dka腹痛与急腹症鉴别
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症的诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）病史采取和症状分析1．问腹痛：由于腹痛是急腹症的主要表现形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹痛的情况。
（1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有重要。
【上腹部】右上：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上：胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上：急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛【下腹部】右下：阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹：宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下：腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石（2）腹痛的性质：通过对腹痛性质的了解，对诊断也有参考意义。
例如，绞痛往往代表空腔脏器的梗阻，如肠梗阻、胆管结石等，并常有阵发性加重；胆道蛔虫则常有剑突部位的钻顶痛；消化性溃疡穿孔多为烧灼性或刀割样的锐痛，可迅速扩散到全腹；胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。
（3）腹痛的程度：有时和病变严重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。
（4）腹痛的放射或转移：由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域，如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症的诊断与鉴别诊断一、急腹症的定义急腹症是指突然发生的剧烈腹痛或阵发性腹痛，病情较严重，需要紧急处理的一种疾病。
急腹症包括多种疾病，可以影响腹部各个器官，严重程度也不同。
如果不及时处理，急腹症可能危及生命。
二、急腹症的诊断急腹症的症状和表现有很多种，通常会出现以下情况：1.剧烈腹痛：急腹症的最主要症状是剧烈腹痛，常常表现为突然发作的阵发性疼痛。
疼痛的部位不同，可能在全腹或某个特定的部位，具体因病而异。
2.恶心和呕吐等胃肠症状：急腹症会导致恶心、呕吐等胃肠症状，因为它们都与腹部疾病有关。
3.腹部胀气：急腹症可能导致腹部胀气或肠鸣音。
4.发热：急腹症可能导致发热，但通常不是高热。
除了上述症状，急腹症还会出现以下表现：1.腹部肿块或膨胀感2.心动过速或心率不规律3.皮肤苍白或黏膜出血4.意识障碍等症状如果出现上述的症状或表现，需要及时就医。
三、急腹症的鉴别诊断急腹症的诊断必须排除其他类似疾病。
以下是常见的与急腹症有类似表现的病症：1.急性阑尾炎：急性阑尾炎也是突然发作的腹痛，最初可能会表现为腹部的阵发性疼痛，然后逐渐出现腹部压痛等症状。
2.胃肠道穿孔：胃肠道穿孔表现为剧烈的腹痛、呕吐、高热、腹部肌肉紧张等症状。
3.胆石症：胆石症会引起右上腹的剧烈疼痛，可能会向肩胛区放射。
与急腹症不同的是，胆石症并不会导致全身不适。
4.非急性阑尾炎：非急性阑尾炎可能会出现腹痛、恶心、呕吐等情况。
除上述疾病外，尚有肠梗阻、腹膜炎、消化道出血等病症也有类似急腹症的表现，应注意区别。
四、急腹症是一种危险的疾病，需要关注其症状和体征，及时就医。
同时，医生也需要进行全面的鉴别诊断，排除其他的类似疾病，确保病情得到科学的处理。
糖尿病酮症
糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断与治疗的综述DKA是糖尿病的急、重并发症，是由于糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以致水、电解质、酸碱平衡失调而导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、高血浆渗透压的临床症候群。
【1】因其临床表现不一，且常被诱发因素所掩盖，部分患者无明确的糖尿病病史，容易误诊，如不及时抢救治疗会出现昏迷、呼吸循环衰竭危及生命。
诊断步骤：首先寻找DKA的临床症状及体征，了解有无诱因，同时抽血，留尿检查，若尿酮阳性，血糖高于14mmol/L，血酮高于4mmol/L，可诊断糖尿病酮症，然后查血气分析，若有PH<7.35，碳酸氢盐降低，二氧化碳结合力降低，阴离子间隙增加等酸中毒表现，可确诊为DKA【2】ＤＫＡ早期常有食欲缺乏或厌食、恶心呕吐、腹痛、腹胀，临床易误诊为急腹症。
【3】Ⅰ型糖尿病有自然发生DKA的倾向，常与治疗不当有关；Ⅱ型糖尿病在一定诱因下也可发生DKA，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因。
【4】诱因表现突出，掩盖了ＤＫＡ的临床表现，分析病情缺乏整体观念。
由于ＤＫＡ患者常见的诱因为各种感染，患者常有发热、咳嗽等局部感染症状，接诊医生往往是注意局部感染症状，而忽视对多尿、口渴、多饮、脱水、低血压等表现的综合分析。
【5】治疗：1、确诊后即建立两条静脉输液通道，一条予生理盐水静滴，另一条胰岛素应用。
补液量及速度根据患者脱水程度与心功能调整，头4h给1000～2000ml，平均1500ml，头24h 给3500～6000ml，老年人小于4000ml。
【6】大量合理补液是是治疗本病的重要手段，DKA 患者失水达10％，严重的失水造成血容量减少，使组织器官灌注不足，令胰岛素的生理效应不能充分发挥，不能达到降糖消除酮纠正酸中毒的治疗目的。
【7】2、小剂量胰岛素持续静脉点滴是目前治疗ＤＫＡ一种比较简单有效的方法，其不仅能抑制非脂化脂肪酸释放，而且还能抑制非脂化脂肪酸在肝内转化成酮体，增加萄糖的利用。
简述急腹症的鉴别诊断
简述急腹症的鉴别诊断
急腹症是指腹部疾病急性发作引起的严重腹痛，需要迅速进行鉴别诊断以确定病因和采取适当的治疗措施。
以下是常见的急腹症鉴别诊断的一些重要方面：
1. 病史与体格检查：医生首先会询问病人的症状、疼痛的性质、出现的时间以及其他相关病史信息。
然后医生进行腹部体格检查，包括观察、触诊、听诊等，以寻找可能的腹部异常体征。
2. 血液检查：常规血液检查可以提供一些有关炎症、感染、血小板计数、肝功能等方面的信息，帮助医生初步鉴别病因。
3. 影像学检查：包括X射线、超声波、CT扫描等，这些检查可以提供更详细的腹部结构信息，帮助医生排除一些常见的急腹症病因。
4. 腹腔穿刺：对于疑似急性腹膜炎或脓肿等情况，医生可能会进行腹腔穿刺，以获得病原体的培养和分析，进一步确认病因。
根据急腹症的症状和体征，医生通常可以将其分类为以下几种常见的疾病：
1. 急性阑尾炎：阑尾炎引起的腹痛往往从脐部开始，逐渐转移到右
下腹。
体格检查可能会发现右下腹明显压痛，伴随着反跳痛。
2. 急性胆囊炎：胆囊炎引起的腹痛往往发生在右上腹部，特别是在进食油腻食物后。
触诊时可能会发现右上腹压痛。
3. 急性胰腺炎：胰腺炎引起的腹痛常常剧烈且持续，在上腹部辐射到背部。
体格检查可能会发现上腹部压痛、腹肌紧张等。
4. 肠梗阻：肠梗阻引起的腹痛一般是阵发性的，伴随着呕吐、肠鸣音减弱或消失等症状。
除了上述常见的疾病，急腹症的鉴别诊断还需要考虑其他一些疾病，如消化性溃疡穿孔、结肠炎、肾结石、宫外孕等。
在临床实践中，医生需要根据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果综合判断，进一步确诊和治疗急腹症。
急腹症临床诊断及鉴别诊断【共56张PPT】
急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）血液病
白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。
肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减
少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。
急性溶血、白血病……
卵巢囊肿（瘤）蒂扭转
突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下
腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。
异位妊娠
有停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、 休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴 道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血 可确诊。
（一）诊断不明时的处理
对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极
红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；
脏器牵引、压迫、扭转 内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体…… ）
急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐； 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。
炎，心绞痛，肺部有啰音、胸膜摩擦音、心音改变等体征和症状。
妇科急性腹痛的特点
结合月经史、性生活史、妊娠史及妇科检查、阴道后穹 窿诊断性穿刺的资料进行分析。若为女性，出现中下腹 痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱、阴道出血者考虑妇 科疾患。
表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别
急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别
腹痛部位
腹痛伴否放射痛
腹痛与伴随症状的关系
既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断—— （一）病史
急腹症的诊断与鉴别诊断
体格检查
01
02
03
04
腹部压痛
急腹症患者腹部常有明显的压 痛，位置固定，程度剧烈。
腹膜刺激征
腹膜受到刺激时，患者腹部肌 肉紧张、压痛、反跳痛等表现
明显。
腹部肿块
部分急腹症患者腹部可触及肿 块，如肠梗阻、肿瘤等。
伴随症状
急腹症患者常伴随发热、呕吐 、腹泻、血便等症状，需密切
观察。
实验室检查
01
02
CT检查
CT检查可清晰显示腹腔脏 器病变，对实质脏器和空 腔脏器病变均具有诊断价 值。
其他检查方法
腹腔穿刺
通过腹腔穿刺抽取腹腔内液体，进行 实验室检查，有助于诊断腹腔脏器病 变。
内镜检查
对于消化道病变，内镜检查可直接观 察病变部位，并可取组织进行病理检 查。
03 鉴别诊断
急性阑尾炎与胃十二指肠溃疡穿孔的鉴别
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03
白细胞计数
急腹症患者白细胞计数常 升高，提示感染或炎症。
血液生化
部分急腹症患者血液生化 指标异常，如电解质紊乱、 肝肾功能异常等。
尿液分析
泌尿系统急腹症患者尿液 分析结果异常，如血尿、 蛋白尿等。
影像学检查
X线检查
腹部X线平片可发现消化道 穿孔、肠梗阻等病变。
超声检查
超声检查可观察腹腔脏器 形态，对肝胆胰脾等实质 脏器病变诊断价值高。
常见病因
感染
梗阻
如急性阑尾炎、急性胆囊炎等，由于细菌 感染导致炎症反应，引起腹痛、发热等症 状。
如肠梗阻、胆道梗阻等，由于器官或组织 的通道受阻，引起腹痛、呕吐等症状。
穿孔
出血
如胃溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等，由于器 官或组织的完整性受到破坏，导致腹腔内 大量渗出和炎症反应。
外科急腹症性腹痛的诊断与鉴别
外科急腹症性腹痛的诊断与鉴别腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。
病变的性质可为器质性，也可能为功能性。
临床上一般分为急性与慢性。
急性腹痛的临床特点是发病急、病情重和变化快，许多内科、外科、妇产科与儿科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围（须作外科紧急处理），临床习惯称为“急腹症”。
外科常见的急性腹痛通常是由急腹症引起，如胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎胆石症、阑尾炎、腹部脏器破裂出血等，一旦发生需要紧急处理。
临床工作中遇到的一些腹痛并非外科疾患所致，由于发病原因比较复杂，接诊医生的知识与临床经验的限制，易引起误诊。
故对腹痛病人必须深入了解病史，认真进行全面的体格检查和必要的辅助检查才能作出正确的诊断。
必要时进行院内及远程会诊，提高外科急腹症的诊断水平。
外科急腹症性腹痛由外科疾患引起的腹痛通常见于以下几种情况：①炎性腹痛常见疾病如：急性阑尾炎、肠憩室炎、胆囊炎胆石症等。
此类疾病起病通常为渐进性的，由轻到重，比较缓慢。
病变开始由于系膜牵涉反应疼痛位于中上腹，随着炎症的进展，疼痛固定在某一个部位，且长期固定于一处，为病灶所在，病人有明显的炎性反应，局部出现压痛及反跳痛，腹肌紧张。
病程一开始全身表现不明显，体温正常或略有升高，白细胞轻度或中度增高，随着炎症的进展和病情的加重，各项体征渐明显。
在病变过程中如果得到相应治疗，炎症可能局限或少数范围扩大，形成弥漫性腹膜炎。
②脏器穿孔常见疾病如：胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性及病理性引起的胃肠道或胆道、膀胱损伤等。
此类疾病通常用发病突然，进展快，腹痛剧烈。
疼痛部位一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛；腹痛常因加压、改变体位而加剧；呈持续性锐痛；病变部位有压痛、反跳痛与肌紧张；肠蠕动音消失或减弱。
体温升高，白细胞增高，严重时可导致休克，腹内常有游离气体或液体。
③出血性常见疾病如：外伤性肝脾破裂、外伤性膀胱破裂、肠系膜血管裂伤、异位妊娠破裂等。
急腹症的诊断与鉴别诊断
（2）腹部检查： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40～
60°，双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧；
b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段，
两侧至腋后线；
c. 检查顺序：“视、触、叩、听”。
视诊（内容）： 腹部呼吸运动（减弱－－腹膜炎） 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张
腹部外形：腹部平坦、隆起或凹陷
蠕动波及肠型
腹股沟、外生殖器、会阴
触诊：腹部最重要的检查方法 从无痛区开始，后检查病变部。着重检 查肌紧张、压痛、反跳痛的部位、范围和程 度。肌紧张、压痛、反跳痛三者出现为腹膜 剌激征。
叩诊（内容）：
腹胀性质：气性、液性、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：外形如蛙状腹 肝、脾、肾、膀胱、肿块
（2）月经史：
停经史－－宫外孕
卵巢滤泡或黄体破裂出血－－多在两
次月经之间
（3）既往史：
有胆管结石手术史－－结石复发 腹部手术史－－粘连性肠梗阻 有溃疡病史－－上消化道穿孔 有胆囊切除、阑尾切除手术史，可排除 胆囊炎、阑尾炎
2、体格检查：
（1）注意全身情况：
生命体征；意识；表情、体位；回
答问题能力；面色、出汗；黄疸等。
b. 超声：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于
确诊。
（3）急性胰腺炎：
病史：
a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，
多有胆道病、胰腺病史，或有暴饮暴食、饮酒
史；
b. 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀；
c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。
体检：
a. 上腹部（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；
b. 可有黄疸、移动性浊音（+）。
腹痛伴左肩疼、背疼－－胰腺炎
急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症的诊断与鉴别诊断重点难点掌握一组起病急、变化多、进展快、病情重、需要紧急处理的腹部病症熟悉常见急腹症的病史特点，特征性的体检阳性体征，辅助检查的价值，以及必要的侵袭性检查了解常见急腹症的处理原则一、病史（一）腹痛分类1. 内脏神经痛2. 躯体神经痛3. 牵涉痛牵涉痛部位正面观牵涉痛部位背面观（二）症状血便柏油样便二、体格检查1. 全身情况2. 腹部检查：腹部暴露范围；腹壁静脉曲张3. 直肠指检腹壁静脉曲张门静脉阻塞时腹壁静脉曲张示意图3. 直肠指检直肠指检直肠指检三、辅助检查（一）实验室检查（二）影像学检查1. 超声2. X线检查：胃十二指肠溃疡穿孔；单纯小肠梗阻；绞窄性小肠梗阻（肠扭转）绞窄性小肠梗阻（肠扭转）3. CT和MRI：急性胆囊炎；消化道肿瘤占位机械性梗阻；腹部脏器出血CT表现急性胆囊炎（三）内镜（四）诊断性腹腔穿刺腹腔穿刺点四、急腹症处理原则1.尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。
如暂时不能明确诊断，应采取措施维持重要脏器的功能，并严密观察病情，采取进一步的措施明确诊断2.诊断尚未明确时，慎用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断3.需要进行手术治疗或探查者，必须依据病情进行相应的术前准备4.如诊断不能明确，但有下列情况需要手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血。
④保守治疗病情无改善或恶化---------------------------------------------------------以下是可爱的原创凑字数内容1、为何要加原创：加原创只为可以添加话题标签。
2、为何要添加标签：添加话题标签后可以按照内容分类，方便大家阅读。
3、声明：该内容以九版内科学内容为基础编制，为方便大家学习考试使用。
如有侵权，请联系小编删除为谢本文章并非作为疾病诊治依据，如有不适，请到医院就医。
内科学内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。
急腹症的鉴别要点
急腹症的鉴别要点
（一）外科急腹症
1一般先有腹痛，然后出现伴随症状。
2.腹痛定位明确，性质明显，特点是出现固定性压痛、反跳痛和肌紧张。
（二）内科腹痛
1.一般先出现发热、头痛、胸痛、气促，然后出现腹痛。
2.腹痛定位不明确，一般无反跳痛和肌紧张。
（S）妇科腹痛
1腹痛以下中腹为主，并向会阴部放射。
2.有白带增多、阴道出血、内出血。
3•腹痛与月经史、生产史有关。
（四）鉴别哪一类急腹症
1炎性病变缓慢，腹痛由轻转重，呈持续性。
有明显的腹膜刺激征。
伴全身中毒症状，白细胞数增加，高热。
2•梗阻性病变突然发病，阵发性腹痛。
恶心、呕吐早期为反射性，后期为逆流性，初期无腹膜刺激征。
3,穿孔性病变突然腹痛，迅速出现腹膜刺激征。
有气腹表现。
4.出血性病变呕血、尿血、便血。
出现进行性贫血，心率增快，血压下降，失血性休克。
腹膜穿刺不凝血，大于500m1可有移动性浊音。
5.绞窄性病变病情发展迅速，持续腹痛，阵发性加重。
易出现腹膜刺激征。
恶心、呕吐明显，出现脱水和酸中毒,晚期出现休克。
急腹症鉴别要点
急腹症鉴别要点以下是 9 条关于急腹症鉴别要点：1. 肚子疼的部位可太重要啦！你想想啊，要是右上腹疼，可能是胆囊炎呢；要是右下腹疼，那没准就是阑尾炎呀。
就像找宝藏，部位就是关键线索呢！比如小明突然右上腹疼得厉害，这时候就得警惕是不是胆囊出问题啦。
2. 疼痛的性质也得留意呀！是那种绞着疼，还是一直持续的疼呢？好比音乐有不同的节奏，疼痛也有各种“旋律”呢。
就说小红肚子疼起来像被人拧着一样，这跟持续性的疼就很不一样哟！3. 疼痛伴随的症状能告诉你很多信息呢！要是又疼又吐，那可不能忽视。
这就好像一个信号塔，给你发出各种指示。
像小强既肚子疼还吐个不停，这可就得好好想想是咋回事啦。
4. 发病的快慢也有讲究哇！突然一下子疼起来的和慢慢开始疼的，原因可能差很多呢。
就像是跑步，冲刺跑和慢跑，差别大着呢。
要是小李毫无征兆地突然剧痛，那可得赶紧查查。
5. 过往病史可不能忘呀！以前有没有得过啥病，对判断急腹症很关键哟。
这就像老相识，知道了过去，对现在的情况就更清楚啦。
比如小张以前就有肠胃问题，那这次肚子疼就得考虑是不是旧病复发呀。
6. 体温的变化也能提示很多哦！发烧了可能是感染啦。
这就像天气变化，温度变高可能就有情况呢。
要是小王肚子疼还伴随着体温升高，那得考虑感染因素啊。
7. 腹部的体征很关键呢！摸摸肚子硬不硬呀，有没有什么特殊的地方。
这就像探索未知的领域，得仔细摸摸看看。
比如小赵疼的时候肚子特别硬，这肯定不正常呀。
8. 检查结果可别小瞧哟！那些化验单、片子都能告诉你重要信息。
它们就像小侦探，给你破案的线索。
就像医生看了检查结果后就能更明确小刘这肚子疼是怎么回事啦。
9. 精神状态也能反映病情呢！特别萎靡或者烦躁不安，都得注意。
这就像是人的表情，能传达很多内心的东西。
好比小陈肚子疼得没精神，那就得重视啦。
总之，鉴别急腹症要点可多啦，得综合各方面来判断，可不能马虎呀！。
急腹症的诊断与鉴别诊断 ppt课件
◆
◆ ◆ ◆
刀割样腹痛 顶 钻 样 腹 搏动性腹痛 胀 钝 痛 （ 隐 痛
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痛
痛 ）
问诊—病史追溯
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 疼痛病因和诱因 部位 性质 持续时间和程度 演变过程 缓解和加剧的因素
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12
腹部检查
a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~ 60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上 段, 两侧至腋后线 c. 检查顺序：“视、触、叩、听” 笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。
b.
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35
急性盆腔炎
● 病史：
a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引
产、流产、手术、不洁性交史；
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。
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急性盆腔炎
● 体检：
a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；
b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼
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胃十二指肠溃疡穿孔
● 体检：
全腹压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音消失， 肝 浊音界缩小或消失。
● 辅助检查：
腹部平片：隔下游离气体。
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胃十二指肠溃疡穿孔
●
治疗：
☆ 非手术治疗： 持续胃肠减压，抗生素，抑酸。适用于一 般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿 孔，疑有出血幽门梗阻癌变的不适合。可 密 切 观 察 ， 保 守 治 疗 6 - 8 小 时 手术治疗： 穿孔修补术，胃大部修补术，高选择迷走 神 经 切 断 术 。
● 辅助检查：
a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确 诊。
急腹症的诊断与鉴别诊断分解
急、快、重、难（变化多端）。
急腹症的诊断分析
问诊 +
体检 + 检查
病史
1. 现病史 2. 月经史 3. 既往史（病人以前的疾、既往手术史）
的部位：
❖一点波及全腹： ❖转移性腹痛: ❖牵涉痛或放射痛:
3）腹痛发生的缓急 4）腹痛的性质
❖a.持续性钝痛或隐痛 ❖b.阵发性腹痛 ❖c.持续性腹痛伴阵发性加重
5）腹痛的程度
(2) 消化道症状
1) 厌食 2）恶心、呕吐 3）排便情况：腹泻、便秘
(3) 其他系统伴随症状
（二）体格检查
1. 全身情况 2. 腹部检查
1. 范围：易漏诊 2 .四诊：
❖望诊：咳嗽时腹痛 ❖触诊: 腹膜刺激征 ❖叩诊：肝浊音界消失、移动性浊音阳性 ❖听诊:
急腹症的诊断 与鉴别诊断
江苏省扬州市第一人民医院
急诊科 于博
急腹症（acute abdomen）定义
指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏 器发生了急剧的病理变化，从而产 生以腹部的症状和体征为主，同时 伴有全身反应的临床表现，最常见 的是急性腹痛。
腹疼有三类：
内脏痛（空腔、实质、缺血） 腹膜刺激痛（腹膜炎） 牵扯（放射）痛（胆、胰、心、肾、肺、脊）
3.直肠指诊
症状 ＝≠ 体征
（三）辅助检查
1.实验室检查：血、尿、粪常规，血气分析 2.X线检查：有无膈下游离气体、液气平面 3.B超 4.CT 5.内镜 6.动脉造影(DSA) 7.诊断性腹穿或灌洗
常见急腹症的 诊断思路要点
外科急腹症
1、感染与炎症： 2、空腔器官穿孔： 3、腹部出血： 4、梗阻： 5、绞窄： 6、血管病变：
普外科五大急腹症
.肠梗阻 .胃十二指肠溃疡穿孔 .胆系疾病 .胰腺炎 急性阑尾炎
2023糖尿病酮症酸中毒的识别和规范诊治
2023糖尿病酮症酸中毒的识别和规范诊治摘要糖尿病酮症酸中毒(DKA)是儿童糖尿病常见的急性并发症之一，临床中易误诊、漏诊。
加强对DKA的认识，早期识别并及时规范治疗DKA对减少并发症和死亡率、改善预后至关重要。
DKA治疗中应注意识别并及时处理脑损伤，减少死亡率和后遗症的发生。
糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是儿童糖尿病常见的急性并发症之一，严重影响儿童健康及生命。
早期识别、正确处理对减少死亡率和后遗症的发生非常重要。
然而，在临床实践中仍然存在误诊、漏诊，处理不恰当导致严重并发症和后遗症的发生。
一、DKA的发生率和高危因素世界范围报道的新诊断1型糖尿病(type1diabetesme11itus,T1DM)合并DKA发生率存在很大的地域差异，如欧洲和北美新发糖尿病患者DKA发生率在15%~70%[1,2,3,4,5]o高危因素包括年龄较小、诊断延迟、社会/经济地位较低以及居住在T1DM患病率较低的国家/地区。
我国多中心调查显示,新发T1DM 的DKA发生率约为50%,不同地区之间的DKA发生率波动在24.6%~89.7%,其中诊断延迟是DKA发生的最主要原因[6]o再发DKA的诱因包括有意或无意遗漏胰岛素注射，使用胰岛素泵的患者在泵故障无法输送胰岛素时，也会迅速发展为DKA o我国已诊断T1DM儿童DKA发生率为5.3%各中心波动在1.1%~24.1%[7]o诱因主要有感染、中断胰岛素注射、饮食异常导致血糖控制欠佳。
在感染等应激状态下，如败血症、外伤或高热等，由于反调节激素的浓度明显增加，会出现相对胰岛素缺乏，表现为代谢失代偿。
新发2型糖尿病的DKA 发生率为5%~25%[8z9]0以往报道的儿童DKA的死亡率为0.15%~0.30%,是危害儿童健康的危重症。
早期识别、正确、及时、恰当的处理对减少DKA的发病率和病死率具有非常重要的意义。
二、DKA发生的病理生理机制DKA是由于循环胰岛素不足和反调节激素（儿茶酚胺、胰高血糖素、皮质醇和生长激素）增加导致的。
常见急腹症的诊断与鉴别诊断 ppt课件
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（二）、外科急腹症的定性诊断
3、梗阻性
肠、胆、输尿管……
腹痛特点：
1、多急骤；
2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加； 3、痛时多伴胃肠道症状；
4、腹痛后出现全身中毒症状。
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（二）、外科急腹症的定性诊断
4、内脏破裂
外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体…… ）
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（一）急腹症与急性腹痛的鉴别
腹痛能随体位改变而减轻的多为内科性腹痛，不能随体位改变而减轻或者是 固定为弯腰屈膝侧卧位的多为外科性腹痛。 腹痛的程度随时间增加而减轻或者没有明显改变的可能是内科疾病引起，而 腹痛程度愈来愈明显，逐渐加重的多为外科疾病性腹痛。 走路等活动对腹痛没有影响的多为内科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、 震动而明显诱发或增加腹痛。
如果腹部同时有两个位置出现疼痛，则最明显的 ppt课件 部位仍然可能是病变的部位。
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（三）外科急腹症的诊断
3、伴随腹痛出现的其它部位疼痛或者是其他疼 痛时出现的腹痛
例如：胆囊炎的腹痛可以向右肩放射；输尿管结石 可以放射至右下腹、会阴部和大腿内侧；右下胸膜炎 可引起右上腹的疼痛等。
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（三）外科急腹症的诊断
剧痛
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二、急腹症的临床诊断思维及程序
培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：
1、急腹症与内科急性腹痛的判断
2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 ⑴详细询问病史； ⑵全面体格检查；⑶ 合理综合分析的基础上。
急腹症的鉴别诊断与处理
查体1——全身评估
查体2——腹部检查
视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 听(Actually not that helpful!)： 肠鸣音(频率，音调)振水音。 触（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛区开始，最后到病变部位。 压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。 压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。 叩:先从无痛区开始，用力均匀。 着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。
小结
Snap assessment. History. Where to next?
Is the patient distressed or in pain?
Signs of shock
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Jaundice
Anaemia
Weight loss
Objective measures: Temp; pulse; BP; resp rate. 神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环
Murphy’s 墨菲氏征
侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-Turner Sign”,脐周淤斑称为“Cullen,s Sign”。
腹壁淤斑 ——见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血
查体4——腹部以外的其他检查
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骨盆 、阴囊检查 scrotal exams
心、肺Lungs, heart
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
急腹症诊断的基本原则– 2:右上象限
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DKA腹痛与急腹症鉴别
纠酸中毒,电解质紊乱
1补钾：DKA时总体钾的丢失较严重，经胰岛素及补液治疗后会 加重钾丢失，并表现低钾血症。 1）在开始胰岛素及补液治疗后，病人尿量正常，血钾低于 5.5mmol/l即可补钾。 2）治疗前已有低钾血症，尿量>=40ml/h，在胰岛素及补液 治疗同时必须补钾。 3）严重低钾血症<3.3mmol/l时可危及生命，此时应立即补 钾，当血钾升至3.5mmol/l 时再开始胰岛素治疗，以免发生 心律失常，心脏猝停，呼吸肌麻痹。 4）在心电图与血钾测定监护下，每小时补氯化钾1-1.5g， 24小时总量3-6g。DKA纠正后，仍需口服钾盐一周左右。
临床表现
临床分型：轻度DKA（糖尿病酮症）-仅有酮症，没有酸中毒。 中度DKA（糖尿病酮症酸中毒）-有酮症，还有轻中度 酸中毒。 重度DKA（糖尿病酮症酸中毒昏迷）-伴有意识障碍；或 虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/l. 主要表现：多尿，烦渴多饮和乏力症状加重，失代偿阶段出现：食 欲减退，恶心呕吐，常伴有头痛，烦躁，嗜睡等症状，呼吸深快， 有烂苹果味 。
临床建议：
1：对所有嗜睡昏迷的患者均应查血糖，尿糖，尿 酮。 2：对所有腹痛的患者均应查血糖，尿糖，尿酮。 3：对所有静脉输注葡萄糖溶液的患者均应询问糖 尿病史并测血糖。 4：对不明原因的酸中毒，脱水，周围循环衰竭的 患者均应查血糖，酮体，尿糖。
病例2：患者，男性，41岁，农民。
主诉：腹痛2天 现病史：2天前出现上腹部痛，并呕吐。当地医院诊断“急性胃炎” ，给予抗炎，解痉，补糖水治疗。腹痛未见好转，出现神志改变， 精神差，嗜睡。 既往史：既往体健，否认过敏，传染病史。无慢性胃病史。 入院体查：T38.5c，P100次/分，BP110/70mmhg，精神差，嗜睡， ，心肺（-），腹软，上腹部压痛明显，反跳痛（+），墨菲氏征（），腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常，双肾无叩击痛，急诊医生 查血常规：WBC13.3*10⃰9/L，中性粒70%，淋巴30%，胸腹透视未 见异常，血淀粉酶625U/L，腹部B超：胰腺稍肿大，不排除胰腺炎 。急诊科拟：“急性胰腺炎”收入住院外科。入院急查血生化：血 糖21mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L,血酮7.2mmol/L, 尿常规： 尿酮（+++），尿糖（+++） 请内分泌科会诊：糖尿病酮症酸中毒（中度）。
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GLU 1000mg/dl，KET 150mg/dl。血气分析：PO2
133.6mmHg，PCO2 13.2mmHg，PH 7.220，BE-
19.5mmol/l，HCO3- 5.3mmol/l。胸部X线检查未见明显
异常.。
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结果：患者表现为上腹痛伴多饮、消瘦，根据胃 镜检查结果给予相应个治疗后症状无改善，病情 进行性加重，并出现神志改变，在仅仅仍是给予 对症治疗后病情无缓解时，急查生化后才发现血 糖显著升高和尿酮体阳性，明确了糖尿病酮症酸 中毒的诊断。经积极补液和小剂量胰岛素持续静 滴，2天后酮症酸中毒得到纠正，之后改为胰岛 素皮下注射，血糖控制理想出院。 本例患者被误诊胃溃疡，治疗后出现神志改变， 又在门诊对症处理，病情进一步加重收后急查血 生化后才发现。
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病例3：女，63岁。 主诉：腹泻1d，持续右上腹绞痛3h。 现病史：1天前无明显诱因出现腹泻，3-5次/天，质稀， 味臭。自服阿莫西林2片，TID，3小时前出现右上腹绞痛 。既往史：有十二指肠溃疡病史3年，否认糖尿病史。查 体：体温 37.6℃，血压132/67mmHg。精神差，皮肤干 燥，呼吸急促，躁动不安，腹稍膨隆，全腹压痛及反跳 痛明显，听诊肠鸣音减弱。摄腹部X线平片疑膈下有游离 气体；查血白细胞13.2×109/L。诊断：弥漫性腹膜炎， 不除外十二指肠球部溃疡穿孔，行剖腹探查术。术中未 发现穿孔部位，关腹。请内科会诊术后查血糖 26.2mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（++），确诊为 DKA，予胰岛素、纠正酸中毒、补液等治疗，病情逐渐
.9ຫໍສະໝຸດ 疑问（二）1：血淀粉酶升高的原因：临床约79%的DKA患者 会出现血淀粉酶不同程度的升高，一般为正常值2-3倍.原因是由于胰 腺组织的缺血缺氧导致，随着血糖的下降，血容量的恢复，血淀粉酶 会恢复正常。 2：WBC升高：1 DKA的诱因之一是感染；2如果没有感染灶，DKA 也可以出现WBC升高，中性粒比例升高，为应激性所致。
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疑问（三）
如如何减少误诊？ 1：学习了解DKA。 2：鉴别要点总结。
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糖尿病酮症酸中毒
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定义
DKA：由于胰岛素不足和升血糖激素不适当的 升高引起的糖，脂肪和蛋白质代谢严重紊 乱综合征，临床以高血糖，高血酮和代谢 性酸中毒为主要表现。
是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病，在感染等应激情 况下2型糖尿病患者也可发生。
糖尿病酮症酸中毒伴腹痛与急腹症的鉴别
衡阳市中心医院内分泌科 刘爱梅
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主要内容
1：谈3个被误诊的病例
2：思考？
3：DKA
4：几点建议
5：常见急腹症复习
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病例1：患者，男性，18岁，
主诉：上腹痛、多饮伴体重下降2周，加重伴呕吐、烦躁2天 入院。 现病史：患者2周前无诱因出现上腹烧灼样疼痛，伴有反酸、 乏力，同时有多饮、多尿和体重下降。外院消化科就诊，胃 镜检查示胃小弯处溃疡，诊断为胃溃疡，给予信法丁、果胶 泌和吗丁林等药物治疗无好转，症状呈加重的趋势。2天前出 现失眠、烦躁、淡漠，转诊去同一家医院神经内科，给予舒 乐安定1mg、阿米替林25mg等对症治疗，症状无改善，并于 次日清晨出现意识模糊伴恶心、呕吐。即收入住院。 既往史：既往体健，家族中无特殊遗传疾病史。
常见的诱因：急性感染，胰岛素不适当的减量或突然中断治疗，胃肠疾病，手 术，输注高糖，饮食不当等。
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临床表现
临床分型：轻度DKA（糖尿病酮症）-仅有酮症，没有酸中毒。 中度DKA（糖尿病酮症酸中毒）-有酮症，还有轻中度 酸中毒。 重度DKA（糖尿病酮症酸中毒昏迷）-伴有意识障碍；或 虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/l.
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病例2：患者，男性，41岁，农民。
主诉：腹痛2天 现病史：2天前出现上腹部痛，并呕吐。当地医院诊断“急性胃炎” ，给予抗炎，解痉，补糖水治疗。腹痛未见好转，出现神志改变， 精神差，嗜睡。 既往史：既往体健，否认过敏，传染病史。无慢性胃病史。 入院体查：T38.5c，P100次/分，BP110/70mmhg，精神差，嗜睡， ，心肺（-），腹软，上腹部压痛明显，反跳痛（+），墨菲氏征（），腹部移动性浊音（-），肠鸣音正常，双肾无叩击痛，急诊医生 查血常规：WBC13.3*10⃰9/L，中性粒70%，淋巴30%，胸腹透视未 见异常，血淀粉酶625U/L，腹部B超：胰腺稍肿大，不排除胰腺炎 。急诊科拟：“急性胰腺炎”收入住院外科。入院急查血生化：血 糖21mmol/L，二氧化碳结合力15mmol/L,血酮7.2mmol/L, 尿常规： 尿酮（+++），尿糖（+++） 请内分泌科会诊：糖尿病酮症酸中毒（中度）。
。 好转，6h后腹痛完全消失
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疑问？
1：糖尿病酮症酸中毒为什么会表现腹痛？ 2：糖尿病酮症酸中毒为什么会出现血淀粉酶的升高？ WBC升高？ 3：临床工作中我们如何避免误诊为急性胰腺炎，急性胃 肠炎，急性阑尾炎，弥漫性腹膜炎等
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疑问（一）
DKA以腹痛为伴发症状，国外报道为22%左右。 国内1/3-1/2（第二版内分泌代谢病学）有研究认为DKA发生腹痛的机制： 可能如下：1：血中氢离子含量增高，刺激胃肠黏膜神经或 破坏胃肠道黏膜引起炎症，致腹痛；2：由于脱水及低血钾 致胃肠道痉挛、胃扩张或麻痹性肠梗阻导致腹痛；3：肠道 内毒性产物刺激加上胆囊、胆管内压力增高致腹痛等，4： 糖尿病酮症酸中毒的患者由于血容量不足，组织缺氧，毒 性产物刺激腹膜，腹膜点状出血而形成无菌性腹膜炎，刺 激腹膜神经丛，形成假性腹膜炎。
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入院后查体：体温：37.0℃，脉搏：96次/分，呼吸：30 次/分，血压120/70min Hg。发育正常，营养差，烦躁、 意识模糊，面色潮红，呼吸急促，被动体位，查体不配 合。全身皮肤弹性可，无黄染，浅表淋巴结未扪及。双 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。甲状腺不大。双肺呼吸 音粗，余心肺检查未见明显异常。腹软，肝脾未触及，
双肾区无扣击痛，双下肢无水肿。
实验室检查：血钾5.9mmol/l，血钠154mmol/l，血氯
107mmol/l，二氧化碳12.0mmol/l，血糖30.9mmol/l，尿
素氮19.8mmol/l。血常规：Hb 161g/l，WBC 23.3
×109/l, N 0.85, HCT 51%。尿常规：PRO25mg/dl，