癌症疼痛三阶梯疗法及用药原则

癌症疼痛三阶梯疗法及用药原则
冯洁
解放军总医院门诊药房100853
摘要：止痛药物是治疗癌症疼痛的主要手段，正确使用止痛药物临床应用有五项基本原则——按阶梯、按时、个体化给药、尽可能口服给药和其它注意的问题。

癌痛病人三阶梯疗法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。

即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；对于中度疼痛应选用弱阿片类药物；对于重度疼痛应选用强阿片类药物。

三阶梯的标准止痛药是阿司匹林、可待因及吗啡。

关键词：止痛药三阶梯疗法用药原则
疼痛是临床常见的一种症状。

疼痛，特别是剧烈的或持久性的疼痛常使患者遭受种种痛苦，如紧张不安、焦虑、失眠，严重者还可以导致生理功能紊乱，引发疼痛性休克。

在疼痛患者中，癌痛占很大的比例，尤其晚期癌症患者，疼痛发生率高，且随着癌肿扩散，疼痛进行性加重，不仅本人遭受疼痛的折磨，而且家属也不得安宁。

当前我国每年癌症发展人数约160万，每年死于癌症人数已由70万上升到约130万。

为满足我国临床疼痛患者的正当需求，实现世界卫生组织（WHO）提出的“让癌痛病人不痛，并提高其生活质量”的战略目标，在此简单介绍一下WHO推荐的镇痛药三阶梯用药方案和用药原则。

医疗实践说明止痛药物是治疗癌症疼痛的主要手段。

正确使用止痛药物（即正确的药物、正确的剂量、正确的给药方式和间隔）可使90%以上病人的疼痛得以缓解。

WHO癌痛治疗专家委员会提出了简便易行，具有广泛指导意义的镇痛药临床应用五项基本原则：按阶梯、按时、个体化给药、尽可能口服给药和其它注意的问题。

一、按阶梯用药即三阶梯用药原则
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。

即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；对于中度疼痛应选用弱阿片类药物；对于重度疼痛应选用强阿片类药物。

三阶梯的标准止痛药是阿司匹林、可待因及吗啡。

第一阶梯为解热镇痛药，其代表药物为阿司匹林，替代药物有消炎痛、扑热息痛、布洛芬、双氯芬酸、萘普生等。

此类药物还可依镇痛需要做第二、三阶梯药物的辅助用药。

由于此类药物多有胃肠不良反应，且剂量增加其毒性加重，所以用了一段时间疼痛仍持续存在时应加用或改用第二阶梯药物。

第二阶梯药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因，替代药物有强痛定、
羟考酮、曲马多（部分地区已经命令停止使用）、右丙氧芬等，主要适用于第一阶梯用药后仍有疼痛的患者，可待因、右丙氧芬与解热镇痛抗炎药组成的复方制剂，如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等可单独用于中度疼痛患者的止痛。

第三阶梯用药为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡，替代药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左马喃、美沙酮、芬太尼贴剂和丁丙诺啡等。

这类药物主要适用于重度疼痛和应用了第二阶梯药物后疼痛仍持续存在的患者。

三阶梯用药是镇痛药临床应用中应遵循的重要原则，它符合科学的合理用药基本要求。

由于强调从非阿片类用起，逐渐升级，不仅增加了用药的选择机会，还能最大限度的减少药物依赖的发生。

二、按时用药
按时用药就是按药物的有效作用时间定时给药，在此基础上有疼痛出现可临时追加。

不能因为患者不痛就停服，这样便于患者维持恒定有效的体内药物浓度，对于做到让癌痛病人不痛十分重要。

三、个体化用药
个体化用药是指用药剂量应以使患者达到有效镇痛为准来调整。

不同的人群、不同的性别、年龄、敏感性存在着个体差异，用药剂量不应受推荐剂量标准的限制。

另外，长期使用中阿片类药物多形成耐受性，每个人耐受性形成的速度不一，剂量也会不断提高，应以能有效镇痛为准来调整，而不受药典规范介绍的“极量”的限制。

四、尽可能口服给药
决大部分癌症疼痛可以通过口服止痛药物得到良好的控制。

对于阿片类药物口服途径与注射途径给药相比较不容易产生依赖性。

因此WHO疼痛治疗专家委员会提倡大力发展各种口服剂型，将口服途径给药作为癌痛治疗原则向全世界推荐。

对于确实不能口服药物的癌痛病人可考虑直肠给药、透皮或鼻饲给药，如不行，选用皮下或静脉注射。

除此之外尚有极少数病人需要椎管内麻醉或局部麻醉才能解除疼痛，应当慎重选择这种给药途径，护理时需特别谨慎。

五、注意事项
第一，吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差，神经损伤性疼痛主要见于神经干损伤后，肿瘤本身及其各种治疗方法均可引起这种损害。

由于麻醉剂对这类疼痛疗效不佳，增加剂量只会加重副作用，而没有相应的疗效增加。

此时应用抗抑郁、抗焦虑或镇静催眠药治疗，对有脏器痉挛性疼痛者应加用解痉止痛药。

在应用有中枢抑制作用的辅助药物时，如安定、氟哌啶醇、氯丙嗪等，它们与阿片类镇痛药的中枢抑制作用有协同，既可增强镇痛效应，也能增加毒性，应注意观察。

第二，镇痛药应用中都有不同程度的不良反应发生，如解热镇痛药有胃肠刺激，宜采用肠溶型或饭后服用，且加用抗酸药，有保护胃粘膜作用的药物，避免
大剂量长期服用，以防产生肝、肾毒性。

阿片类药物主要副作用是便秘、恶心、呕吐等，宜相应的给予缓泻剂、多纤维膳食及预防呕吐的药物。

第三，WHO推荐吗啡作为治疗重度癌痛的代表药物，它已经成为癌痛治疗中最普遍应用的强阿片类镇痛药，迄今尚无最大限制剂量报告。

临床工作中应当贯彻“吗啡无极量”的原则，使癌痛患者的疼痛完全缓解。

第四，癌痛病人由于癌肿折磨，慢性消耗，体质一般较差，可用一些支持疗法，必要时用些皮质类固醇激素来改善病人的一般状况，提高患者的情绪、心境和食欲。

加强教育，强化对镇痛药合理应用，特别是对癌痛治疗问题重要性的认识，把它与国家的声誉、与人道主义的职业道德联系起来，认识到产生阿片类镇痛药的目的是满足临床疼痛治疗的需要，严格管理是保障合理应用、防止流弊的一种手段。