腹痛查因

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入院前化验检查
• 血白细胞总数:13.46*10^9/L, • 血红蛋白:108g/L, • 血小板总数:240*10^9/L。
讨论目的
如何运用科学的临床思维做出正确的诊断。
“临床思维”(clinical thinking)是指临床 医生针诊治疾病的过程中,对病例进行信息获取、 分析推理、判断决策、处理治疗、分析疗效的思 维活动方式与过程。
• • • • 腹痛的症状和体征 定位诊断 定性诊断 病因分类 推断可能的诊断 • 进一步常规的化验及辅助检查(影像) • 诊断与鉴别诊断 初步诊断 进一步敏感性高、特异性强的化验及辅助检查(影像),以及排除性检查 修正诊断 金标准、手术、病理、特异免疫、病源检测 最后诊断 诊治经过、随访复查、病情演变 进一步验证诊断
急性腹痛、发热、腹膜刺激征、血WBC升高
急性炎症性改变 化学性、机械性、缺血坏死性、感染性
推导假设诊断(三)
3.推测可能的病因
• • • • 细菌感染? 管腔脏器穿孔或梗阻? 无菌性炎症? 腹腔血管性病变? 血管栓塞或血栓形成?动脉瘤或主动脉夹层?
推导假设诊断(四)
4.提出可能的诊断:右上腹急性炎症性改变。
胃窦溃疡(Antral gastric ulcer)? (可能性大)
还需要进一步行胃镜检查吗? (gastroscope)
利:确诊胃溃疡的金标准,胃镜下活检能明确是否为良性 或恶性溃疡,以明确病变性质,指导治疗(内科用药或 外科手术),评估预后。 弊:加重穿孔、炎症扩散
结论:需要进一步行胃镜检查
2天后再次行腹部立位平片检查,确定腹部未见明显气腹 征象后(就算有溃疡穿孔,亦已被大网膜很好的包裹), 谨慎行胃镜检查(少注气,术中密切观察腹部情况)。
消化性溃疡并穿孔 支持点:老年女性、有慢性胃炎病史,有长期服用糖皮质激素及NSAIDs病 史,急性右上腹疼痛,后伴发热,右上腹局部腹膜刺激征,血WBC升高。 不支持点:既往无典型的慢性腹痛情况,无黑便、呕血症状,无板状腹 结论: 右下肺炎或右侧胸膜炎 支持点:老年女性,急性右上腹疼痛,后伴发热,血WBC升高 不支持点:无明显胸痛 、咳嗽、咳痰症状,右上腹局部腹膜刺激征,心肺检 查未见明显异常。 结论:
进一步检查及处理措施(四)
超声、X线对鉴别诊断有无意义?
• 腹部超声:胆囊不大、胆囊壁不厚、无典型“双边征”,不支持急性 胆囊炎。 • 无咳嗽、咳痰、腹痛与呼吸无关。 胸部X线双肺未见明显异常,可除 外肺炎及胸膜炎。 • 腹部X线未见明显气腹及肠梗阻征象,不支持胃肠穿孔及肠梗阻(但 不能排除胃肠穿孔)
参考文献
• 陈灏珠.钟南山.陆再英,内科学,第8版. 人民卫 生出版社,2013. • 陈灏珠. 实用内科学,第8版. 人民卫生出版社, 2005. • 邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学,第4版. 人民卫生 出版社,2002.
• 对鉴别诊断有无意义? (急性胰腺炎基本排除,转氨酶正常、无黄疸等不支持急性胆囊炎) • 进一步检查什么? 腹部超声、胸部X线、腹部立位平片
进一步检查及处理措施(三)
腹部、胸部X线提示:
双肺纹理稍粗,未见明显异常。腹部未见明显气腹及 肠梗阻征象。
腹部彩超提示:
肝质回声细密。胆囊内异常回声,考虑胆泥淤积可能,泥 沙样结石不排外(餐后胆囊,大小69mm×38mm,壁不 厚,稍毛糙,其内见稍高回声点。肝内外胆管未见明显扩 张。胰腺显示不清)。
小 结
• 同学们对本次病例讨论认真充分准备,积 极主动大胆发言,临床思维活跃,讨论热 烈,从而得出科学的结论。
早期正确的诊断,必须有一个科学的、实 事求是的临床思维方法,还要善于分析各 种辅助检查结果 “去粗取精,去伪存真”。
思考题
• 为什么该患者已有严重的胃溃疡而平时却 无明显腹痛? • 入院时按“急性胆囊炎”予以经验性治疗 腹痛有缓解,如果没有做出正确诊断,患 者腹痛症状缓解后出院,设想一下后果会 怎么样?
4、血WBC升高、轻度贫血。
推导可能的诊断是什么?
主线: 突发右上腹疼痛,后伴发热1天。 右上腹 局部腹膜炎。
要有充分的理论知识储备,知道可以引起 腹痛、发热的疾病有哪些,才能筛选出可 能的诊断。
常见急性腹痛的病因分类
疾病分类
腹腔脏器疾病
急性炎症
常见病因
急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎,急性泌尿 系感染 、急性梗阻性化脓性胆管炎、结核性腹膜炎、急性 附件或盆腔炎。
• 幽门螺杆菌(H. pylori) H. pylori(-) 溃疡与病人服用激素、NSAIDs有关
诊治随访情况
• 内科保守治疗 • 继续抗生素治疗3天,抑酸、护胃治疗10天 后,腹痛不明显,腹软无明显压痛,出院。 门诊继续用药治疗随访半年。
治疗后随访复查情况
治疗一周后
治疗半年后
腹痛查因诊治的临床思维
基于腹痛部位的鉴别诊断
腹痛部位 上腹部 右上 急性胆囊炎、溃疡病穿孔、胆石症 、 右下肺及胸膜炎症 腹内病变 腹外病变
急性肝炎 急性腹膜炎、右膈下脓肿、
结肠肝曲炎、肿瘤、肝脓肿 中上 胆道蛔虫、溃疡病穿孔、胃痉挛、 急性胰腺炎、阑尾炎早期、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ孔疝等
右肾石或肾孟炎
心绞痛、心梗、 糖尿病酮症酸中毒
依据症状体征,进行鉴别诊断(一)
需进一步检查什么?
上腹部CT?
进一步检查及处理措施(五)
• 上腹部CT检查结果:
1、胃窦部胃壁增厚、肿胀,考虑胃窦部大弯侧 前壁溃疡形成;胃窦周围腹膜炎性渗出、增厚, 邻近肝左叶实质充血。
2、 肝内外胆管无明显扩张。胆囊不大,胆囊壁 不厚,胆囊内密度稍增高,胆泥淤积?
上腹部CT
修正诊断
• 右上腹痛原因待查:
急性穿孔 急性梗阻、扭转
胃穿孔、十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔 急性肠梗阻、胆道或肾、输尿管结石嵌顿性绞痛、胆道蛔虫症、 疝嵌顿、大网膜扭转、急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转。
急性内出血 血管病变
腹腔内各脏器急性破裂出血、胆道出血、异位妊娠破裂出血。 急性肠系膜静脉血栓形成,肝门静脉或肝静脉血栓形成、肠 系膜动脉栓塞、脾或肾梗塞。
其他
急性胃扩张、胃、肠痉挛、肠易激综合征、痛经、胃神经官能症
(续表) 疾病分类 腹腔外脏器疾病
胸部 心脏:
肺部:
常见病因
不典型心绞痛、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰。
下肺肺炎、肺脓肿、癌、胸膜炎、气胸、肋间神经痛。
全身性 感染性:
腹型流感、疟疾、急性溶血、败血症、脓毒血症。
非感染性: 腹型紫癜、癜痫、荨麻疹、重金属中毒(铅、砷、汞)、 糖尿病酮症酸中毒、 尿毒症、血卟啉病 、神经官能症。
需要补充的病史
• 发热情况:先腹痛后出现发热(具体高低不详)。
无畏寒、寒战。腹痛与发热的先后顺序关系到初
步判断急腹症为内科或外科情况。
• “类风关节炎”用药情况:长期服用芬必得及港台
“风湿药物”治疗(具体不详) 。结合常识及患
者柯兴氏面容(Cushing Syndrome),考虑自
购药物中含激素、NSAIDs等成分。
推导假设诊断(一)
1.从解剖部位结构判断有何异 常?(定位诊断)
• 一般来说,最早发生腹痛、压 痛最明显的部位常是发生病变的 部位(急性阑尾炎例外)。
• 右上腹:多为肝胆系统,胃、十 二指肠、结肠肝曲、右下肺、右 侧胸膜或右膈下、右肾病变、胰 腺(胰头)。
推导假设诊断(二)
2.从病生的观点,有何病理变化? (定性诊断)
初步诊断
• 右上腹痛原因待查: 急性胆囊炎?( acute cholecystitis) 消化性溃疡(peptic ulcer)并穿孔? 急性胰腺炎? (Acute Pancreatitis)
进一步检查及处理措施(一)
• 入院当晚予以禁食,左氧沙星、替硝唑抗炎,屈 他维林解痉,泮托拉唑针抑酸治疗,腹痛有所缓 解。 • 对鉴别诊断有无意义?
体格检查
T:38.5℃、P:90bmp、 R:25bmp 、 BP:150/95mmHg。 全身皮肤巩膜无明显黄疸、无明显贫血貌,满月脸、
消瘦,四肢皮肤菲薄。心肺检查未见明显异常。 腹稍膨隆,右上腹腹肌稍紧张,有明显压痛及轻 度反跳痛,墨菲氏征(-),肝脾肋下未扪及,肝 脾浊音区存在,肝区有轻叩痛,腹部未触及包块, 移动性浊音阴性,腹部血管搏动正常,未闻及血 管杂音,肠鸣音减弱。双肾区无叩痛,各输尿管 点无压痛。
广撒网式治疗,无针对性,鉴别意义不大。
• 治疗有效: 继续目前治疗?
或需进一步检查?
进一步检查及处理措施 (二)
• 进一步化验 创) (需考虑敏感性、特异性、安全性、性价比,先无创后有 肝功能、肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶、尿常规
BUN:6.7mmol/L, Cr:61.9umol/L, GLU:6.5mmol/L, ALT:22.1U/L, AST:29.1U/L, γ-GGT:20.1U/L,总胆素:10.4umol/L,胆汁酸: 2.9umol/L。CK、CKMb、电解质、脂肪酶、淀粉酶正常.
• 重要的阴性体征
病历特点
1、老年女性,急性起病。有慢性胃炎、类风湿性关 节炎病史,可疑有长期使用激素、NSAIDs药史。 2、突发右上腹疼痛,后伴发热,持续性锐痛,无放 射痛,无寒战,无恶心、呕吐、无咳嗽、胸痛。 3、 T:38.5℃,无黄疸,右上腹有局部腹膜刺激征,墨 菲氏征(-),腹部未触及包块,肝浊音区存在, 肝区有叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
病例讨论
腹痛查因
腹痛查因 (stomachache)
腹痛:怎样诊断?什么病?
病历摘要
患者,女性,62岁。 主述:突发右上腹疼痛1天。 现病史:病人1天前凌晨3点无明显诱因出现上腹 痛,以右上腹为主,腹痛剧烈,持续性锐痛,无 明显放射痛,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰、胸 闷、胸痛,当地医院予抑酸药物治疗,疼痛未缓 解。起病后大小便正常。近期体重无改变。 既往史:平素间有上腹部饱胀不适,无明显疼痛。 4年前胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。有“类风湿 关节炎”病史10年。
胃镜检查结果
胃窦大弯近前壁可见一处凹陷溃疡, 大小约 2.2X2.2cm , 底深,覆厚黄白苔, 无活动性出血, 溃疡周边粘膜明显充 血发红水肿。HP(-)
病理报告
(pathological diagnosis)
送检组织标本病理符合溃疡改变
组织坏死
炎症细胞浸润
特殊溃疡
1. 复合溃疡 2. 幽门管溃疡 3. 球后溃疡 4. 老年性溃疡 5. 儿童期溃疡 6. 无症状性溃疡 7. 难治性溃疡 8. 食管溃疡 9. 应激性溃疡 10. Dieulafoy溃疡 11. 巨大溃疡:直径大于2.0cm的溃疡, 巨大溃疡常易发展为穿透性溃疡或穿孔。
并发症
• • • • 上消化道出血 穿孔(perforation) 幽门梗阻 癌变
溃疡穿孔
• 急性穿孔:溃疡向深处发展,穿透浆膜层 达游离腹腔,胃内容物进入腹腔,引起弥 漫性腹膜炎。
• 亚急性穿孔:后壁穿孔或穿孔较小者只引 起局限性腹膜炎。
最后诊断
• 胃窦巨大溃疡并亚急性穿孔 • 轻度贫血
幽门螺杆菌
急性胆囊炎
支持点:老年女性、急性右上腹疼痛,伴发热,右上腹局部腹膜刺激 征,血WBC升高
不支持点:无明显黄疸、恶心、呕吐,墨菲征(-)
结论:
急性胰腺炎 支持点:急性上腹痛,伴发热,右上腹局部腹膜刺激征,血白细胞升 高。 不支持点:无明显恶心、呕吐症状,压痛点位置偏右边 结论:
依据症状体征,进行鉴别诊断(二)
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