腹痛查因
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温 36.9 ℃脉搏 80 次/分呼吸 20 次/分血压163/77 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
腹痛查因
腹痛查因：鉴别诊断：1、消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛，可有反酸、嗳气、烧心，确诊需X线钡餐和或胃镜检查。
2、急性胰腺炎：急性上腹痛，呕吐，寒热、发热、黄疸，B超，CT有炎症改变，血尿淀粉酶高。
3、肠梗阻：有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气。
体检见腹膨隆，腹部压痛，可闻气过水音，腹立位片可有气液平；4、胃癌：多见老年男性，表现为腹痛、呕血、解黑便、消瘦等，行电子胃镜检查可确诊。
急腹症：1、胃、十二指肠溃疡穿孔：多有反复剑突下不适病史，进食或饱餐后疼痛；起病急骤，发病时有刀割样或钻顶样疼痛，查体腹肌紧张呈“板状腹”，X线检查可发现膈下游离气体。
2、急性化脓性胆囊炎：疼痛位于右上腹，起病后早期疼痛多局限于右上腹或右侧腹部较少波及全腹，可有黄疸，多有右上腹局限性腹肌紧张及右上腹压痛，B超检查可发现胆囊有水肿，可呈“双边征”。
3、急性胰腺炎：可有酗酒、暴饮暴食、过度疲劳等诱因；腹痛多位于左上腹，查体腹肌多不紧张，可有左上腹压痛，查B超可见胰腺肿胀。
4、急性胆管炎：剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部，伴有寒战、高热，可有黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。
B超发现胆管扩张及结石影，可辅助诊断。
5、小肠急性梗阻：首发症状为突然剧烈的腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位位于脐周，间歇期无疼痛，腹痛时常立即发生恶心呕吐，呕吐后腹痛可以减轻。
腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面。
急性阑尾炎鉴别诊断：1.急性盆腔炎：以下腹疼痛为主，可伴腰胀，发热等不适。
体查以下腹部压痛为主。
2.右输尿管结石：症状以剧烈右下腹疼痛伴腰背部、会阴部放射，阵发性加剧，可伴有发热、血尿等表现，查体压痛点不明确，多以输尿管行程有关，行B超多可鉴别。
3.异位妊娠：育龄妇女、有明确停经史，腹痛以下腹为主，破裂大出血时可出现疼痛加剧、休克等表现，可行B超、HCG检查可明确诊断。
4.上消化道穿孔：多有溃疡病史，发作时腹膜刺激征明显，腹部立位片可见膈下游离气体。
深圳市宝安区沙并人民医院出院小结 腹痛查因
出院小结
姓名：邓飞虎 性别：男 年龄：35岁 科室：内一科 床号：11床 住院号：276112
姓名 邓飞虎
性别 男
年龄 35岁
婚入院日期：2013年12月12日
出院日期：2013年12月13日
入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者因“腹痛二天”入院。体 格检查：T 37℃，BP 120/80mmHg，P 80次／分，R 20次／分，神清，急性痛苦面容，自动体位，步 入病房，检查合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双下颌各有—4*3cm大小淋巴结，质中， 活动可，无压痛，眼睑无浮肿，睑结膜不充血，鼻道无异常分泌物，口唇不绀，咽充血，双肺呼吸 音沮，可闻及干性啰音，心率80次／分，律齐，未闯及病理性杂音，腹平软，脐周压痛，无反跳 痛，未触及包块，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音约5次／分，双肾区无压痛、叩击痛，双 下肢不肿。辅助检查：血常规：WBC9.25 X10^9/L, NEUT 71.04%, RBC 4.88X 10^12/L, HGB144g/L, PLT326X 10^9/L;生化: K3.4mmol/L,Na 138.6mmol/L, C1100. 7mmol/L, CA 2, 28mmol/L, P 0. 86mmol/L, BUN 4.05mmol/L, Cr82umol/L，C02 24.5mmol/L：血糖：6.28mmol/L：心肌酶正常：胰 2项正常；D-=聚体定量0，5mg/L;尿常规：GLU -，PR0 2+，KET -，LEU -，BLO +-;B超：肝囊肿； 肝左叶异常回声团，性质待定，血管瘤可能，建议进一步检查或动态观察；阑尾区未见明显异常； 腹部立位片未见明确异常。 入院诊断：l、腹痛查因 诊疗经过（包括主要化验、X线等检查、药物、手术等治疗手段）：入院后完善相辅助检查，静脉血 常规+ABO+Rh血型：白细胞计数，8.03*10^9/L，红细胞计数，4，52*10^12/L，血红蛋白测定，130. OOg/L，红细胞比积测定，36. 50%，血小板计数，280. 00*10^9/L，中性粒细胞比值，76. 04%，淋 巴细胞比值，16. 44%，单核细胞比值，7，14%，嗜酸性粒细胞比值，0，14%，嗜碱性粒细胞比值， 0，44%，中性粒细胞数，6.10*10^9/L，淋巴细胞数，1.32*10^9/L，单核细胞数，0.57*10^9/L，嗜 酸性粒细胞数，0.01*10^9/L，嗜碱性粒细胞数，0.03*10^9/L，平均红细胞体积，80.80fL，平均红 细胞血红蛋白量，28.80pg，平均血红蛋白浓度，356. OOG/L，红细胞分布宽度CV值，12.50，平均 血小板容积，9.10fL，血小板比积，0.26%，血小板分布宽度，9，90fL，ABO血型鉴定，A型，Rh血 型鉴定，阳性(+)，大血小板比值，18，00，红细胞分布宽度SD值，36. 20；生8项+肝8项+GLU+脂7 项十胰2项+心5项+CRP：血清钾测定，3.30mmol'/L，血清钠测定，1 39，5mmol/L，血清氯测定， 104. Ommol/L，血清钙测定，2.llmmol/L，血清无机磷测定，0. 86mmol/L，血清二氧化碳测
腹痛鉴别诊断(超全表格版)
腹痛鉴别诊断（超全表格版）腹痛分类根据病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6个月）根据机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性防御塔、心理性腹痛。
根据腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、下腹部、左下腹、弥漫性或部位不固定。
急性腹痛不同部位可能病因慢性腹痛不同部位可能病因根据临床特点：急性腹痛分类一、病史采集一般资料：年龄、性别、职业、毒物接触史等。
现病史：腹痛诱因，起病方式，腹痛部位、性质、节律、程度、放射、伴随症状，加重缓解因素，既往史，月经史。
查体：重点查生命体征、腹部查体、直肠检查。
实验室检查，必要时手术探查。
二、急诊处理1.总原则：评估全身情况判断是否危重，观察腹部情况进行初步诊断，同时考虑是否有急诊手术指征，若暂无急诊手术指征，应在观察过程中把握中转手术指征。
2.危重情况评估：①血压↓、休克，急性弥漫性腹膜炎，脉速＞130次/分、T＞39℃或T ＜36℃、烦躁、冷汗等脓毒症症状，WBC＞20E+9/L，NEU%↑。
②黄疸伴高热，胆道系统严重感染，可能发生感染性休克。
③呕吐、腹泻、尿少，脱水征明显，电解质、酸碱平衡紊乱，血Na＜130mmol/L、K＜3.5mmol/L、CO2结合力＜18mmol/L或＞32mmol/L、碱剩余＞4mmol/L、氧分压＜60mmHg，氧合指数低，警惕ARDS。
④腹部手术后出现急性腹痛，与多次手术有关，如出血、吻合口瘘、肠梗阻，或腹腔爆发感染、术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且复杂。
3.保守内科治疗同时动态评估危重者行血流动力学监测，必要时转ICU，吸氧、补液，留置尿管，记24h出入量，对有手术指征或输血指征者，做输血前准备（查血常规、凝血功能、血型、感染八项，填写输血同意书、申请单，同时联系血库）。
一般治疗：禁食水，必要时胃肠减压，予胃肠外营养；半卧位（减轻腹肌紧张，利于腹腔液体引流至盆腔）；补液以纠正水电解质酸碱平衡紊乱（因禁食状态，注意见尿补钾）；抗生素（抗G-杆菌和抗厌氧菌）；对症治疗：止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等。
腹痛查因PPT课件
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参考文献
• 陈灏珠.钟南山.陆再英，内科学，第8版. 人民卫 生出版社，2013.
• 陈灏珠. 实用内科学，第8版. 人民卫生出版社， 2005.
• 邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学，第4版. 人民卫生 出版社，2002.
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治疗后随访复查情况
治疗一周后
治疗半年后
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腹痛查因诊治的临床思维
• 腹痛的症状和体征
• 定位诊断
• 定性诊断
• 病因分类
推断可能的诊断
• 进一步常规的化验及辅助检查(影像)
• 诊断与鉴别诊断
初步诊断
进一步敏感性高、特异性强的化验及辅助检查(影像)，以及排除性检查
修正诊断
金标准、手术、病理、特异免疫、病源检测
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进一步检查及处理措施(四)
超声、X线对鉴别诊断有无意义？
• 腹部超声：胆囊不大、胆囊壁不厚、无典型“双边征”，不支持急性 胆囊炎。
• 无咳嗽、咳痰、腹痛与呼吸无关。 胸部X线双肺未见明显异常，可除 外肺炎及胸膜炎。
• 腹部X线未见明显气腹及肠梗阻征象，不支持胃肠穿孔及肠梗阻（但 不能排除胃肠穿孔）
需进一步检查什么？ 上腹部CT？
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进一步检查及处理措施(五)
• 上腹部CT检查结果：
1、胃窦部胃壁增厚、肿胀，考虑胃窦部大弯侧 前壁溃疡形成；胃窦周围腹膜炎性渗出、增厚， 邻近肝左叶实质充血。
2、 肝内外胆管无明显扩张。胆囊不大，胆囊壁 不厚，胆囊内密度稍增高，胆泥淤积？
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上腹部CT
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修正诊断
普外科电子病历模板——腹痛查因讲课教案
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
颈部：胸部：叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率80 次/min ，心律齐心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，未及振水声。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压〔早晚各2粒〕，有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故〔死因不祥〕，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历科别：普外科床号：住院号：患者ID：~~ 性别：年龄：婚：职业：民族：一籍贯：入院日i.次入院记录日期：病史陈述者: 可靠程度：病史主诉：左侧腹部胀痛1天余现病史：患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压（早晚各2粒）,有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史：出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史：已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史：初潮13岁，1〜4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征'体温36.9'C脉搏¥分呼2。
次/分压血163/77岫；一般状况：发育正常，营养良好，痛苦而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣.全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染, 眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常，牙列齐, 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
腹痛的常见病因鉴别与处理
4
镇痛药
长期使用鸦片类镇痛药可引起便秘,继而导致肠道梗阻性腹痛。
心理因素引起的腹痛
焦虑与压力
长期处于高度紧张焦虑的心理状态可能导致肠胃功能失调,引发持续性或阵发性腹痛。
抑郁与情绪低落
抑郁情绪会影响神经系统的调节,导致肠道痉挛性疼痛或不适感。
创伤后遗症
经历过重大创伤事件后,可能出现肠道功能障碍,引发难以诊断的慢性腹痛。
1
外观观察
检查腹壁肌肉紧张程度、呼吸运动、腹部变形或隆起等。
2
触诊检查
评估腹壁压痛、包块、肝脾肿大等异常体征。
3
叩诊检查
分析腹腔内容物状态,判断是否有胀气或腹水。
4
听诊检查
评估肠鸣音,判断肠道通畅程度和蠕动情况。
针对急性腹痛患者,需要全面仔细地进行理学检查。通过观察、触摸、叩打和听诊等方法,评估腹壁情况、腹内包块或器官肿大、肠道功能情况等,为诊断提供重要线索。这些检查结果与病史分析共同为临床诊断提供依据。
急性腹痛的鉴别诊断
全面评估
仔细询问病史,结合理学检查和辅助检查结果,全面评估急性腹痛的可能原因。
鉴别诊断
根据症状特点及相关体征,将急性腹痛归类为胃肠道、肝胆系统、泌尿系统等不同疾病。
及时处理
对危重患者,如肠穿孔、肠梗阻等,需尽快进行手术或其他积极治疗。
急性腹痛的初步处理
1
病情评估
仔细了解症状,评估疼痛性质及严重程度。
肠系膜缺血
肠系膜动脉栓塞或动脉粥样硬化引起的肠系膜缺血可造成持续性或间歇性腹痛,通常伴有恶心、呕吐等症状。
神经性疾病引起的腹痛
椎间盘疾病
腰椎或腰骶椎间盘突出可压迫神经根,引起腰腹部疼痛,疼痛可向下放射至臀部或下肢。
中医关于“腹痛”的诊断与鉴别诊断
中医关于“腹痛”的诊断与鉴别诊断
一、诊断
1.腹痛以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主症。
其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。
2.腹痛性质多为胀痛、刺痛、绞痛、钝痛、灼痛、牵扯痛、隐痛等。
3.进一步结合病史、起病经过、诱发因素及伴发症状等，辨别病变脏腑、病理性质，区分内科腹痛与外科腹痛、妇科腹痛。
4.血、小便、大便常规检查，血、尿淀粉酶检测，胃镜、肠镜、腹部X线、CT、MRI、B超等检查有利于本病诊断。
二、鉴别诊断
1.胃痛
胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。
胃痛是以胃脘疼痛为主症，病位在胃，与肝脾相关，常伴有脘腹痞闷胀满、吞酸嘈杂等症。
腹痛是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位疼痛为主症，疼痛范围比较广，发病与脾胃、肝胆、肠道多脏腑相关，常伴有腹部胀满、大便不通或腹泻等。
2.其他内科疾病中的腹痛症状
许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状
之一。
如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点等。
而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸 20次/分血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科电子病历腹痛查因
普外科电子病历腹痛查因普外科电子病历腹痛查因腹痛是指腹部疼痛感受，是常见的症状之一。
腹痛是由于内脏疾病或外科疾病引起，如消化系统和泌尿系统等内脏疾病以及腹部肌肉和骨骼等外科疾病。
对于腹痛的诊断，需要使用科学的方法进行根据各项指标的分析和判断，而普外科电子病历就是其中的重要工具之一。
本文将详细介绍普外科电子病历腹痛查因的具体步骤以及注意事项。
一、病历信息填写患者来院后，接待医生需要先进行记录患者的病历信息，包括个人信息、病史、临床症状等。
特别是需要注意患者的过敏史、疾病史、用药史、手术史等，这些方面都有可能对病情有所影响，进行系统地记录会对病历分析和判断非常有帮助。
更好的普外科电子病历可以在不同的分类上进行“分层次、分类别”的病历记录，方便病历家医生进行后期诊治分析。
二、临床检查对于腹痛病人，医生往往会通过临床检查来进一步确定疾病原因。
常见的检查方法包括体格检查、血常规、肝肾功能检查、血生化、尿常规等多项检查。
通过各项检查结果的综合分析，可以进一步了解患者病情，为后续的诊断和治疗提供更加科学有效的依据。
三、诊断思路和注意事项在进行普外科电子病历腹痛查因时，需要保证对患者病情全面准确的了解。
对于腹痛的病因，需要根据患者临床表现以及检查结果来进行综合判断。
常见病因包括：胃肠疾病、泌尿系统疾病、女性疾病、神经性疾病、肌肉骨骼疾病等等。
在进行病因判断时，需要注意以下几点：1、判断疼痛部位以及放射范围，确定腹痛在特定器官或部位的表现，并进行筛查。
2、注意各项检查结果，特别是血液、尿液、肝肾功能等方面的异常，这些异常结果有可能是原因之一。
3、根据患者的病史、用药史、过敏史等方面进行分析。
不同疾病的表现有可能会有相似之处，但也有很多区别，因此对这些信息的记录和分析非常重要。
4、采用结合临床实际及科学知识的方式进行综合分析。
在进行病因判断时，需要采用一个循序渐进的方法，尽量避免盲目猜测，从而保障医疗的质量和效果。
腹痛查因
患儿男性，7岁，因“反复腹痛2月余”入院。
患儿2月前无明显诱因开始出现腹痛，呈隐痛，主要位于脐周部，疼痛与进食是否及昼夜无关，与是否排便无关。
能自行缓解但易反复发作，无发热、畏寒，多次在外及本院门诊就诊，症状无缓解。
今遂到我院就诊，拟“腹痛查因”收入我科，患儿起病以来，精神、胃纳、睡眠一般，二便正常。
既往有慢性咽炎病史，患儿皮肤反复起风团并伴有瘙痒。
对青霉素类、头孢类、氯霉素过敏。
辅助检查：血常规正常，肝、胆、脾、胰、双肾正常。
治疗给予克林霉素、西咪替丁、补液、驱虫等处理
患儿症状未缓解，与患儿反复起荨麻疹是否有关？请问考虑什么病？如何治疗？。
腹痛的鉴别诊断模板
腹痛的鉴别诊断：1.急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。
腹痛以上腹部及脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。
常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。
可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。
实验室检查：大便常规检查可有异常发现。
2.急性阑尾炎：大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。
少数病人起病时即感右下腹痛。
中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。
可伴恶心、呕吐或腹泻。
重者可有发热、乏力、精神差。
右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。
实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞升高。
B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。
稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹痛疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。
3.急性胆囊炎：好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。
急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。
当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。
右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。
有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。
实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。
B 超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出。
4.急性胰腺炎：多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。
上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。
实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
腹痛的原因有哪些
腹痛的原因有哪些文章目录*一、腹痛的原因有哪些1. t腹痛的原因有哪些2. 腹痛如何检查3. 腹痛如何缓解*二、腹痛吃什么药*三、腹痛吃什么食物好腹痛的原因有哪些1、腹痛的原因有哪些 1.1、胃部疾病:胃炎、消化性溃疡、胃癌等患者都是以小腹胀痛为极为常见的表现形式的。
1.2、肠道疾病:小肠及结肠疾病,常见的有肠梗阻、阑尾炎、肠炎、痢疾、肠道寄生虫病。
1.3、肝胆疾病:胆道和胰腺疾病如胆囊炎、胆石症、胰头癌、急慢性肝炎、肝癌等会引起小腹胀痛。
1.4、其他疾病:腹膜炎,常继发于胃肠穿孔,脾破裂,胸部脏器引起小腹胀痛,如大叶性肺炎早期,急性下壁心肌梗塞,常误诊为腹腔脏器病变等疾病。
1.5、全身性疾病:泌尿生殖器官疾病,如肾及输尿管结石、宫外孕、输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转、急性膀胱炎、泌尿系感染、痛经、糖尿病等都会引起小腹胀痛。
2、腹痛如何检查 2.1、腹部检查腹部外形,有胃型蠕动波是胃幽门梗阻,肠型及蠕动波见于肠梗阻,腹胀满多见急性胰腺炎或出血性坏死性胰腺炎和肠麻痹,舟状腹见于穿孔或出血致急性腹膜炎,腹壁静脉怒张多是肝硬化引起门脉高压症;触诊注意肝脾是否肿大,腹内有肿块考虑囊肿和肿瘤,腹肌有压痛反跳痛及肌紧张多是急性腹膜炎;叩诊有明显移动性浊音多是腹腔炎性液体、多为出血或肝硬化腹水,肺肝浊音界消失腹部高度鼓音多见胃十二指肠穿孔。
听诊肠鸣音亢进、气过水声是急性肠梗阻或绞窄性肠梗阻。
直肠指检右侧隐窝压痛或软包块提示低位阑尾炎或盆腔腔肿。
2.2、血常规白细胞总数和中性粒细胞在急腹症时增高,在急性阑尾炎、溃疡穿孔、肠梗阻一般不超过 20 X109/L,若超过考虑感染中毒性休克、酸中毒、肠梗阻或肺炎、心肌梗死等;中性粒细胞增高提示细菌感染、化脓病变;嗜酸性粒细胞增高多见过敏、寄生虫病;嗜碱性粒细胞增高提示霍奇金病、铅中毒;淋巴细胞增高多见结核病等;单核细胞增高提示结核、伤寒、原虫病等;核左移见于各种传染病;核右移可见于恶性贫血危兆;中毒颗粒见于严重性感染;红细胞和血红蛋白减少,多见于内脏出血疾病。
最新普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
腹痛的诊断与鉴别诊断PPT
腹痛的鉴别诊断
鉴别要点
腹痛部位：上腹、下腹、左上腹、右上腹等 腹痛性质：持续性、阵发性、绞痛、钝痛等 腹痛时间：餐前、餐后、夜间等 伴随症状：发热、呕吐、腹泻、便秘等 病史：既往病史、家族史等 体格检查：腹部压痛、反跳痛、肌紧张等
诊断流程
01
询问病史：了解 腹痛的持续时间、 部位、性质、诱
发因素等
腹痛的诊断与鉴别诊断
演讲人
目录
01. 腹痛的诊断 02. 腹痛的鉴别诊断 03. 腹痛的治疗 04. 腹痛的预防
腹痛的诊断
腹痛类型
1 急性腹痛：突然发作，持续时间较短 2 慢性腹痛：持续时间较长，反复发作 3 功能性腹痛：无明显器质性病变，与精神因素有关 4 器质性腹痛：由器官病变引起，如胃肠道疾病、胆道疾病等 5 牵涉性腹痛：由其他器官病变引起，如心绞痛、肺炎等 6 放射性腹痛：疼痛从一个部位向其他部位扩散，如胆囊炎、胰腺炎等
D
保持适当的运动，增强体质，提高免疫力
C
保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
B
保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食和刺激性食物
A
保持良好的作息规律，避免熬夜和过度劳累
饮食调理
避免刺激性食物：如辛辣、 油腻、生冷等食物
增加纤维摄入：多吃蔬菜、 水果等富含纤维的食物
避免过敏食物：如海鲜、 坚果等易过敏食物
诊断方法
病史询问：了解 实验室检查：
腹痛的持续时间、 血常规、尿常 部位、性质、诱 规、便常规等 发因素等
内镜检查：胃 镜、肠镜等
01
03
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体格检查：观察 影像学检查：X
腹部形状、皮肤 光片、CT、B 颜色、腹部压痛、 超等 反跳痛等
腹痛的原因、特点与挂号指导
腹痛的原因、特点与挂号指导腹痛是临床常见症状，分为急性腹痛和慢性腹痛。
急性腹痛的特点是起病急、病情重、变化快，直接关系到患者的安危，要求及时作出正确诊断。
慢性腹痛起病缓慢、病程长或急性发病后时发作性的腹痛。
(一)引起腹痛的原因1.腹腔脏器疾病所致的腹痛①腹腔脏器的炎症:如胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、腹膜炎、女性附件炎等。
②胃肠急性穿孔:如胃、十二指肠穿孔、肠穿孔。
③腹腔脏器破裂、出血:如脾破裂、异位妊娠破裂、肝癌破裂出血等。
④腹腔脏器的阻塞或扭转:如肠梗阻、肠扭转、肠粘连、妇女卵巢囊肿扭转、胆石症、肾及输尿管结石等。
⑤腹腔脏器的血管病变:如肠系膜动脉栓塞、门静脉血栓形成、夹层动脉瘤。
⑥腹腔脏器的肿瘤:如肝癌、胃癌及小肠、结肠肿瘤和胰腺癌、胆管癌、腹腔淋巴瘤等。
⑦其他:如胃炎、溃疡病、胃黏膜脱垂症、胃神经官能症、慢性非特异性溃疡性结肠炎等。
2.腹外脏器疾病所致腹痛①胸部疾病:如肋间神经痛、急性心肌梗死、心包炎、肺炎等。
②中毒及代谢疾病:如铅中毒、糖尿病酮中毒、血紫质病等。
③变态反应及风湿性疾病:如腹型过敏性紫癜、系统性红斑狼疮。
④急性溶血。
⑤神经源性:如腹型癫痫。
(二)腹痛的特点1.腹痛与发病年龄、性别、职业的关系婴幼儿期以先天性胆道和肠道畸形、肠套叠多见；儿童期以胆道蛔虫、肠蛔虫多见；青壮年以急性胰腺炎、溃疡病穿孔、胆结石多见；老年以胆囊炎、肠肿瘤多见。
女性患者要详细询问月经史以排除卵巢滤泡或黄体破裂出血、异位妊娠破裂。
铅绞痛与工作中长期接触铅有关。
2.起病急缓急性起病一般多考虑急性炎症(如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎)，急性胃肠穿孔，胆囊及肾、输尿管结石，肠梗阻，急性血管病变等，慢性起病多见于慢性炎症、恶性肿瘤等。
3.发病诱因暴饮、暴食、饮酒后发病，见于急性胰腺炎、胃扩张、胃穿孔；进食肥腻食物(尤其是用油煎炸的)后发病，多见于胆道疾病。
4.腹痛部位及放散部位最先出现腹痛的部位大多是病变所在的部位，如胃及十二指肠穿孔开始在上腹痛；如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后才转移至右下腹部；网膜、回肠下段等器官发炎时疼痛最初也在中上腹部或脐周围，以后才局限于发炎器官的所在部位。
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4、血WBC升高、轻度贫血。
推导可能的诊断是什么？
主线： 突发右上腹疼痛，后伴发热1天。 右上腹 局部腹膜炎。
要有充分的理论知识储备，知道可以引起 腹痛、发热的疾病有哪些，才能筛选出可 能的诊断。
常见急性腹痛的病因分类
疾病分类
腹腔脏器疾病
急性炎症
常见病因
急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿 系感染 、急性梗阻性化脓性胆管炎、结核性腹膜炎、急性 附件或盆腔炎。
进一步检查及处理措施(四)
超声、X线对鉴别诊断有无意义？
• 腹部超声：胆囊不大、胆囊壁不厚、无典型“双边征”，不支持急性 胆囊炎。 • 无咳嗽、咳痰、腹痛与呼吸无关。 胸部X线双肺未见明显异常，可除 外肺炎及胸膜炎。 • 腹部X线未见明显气腹及肠梗阻征象，不支持胃肠穿孔及肠梗阻（但 不能排除胃肠穿孔）
病例讨论
腹痛查因
腹痛查因 （stomachache）
腹痛：怎样诊断？什么病？
病历摘要
患者，女性，62岁。 主述：突发右上腹疼痛1天。 现病史：病人1天前凌晨3点无明显诱因出现上腹 痛，以右上腹为主，腹痛剧烈，持续性锐痛，无 明显放射痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸 闷、胸痛，当地医院予抑酸药物治疗，疼痛未缓 解。起病后大小便正常。近期体重无改变。 既往史：平素间有上腹部饱胀不适，无明显疼痛。 4年前胃镜检查提示慢性浅表性胃炎。有“类风湿 关节炎”病史10年。
胃镜检查结果
胃窦大弯近前壁可见一处凹陷溃疡, 大小约 2.2X2.2cm , 底深，覆厚黄白苔, 无活动性出血, 溃疡周边粘膜明显充 血发红水肿。HP(-)
病理报告
（pathological diagnosis）
送检组织标本病理符合溃疡改变
组织坏死
炎症细胞浸润
特殊溃疡
1. 复合溃疡 2. 幽门管溃疡 3. 球后溃疡 4. 老年性溃疡 5. 儿童期溃疡 6. 无症状性溃疡 7. 难治性溃疡 8. 食管溃疡 9. 应激性溃疡 10. Dieulafoy溃疡 11. 巨大溃疡：直径大于2.0cm的溃疡， 巨大溃疡常易发展为穿透性溃疡或穿孔。
• • • • 腹痛的症状和体征 定位诊断 定性诊断 病因分类 推断可能的诊断 • 进一步常规的化验及辅助检查(影像) • 诊断与鉴别诊断 初步诊断 进一步敏感性高、特异性强的化验及辅助检查(影像)，以及排除性检查 修正诊断 金标准、手术、病理、特异免疫、病源检测 最后诊断 诊治经过、随访复查、病情演变 进一步验证诊断
需进一步检查什么？
上腹部CT？
进一步检查及处理措施(五)
• 上腹部CT检查结果：
1、胃窦部胃壁增厚、肿胀，考虑胃窦部大弯侧 前壁溃疡形成；胃窦周围腹膜炎性渗出、增厚， 邻近肝左叶实质充血。
2、 肝内外胆管无明显扩张。胆囊不大，胆囊壁 不厚，胆囊内密度稍增高，胆泥淤积？
上腹部CT
修正诊断
• 右上腹痛原因待查：
并发症
• • • • 上消化道出血 穿孔（perforation） 幽门梗阻 癌变
溃疡穿孔
• 急性穿孔：溃疡向深处发展，穿透浆膜层 达游离腹腔，胃内容物进入腹腔，引起弥 漫性腹膜炎。
• 亚急性穿孔：后壁穿孔或穿孔较小者只引 起局限性腹膜炎。
最后诊断
• 胃窦巨大溃疡并亚急性穿孔 • 轻度贫血
幽门螺杆菌
• 重要的阴性体征
病历特点
1、老年女性，急性起病。有慢性胃炎、类风湿性关 节炎病史，可疑有长期使用激素、NSAIDs药史。 2、突发右上腹疼痛，后伴发热，持续性锐痛，无放 射痛，无寒战，无恶心、呕吐、无咳嗽、胸痛。 3、 T:38.5℃,无黄疸，右上腹有局部腹膜刺激征，墨 菲氏征（-），腹部未触及包块，肝浊音区存在， 肝区有叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
入院前化验检查
• 血白细胞总数:13.46*10^9/L, • 血红蛋白:108g/L, • 血小板总数:240*10^9/L。
讨论目的
如何运用科学的临床思维做出正确的诊断。
“临床思维”（clinical thinking）是指临床 医生针诊治疾病的过程中，对病例进行信息获取、 分析推理、判断决策、处理治疗、分析疗效的思 维活动方式与过程。
体格检查
T:38.5℃、P:90bmp、 R:25bmp 、 BP:150/95mmHg。 全身皮肤巩膜无明显黄疸、无明显贫血貌，满月脸、
消瘦，四肢皮肤菲薄。心肺检查未见明显异常。 腹稍膨隆，右上腹腹肌稍紧张，有明显压痛及轻 度反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未扪及，肝 脾浊音区存在，肝区有轻叩痛，腹部未触及包块， 移动性浊音阴性，腹部血管搏动正常，未闻及血 管杂音，肠鸣音减弱。双肾区无叩痛，各输尿管 点无压痛。
消化性溃疡并穿孔 支持点：老年女性、有慢性胃炎病史，有长期服用糖皮质激素及NSAIDs病 史，急性右上腹疼痛，后伴发热，右上腹局部腹膜刺激征，血WBC升高。 不支持点：既往无典型的慢性腹痛情况，无黑便、呕血症状,无板状腹 结论： 右下肺炎或右侧胸膜炎 支持点：老年女性，急性右上腹疼痛，后伴发热，血WBC升高 不支持点：无明显胸痛 、咳嗽、咳痰症状，右上腹局部腹膜刺激征，心肺检 查未见明显异常。 结论：
急性腹痛、发热、腹膜刺激征、血WBC升高
急性炎症性改变 化学性、机械性、缺血坏死性、感染性
推导假设诊断(三)
3．推测可能的病因
• • • • 细菌感染？ 管腔脏器穿孔或梗阻？ 无菌性炎症？ 腹腔血管性病变？ 血管栓塞或血栓形成?动脉瘤或主动脉夹层？
推导假设诊断(四)
4．提出可能的诊断：右上腹急性炎症性改变。
• 对鉴别诊断有无意义？ （急性胰腺炎基本排除，转氨酶正常、无黄疸等不支持急性胆囊炎） • 进一步检查什么？ 腹部超声、胸部X线、腹部立位平片
进一步检查及处理措施(三)
腹部、胸部X线提示：
双肺纹理稍粗，未见明显异常。腹部未见明显气腹及 肠梗阻征象。
腹部彩超提示：
肝质回声细密。胆囊内异常回声，考虑胆泥淤积可能，泥 沙样结石不排外（餐后胆囊，大小69mm×38mm，壁不 厚，稍毛糙，其内见稍高回声点。肝内外胆管未见明显扩 张。胰腺显示不清）。
急性胆囊炎
支持点：老年女性、急性右上腹疼痛，伴发热，右上腹局部腹膜刺激 征，血WBC升高
不支持点：无明显黄疸、恶心、呕吐，墨菲征（-）
结论：
急性胰腺炎 支持点：急性上腹痛，伴发热，右上腹局部腹膜刺激征，血白细胞升 高。 不支持点：无明显恶心、呕吐症状，压痛点位置偏右边 结论：
依据症状体征，进行鉴别诊断(二)
广撒网式治疗，无针对性，鉴别意义不大。
• 治疗有效: 继续目前治疗?
或需进一步检查?
进一步检查及处理措施 (二)
• 进一步化验 创） (需考虑敏感性、特异性、安全性、性价比,先无创后有 肝功能、肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶、尿常规
BUN:6.7mmol/L, Cr:61.9umol/L, GLU：6.5mmol/L, ALT：22.1U/L， AST:29.1U/L, γ-GGT：20.1U/L，总胆素：10.4umol/L，胆汁酸： 2.9umol/L。CK、CKMb、电解质、脂肪酶、淀粉酶正常.
需要补充的病史
• 发热情况：先腹痛后出现发热（具体高低不详）。
无畏寒、寒战。腹痛与发热的先后顺序关系到初
步判断急腹症为内科或外科情况。
• “类风关节炎”用药情况：长期服用芬必得及港台
“风湿药物”治疗（具体不详） 。结合常识及患
者柯兴氏面容（CusNSAIDs等成分。
参考文献
• 陈灏珠.钟南山.陆再英，内科学，第8版. 人民卫 生出版社，2013. • 陈灏珠. 实用内科学，第8版. 人民卫生出版社， 2005. • 邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学，第4版. 人民卫生 出版社，2002.
基于腹痛部位的鉴别诊断
腹痛部位 上腹部 右上 急性胆囊炎、溃疡病穿孔、胆石症 、 右下肺及胸膜炎症 腹内病变 腹外病变
急性肝炎 急性腹膜炎、右膈下脓肿、
结肠肝曲炎、肿瘤、肝脓肿 中上 胆道蛔虫、溃疡病穿孔、胃痉挛、 急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等
右肾石或肾孟炎
心绞痛、心梗、 糖尿病酮症酸中毒
依据症状体征，进行鉴别诊断(一)
推导假设诊断(一)
1．从解剖部位结构判断有何异 常?（定位诊断）
• 一般来说，最早发生腹痛、压 痛最明显的部位常是发生病变的 部位（急性阑尾炎例外）。
• 右上腹：多为肝胆系统，胃、十 二指肠、结肠肝曲、右下肺、右 侧胸膜或右膈下、右肾病变、胰 腺（胰头）。
推导假设诊断(二)
2．从病生的观点，有何病理变化？ （定性诊断）
• 幽门螺杆菌（H. pylori） H. pylori（－） 溃疡与病人服用激素、NSAIDs有关
诊治随访情况
• 内科保守治疗 • 继续抗生素治疗3天，抑酸、护胃治疗10天 后，腹痛不明显，腹软无明显压痛，出院。 门诊继续用药治疗随访半年。
治疗后随访复查情况
治疗一周后
治疗半年后
腹痛查因诊治的临床思维
急性穿孔 急性梗阻、扭转
胃穿孔、十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔 急性肠梗阻、胆道或肾、输尿管结石嵌顿性绞痛、胆道蛔虫症、 疝嵌顿、大网膜扭转、急性肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转。
急性内出血 血管病变
腹腔内各脏器急性破裂出血、胆道出血、异位妊娠破裂出血。 急性肠系膜静脉血栓形成，肝门静脉或肝静脉血栓形成、肠 系膜动脉栓塞、脾或肾梗塞。
初步诊断
• 右上腹痛原因待查： 急性胆囊炎？（ acute cholecystitis） 消化性溃疡（peptic ulcer）并穿孔？ 急性胰腺炎？ （Acute Pancreatitis）
进一步检查及处理措施(一)
• 入院当晚予以禁食，左氧沙星、替硝唑抗炎，屈 他维林解痉，泮托拉唑针抑酸治疗，腹痛有所缓 解。 • 对鉴别诊断有无意义？