精准扶贫表格
精准扶贫贫困户可支配收入调查表(最新版的最新版)
表一白银市精准扶贫贫困户可支配收入调查表县（区) 乡（镇） 村 20 年 第 季度 单位：人、元行政区划代码:□□□□□□□□□□□□ 户编码：□□□指标解释可支配收入 指调查户可用于最终消费支出和储蓄的总和，即调查户可以用来自由支配的收入。
既包括现金，也包括实物收入。
按照收入来源包含5项，分别为：工资性收入、经营净收入、财产净收入、转移净收入和自有住房折算净租金。
计算公式为：可支配收入=工资性收入+经营净收入+财产净收入+转移净收入+自有住房折算净租金其中：经营净收入=经营收入-经营费用-生产性固定资产折旧-生产税净额（生产税-生产补贴）财产性净收入=财产性收入-财产性支出转移净收入=转移性收入-转移性支出工资性收入 指调查户成员通过各种途径得到的全部劳动报酬和各种福利，包括受雇于单位或个人、从事各种职业、兼职和零星劳动得到的全部劳动报酬和福利。
家庭经营净收入 指调查户成员从事生产经营活动所获得的净收入，是全部经营收入中扣除经营费用、生产性固定资产折旧和生产税净额(生产税减支生产补贴)之后得到的净收入。
转移性总收入 指国家、单位、社会团体对住户的各种经常性转移支付和住户之间的经常性收入转移。
养老金 指根据国家有关文件规定或合同约定，在劳动者年老或丧失劳动能力后，根据他们对社会、单位所作的贡献和所具备的享受养老保险资格或退休条件，按月以货币形式或实物产品及服务给予的待遇，主要用于保障因年老或疾病丧失劳动能力的劳动者的基本生活需要。
包括农民享有的新型农村养老保险金。
社会救济和补助 指国家、机关企事业单位、社会团体和个人对各类特殊家庭、人员提供的特别津贴。
包括国家对农村五保户发放的五保救助金、国家和社会及机构单位对特殊困难家庭给予的困难补助、扶贫款、救灾款、国家或机构单位向由于失去工作能力或意外死亡等原因而失去工作的职工或其遗属定期发放的抚恤金等。
报销医疗费 指参加新型农村合作医疗的调查户在购买药品、进行门诊治疗或住院治疗之后，从社保基金报销的医疗费。
精准扶贫大数据平台10张表
填表说明： 1.本表按户以就诊时间顺序填写； 2.疾病名称，每次住院的疾病名称由医院诊断的第一病诊为准，系统列出50种常见疾病； 3.住院费，以当次住院时出院结算单的金额为准； 4.大病保险报销金额，填写由大病保险承办商业保险机构报销的金额； 5.新农合报销提高金额，针对贫困户增加5%的报销比例后所增加的报销金额，此项由系统自动生成； 6.大病保险报销提高金额，将大病保险报销起付线由5000元降低至3000元后所增加的报销金额，此项由系统自动生成；
附件1-7
号 身份证号 新农合报 大病保 住院费 新农合报 大病保险 销提高金 险报 患者对报销比 患者认为对家庭 疾病名称 诊治医院级别 住院时间 治疗结果 （元） 销 金额 报销 金 额(元) 销提高 例提 高后的 经济 紧张状况 金额 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 □省级医院 □市州 □治愈 □ □很满意 □ □很有帮助 □ 医院 □区县医院 好转 □死 满意 □不满意 一般 □无帮助 □乡镇医院 亡 □其它 填表责任人签名： 审核责任人签名：
义务教育阶段精准扶贫资助表格
农业
非农业
主要收入来源 联系电话
家庭年收入
人均年收入
申请人签名：
年
月
日
班级审 核意见 班主任签名： 年 月 日
学校审 核意见 负责人签字： 年 （公章） 月 日
教办审 核意见 负责人签字： 年 备注：本表一式二份，学校、教办各一份。 （公章） 月 日
义务教育阶段精准扶贫个人申请表
学校名称： 姓名 民族 身份证 号码 姓名 家庭成 员情况 年龄 性别 入学时间 低保证号 与本人关系 是否是低保供养 人员 出生年月 年级班级 低保户户主 工作或学习单位 填表日期： 年 月 日
户籍性质 家庭经 济情况 家庭住址 家庭人口 总数 申请精 准扶贫 资助的 主要理 由
精准扶贫入户调查表1
牲畜存栏(头/只）
情况
家禽存栏(只)
家禽存栏（只)
饮水来源
自来水 深井水 浅井水 河水 塘水 其他
饮水
厕所类型
水冲式 旱厕 无厕所
饮水是否
是 否
卫生
污染
饮水困难(取水距离1公里以上,垂直高度10０米以上,
是
缺水半年以上)
否
贫困户需求：
脱贫建议:
年 月 日 制表人:涂丹丹
制表人： 涂丹丹
第2页
耕地面积
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其它
其它
健康
残疾人口
有病能否及时就医
能 否
状况
数
制表人：涂丹丹
第1页
参加
参加养老保险ห้องสมุดไป่ตู้数
社会
参加农村医疗保险
保险
人数
情况
收入
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
情况
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折
赠送
旧
年人均纯
养殖
精准扶贫入户调查表
填报日期: 年 月 日
镇乡
镇(乡） 村(居委) 组
户主相片
村组
户主
民族
性别
姓名
身份
户主文化
证号
程度
家庭成员
姓名
性别
出生年日
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户 民政救助户 低收入贫困户
精准扶贫工作计划表格_扶贫工作计划
精准扶贫工作计划表格_扶贫工作计划
时间：2021年1月-2022年12月
序号任务名称执行单位负责人完成时间备注
1 贫困户资料整理县扶贫办张三 2021年3月完成对全县的贫困户资料整理，制定贫困户名单
2 精准识别工作开展精准识别工作，建立健全扶贫信息管理系统县扶贫办李四2021年4月建成扶贫信息管理系统应具备户籍、收入、资产等信息，提高识别精度
3 消除绝对贫困完成所有贫困村的脱贫攻坚工作，消除绝对贫困村委会王五 2021年8月完成保证所有贫困村不再存在绝对贫困现象
4 制定帮扶措施制定帮扶措施，对贫困户进行精准帮扶工作组赵六 2021年10月定期跟进贫困户的帮扶情况，对帮扶措施进行及时调整优化
5 经济脱贫实施产业扶贫计划，引进产业来助力村民增收村委会王五 2021年12月完成村级经济脱贫目标，助力村民逐渐进入小康生活
6 教育扶贫实施教育扶贫计划，加强对贫困学生的资助及教育培训工作组赵六2022年5月完成学生资助和教育培训计划，提高贫困学生的学业成绩
7 医疗扶贫实施医疗扶贫计划，加强对贫困家庭的健康保障工作组赵六 2022年7月完成医保、健康扶贫等方面的计划，提高贫困户的医疗保障水平
8 社会保障完善完善社会保障制度，加强对特殊贫困群体的帮扶工作组赵六 2022年10月完成对五保户、残疾人、特困人员等特殊贫困群体的帮扶计划
备注：以上计划仅为初步规划，根据实际情况进行调整和修改。
精准扶贫贫困户调查表
是否参加新型农村合作医疗 其他保险情况 土地情况 收入情况 是否为低保户
有无结对帮扶对象
年总收入 元 五保户
是否获得过帮扶
主要收入
帮扶内容
精准扶贫工作Βιβλιοθήκη 查表家庭住址： 镇（乡） 村 号 填表人： 日期：
户主 家庭 人数 与户主 关系 家 庭 成 员 基 本 情 况
出生年月 文化程度 姓名 年龄 性别
民族 联系电话 民族 文化 程度
身体状况
职业 工作地点 身体状况
家 庭 财 产 收 入情 况
家庭住房情况 结构 间
贫困原因
O因病致贫 O子女求学 O丧失劳动力 O无子女赡养 O除农 业收入外无其他收入来源 O多子女抚养负担重 O因灾害或其他 突发事件 O居住地自然条件差 其他原因： 是否参加城乡居民基本养老保险
精准扶贫情况调查表
户主姓名
家庭地址
联系电话
农户属性(单选）： 1.扶贫户 2.低保户3.扶贫低保户 4.五保户
贫困原因：1.因灾 2.因病 3.因残 4.因学 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺口粮8.其他（具体说明）：
一、家庭成员情况
姓名
性别
年龄
与户主关系
身体健康状况
文化程度
备注
1
2
3
4
5
6
二、贫困状况
（一） 住 房 状 况
（六）家电用具
电视机台、洗衣机台、冰箱台、其他。
(七）经济来源
务农收入(元)
养殖
务工收入(元)
建筑
政府补贴(元)
运输
种植
临工
其他
脱贫诉求：
签名： 日期：
扶贫设想：
签名： 日期：
扶贫联系人：联系电话：
砖木（㎡）
（二）播 种 面 积
耕地（亩）
旱(山)地
砖混（㎡）
水(浇)地
土木（㎡）
林果 (亩）
其他（㎡）
牧草地 (亩）
合物
小麦亩、青稞亩、大豆亩、土豆亩、油菜亩、其他亩。
（四）生产(交通)工具
拖拉机辆、摩托车辆、架子车辆、其他。
（五）牲畜情况
牛头，羊头，马头，鸡只，鸭只，其他。
精准扶贫贫困户登记表
附件2
在校生状况：所在年务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他 健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾 劳动能力：普通劳动
贫 困
一
困 户 登 记 表
一、基本情况
缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
人证 在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生
有大病、残疾 劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
条件：
否困难：□否 □是
否安全：□否 □是
生活用电：□否 □是
广播电视：□否 □是
干路距离（公里）：
类型：□泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路积（平方米）：
房户： □否 □是 危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级料类型：（单选）□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其。
精准扶贫贫困户登记表表模板
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）
精准扶贫表册
附表1
正阳一学区学校出生人口花名册
登记日期年月日
附表2
正阳一学区学校学前年适龄儿童花名册
登记日期年月日
正阳一学区学校辖区义务教育阶段小学儿童少年花名册
登记日期年月日
正阳一学区学校辖区义务教育阶段初中适龄少年花名册
登记日期年月日
正阳一学区学校辖区义务教育阶段高中青少年花名册
登记日期年月日
正阳一学区学校辖区贫困家庭子女随父母外出务工就近入学学生花名册
登记日期年月日
正阳一学区学校外出借读学生学生花名册
登记日期年月日
正阳一学区学校外来务工人员贫困家庭子女借读学生花名册
登记日期年月日
正阳一学区学校贫困家庭适龄儿童少年在校学生花名册
登记日期年月日
正阳一学区学校辖区残疾、残障儿童少年花名册
登记日期年月日
正阳一学区学校留守儿童少年花名册
登记日期年月日
正阳一学区学校学困生花名册
登记日期年月日
秦汉新城教育卫体局正阳一学区贫困家庭学生脱贫包抓情况一览表
登记日期年月日
正阳一学区学校残障儿童少年送教包抓情况一览表
登记日期年月日
正阳一学区学校留守儿童少年帮扶包抓情况一览表
登记日期年月日
正阳一学区学校学困生帮扶包抓情况一览表
登记日期年月日。
精准扶贫贫困户登记表
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
家庭地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）行政村村民小组
户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：
A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准
A2计划生育户（单选）： □计生户□非计生户
A3贫困户属性（复选）： □扶贫户□扶贫低保户
（一）家庭成员情况
序号
A4
姓名
A5
性别
A6
公民身份号码
A7
与户主关系
A8
民族
A9
文化
程度
A10
在校生学生
A11
健康状况
A12
劳动能力
A13
务工状
况
A14
务工时
间
A15
是否参加新型农村合作医疗
A16
是否参加城乡居民基本养老保险1 Nhomakorabea户主
2
3
4
5
6
7
8
9
(精准扶贫表格)脱贫到户监测表2
乡（镇） 帮扶干部姓名
姓名
与户主关 系
贫困户及 家庭成员
户主
贫困户基本情况调查表
村 性别
组 单位及职务
民族 出生年月
是否劳动 力
文化程度
联系电 话
是否在 健康状 务工状
校学生 况况ຫໍສະໝຸດ 是否参 加合作医疗
是否参 加城乡 养老保
险
基本情况 贫困户属性
茶
主要经济 作物及养
殖规模
反季节蔬 菜
牛
贫困户基 本情况
有无电视
林地面积 房屋结构
是否参加扶 贫互助社
有无车辆
2014 年支出
情况
学生教 育支出
家庭大 型建设
支出
医疗卫 生支出
社会保 障支出
其他
其他收 入
合计
致贫原因
□因灾、□因病、□因残、□因学、□缺技术、□缺劳力、□缺发展资金、□缺土地、□交通条件
落实、□自身发展不足、□其他（
）
项目类别
项目名称
项目内容
项目规模
计划资金
种植业
养殖业
教育培训
医疗救助
帮扶计划
扶贫搬迁、 危房改造
人畜饮水
电力改造
通信到户
社会保障
其他
说明：如已开展调查的村可以自制的调查表为准，如还未开展调查的村请以此表为准。
其他 通电情况
家庭人员 烟
白柚 羊
饮水情况
劳动力 药材 核桃
鸡
通路情况
联系电 话
2014年 收入情
况
种植业 产品现 金收入
木材林 产品收
入
房屋土 地租金 及存款 利息等 财产性
精准扶贫贫困户登记表
贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）行政村村民小组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生学生A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主234567891 / 6（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016 （四）生产条件情况G4商品用经济作物面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）G5生产用房面积（平方米）G1务工收入（元）A28牲畜数量（头）G2生产经营性收入（元）G3是否有贷款（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A30投入互助资金金额（元）A18各类补贴（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18a领取计划生育金（元）A32从产业中收益（元）A18b领取低保金（元）G5龙头企业带动收益（元）A18c领取城乡居民基本养老金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）A18d报销医疗费（元）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A34是否通同生活用电：□是□否无房户本栏填"0",A22,A23栏不填A35饮水是否困难：□是□否A20房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填“0”，A21，A22栏不填）A36饮水是否安全：□是□否G7距离村主干路（公里）A21建房时间（年份）G8入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公里□沥青路面公路A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3b 田（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）：□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车G3c 土（亩）A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）2 / 6A26牧草地面积（亩）□家用汽车□农机具□固定电话□手机A27水面面积（亩）二、致贫原因分析A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43 职务A44单位隶属关系A45单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G8 种植业G9 养殖业G10 加工业G11 旅游G12 商贸3 / 6G13 教育转移培训G14 其他五、实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G15产业扶持G16人畜饮水G17电力一户一表G19通讯到户□通讯□通信□宽带G20危房改造G21生态移民4 / 6G22教育转移培训G23其他六、帮扶成效A65 项目序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片A70帮扶后照片A68a项目效果A68b项目受益（元）七、脱贫评估（年）G25年人均纯收入（元）G25a经营性收入（元）5 / 6G25b工资性收入 G25c转移性收入填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日6 / 6。
精准扶贫结对帮扶贫困户信息表-结对帮扶人必备
效 2017.12县XX局慰问 2017.12县XX局慰问大米 2017.12县XX局慰问大米、小米各一袋
大米、小米各一袋 、小米各一袋
低保补助金840元
2018.1-4低保1332元
2018.1-4低保补助金840 元
2018.5低保补助金285元 由政府出资建35.5平米的平房现已开工
2018.5低保408元 2018.5低保补助金225元
2017.6粮食综合补贴870元（2016年）
2017.11“一退双还" “一退双还"补贴63元
“一退双还"补贴126元（2016年）
补贴63元（2016年） （2016年）
帮 扶
2017.12低保2040元 低保补助金2040元
成
2017.1-12低保补助金2040+60=2100元 残疾补贴360（3个月）
明年7月 无劳动能力
缺劳力
低保贫困户（D类） 危房改造一期（入
住） 健康
因残
低保贫困户（D类） 危房改造一期（入
住） 有部分劳动能力
腿走不了路
公益岗
保洁员
政策宣传员
3子2女
3子女
XX48岁 北大务工
打扫卫生
子女
XX、XX在村，XX北京 顺义打扫卫生（北京 交医保，村里交社 保）
2女儿嫁XXX市XX县XX镇 XX村
1儿子北京通州打工交医 保养老保险
2016年低保补助金 2016年低保补助金1800
1800元
元
XX41岁 北京务工
心脏病无劳动能力 （北京医保） 娶北京媳妇
XX45岁 北京
打扫卫生
2016年1-12低保补助金1800元 残疾补贴600元