4. 优点：副作用较小，对胃肠道和心血
管系统的影响较小
5 . 注意事项：长期使用可能导致药物依 赖和耐受性，需在医生指导下使用
的预防措施
THANKS
汇报人
4 减少药物副作用
5 延长生存时间
治疗方法
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
STEP5
第一阶梯：非 阿片类药物治 疗，如阿司匹 林、扑热息痛 等
第二阶梯：弱 阿片类药物治 疗，如可待因、 曲马多等
第三阶梯：强 阿片类药物治 疗，如吗啡、 芬太尼等
辅助治疗：心 理治疗、物理 治疗等
联合治疗：根据 患者病情和药物 反应，选择合适 的药物和治疗方 法进行联合治疗
作用原理：通过作用于 中枢神经系统，减轻疼
痛
适用范围：中重度癌 痛患者
药物剂量：根据患者疼 痛程度和耐受性调整
副作用：可能导致呼吸 抑制、便秘、恶心呕吐
等副作用
停药原则：根据患者疼 痛缓解情况，逐渐减少
剂量直至停药
癌痛三阶梯 治疗课件
目录
01 癌痛三阶梯治疗概述 02 三阶梯治疗方案 03 癌痛治疗注意事项
1
癌痛三阶梯治 疗概述
治疗原则
按照疼痛程度分级 遵循由弱到强的治疗原则 采用个体化治疗方案 注重心理和生理治疗相结合 定期评估治疗效果，调整治疗方案
治疗目的
1
缓解疼痛
2 提高生活质量
3
改善睡眠
2
三阶梯治疗方 案
第一阶梯：非阿片类药物
1. 药物类型：非阿片类药物，如阿司匹 林、扑热息痛等
2. 作用原理：通过抑制前列腺素合成酶， 减少炎症反应，缓解疼痛
3. 适用范围：轻度至中度疼痛 4. 优点：副作用较小，对胃肠道和心血
管系统的影响较小
5 . 注意事项：长期使用可能导致药物依 赖和耐受性，需在医生指导下使用
的预防措施
THANKS
汇报人
4 减少药物副作用
5 延长生存时间
治疗方法
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
STEP5
第一阶梯：非 阿片类药物治 疗，如阿司匹 林、扑热息痛 等
第二阶梯：弱 阿片类药物治 疗，如可待因、 曲马多等
第三阶梯：强 阿片类药物治 疗，如吗啡、 芬太尼等
辅助治疗：心 理治疗、物理 治疗等
联合治疗：根据 患者病情和药物 反应，选择合适 的药物和治疗方 法进行联合治疗
作用原理：通过作用于 中枢神经系统，减轻疼
痛
适用范围：中重度癌 痛患者
药物剂量：根据患者疼 痛程度和耐受性调整
副作用：可能导致呼吸 抑制、便秘、恶心呕吐
等副作用
停药原则：根据患者疼 痛缓解情况，逐渐减少
剂量直至停药
癌症三阶梯止痛治疗PPT课件
10mg
30mg
120mg 90mg 60mg 40mg 30mg 20mg 10mg
Q12h Q12h Q12h Q12h Q12h Q12h Q12h
不良反应的处理
不良反应的控制是实现剂量个体化的基础 首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因
恶心
一般可以耐受
止吐剂 轻度：胃复安、氯丙嗪等 重度：恩丹西酮、格拉司琼等
Elevate
当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要 加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST 的用量
Manage
Increase Titrate
当间断性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理， 其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3 应按30%-50%增加剂量
每24小时调整剂量1次
美施康定剂量滴定----举例
约8%与癌症相关的如衰弱、便秘导致。 还有的与癌症无关，如骨关节炎、糖尿病
末梢神经痛等。
癌痛的评估
癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一 步，由于癌痛是患者的主观感受，所以要 相信患者的主诉，家属的协助也很重要。
临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数 字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字， 表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，14为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛 。
癌痛对患者的影响
我国现有癌症260多万，每天在忍受癌痛煎 熬者有100万人以上。
疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症 患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限 、心理痛苦、焦虑、抑郁，对前途失去希 望，有自杀倾向等。
癌痛的原因
癌症疼痛约80%由癌症本身引起，如鼻咽 癌的头痛、肾癌的腰痛。
约10%与癌症治疗有关，如手术刀口痛， 化疗后静脉(炎)痛。
WHO三阶梯止痛PPT课件
43
阿片类药物副作用
• 便秘－终身不耐受 • 发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体
作用于脑干相关部位的阿片受体 通过植物神经调节产生作用 • 处理办法：足够饮水和纤维素饮食 使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药 使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、 氯化镁等强效泻药
-
44
芬太尼透皮贴剂的使用
• 有同等剂量下，芬太尼的镇痛强度是吗 啡的75－100倍
• 癌痛——慢性疼痛 无意义，不可逆； 持续大于3月； 产生自主神经适应和植物神经表现； 阿片受体增加。
-
5
不同患者对疼痛的体验不同
• 并非所有的疼痛都具有共同特点 • 并非所有患者都有相同的疼痛敏感性
• 并非所有患者采用阿片类治疗均能获得 同样的镇痛效果
• 并非所有患者产生相同的阿片副作用 • 并非所有阿片具有相同作用
• 近年二阶梯药物的使用有弱化趋势。
-
28
第三阶梯——强阿片类
• 代表药物：吗啡。
• 作用原理：阿片受体完全激动剂。
• 药物特点：对所有疼痛均有良好疗效，特别对 持续钝痛疗效最好，另外，它还有镇静镇咳等 作用。无天花板效应，可随病情无限制增加剂 量，以达到止痛目的。
• 不良反应：便秘、呕吐、眩晕，剂量过高可抑 制呼吸，长期使用可产生耐受性。
-
51
总结
• 癌痛治疗中注意处理止痛药副作用，提 高顺应性是癌痛治疗成功的一个关键；
• 由于缓释制剂的使用及癌痛本身的拮抗， 阿片类产生成瘾性可能极小，不要因为 使用“毒麻药”产生内疚感；
• 癌痛治疗“谢绝”度冷丁。
-
52
癌痛综合治疗
-
53
谢 谢！
-
54
-
癌痛三阶梯治疗课件
癌痛三阶梯治疗
治疗原则
01
早期干预：在癌痛初期就进行治疗，防止病情恶化
02
充分镇痛：根据患者的疼痛程度，选择合适的镇痛药物
03
安全有效：选择安全、有效的镇痛药物，避免副作用
04
个体化治疗：根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案
药物选择
01
第一阶梯药物：非阿片类药物，如阿司匹林、对乙酰氨基酚等
治疗效果监测
01 定期评估：根据患者疼痛程度和治疗反应， 定期评估治疗效果
02 疼痛评分：使用疼痛评分量表，如视觉模 拟评分法（VAS），评估患者疼痛程度
03 药物剂量调整：根据患者疼痛评分和治疗 反应，调整药物剂量
04 药物副作用监测：关注药物副作用，及时 处理和调整药物剂量
癌痛三阶梯治疗的注 意事项
会出现癌痛。
癌痛不仅影响患者的生活质量， 还可能导致患者出现焦虑、抑郁
等心理问题。
癌痛需要及时、有效的治疗，以 减轻患者的痛苦，提高生活质量。
癌痛的分类
1
轻度癌痛：轻度疼痛， 不影响日常生活
2
中度癌痛：中度疼痛， 影响日常生活，需要药 物治疗
3
重度癌痛：重度疼痛， 严重影响日常生活，需 要药物治疗和辅助治疗
演讲人
癌痛三阶梯治疗课件
目录
01. 癌痛的概述 02. 癌痛三阶梯治疗 03. 癌痛三阶梯治疗的实施 04. 癌痛三阶梯治疗的注意事项
癌痛的概述
癌痛的定义
癌痛是指由癌症引起的疼痛，包 括肿瘤直接压迫、浸润、侵犯神 经、骨骼等组织引起的疼痛，以
及癌症治疗引起的疼痛。
癌痛是一种常见的症状，大约 70%-90%的癌症患者在病程中
癌痛的影响
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
12
药物止痛的护理
13
一、护士必须掌握癌症三阶梯 止痛的知识
基本原则 止痛药物：种类，剂量 给药途径，给药时间， 副作用
14
二、建立良好的互患关系
只有患者信任护 士，才会把疼痛 的感受及时告诉 护士
15
三 、健康宣教
对象：病人、家属 三阶梯癌痛药物治疗的知识 癌痛的正确评估 正确用药 药物的副作用
22
精神依赖性--已形成药物依赖性的个体 对药物的强烈心理渴求和用药后得到的 欣快和轻松的内心体验.
23
七、阿片类药物副作用的护理
1、便秘 2、恶心、呕吐 3、尿潴留 4、呼吸抑制
24
便秘
了解患者排ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况 鼓励患者多饮水，多吃蔬菜水果蜂蜜 缓泻剂：酚酞、杜秘克、番泻叶等 必要时给予灌肠 必要时减少阿片类药剂量，合用其它 止痛药
5
非甾体类抗炎药
降低胃肠毒性反应： 可选择性联合用药：抗酸剂、H2受体 拮抗剂、洛塞克等 选择COX-2特异性抑制剂*,可降低胃 肠毒性反应50-60%，但费用较高。
6
COX (环氧化酶)
花生四烯酸
前列腺素 疼痛
白三烯
COX-1: 作用于胃、小肠、肾、血小板
COX-2：炎症、肿瘤组织中应答性暂时
16
四、癌痛评估
程度的评估* 部位的评估 排除其他性质的疼痛 止痛效果评估 评估记录表
17
疼痛程度的评估
0-10疼痛量表 0-5描述疼痛量 长海痛尺 Prince-Henry评分法 0-100评分量表 面部表情 Johnson二成分量表
18
四、癌痛评估
程度的评估 部位的评估 排除其他性质的疼痛 止痛效果评估 评估记录表
28
提问与解答环节
Questions And Answers
29
谢谢聆听
·学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去 战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折
Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
1
癌症三阶梯止痛及护理
三阶梯止痛
根据患者轻、中、重不同程度的疼痛， 单独和（或）联合应用第一、第二及第 三阶梯的止痛药物，配合其他必要的辅 助药来处理癌性疼痛。
2
按阶梯给药
疼痛缓解 强阿片药物±非阿片类 3
+辅助药 如疼痛持续或加重 弱阿片类±非阿片类 2
+辅助药 如疼痛持续或加重
非阿片类 +辅助药 1
30
25
恶心、呕吐
心理支持 预防给药：胃复安、氯丙嗪 重度恶心、呕吐：静滴5－HT3受体拮 抗剂枢复宁、格兰西隆等 创造舒适的环境，减少不良刺激 呕吐时，给患者准备好容器、漱口、 擦洗面部
26
尿潴留
避免同时使用镇静剂 诱导排尿：听流水声、膀胱区按摩 法 必要时予以导尿
27
呼吸抑制
对老年患者、肺功能差、肾功能 差者要观察呼吸 呼吸复苏：吗啡拮抗剂--纳洛酮解 救
19
五、正确用药
美施康定:口服时应整片吞服，勿切 开、咬碎; 患者不能口服时，可直肠 给药* 多瑞吉:使用方法*：贴于前胸、背 部
20
六、纠正患者惧怕 阿片类药物 产生依赖的错误观念
“药物依赖性”替代“药物成瘾” 身体依赖性* 精神依赖性*
21
身体依赖性--是由反复用药所造成的一种 适应状态，这种状态使得在中断用药时 产生一种强烈的身体方面的损害，即戒 断症状*。 实质----药物反跳
疼痛发生
3
非甾体类抗炎药
种类 药物 每次推荐剂量 用法 副作用
代表药物 阿司匹林 250—1000mg
1/4-6h 胃肠功能紊乱 便血
主要药物 去痛片 0.5-1g 选择药物 布洛芬 散利痛
1/4-6h 肝损害
消炎痛
4
非甾体类抗炎药
非处方药。 “天花板”效应：当药物增加到一定剂 量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也 不会提高疗效，而只能增加不良反应。
50- 100mg
用法 副作用
1/12h 便秘，头昏 恶心、呕吐 呼吸抑制
选择药物 芬太尼 美散痛
9
阿片类药物
麻醉药----麻醉处方 度冷丁---癌痛治疗不推荐的药物
10
辅助药
精神治疗药：安定、奋乃静、氯丙嗪 激素类：地塞米松、强的松 解痉药 抗组胺药
11
三阶梯止痛的基本原则
1、反复评估 2、口服给药 3、按时给药 4、按阶梯给药 5、个体化 6、注意具体细节
表达
7
弱阿片类止痛药物
种类
代表药物 主要药物
选择药物
药物
可待因 强痛定 曲马多
达宁 双克因
每次推荐剂量
30-60mg 100mg 50-100mg
用法 副作用
1/4-6h 便秘 1/4-6h 1/4-6h 头昏,
恶心、呕吐
8
强阿片类药物
种类
代表药物
主要药物
药物 每次推荐剂量
吗啡控释片 调整剂量
杜冷丁
药物止痛的护理
13
一、护士必须掌握癌症三阶梯 止痛的知识
基本原则 止痛药物：种类，剂量 给药途径，给药时间， 副作用
14
二、建立良好的互患关系
只有患者信任护 士，才会把疼痛 的感受及时告诉 护士
15
三 、健康宣教
对象：病人、家属 三阶梯癌痛药物治疗的知识 癌痛的正确评估 正确用药 药物的副作用
22
精神依赖性--已形成药物依赖性的个体 对药物的强烈心理渴求和用药后得到的 欣快和轻松的内心体验.
23
七、阿片类药物副作用的护理
1、便秘 2、恶心、呕吐 3、尿潴留 4、呼吸抑制
24
便秘
了解患者排ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况 鼓励患者多饮水，多吃蔬菜水果蜂蜜 缓泻剂：酚酞、杜秘克、番泻叶等 必要时给予灌肠 必要时减少阿片类药剂量，合用其它 止痛药
5
非甾体类抗炎药
降低胃肠毒性反应： 可选择性联合用药：抗酸剂、H2受体 拮抗剂、洛塞克等 选择COX-2特异性抑制剂*,可降低胃 肠毒性反应50-60%，但费用较高。
6
COX (环氧化酶)
花生四烯酸
前列腺素 疼痛
白三烯
COX-1: 作用于胃、小肠、肾、血小板
COX-2：炎症、肿瘤组织中应答性暂时
16
四、癌痛评估
程度的评估* 部位的评估 排除其他性质的疼痛 止痛效果评估 评估记录表
17
疼痛程度的评估
0-10疼痛量表 0-5描述疼痛量 长海痛尺 Prince-Henry评分法 0-100评分量表 面部表情 Johnson二成分量表
18
四、癌痛评估
程度的评估 部位的评估 排除其他性质的疼痛 止痛效果评估 评估记录表
28
提问与解答环节
Questions And Answers
29
谢谢聆听
·学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去 战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折
Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
1
癌症三阶梯止痛及护理
三阶梯止痛
根据患者轻、中、重不同程度的疼痛， 单独和（或）联合应用第一、第二及第 三阶梯的止痛药物，配合其他必要的辅 助药来处理癌性疼痛。
2
按阶梯给药
疼痛缓解 强阿片药物±非阿片类 3
+辅助药 如疼痛持续或加重 弱阿片类±非阿片类 2
+辅助药 如疼痛持续或加重
非阿片类 +辅助药 1
30
25
恶心、呕吐
心理支持 预防给药：胃复安、氯丙嗪 重度恶心、呕吐：静滴5－HT3受体拮 抗剂枢复宁、格兰西隆等 创造舒适的环境，减少不良刺激 呕吐时，给患者准备好容器、漱口、 擦洗面部
26
尿潴留
避免同时使用镇静剂 诱导排尿：听流水声、膀胱区按摩 法 必要时予以导尿
27
呼吸抑制
对老年患者、肺功能差、肾功能 差者要观察呼吸 呼吸复苏：吗啡拮抗剂--纳洛酮解 救
19
五、正确用药
美施康定:口服时应整片吞服，勿切 开、咬碎; 患者不能口服时，可直肠 给药* 多瑞吉:使用方法*：贴于前胸、背 部
20
六、纠正患者惧怕 阿片类药物 产生依赖的错误观念
“药物依赖性”替代“药物成瘾” 身体依赖性* 精神依赖性*
21
身体依赖性--是由反复用药所造成的一种 适应状态，这种状态使得在中断用药时 产生一种强烈的身体方面的损害，即戒 断症状*。 实质----药物反跳
疼痛发生
3
非甾体类抗炎药
种类 药物 每次推荐剂量 用法 副作用
代表药物 阿司匹林 250—1000mg
1/4-6h 胃肠功能紊乱 便血
主要药物 去痛片 0.5-1g 选择药物 布洛芬 散利痛
1/4-6h 肝损害
消炎痛
4
非甾体类抗炎药
非处方药。 “天花板”效应：当药物增加到一定剂 量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也 不会提高疗效，而只能增加不良反应。
50- 100mg
用法 副作用
1/12h 便秘，头昏 恶心、呕吐 呼吸抑制
选择药物 芬太尼 美散痛
9
阿片类药物
麻醉药----麻醉处方 度冷丁---癌痛治疗不推荐的药物
10
辅助药
精神治疗药：安定、奋乃静、氯丙嗪 激素类：地塞米松、强的松 解痉药 抗组胺药
11
三阶梯止痛的基本原则
1、反复评估 2、口服给药 3、按时给药 4、按阶梯给药 5、个体化 6、注意具体细节
表达
7
弱阿片类止痛药物
种类
代表药物 主要药物
选择药物
药物
可待因 强痛定 曲马多
达宁 双克因
每次推荐剂量
30-60mg 100mg 50-100mg
用法 副作用
1/4-6h 便秘 1/4-6h 1/4-6h 头昏,
恶心、呕吐
8
强阿片类药物
种类
代表药物
主要药物
药物 每次推荐剂量
吗啡控释片 调整剂量
杜冷丁