精准扶贫慢性病申请表
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年月日
永靖县城乡居民医疗保险特殊慢性病申请表
编号：
建档立卡户
乡镇分管领导签 名（盖章）
申请人
性别
年龄
户主姓名 社保卡号 身份证号
住址
联系电话 申请日期
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照片粘贴
基本病史、初诊及初审意见（所在地乡镇卫生院初审医师填写）：
慢性病专家组审批意见：
医师签名：
年月日
县医保中心审批意见：
审批人签名：
年月日
审批人签名（盖章）：