精准扶贫慢性病申请表
吴起县城乡居民慢性病患者门诊救助申请审批表
申请人姓名
性别
户口性质
□ 农村居民 □ 城镇居民
家庭住址
联系电话
身份证号
一卡通账号
患者类别
□ 五保对象 □ 低保对象
□ 重点优抚对象 □ 其它困难群众
疾病名称
认定单位
□医保中心 □合疗办
□其它
医药总额（元）
救助金额（元）
申请门诊
救助理由
审 批 意 见
乡镇（街道办、社区服务中心）审核意见
审核人:
（公章）
年 月 日
低保办初审意见
审核人:
（公章）
年 月 日
民政局审批意见
审核人:
（公章）
年 月日
注：其他指县级及县级以上医院的诊断证明,
特病慢性病申请表
所选定的治疗医院 （首次办理特病者填写）
已审批病种及治疗医院 （已办理过特病者填写）
申请特病 所需材料
1、个人申请（简单介绍病情并在省医保定点医院中选择一所治疗医院）；
2、近两年内任意一次 住院病志复印件（需在复印后加盖医院公早）；
本人签字
年月日
基层单 位意见 （公章）
年月日
校人事处：综合科技大楼1308室电话：88633
省社保局：沈阳市和平区和平北大街59号 电话：22839372
特病（慢性病）申请表
姓名
性别
一寸照片
一寸照片
工资号
□在职口退休
电话
医保卡号
身份证号
申 请 病 种
□糖尿病合并神经病变，以周围神经病变为主（肢体）
□糖尿病合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □糖尿病慢性视网膜病变
□糖尿病合并冠状动脉粥样硬化心脏病
□糖尿病肾病
□高血压（III期）合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □高血压（III期）合
英山精准扶贫户申请书模板
英山精准扶贫户申请书模板如下：尊敬的英山精准扶贫工作领导小组：您好！我是英山县XX镇XX村XX组的村民，我户因家庭经济困难，特此向贵领导小组申请纳入精准扶贫户。
以下是我户的基本情况和申请理由：一、家庭基本情况我户共有XX口人，其中XX人为劳动力。
我本人XXX，现年XX岁，身体健康，但由于文化程度不高，一直未能找到稳定的工作，家庭经济收入来源单一，主要依靠农作物种植和打零工维持生活。
妻子XXX，现年XX岁，因患有慢性疾病，无法从事重体力劳动，家庭经济负担加重。
子女XXX，现年XX岁，正在读初中，教育支出较大。
二、家庭经济状况近年来，我户由于自然灾害、疾病等原因，家庭经济状况一直较差。
每年农作物产量不稳定，收入较低，且生活支出不断增加。
目前，我户的人均纯收入仅为XXX元，远低于英山县贫困标准。
家庭债务累累，生活陷入困境。
三、申请精准扶贫的理由1. 符合贫困标准：根据英山县精准扶贫工作领导小组制定的贫困标准，我户的人均纯收入低于贫困线，符合精准扶贫的纳入条件。
2. 迫切需要帮助：我户由于自然灾害、疾病等原因，导致家庭经济困难，迫切需要得到政府的扶持和帮助，以摆脱贫困状况。
3. 有脱贫意愿和能力：我户有强烈的脱贫意愿，愿意接受政府的扶贫政策和帮扶措施，同时我本人有劳动能力，愿意通过自己的努力，配合政府的工作，实现家庭经济的稳步提升。
四、扶贫需求1. 产业扶持：希望能得到政府对我户发展产业的扶持，如提供贷款贴息、技术培训、种苗供应等支持，帮助我们发展适合当地气候和土壤的产业，提高家庭收入。
2. 教育资助：希望能得到政府对我户子女教育方面的资助，减轻家庭的教育负担，确保子女能够顺利完成学业。
3. 健康保障：希望能得到政府对我户家庭成员健康状况的关注，提供医疗保险、慢性病救治等支持，保障家庭成员的健康。
4. 就业指导：希望能得到政府对我户就业方面的指导，提供就业信息、职业培训等支持，帮助我户成员找到稳定的工作，提高家庭收入。
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。
农村合作医疗特殊、慢性病审核表
溆浦县新型农村合作医疗特殊、慢性病审核表ຫໍສະໝຸດ 患者姓名性别出生年月
家庭住址
身份证号
医疗证号
联系电话
申请病种
诊断医院
本人申请
乡镇卫生院初审鉴定意见
专家组鉴定意见
县农合办审核意见
注：1、此表由符合条件的参合患者如实填写。
2、填写申请表时申请人需要提交身份证复印件、医疗证复印件、门诊病历、相关辅助检查报告、县级以上定点医院的疾病诊断证明等资料。
慢性疾病办理申请书
慢性疾病办理申请书
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
通讯地址：
慢性疾病名称：
患病时间：
目前病情简述：
申请理由：
(请详细说明申请慢性疾病认定的理由,包括病情严重程度、治疗情况、生活质量受到的影响等)
附件清单：
1.医院出具的诊断证明
2.近期体检报告
3.其他相关材料(如有)
申请人签名：
日期：
说明:
1.请如实填写申请表各项内容,并提供真实有效的证明材料。
2.申请表连同附件一并递交至××××部门办理。
3.申请获批后,可根据规定享受相应的医疗保障和福利待遇。
慢病认定申请表
永城市新型农村合作医疗慢性病及特殊病认定或鉴定申请表
编号：
注：1、村委会负责对申请人的基本情况和疾病现状进行调查认证。
2、乡镇定点医疗机构及农合办对申请人提供的情况进行全面认定。
3、市农合办负责对各乡镇汇总上报的慢性病及特殊病人资料及申请表进行复核。
4、医师和主检医师对申请人病情及材料进行全面认定，符合标准的报经主管领导审批。
5、既往住院的相关证明资料或按病情指征和标准中的要求资料粘贴此表反面。
6、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存永城市合管办。
精准扶贫补助资金申请书
尊敬的XX县（市、区）扶贫开发领导小组：您好！我叫XXX，现年XX岁，系XX乡XX村XX组村民。
我谨以此申请书，恳请贵领导小组对我家实施精准扶贫补助，以改善我们家庭的生活条件，助力我们早日脱贫致富。
一、家庭基本情况我家共有XX口人，其中劳动力XX人。
家庭主要成员为我和妻子，我们均无固定工作，主要依靠务农和养殖为生。
由于地处偏远山区，自然条件恶劣，土地贫瘠，农作物产量较低，导致家庭收入微薄。
近年来，由于市场价格波动和自然灾害的影响，家庭经济状况日益恶化。
二、贫困原因分析1. 自然条件恶劣：我家所在的山区地形复杂，土地资源匮乏，水利设施不完善，导致农作物产量不稳定，收入难以保障。
2. 产业结构单一：我家主要以种植玉米、小麦等粮食作物为主，缺乏特色产业支撑，抗风险能力较弱。
3. 家庭负担重：我妻子患有慢性病，长期服药，医疗费用较高；孩子正在上初中，教育支出较大；此外，家庭债务也较为沉重。
4. 缺乏技术和资金：由于自身条件限制，我缺乏相关农业技术和资金支持，难以发展特色产业，增加家庭收入。
三、扶贫需求1. 技术培训：希望贵领导小组能够为我提供农业技术培训，提高我们的种植、养殖技能，增强家庭抗风险能力。
2. 产业扶持：希望能够得到政策扶持，帮助我们发展特色产业，如种植中药材、发展养殖等，提高家庭收入。
3. 资金支持：恳请贵领导小组能够为我提供一定数额的扶贫资金，用于购买种子、肥料、饲料等生产资料，以及改善家庭住房条件。
4. 医疗救助：希望能够得到医疗救助，减轻家庭医疗负担。
四、承诺与期望1. 我承诺将珍惜此次扶贫机会，认真学习农业技术，努力发展特色产业，增加家庭收入。
2. 我承诺将严格遵守国家法律法规，诚信经营，不参与任何违法活动。
3. 我期望在贵领导小组的帮助下，早日脱贫致富，过上幸福美满的生活。
恳请贵领导小组审批我的扶贫补助申请，给予我们家庭支持和帮助。
在此，我衷心感谢！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX家庭住址：XX省XX市XX县XX乡XX村XX组申请日期：XXXX年XX月XX日。
慢性病门诊医疗补助资格申请表
初审结论：
不合格原因：
负责人签名： 年 月 日（章）
专家复审意见
复审结论：
不合格原因：
年 月 日（章）
申请人提交资料
1.二级以上定点医院出具的疾病诊断证明及相关检查化验报告单，如申报病种有近期门诊医疗病历或住院史的需同时提供近期门诊医疗病历或住院病历复印件（盖鲜章）；
2.申请人近期1寸彩色免冠照片1张；
慢性 名
性别
工作单位
医保号码
身份证号码
居住地址
联系电话
申请门诊补助病种
慢性病诊断证明
出具医院医保科
（办）审核意见
病员所持疾病诊断证明及相关检查化验报告单等医学文书为本院出具，所载内容真实有效，同意申报慢性病门诊医疗补助。
负责人签名： 年 月 日（章）
医险经办机构
申报注意事项
申请资料经单位经办人员核实后统一送交所属医保经办机构。因破产、改制原单位已不存在的，申请资料由本人或代办人直接送交所属医保经办机构。
慢病申请表
大庆市医疗保险指定慢性疾病（重症）申请表
填表须知：
1、人员类别填写在职或退休。
2、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。
3、表中单位请填定到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。
4、须提供的材料包括市级医院副主任工程师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件或与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明材料、一张身份证复印件、两张近斯一寸免冠照片（并在背面写上申请人姓名）。