癌性疼痛的三阶梯止痛治疗原则
三阶梯止痛治疗实施原则
三阶梯止痛治疗实施原则：(1)口服给药。
应选择口服的给药途径，尽可能避免创伤性的给药途径，这样便于病人长期用药，适当的口服用药极少产生精神依赖性或身体依赖性，这是因为癌症病人所要求是镇痛效果而不是精神享受，同时口服给药的剂量（如吗啡）一般达不到吸毒者的需要和效果。
而对吞咽有困难的病人可采用舌下含服、直肠或经皮给药方式，以减少病人的痛苦，增加病人的依从性。
如多瑞吉贴剂是新型镇痛制剂，最大的优点是无创伤性，其分子量小、脂溶性大、刺激性小、不良反应低，不易产生精神依赖和CEF 浓度保持相对稳定，尤其用于不能口服止痛剂的患者。
(2)按时给药。
止痛药应有规律的按时给药，而不是按需给药-- 即只有在疼痛时给药。
按时给药可以使患者血药浓度维持较平稳的状态，不仅可以提高药物的镇痛疗效，还可以减少耐受的出现，使患者保持在无痛或完全可以忍受的水平上。
(3)按阶梯给药。
就是对癌痛的性质和原因做出正确评估后根据疼痛的程度按顺序逐步由弱到强选择止痛药的类别。
(4)用药剂量个体化。
患者的疼阈个体差异很大，对镇痛药的敏感度也不相同，用药的剂量应根据病人的需要由小到大，直至疼痛缓解或不痛为止。
不应对药量限制过严，导致用药不足而疼痛不能缓解。
如在临床使用中，美施康定可从每天20mg 增至最大剂量每天100 mg；多瑞吉可从25μg/h 到375μg/h，国内曾报导，有患者用多瑞吉的量竟达到775 μg/h。
因此，阿片类镇痛药在使用中没有天花板效应。
癌症患者发生疼痛多以原发肿瘤或转移灶迅速生长浸润或压迫神经所致，部分疼痛是由于骨转移致骨质破坏。
为了减轻病人疼痛的折磨，提高癌症患者生存质量，我们应该充分意识癌症给患者带来的巨大危害，严格按照WHO 提出的三阶梯用药原则即按照分级、口服、按时、个体化原则用药。
WHO三阶梯止痛原则
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
用药个体化
– 药物的选择：必须考虑主要 用药，辅助用药和突发痛的 处理
•
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
–
根据患者疼痛强度、性质，
对生活质量的影响，对药物 的耐受性、偏爱性、经济承 受能力，个体化的选择药物 ，确定剂量
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
疼痛的分类
• 依疼痛持续时间：
• 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 • 慢性疼痛：持续3个月或以上
• 依病理学特征 – 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 – 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 – 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛
科学评估疼痛 是规范化治疗的关键
疼痛评估的原则
• 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
WHO三阶梯镇痛
重度 中度 轻度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
基本原则：
非甾体消炎药±辅助药物
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug
前列腺素+白三烯
– 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断 疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果
癌症三阶梯止痛指导原则2002
非阿片类药物
• 非阿片类药物：
– NSAIDs治疗基础用药
– 解热、止痛及抗炎作用
WHO三阶梯止痛治疗原则
10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。
评估疼痛程度的分级法(3)
• 数字分级法பைடு நூலகம்NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个 最能代表其疼痛程度的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
• 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除
树立正确观念 ——是成功推行WHO三阶梯原则的关键
过去(错误的)
对待晚期癌症病人 基本上是放弃的态度
的态度
无任何工作可作
即使做些工作，也徒劳无益
道德观念上的错误
对癌痛的认识 对病人疼痛主
认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解
诉的态度
医护人员不完全相信 对吗啡的一些看法 疼痛程度由医护人员判定
评估疼痛程度的分级法(1)
• 简易疼痛强度分级法(VRS)
0级：
无痛
1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰
2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰
3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植 物神经紊乱或被动体位
评估疼痛程度的分级法(2)
时间
个体化给药
• 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 • 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量
注意具体细节
• 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 • 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作
用最小，提高患者的生活质量
三阶梯止痛方案的疗效
癌痛三阶梯止痛原则
癌痛三阶梯止痛准绳：之杨若古兰创作
1、首选口服给药，长处：经济、平安、易于调整剂量，便于持久用药，可以减少依附性和成瘾性.
2、有规律按时给药，而不是出现疼痛时再给药.
3、按阶梯给药，根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”.
4、用药应当个体化.
5、留意具体细节，留意监护，密切观察疼痛缓解程度及身体反应，使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物，可提高镇痛医治后果.
癌痛药物医治的“三阶梯疗法”：
1、第一阶梯——非阿片类镇痛药：用于轻度癌性疼痛患者，次要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）路盖克，塞来昔布等.
2、第二阶梯——弱阿片类镇痛药：当用于非阿片类镇痛药不克不及满意止疼时或中度癌性疼痛患者，次要药物有可待因、曲马多、双氢可待因，丁丙诺菲，美沙酮等.
3、第三阶梯——强阿片类镇痛药：用于医治中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，次要
药物为哌替啶、吗啡、芬太尼，吗啡控释片（美施康定）、羟可酮控释片（奥施康定）、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）等.。
WHO三阶梯止痛治疗原则
应提高道德观念和精神文明
认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解
疼痛可缓解，95%以上可完
全缓解 疼痛应控制满意，并尽早使用
视觉模拟法(VAS、划线法)
划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表 最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处 划一交叉线。
无痛
最剧烈疼痛
使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定
为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作
为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字
1997年 欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册” 1997年 英国出版“Looking Forward to Cancer Pain
Relief for All” 1998年 澳大利亚出版“Palliative Care, A Guide for
General Practitioners”
中国癌症疼痛和姑息治疗(1)
按时给药
即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给 药当时病人是否发作疼痛
而不是按需给药 保证疼痛持续缓解
镇痛药的按时给药原则
PRN给药方案
持续预防疼痛疗法
疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
过量 镇痛 疼痛
时间
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
WHO三阶梯止痛治疗原则
WHO三阶梯止痛原则回顾
WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则
WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则根据世界卫生组织（WHO）《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1．口服给药：口服方便，也是最常用的给药途径；还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。
2．按阶梯给药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。
（1）轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)。
（2）中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
（3）重度疼痛：首选强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等)。
在使用阿片类药物的同时，适当地联合应用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动。
3．按时用药。
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
目前，控缓释药物临床使用日益广泛，建议以速释阿片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法；出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4．个体化给药。
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
使用阿片类药物时，由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，尽可能使疼痛得到缓解。
同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5．注意具体细节。
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以提高患者的生活质量。
癌性疼痛的三阶梯止痛原则
癌痛的原因
由癌症本身引起
78.2%
肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛 觉敏感组织（血管、淋巴管等）刺激；肿瘤 分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛
躯体因素
癌 痛 的 原 因
与癌症治疗有关
8.2%
与癌症相关
6%
与癌症无关
7.2%
手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛
评估疼痛程度的分级法(3)
数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最 剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度 的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
7岁以下儿童或认知障碍成年人的 疼痛评估
让癌痛患者生命与生活质量并存！
癌痛三级止痛阶梯治疗
是在对癌痛的性质和原因作出正确 的评估根据病人疼痛的程度和原因 适当的选择相应的镇痛药物
– 对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇 痛类的止痛药
– 若为中度疼痛应选用弱阿片类药物 – 若为重度疼痛则选用强阿片类药物
WHO三阶梯镇痛治疗
吗啡 (缓释) 水合吗啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮)
误区二：疼痛剧烈时才用止痛药
长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人， 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼 痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难 治性疼痛
及时、按时用止痛药更安全有效，而且 需要的止痛药强度和剂量也最低
误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解 即可
止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人 的生活质量
病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致 预防：
癌痛治疗的三阶梯疗法指导原则
癌痛治疗的三阶梯疗法指导原则由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向，目前已成为居民死亡的重要原因，严重威胁人民的生命和健康。
当前，目前我国癌症发病率逐年升高，每年因癌症死亡的人数高达280万，确诊为癌症的更是有430万。
世界卫生组织（WHO）和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问题之一。
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。
有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症患者，是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。
据世界卫生组织统计，目前全世界每年新发生的癌症患者约有1500万，其中30～50％伴有不同程度的疼痛。
在我国，最近的调查表明：在综合医院和专科医院中的各期癌症患者中，伴有不同程度疼痛者占51.1％。
由于整个社会，甚至医务人员对这一问题认识不足，致使在世界范围内有300～350万癌症患者蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。
我国是世界上最大的发展中国家，由于多种原因很多癌症患者在确诊时已属晚期。
因此，癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。
世界卫生组织于1982年在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。
经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症患者的疼痛。
并提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症患者不痛”的目标。
我国于1990年12月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。
我部于1991年4月以卫药发（91）第12号文下达了关于我国开展“癌症患者三级止痛阶梯治疗”工作的通知。
其目的是保证医疗上正当使用止痛剂，解除癌症患者的疼痛；但也要加强管理，防止滥用。
1992年我们在北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。
为了使癌症患者三阶梯止痛治疗工作顺利进行，我们参考WHO的方案，制定了适合我国情况的指导原则，供各地有关人员参考。
一、癌痛治疗的三阶梯方法对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。
目前国际上通常将癌症患者的疼痛分为四类：（1）直接由癌症引起的疼痛；（2）与癌症相关的疼痛；（3）与癌症治疗有关的疼痛；（4）与癌症无关的疼痛如患者原来就有的痛风和关节炎等。
完整版WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则
完整版WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则癌症疼痛三阶梯止痛原则（WHO Analgesic Ladder）是世界卫生组织制定的一套用于癌症患者疼痛管理的指导原则。
该原则旨在为医生和患者提供一个系统化、逐步递增的止痛治疗方案，确保患者能够获得足够的疼痛缓解。
以下是完整版的癌症疼痛三阶梯止痛原则。
第一阶梯：非处方药物第一阶梯主要使用非处方药物进行疼痛治疗。
常用的药物包括非甾体抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）和较低剂量的阿片类镇痛药（如丙氧吉酮）。
这些药物在轻度到中度疼痛的情况下通常可以提供有效的疼痛缓解。
第二阶梯：弱阿片类药物如果第一阶梯的药物无法提供足够的疼痛缓解，或者疼痛程度进一步加重，就需要进入第二阶梯的治疗方案。
第二阶梯的主要药物是弱阿片类镇痛药，如可待因和氢化可待因。
这些药物与第一阶梯的药物相比具有更强的止痛效果，可以有效缓解中度到重度的癌症疼痛。
此外，第二阶梯的药物可以联合使用非处方药物，以增强止痛效果。
第三阶梯：强阿片类药物如果第二阶梯的药物无法提供足够的疼痛缓解，或者疼痛程度进一步加重，就需要进入第三阶梯的治疗方案。
第三阶梯的主要药物是强阿片类镇痛药，如吗啡和芬太尼。
这些药物具有最强的止痛效果，可以有效缓解重度癌症疼痛。
同时，第三阶梯的药物仍然可以联合使用非处方药物或者第二阶梯的药物，以达到更好的止痛效果。
个性化治疗除了以上三个阶梯的药物治疗外，个性化治疗也是非常重要的一部分。
个性化治疗是根据患者的具体情况来选择合适的止痛治疗方案。
这包括根据疼痛强度和类型、患者的年龄、疾病的进展程度和其他因素来调整药物的剂量和给药方式。
其他辅助治疗除了药物治疗外，其他辅助治疗也可以用于缓解癌症疼痛。
这包括针灸、放射疗法、物理疗法、心理支持和康复治疗等。
这些辅助治疗可以帮助患者减轻疼痛，并提高生活质量。
总结癌症疼痛三阶梯止痛原则是一套有效的癌症疼痛管理指导方案。
它通过逐步递增的方式，根据疼痛程度来选择合适的治疗药物。
WHO三阶梯止痛原则
规范化疼痛处理目标:
早期、持续、有效的消除疼痛 控制躯体症状（药物不良反应） 对疼痛及治疗带来的心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量
三阶梯止痛原则
阶梯给药
无创给药
按时给药
个体化给药
注意具体细节
原则一:按阶梯给药
继发性因素
第一阶梯 轻度疼痛给予非甾体类抗炎药(NSAID)加减辅助止痛药。注意:非甾体止 痛药存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。常用药物包括对乙酰氨 基酚、阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布、消炎痛（吲哚美辛） 等等。
继发性因素
原则二:无创给药(口服给药)
继发性因素
原则三:按时给药
即按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解。约有10%的
患者需适当缩短规定的给药间隔时间。
根据药物释放的速度可分为三种:
1.即释制剂:血药浓度可有效止痛3-5h。 2.缓释制剂:血药浓度可有效止痛较长时间。
第二阶梯 中度疼痛给予弱阿片类或低剂量的强阿片类药物，可联合应用非甾体类 抗炎药和辅助镇痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可 待因、强痛定（布桂嗪）、曲马多、奇曼丁（曲马多继缓发释性片因）素、双克因 （可待因控释片）等等。
第三阶梯 重度疼痛给予强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药和辅助镇痛药，强 阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适量增加剂量以克服耐受 现象。此阶梯常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。
WHO三阶梯止痛 原则
三阶梯止痛治疗回顾
1980年 WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案。
1982年 英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定、使吗啡广泛用于止 痛成为可能。
三阶梯止痛方案
引言疼痛是人体的一种防御机制，但长时间的疼痛不仅可以影响生活质量，还可能导致其他相关身体疾病的发生。
因此，止痛是非常重要的。
在实践中，医生们逐渐形成了一种称为“三阶梯止痛方案”的方法，本文将对这一方案进行详细介绍。
一、三阶梯止痛方案简介三阶梯止痛方案是国际通用的止痛方法。
它基于疼痛的严重程度，分为三个阶梯，每个阶梯对应不同的止痛药物和方法。
这一方案的目的是为了在最小的副作用下有效地缓解疼痛，提高病人的生活质量。
二、三阶梯止痛方案的具体内容第一阶梯第一阶梯主要针对轻度疼痛，这种疼痛可以通过非处方药缓解。
常见的非处方药包括阿司匹林、布洛芬和对乙酰氨基酚等。
这些药物可以通过抑制疼痛的传导，从而减轻患者的疼痛感。
第二阶梯当第一阶梯的药物不能有效缓解疼痛时，需要转入第二阶梯。
第二阶梯主要包括强效止痛药，如吗啡、麻醉类药物等。
这些药物需要医生的处方才能购买和使用，因为它们具有一定的副作用和风险。
第三阶梯如果第二阶梯的治疗仍然不能缓解疼痛，需要进入第三阶梯。
第三阶梯主要是通过手术或其他介入性治疗来缓解疼痛。
手术可以包括神经切除、植入神经阻断装置等。
这些方法需要专业的医疗团队进行，并且具有一定的风险。
三、三阶梯止痛方案的应用场景三阶梯止痛方案适用于各种疼痛的管理，尤其是癌症相关疼痛和慢性非癌症疼痛。
在临床实践中，医生们通常根据疼痛的程度和病人的具体情况来决定使用哪个阶梯的止痛方法。
四、三阶梯止痛方案的优势和注意事项优势三阶梯止痛方案提供了一种系统的、个体化的止痛方法，使医生能够根据病人的具体情况进行治疗。
这种方法可以缓解疼痛，提高生活质量，同时减少不必要的药物使用。
注意事项在使用三阶梯止痛方案时，医生需要充分了解病人的病情和药物耐受性。
此外，病人也需要主动与医生沟通，告知其疼痛程度和其他症状的变化。
最重要的是，病人在使用止痛药物时需严格按照医嘱进行，避免过量使用或滥用药物。
结论三阶梯止痛方案是一种有效且系统的止痛方法，能够帮助医生针对不同程度的疼痛进行治疗。
癌症患者止痛的三阶梯治疗
癌症患者止痛的三阶梯治疗癌症疼痛是一个普遍性的问题，有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合规划四项重臾之一。
1982年世界卫生组织为实现“到2000年让癌症患者不痛，并提高其生活质量”的目标，在全球推行癌痛治疗计划。
卫生部于1991年下达了关于我国开展“癌症患者三级止痛阶梯治疗方案”工作的通知，以及镇痛药临床应用的五项基本原则。
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因做出正确的评估后，根据患者的疼痛程度和原因适当地选择不同作用强度的镇痛药。
第一阶梯的药物为非留体抗炎药，代表药物为阿司匹林, 其他药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、高鸟甲素、蔡普生以及口引躲美辛栓（肛内）等（见骨骼肌和风湿免疫疾病用药）。
这类药物主要用于轻、中度疼痛的患者，也可作为第二、第三阶梯的辅助用药。
第二阶梯的药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因, 其他药物有双氢可待因、氨酚待因、氢可酮、羟考酮、布桂嗪、曲马多等。
这类药物主要用于中度疼痛的患者或第一阶梯用药后仍有疼痛的患者。
第三阶梯的药物为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡, 其他药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左啡诺、二氢埃托啡、美沙酮、芬太尼等。
这类药物主要用于重度疼痛的患者或应用了第二阶梯的药物后疼痛仍不能缓解的患者。
1、癌症疼痛药物治疗的主要原则(1) 口服给药：首选口服给药，口服给药经济、方便，尤其对强效阿片类镇痛药不易产生依赖性，这样便于患者长期用药。
若不适合口服给药或达不到止痛效果，可采用透皮贴剂、肛门给药和输液泵连续皮下用药。
(2)按时给药：按照药物的有效作用时间有规律地按时给药，而不是按需给药，这样才能使患者维持恒定的有效血药浓度，以达到使癌症患者不痛的目的。
(3)按阶梯给药。
(4)个体化用药：所用药物剂量是应以能使患者达到有效镇痛为准，不应以各种镇痛药物推荐的常规剂量为标准, 也不受药典中规定的“极量”的限制。
一方面因为药物作用存在个体差异；另外，在长期使用阿片类药物的过程中，每个人的耐受情况不同，调整剂量也会有区别。
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多数对青霉素产生变态反应，需要警惕。
应用头孢菌素时应注意：d对青霉素变态反应及过敏体质者应慎用，也曾有个别患者用青霉素变态反应而换用头孢菌素不发生变态反应。
i有的产品在说明书中规定用前皮试，应参照执行。
皮试液参考浓度为300＠g mL-1。
皮试结果判断按青霉素皮试的规定。
＠发生变态反应性休克参照青霉素休克同样处理。
3.2胃肠道反应和菌群失调：多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。
本类药物强力地抑制肠道菌群，可致菌群失调，引起维生素B族和维生素K 缺乏。
也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、真菌感染等，尤其以第二、三代头孢菌素为甚。
3.3肝毒性：多数头孢菌素大剂量应用可导致转氨酶、碱性磷酸酶、血胆红素等值升高。
3.4造血系统毒性：偶致红细胞或白细胞减少、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多等。
3.5肾损害：绝大多数头孢菌素由肾排泄，偶可致血液尿素氮、血肌酐值升高、少尿、无尿等。
头孢噻啶的肾损害作用最为显著。
头孢菌素与高效利尿药或氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强。
3.6凝血功能障碍：所有的头孢菌素都有抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的致出血作用。
具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素尚在体内干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原合成，扰乱凝血机制而导致较明显的出血倾向。
在7位碳原子的取代基中有-COOH基因的头孢菌素有阻抑血小板聚集的作用，而使出血倾向更加严重。
凝血功能障碍的发生与药物的用量大小、疗程长短直接有关。
3.7与乙醇联合应用产生“双硫醒”反应：双硫醒能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内蓄积产生难受反应而用于戒酒，含硫甲基四氮唑基因的头孢菌素有类双硫醒作用，当乙醇（即使很少量）联合应用时，也可引起体内乙醛蓄积而呈醉酒状。
4头孢菌素与其他药物的相互作用4.1头孢菌素与）-内酰氨酶抑制剂合用可以有效地治疗由产生）-内酰氨酶的致病菌引起的感染，常用的）-内酰氨酶抑制剂有：舒巴坦、舒它西林、克拉维酸等，但价格也昂贵。
4.2头孢菌素与氨基甙类抗生素联合应用有协同作用，但必须注意和监护肾功能情况，以免对肾功能损害。
此外，与氨基甙类抗生素不能在同一注射器或输液瓶内配伍。
4.3头孢菌素可干扰某些检查结果：以本尼迪特溶液（beni dict）或费林（f ehli n g）溶液及cli nitest试纸检查尿糖时，可出现阳性反应，但不干扰酶法测定的结果。
（2002-11-21收稿；2003-01-03修回）［文章编号］1671-6051（2003）02-0117-03［中图分类号］R730.5［文献标志码］A癌性疼痛的三阶梯止痛治疗原则董碧蓉（四川大学华西医院，四川成都610041）世界卫生组织（W HO）在肿瘤工作的综合规划中，确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗的四项重点。
由于在很多国家中癌症在诊断时大部分已经超越了根治范围，因此，一般认为姑息治疗在多数常见肿瘤中都占有相当重要的地位。
而在姑息治疗中，W HO 又首先把癌症疼痛提到重要和优先解决的地位。
据W HO统计，1997年全世界有新发癌症患者1000多万，每年620万人死于癌症。
而引起病人中最痛苦的经历之一就是疼痛。
现有资料表明，60%～90%的癌症患者经历过疼痛，中、重度疼痛占50%，30%伴有重度至非常严重的疼痛。
在非转移性癌症患者，疼痛占15%，而其中50%～80%未得到适当的镇痛治疗，世界范围内每天至少有500万癌症病人蒙受疼痛之苦。
在中国，癌性疼痛发生率为51%～61.6%，中国现有260多万癌症患者，每年新发180万，死亡140万，每天忍受疼痛者在100万以上。
癌性疾病的早、晚各期都可能发生疼痛，剧烈疼痛有时是患者及家属决定停止治疗甚至自杀的重要原因。
1986年W HO提出“癌症能控制，而且必须得到控制”，要达到“2000年时，使癌症病人不痛”的目标。
1991年卫生部发出关于在我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗的通知”。
近年来随着三阶梯治疗方法的推广，已有不少患者提高了生活质量，但仍未让癌痛普遍获得理想的缓解，如在发达国家，50%～80%的癌性疼痛没有得到完全控制，而中国还面临着更加严峻的任务。
7112003年4月成都医药A p r.2003第29卷第2期CHE NGDU MEDI CAL J OUR NAL V o l.29N o.21癌痛治疗的障碍原因来自多方面。
其一，医务人员缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，有“吗啡恐惧症”，怕病人成瘾；其二，患者不愿报告疼痛症状，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心药物成瘾；其三，医药管理部门对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不能保证临床需要，尽管目前已有政策保证，但每次开药量仍受到限制。
2疼痛的定义和分类疼痛是一种感受伤害的意识。
国际疼痛研究协会（I A SP ）定义为：一种不愉快的感觉及情绪的体验，伴随潜在或实际存在的组织损伤，疼痛永远是主观的感受。
疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时还是一种主观的心理体验。
随着个人过去经验的不同，疼痛对其意义亦不一样。
也就是说，疼痛应该是患者所说的那样，而不是医生所认为的那样。
W HO 将癌性疼痛分为：①直接由肿瘤发展侵犯引起的疼痛：占78.2%，如肿瘤压迫骨、神经、内脏、皮肤，软组织浸润和转移，颅内压升高等；②与肿瘤相关但不是直接引起的疼痛：如长期衰弱不动、便秘、褥疮、肌痉挛等，占6%；③由肿瘤治疗引起的疼痛：如化疗引起栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变、口腔炎等，放疗引起的局部损害、周围神经损害、纤维化、放射性脊髓病等，占8.2%；④与肿瘤无关的合并症疼痛：如合并骨关节炎、动脉瘤、糖尿病末梢神经痛等，占7.2%。
不能忽略心理、社会因素，例如患者敏感、焦虑、抑郁、孤独、愤怒及临终前的失望、恐惧等，亦可因为疼痛阈值降低导致或加重疼痛。
上述几种疼痛原因，同一患者往往不仅具备一种，约1／3的患者仅有1种疼痛原因；1／3有2种疼痛原因；1／3具有3种或更多种。
此外，1／3的癌痛者同时存在4个以上的不同疼痛部位。
3癌症疼痛评估原则和步骤首先，医生应相信患者的主述，即疼痛应该象患者所说的那样，而不是医生认为应该是怎样。
询问、收集全面的病史。
其次，病人陈述、医生引导、家属帮助三者缺一不可，包括药物史、促发因素、高敏状态、疼痛强度、持续时间、部位、缓解因素、加重因素等。
注意患者精神状态，分析有关心理、社会因素；仔细查体、注意神经、肌肉体征。
评估疼痛程度可以采用2种评估量表。
数字评分量表（NRS ）：0～10，0=无疼痛，10=能想像描绘的顶级疼痛。
视觉模拟量表（VA S ）：0～10c m 线段。
线的起端0=无痛，线的另一端10c m =最严重的疼痛。
疼痛简明纪录（BP I ）：轻度疼痛为（1～4）／10，中度疼痛为（5～6）／10，重度疼痛为（7～10）／10（BP I 已在世界范围内广泛用于测定疼痛的严重程度及对疼痛的评估）。
4W HO 三阶梯癌痛治疗方案癌性疼痛的处理方法包括药物治疗（镇痛药物和辅助药物治疗、化疗等）与非药物治疗（放疗、神经阻滞、心理治疗等）。
其中，以药物治疗最常用。
药物治疗具有疗效确切、作用迅速、风险小、费用合理等优点，因此，W HO 于1982年提出三阶梯止痛方法，经不断讨论完善于1986年正式推出。
这个简单、有效、公认合理的阶梯疗法可以使90%癌症患者的疼痛得到有效缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。
三阶梯癌痛治疗方法应遵守五项基本原则：按阶梯，按时，尽可能口服，个体化用药，注意具体细节。
癌痛治疗有三大类药物：非甾体炎抗炎药物（NSA I D s ），阿片类镇痛药（弱阿片类与强阿片类），辅助药物。
下面具体陈述这些原则。
4.1按阶梯：指在止痛药物选用过程中，应由弱到强，逐级增加。
4.1.1轻度疼痛：一般可以忍受，能正常生活，睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗或同时加减辅助药。
第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎药（NSA I D s ），该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E 的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。
代表药为阿斯匹林，主药有扑热息痛、扶他林、布洛芬、芬必得、优布芬、消炎痛、止痛片。
W HO 推荐剂量为阿司匹林初始每次250～500m g ，最大剂量每次1000m g ，每4～61重服用药一次；扑热息痛每4～61500～1000m g ；布洛芬每4～61200～400m g ；消炎痛每4～6125～50m g ；奈普生每4～61250～500m g ；扶他林每6～8125m g 或栓剂每12150m g 。
需注意的是，所有NSA I D s 都有封顶效应，不能无限增加剂量。
当某种NSA I D s 用到最大剂量仍不能缓解疼痛时，应该试用其他NSA I D s ，而不是马上放弃这一大类药，经常更换药物种类，如优散痛、布洛芬、优布芬等，可减少胃肠道并发症及不良反应。
4.1.2中度疼痛：常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。
此类疼痛患者需应用镇痛药物，用药原则应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非甾体类抗炎药的同时，辅助以弱效阿片类镇痛药。
代表药为可待因180～200 g ，c 3～41。
主药有二氢可待因、右丙氧芬、安芬待因、安度芬、泰诺811A p r .2003成都医药2003年4月V o l .29N o.2CHE NGDUMEDI CAL J OUR NAL第29卷第2期因、达宁、曲马多普通片（50m g，C12h）、曲马多缓释片（奇曼丁）、痛力克（酮酪酸）、强痛定、氧可酮等。
晚间可服用安定和催眠药等。
目前市场上还有复方制剂，即二阶梯药物加一阶梯药或辅助药。
如路盖克、泰诺因、泰勒宁胶囊、氨酚待因、奈普待因、镇痛灵、双可因等。
4.1.3重度疼痛：睡眠和饮食受到严重干扰，晚间入睡困难、疼痛加剧，此时用一般镇痛药或弱阿片类药已基本无效。
治疗应由二阶梯向三阶梯过渡，正规使用强效阿片类镇痛药及加减一、二阶梯药物或辅助药。
其代表药为吗啡。
主药有吗啡缓释（盐酸吗啡、硫酸吗啡）与短效两种口服剂型（常用美菲康口服或塞肛）；杜冷丁仅适用于急性疼痛；氧可酮效力强，口服吸收好，30m g，C3!4h；美散痛效力强，半衰期长，易于蓄积，20m g，C6!8h；芬太尼贴剂起效缓，持续时间长达72h，用于癌性及非癌性慢性疼痛，针剂用于疼痛泵；盐酸丁丙诺非为舌下与注射剂，不易造成依赖，用于中度至重度的急、慢性疼痛；盐酸二氢埃托啡高效，作用时间短，依赖性强，用于重度急性疼痛，不适合治疗慢性疼痛。
吗啡给药方法须按照TM E原则，即滴定幅度要小（T itrate，T），处理突破性疼痛（M ana g e，M），逐渐增加剂量（E levate，E）。