枸橼酸钠抗凝剂临床应用讲义
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用PPT精选课件
枸橼酸抗凝
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枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
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目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
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枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
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CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
枸橼酸钠抗凝剂临床应用概述枸橼酸钠抗凝剂是一种常见的抗凝剂，在临床上被广泛应用于体外循环手术、血液透析、血浆置换等领域。
其主要作用是防止血液在管路中凝结，进行血液循环和处理。
本文将从枸橼酸钠抗凝剂的作用、临床应用、副作用等方面展开讨论。
作用枸橼酸钠抗凝剂的主要作用是抑制血液凝血。
其分子中含有一定的负电荷，可以与血液中的钙离子结合，在管路中形成钙离子和抗凝剂的络合物，从而达到抑制凝血的效果。
此外，枸橼酸钠抗凝剂还具有抗炎作用，在血液透析中，可以减少感染和炎症反应。
临床应用体外循环手术体外循环手术是一种心胸外科手术，需要在手术过程中停止心脏的跳动，将血液从体内引出进行氧合和处理后再输回体内。
在体外循环过程中，枸橼酸钠抗凝剂被用作抗凝剂，以防止血液在管路中凝结。
血液透析血液透析是一种治疗肾脏疾病的方法，通过机器过滤血液中的废物和水分来维持身体的平衡。
在血液透析过程中，枸橼酸钠抗凝剂和肝素是常用的抗凝剂，用于防止血液在透析器中凝结和堵塞。
血浆置换血浆置换是一种治疗免疫疾病和血液病的方法，通过过滤和清洗血浆来治疗相应疾病。
枸橼酸钠抗凝剂被用作血浆置换中的抗凝剂，以保证血液在管路中顺畅循环。
副作用虽然枸橼酸钠抗凝剂在临床上被广泛使用，但其也存在一定的副作用。
使用过量或使用不当会导致出血风险增加，且过量使用可能会造成体外循环过程中血钙下降，引起心跳骤停等严重后果。
因此，在临床使用时需要严格按照医嘱使用。
此外，枸橼酸钠抗凝剂可能会引起过敏反应，如荨麻疹、呼吸困难等。
在使用中出现过敏反应需要及时停药。
总体而言，枸橼酸钠抗凝剂在临床上的应用是广泛的且安全的。
在使用过程中需要严格遵照医嘱，注意使用剂量和时间，以避免出现过量使用等副作用。
对于出现过敏反应等情况应及时停药或联系医生进行处理。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)-2022年学习资料
肝素抗凝时的滤器中空纤维-16-30-6839mm-10KU-1a-1b-1c-枸橼酸钠抗疑剂-Sodiu Citrate Anticoagulant
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维-40a-2-39角前-2a-2b-2c-2d-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagulant
CBP中必须面临抗凝问题-常规CRRT中止的原因分析-3%-11%-■-管路凝血-■转运至放射科/手术室血管通路问题-■改为IHD-6%-■管路断裂/渗漏-53%-■管路打折-■滤器压力高-18%-■其他原因橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagulant
肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物-优点-缺点-价格低廉-HIT-代谢较快-出血发生率高-可被鱼精蛋白中和 受ATII水平干扰-◆ICU患者常见的低ATI水平限制了肝素的抗凝效果-◆局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精 白输注导致血小-板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate An icoagulant
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少-优点-缺点-半衰期长-HⅡT发生率低-潜在出血风险-拮抗剂不易中和CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate Anticoagu ant
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择-优点-缺点-出血风险低-血液丢失多-超滤未达标-还有别的优势吗？-护土 作强度大-治疗时间无法保证-◆凝血几乎是必然要发生的事情！-枸橼酸钠抗疑剂-Sodium Citrate nticoagulant
CRRT高危出血患者抗凝首选药物-CRRT的局部枸橼酸抗凝-枸橼酸钠抗凝剂-Sodium Citrate nticoagulant
枸橼酸抗凝——讲课
枸橼酸钠体外抗凝法
---------目前最为理想的抗凝方法
• 枸橼酸钠体外抗凝 是另一种无肝素透析法， 是通过降低体外循环中血浆钙离子浓度达到抗凝 作用的， 适应于有活动性出血患者，及因肝素引起血小板 减少症，过敏反映等严重不良反映者。
橼酸盐和钙剂初始设置经验：
初始3%枸橼酸泵速 3%枸橼酸泵速(ml/hr)设置为血液流速(QB)的1.2–1.5倍. 例如: QB = 120 ml/min, 则3%枸橼酸泵速为144–180 ml/hr. 钙剂流速 5%氯化钙溶液初始泵速为3%枸橼酸泵速的4% (5.8–7.2 ml/hr ) 10%氯化钙溶液初始泵速为 3%枸橼酸泵速的2% (2.9–3.6 ml/hr ) 10% 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为 3% 枸橼酸泵速的 6.1% (8.8 – 11.0 ml/hr)
– – 脓毒休克 乳酸酸中毒
• •
肝素诱导的血小板减少和血栓症 高钙血症
oudemans - ICU – OLVG – 24-4-2007 11
枸橼酸液来源
种类
枸橼酸(三)钠
mmol/L g/L (%)
枸橼酸
mmol/ L g/L (%) mmol/ L
钠
g/L (%)
葡萄糖
mmol/L g/L (%)
? ?
延长滤器寿命
Kidney Int. 1999 Oct;56(4):1578-83.
5
减少中空纤维膜凝血
Kidney Int. 1999 Oct;56(4):1578-83. 6
枸橼酸钠抗凝
枸橼酸钠的体内代谢 枸橼酸＝3H2CO3＋H2O＋3CO2 =4H2O＋6CO2 30分钟即完全代谢为生理性代 谢产物，生物相容性好，对其 它任何凝血因子都无影响。
枸橼酸抗凝精讲PPT课件
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
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• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
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小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
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枸橼酸抗凝副作用的监测
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• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
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2020/12/20
枸橼酸蓄积
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枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸抗凝技术PPT012
血清离子钙(iCa)
➢ 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后 30min各时间点抽血检测。血样抽取部位分 两点：滤器前．于枸橼酸输入之前管路抽取 ，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器之后 补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
对比研究
➢ 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时 间点滤器后iCa(mmol／L)和ACT值(s)进行 相关性分析，结果发现两者具有很好的负相 关性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检 测受到限制，可考虑将iCa替代ACT，作为 RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗 凝状况，又可以作为补钙参考。
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙 钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧ex酸t 循环
碳酸氢根
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枸橼酸的抗凝原理com
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
枸橼酸局部抗凝方案说明
怕“出血”、怕“失血” 、怕 “凝血” 有没有一种方案可以避免上述风险，
并且简便、有效？
连续性血液净化的抗凝方式
CRRT
全身抗凝
肝素 低分子肝素 前列 环丝素氨酸蛋白酶抑制剂 低分子右旋糖酐 重组酸
枸橼酸（柠檬酸酸钠）
枸橼酸的抗凝原理
枸橼酸的抗凝原理是能够螯合血液中的 钙离子从而生成难以解离的可溶性复合物枸 橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血 酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。在 血液回输到体内以前，钙离子从透析液或含 钙溶液中补给，故体内钙离子浓度保持不变 ，无体内抗凝作用。
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简) 枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
1、引言
1.1 背景
1.2 目的
1.3 研究方法
2、枸橼酸钠抗凝剂的定义与作用机制
2.1 枸橼酸钠抗凝剂的定义
2.2 枸橼酸钠抗凝剂的工作原理
2.3 枸橼酸钠抗凝剂的优势和副作用
3、枸橼酸钠抗凝剂临床应用领域
3.1 血液透析
3.2 心脏手术
3.3 血管外科手术
3.4 其他临床应用领域
4、枸橼酸钠抗凝剂的使用方法和剂量控制
4.1 枸橼酸钠抗凝剂使用方法
4.2 枸橼酸钠抗凝剂剂量控制
5、枸橼酸钠抗凝剂与其他抗凝剂的比较与选择 5.1 枸橼酸钠抗凝剂与肝素的比较
5.2 枸橼酸钠抗凝剂与华法林的比较
5.3 枸橼酸钠抗凝剂的选择原则
6、枸橼酸钠抗凝剂的临床效果和安全性评价 6.1 枸橼酸钠抗凝剂的临床效果评价
6.2 枸橼酸钠抗凝剂的安全性评价
7、结论
7.1 结果分析
7.2 局限性与展望
附件：
本文档涉及的附件包括：
- 抗凝剂临床试验数据表格
- 枸橼酸钠抗凝剂临床应用案例分析
- 相关研究文献引用列表
法律名词及注释：
1、枸橼酸钠抗凝剂：一种药物，用于抑制血液凝固的过程。
2、抗凝剂：一类药物，用于防止血液凝固。
3、血液透析：一种治疗肾功能衰竭的方法，通过机器过滤血液中的废物和多余液体。
4、心脏手术：对心脏进行的手术治疗。
5、血管外科手术：对血管进行的手术治疗。
6、肝素：一种常用的抗凝剂药物，通过抑制凝血酶活性阻止血液凝固过程。
7、华法林：一种抗凝剂药物，用于阻止血液凝固和降低血栓形成的风险。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
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枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1
血液流速 （ml/min）
100 120 150 180 200
枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 130-160 156-192 195-240 234-288 260-320
10%Ca-GS （ml/hr）
7.9-9.7 9.5-11.7 11.9-14.4 14.3-17.6 15.9-19.5
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
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国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
可能出现的不良反应有哪些？ -代碱、代酸、高钠、高钙、低钙、低血压、枸橼酸中毒
碱中毒如何处理？ -降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。 -降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果
如何测定/判断枸橼酸蓄积？ -血清总钙/体内游离钙≥ 2.5；可考虑体内枸橼酸潴留 -其他指标及速度均正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙无改善
Ga2+
激活血小板
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凝血机制示意图
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的应用PPT课件
高钠血症预防与处理
枸橼酸钠抗凝过程中可能导致高钠血症，需控制枸 橼酸钠用量并适时进行血液滤过或透析治疗。
代谢性碱中毒预防与处理
枸橼酸钠在肝脏内代谢产生碳酸氢钠，可能 导致代谢性碱中毒，需根据病情及时调整治 疗方案。
抗凝作用的可逆性：当血液重新进入体内或有钙离子被补 充时，枸橼酸钙络合物可逐渐解离，钙离子恢复凝血功能 。
与其他抗凝技术比较
与普通肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝无需监测凝 血指标，出血风险低，对脂质代谢无影响。
与低分子肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝具有更好 的生物相容性和更低的出血倾向。
与无肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝可减轻滤器凝 血和管路堵塞，提高滤器使用寿命。
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中 的应用
汇报人：xxx 2024-01-30
目录
• 引言 • 枸橼酸钠抗凝技术原理及优势 • CRRT中枸橼酸钠抗凝技术应用方法 • 枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的效果评价 • 安全性考虑及注意事项 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨枸橼酸钠抗凝技术在连续肾脏替代疗法（CRRT） 中的应用效果及安全性。
枸橼酸钠抗凝过程中需要密切 监测患者体内钙离子浓度和凝 血功能，但实际操作中监测困
难。
未来发展趋势预测
精准化治疗
随着医疗技术的发展，未来有望 实现枸橼酸钠抗凝的精准化治疗 ，提高治疗效果并降低并发症风 险。
新型抗凝剂研发
研发更加安全、有效的新型抗凝 剂，以替代或辅助枸橼酸钠在 CRRT中的应用。
智能化监测设备
CRRT主要适用于重症患者，如急性肾损伤、慢性肾衰竭、多 器官功能衰竭等，能够有效清除体内代谢产物、毒性物质及 调节水电解质平衡。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
一、引言
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，广泛应用于临床领域。
本文旨在对枸橼酸钠抗凝剂的临床应用进行详细介绍和探讨。
二、药理作用
1.枸橼酸钠的血液抗凝作用机制
详细介绍枸橼酸钠在血液中的作用机制，包括如何抑制凝血酶的和活性，阻断血栓的形成等。
2.枸橼酸钠的药物动力学和药物动力学
说明枸橼酸钠在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，阐述其药物动力学参数和药物动力学特征。
三、临床应用
1.枸橼酸钠抗凝剂在心脑血管疾病中的应用
详细介绍枸橼酸钠在心脑血管疾病治疗中的应用，包括心脏手术后的抗凝治疗、脑血栓的抗凝治疗等。
2.枸橼酸钠抗凝剂在肾脏疾病中的应用
阐述枸橼酸钠在肾脏疾病患者血液透析过程中的应用，包括抗凝剂的选择、用量调整等。
3.枸橼酸钠抗凝剂在血液透析中的应用
介绍枸橼酸钠在血液透析治疗中的应用，包括抗凝剂的使用方法、不良反应的处理等。
四、临床研究与进展
介绍枸橼酸钠抗凝剂在临床研究中的应用进展，包括新的研究发现、临床试验结果等。
五、安全性和不良反应
说明枸橼酸钠抗凝剂的安全性，可能出现的不良反应，并详细介绍如何处理和预防不良反应。
六、附件
本文档涉及以下附件：
1.枸橼酸钠抗凝剂临床应用研究数据表格
2.枸橼酸钠抗凝剂在心脑血管疾病治疗中的临床案例照片
七、法律名词及注释
1.枸橼酸钠抗凝剂：指枸橼酸钠作为抗凝药物的一种。
2.凝血酶：是参与血液凝固过程的一种酶类物质。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
枸橼酸钠抗凝剂临床应用枸橼酸钠抗凝剂临床应用1.引言枸橼酸钠抗凝剂是一种常用于临床的药物，具有抗凝、阻止血液凝结和预防血栓形成的作用。
本文将对枸橼酸钠抗凝剂的临床应用进行详细介绍。
2.枸橼酸钠抗凝剂的作用机理2.1 枸橼酸钠抗凝剂的化学组成2.2 枸橼酸钠抗凝剂的作用机制3.枸橼酸钠抗凝剂的适应症3.1 心脏病手术患者的抗凝治疗3.2 血透治疗患者的抗凝治疗3.3 其他适应症4.枸橼酸钠抗凝剂的禁忌症4.1 过敏史的患者4.2 肝功能异常的患者4.3 其他禁忌症5.枸橼酸钠抗凝剂的剂量和给药方式5.1 剂量的确定5.2 给药方式的选择6.枸橼酸钠抗凝剂应用过程中的注意事项6.1 监测凝血功能指标6.2 防止出血并控制副作用7.枸橼酸钠抗凝剂的临床效果评价7.1 抗凝效果评价7.2 安全性评价8.枸橼酸钠抗凝剂与其他抗凝药物的比较8.1 枸橼酸钠抗凝剂 vs.普通肝素8.2 枸橼酸钠抗凝剂 vs.低分子肝素8.3 枸橼酸钠抗凝剂 vs.十字素9.结论枸橼酸钠抗凝剂作为一种常用的抗凝药物，在临床上应用广泛，并展现出良好的抗凝效果和安全性。
附件：1.相关文献资料2.临床研究数据法律名词及注释：1.枸橼酸钠抗凝剂：指含有枸橼酸钠成分的药物，用于抗凝、阻止血液凝结和预防血栓形成。
2.适应症：指使用该药物的适当病情或疾病。
3.禁忌症：指使用该药物的禁止情况。
4.剂量和给药方式：指使用该药物的合理剂量和适当给药方式。
5.注意事项：指在使用该药物过程中需要特别注意的问题或事项。
6.临床效果评价：指评估该药物治疗效果的方法和指标。
7.安全性评价：指评估该药物使用过程中不良反应或副作用的发生情况和严重程度。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)知识讲解共47页
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)知识讲 解
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
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总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点
血气分析
NaHCO3 减量
补钙
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如何测定/判断枸橼酸蓄积？ -血清总钙/体内游离钙≥ 2.5；可考虑体内枸橼酸潴留 -其他指标及速度均正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙无改善
枸橼酸钠抗凝的相对禁忌症有哪些,判定标准是什么？ -肝功能障碍：TB>60umol/L -非不可逆的低血压 <90/60mmHg -非不可逆的低氧血症 <60mmHg
操作相对复杂
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枸橼酸钠抗凝效果更佳
枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命
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枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全
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枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
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Hale Waihona Puke 枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择
抗凝剂
优点
缺点
枸橼酸钠 抗凝剂
无出血风险 滤器管路寿命较长 协同抗炎抗氧化作用
操作相对复杂
肝素
价格便宜，抗凝效果确切 有特异拮抗剂
高出血风险 HIT 药代动力学多变
低分子 肝素钠
HIT发生率降低
拮抗剂不易中和 潜在出血风险
无肝素 抗凝
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大
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管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
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常见机器管路连接
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-枸橼酸钠连接在泵前泵 -枸橼酸钠连接在动脉采 -枸橼酸钠连接在动脉采
-碳酸氢钠连接在肝素泵 血点的管路接口
枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享演示文稿
置枸橼酸及葡萄糖酸钙的泵速
第37页，共42页。
1.枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
第38页，共42页。
代谢性碱中毒如何处理？
1
降低5%NaHCO3输入量；
甚至可以不加。
22 4
5
降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，
期间避免使用局部肝素化
Kidney International 2012
第19页，共42页。
国内外指南推荐CRRT枸橼酸钠抗凝
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
枸橼酸局部抗凝的操作流程
• CRRT机常规预冲: 肝素盐水/纯盐水
• 根据患者的病情选择适当的治疗模式： CVVH CVVHD CVVHDF
• 透析液、置换液中不含有钙
第27页，共42页。
枸橼酸局部抗凝step1—管路连接 使用PBP管路
血泵前泵 PBP
1. PBP平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP位置，纳入
枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的浓度（ 约3.1mmol/L左右）
CRRT机器自动将换算成PBP枸橼酸泵入
速度
PBP本身就是一种小量前稀释，算入
CRRT计量系统，不需要额外考虑增加 脱水量 如果调整血流速，PBP枸橼酸会自动调整 ，满足设定浓度
第30页，共42页。
游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
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低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
优点
缺点
HIT发生率低
半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和
CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。
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无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
枸橼酸钠抗 凝剂临床应
用
目录
1 枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 2 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 3 抗凝监测及并发症
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临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几
低分子肝素钠
肝素
无抗凝剂
枸橼酸钠
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其他
CBP中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
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枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
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国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
抗凝剂
优点
缺点
无出血风险
枸橼酸钠
增加生物相容性 滤器管路寿命较长
协同抗炎抗氧化作用
操作相对复杂
肝素
价格便宜，抗凝效果确切 有特异拮抗剂
高出血风险 HIT 药代动力学多变
低分子 肝素钠
HIT发生率降低
拮抗剂不易中和 潜在出血风险
无肝素 抗凝
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大
5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30 30-50 55-65
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择
STEP 2：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
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管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
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肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物
优点
缺点
价格低廉II水平干扰
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
heater BLD
血流速度 通常为100-200ml/min
枸橼酸钠
UF R 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速 (ml/min)
开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min
常见置换液配方 0.9% NS 注射用水 5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 50% GS 总量
2000 ml 500 ml
30-5102m5l ml 3 ml
20 ml 5 ml
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枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2 2.5 3
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枸橼酸局部抗凝方案
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
常规情况下选择前稀 释方式
UF
R
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血液滤过置换液配方需要调整
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
UF
R
置换液配方中 NaHCO3剂量需减少
优点
缺点
出血风险低
血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证
凝血几乎是必然要发生的事情！
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枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流
优点
缺点
无出血风险 滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化
操作相对复杂
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枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择
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目录
1 2 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 3
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凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
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凝血机制示意图
激活血小板
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 +Ca2+
三羧酸循环
枸橼酸螯合钙 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
HCO3-+Ca2+
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枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
枸橼酸钠
血液滤过
UF
R 置换液
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滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
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肝素抗凝时的滤器中空纤维
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最接近患者处（血泵前）
将微量注射管路连接至
UF
R
血滤管路的静脉端
静脉壶后
管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
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常见管路连接及输液通路
红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端
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STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
生产企业 四川南格尔生物科技有限公司
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STEP3：管路连接及预冲
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端