(完整版)癌痛治疗知情同意书

知情同意书

-《处方管理法》第21条
8
患者

医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。
-《处方管理办法》第27条
9
患者-签署知情同意书（一）

患者所拥有的权力

在医师、药师指导下获得药品的权利从医师、药师、护士处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利委托亲属或监护人代领麻醉药品的权力权力受侵害时向有关部门投诉的权利

重要提示

麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任违反有关规定时，患者或代办人均要承担相应法律责任

12
备案流程

1、患者携带证件：身份证明、户口本或暂住证正件，复印件1份其他证件：病历首页、诊断书、（代办人） 2、签署“知情同意书” 3、网络登记审批（宁波卫生局） 4、病历首页盖“专用病历”章、门诊部公章或医务科公章 5、盖章后的病历交医师开具处方 6、存档材料：患者及代办人身份证明、户口本或暂住证复印件、诊断书、知情同意书
处方用量管理

门（急）诊用量管理专用病历患者用量管理住院患者用量管理
1
普通门（急）诊患者处方量

麻醉药品、第一类精神药品注射剂每张处方为一次用量；控缓释制剂处方不得超过7日常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量；哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

版药物治疗知情同意书

版药物治疗知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在开始进行药物治疗之前，我们需要您详细了解与该治疗相关的信息，并且您同意进行这项治疗。

请您在签署本知情同意书之前仔细阅读以下内容：1. 治疗目的该药物治疗的目的是为了治疗您当前的健康问题。

经过患者的认真考虑和充分咨询，我们共同决定采用药物治疗方案。

2. 治疗过程根据医生的指导，您将按照药物治疗方案进行治疗。

请您按照医嘱准时服用药物，并且配合相关的检查和复查。

3. 治疗效果和风险药物治疗具有一定的疗效，但也存在风险和不确定性。

具体效果因个体差异而异，可能会出现身体不适或副作用等情况。

我们将密切关注您的病情变化，并及时调整治疗方案。

4. 替代治疗选择在进行药物治疗之前，我们已向您介绍了其他可能的治疗选择，包括手术、物理疗法等。

您经过权衡利弊后，自愿选择了药物治疗。

如果您有任何疑虑或问题，请随时与医生沟通。

5. 知情同意本知情同意书是您在充分了解治疗内容和风险后，自愿签署的。

您可以在签字之前与医生进一步讨论，并要求提供更多的解释和信息。

6. 保密性我们保证您的个人信息和治疗过程的保密性。

在没有您的明确同意的情况下，我们将不会将相关信息提供给第三方。

请您在清楚理解并同意上述内容后，签署本知情同意书。

如果您有任何进一步的疑问或需要更多的解释，我们将竭诚为您提供帮助。

顾问（医生）签名：__________________日期：__________________患者签名：__________________日期：__________________。

手术治疗知情同意书

手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。

在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。

1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。

实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。

3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。

在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。

4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。

虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。

请理解并接受这种不确定性。

5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。

患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。

6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。

- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。

- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。

患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。

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患者签名：____________________
日期：____________________。

癌痛患者知情同意制度

癌痛患者使用阿片类止痛药物知情同意制度1、适应人群：对于初次使用阿片类止痛药物用于治疗癌痛的肿瘤患者及符合国家规定具有适应症的慢性疼痛患者。

2、医务人员必须熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件，熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。

3、医务人员对癌痛患者施治必须严格遵守阿片类止痛药物在癌痛治疗中的指导原则，不得滥用药物。

医务人员在对患者进行癌痛评估和治疗时，应该履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。

4、开具阿片类止痛药物之前，医生必须要详细告知所用药物治疗的目的、风险、注意事项、可能的费用、可能发生的不良反应及预防措施，并要求患者前述知情同意书，如果患者不能签字，则应由患者指定一全权委托人进行签字，所有与药物相关信息需要向患者及委托人进行详细说明。

5、知情同意书的保管：住院患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书跟随病历统一保管。

门诊患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书交由专科门诊护士统一保管于专门文件夹。

附件：患者使用阿片类止痛药品知情同意书患者使用阿片类止痛药品知情同意书为方便您正确使用阿片类止痛药品，最大程度控制疼痛，改善您的生存质量，同时防止药品流失，保护医患双方合法权益，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权力：1、在有医师、药师指导下获得药品的权利；2、有从医师、药师、护师处获得阿片类止痛药品的正确、安全、有效使用和保管常识的权利；3、有委托亲属或者监护人代领阿片类止痛药品的权利；4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务1、遵守相关法律、法规及有关规定；2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；3、患者不再使用阿片类止痛药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回医院；4、不向他人转让或者贩卖阿片类止痛药品。

麻醉药品知情同意书

3.其他
五、相关替代治疗方案及其优缺点
针对该类疾病，目前还有以下替代方案：
1.病因治疗（抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等）
优点：皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等）
优点：
缺点：
五、高值/自费医用耗材
阿片药物可能使用的高值/自费医用耗材有：，
2）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
2.除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其它不良反应。
【高危因素】如果患者同时患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病中的一种或几种，或者有吸烟史，以上这些风险发生的几率可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的导致病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
证件类型：_____________________证件号码：_________________________________________

癌痛规范化治疗相关制度

二、科室遇有上述患者，应即刻报告科室主任及医务科，
由医务科负责组织相关人员（癌痛治疗专家组）进行
院内疑难病例会诊，必要时或应患者家属请求邀请院
外专家参加。
三、癌痛疑难病例会诊，由主治医师报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床
辅助检查结果。参加会诊人员对患者病历、当前病情
进行全面分析，对病情的可行性诊治方案进一步讨论。
癌痛规范化治疗相关制度
1.建立癌痛动态评估机制
癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能
够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患
者动态评估率不低于90%。
疼痛评分法
数字分级法
脸谱法
主诉疼痛程度分级法(VRS)
1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》对患
者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，
0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：
的患者。
面部表情疼痛评分量表如下：
3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，
睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗

麻醉药品、精神药品临床应用指导原则——癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗癌症是一种常见病、多发病。

WHO将姑息治疗列为癌症治疗规划的四项重点之一。

1990年11月世界卫生组织专家委员会提出“关于癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”我国自90年代推行，并于1993年下达“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”。

一、癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑、恐惧、抑郁、孤独等，直接导致了癌痛患者生活质量的下降，癌痛患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重，WHO 提出的癌痛三阶梯止痛疗法虽在全球推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性和可行性，但至今仍未普及到的全部癌痛患者受益。

“消除疼痛是基本人权”，推行癌痛三阶梯止痛是医务人员的当务之急。

1、治疗癌的目的持续有效地消除癌痛，限制药物的不良反应，将癌痛及其治疗带来的心里负担降低到最低限度，最大限度地提高癌痛患者的生活质量。

2、癌痛的评估方法①数字分级法(NRS)：数字分级法用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

程度分级标准：0无痛；1—3轻度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。

国际上通用。

②根据主诉的程度分级法(VRS分法)，分为4级。

0级：无疼痛Ⅰ级(轻度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

Ⅱ级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

Ⅲ级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。

③目测摸拟法(略)3、三阶梯止痛原则第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物(非甾醇类止痛药物)。

该类药物对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯止痛效果，延长对阿片类药物量增加的需求或减少用量，从而减少中枢神经系统的副作用。

麻醉性镇痛药品使用知情同意书

麻醉性镇痛药品使用知情同意书
姓名性别年龄疾病
NRS 既往使用止痛药物
由于病情需要，您的止痛治疗方案中将要使用麻醉性镇痛药品（阿片类药物）。

阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。

规范使用阿片类药物，可以控制80%左右的癌症疼痛。

在处方和使用阿片类药物前，请仔细阅读以下内容：
1 阿片类药物属于国家管制药品，仅供病情需要使用，不得用作他用或者非法持有，不能向他人提供转让或贩卖药物，注意避免遗失处方和药物。

违反有关规定时，需承担相应法律责任。

2 应如实向您的经治医师说明病情及既往是否有药物依赖或滥用行为。

3 阿片类药物可能出现的不良反应包括：便秘、恶心、呕吐、尿潴留、头晕、嗜睡等。

罕见不良反应包括呼吸抑制、药物依赖等。

4 在治疗期间应该遵循医生建议，不能自行增减剂量或停用，如果要停药，应该在医生监控下进行，以免发生突然撤药带来的问题。

5 孕妇和哺乳期妇女不应使用本药，治疗期间应避免怀孕。

我已阅读理解了以上内容，同意接受阿片类药物治疗并承担相关责任和风险。

（签署意见）
患者（授权委托人）签名：日期：年月日
医师签名：日期：年月日
26。

癌痛规范化治疗

当前有效剂量指的是：前一次控制疼痛的有效剂量
阿片类药物耐受患者的疼痛处 36 理
.
.
阿片类药物耐受患者的疼痛处理 37
（处理爆发痛）
第一次爆发痛处理计算前24小时所需阿片类药总量，换算成速效吗啡
制剂，给予总量的10%-20%（注意静脉制剂与口服制剂比例，静脉：口服 = 1:3）口服给药60分钟后、皮下注射30分后评估疗效： 1.评分未变或增加→剂量增加50%--100% 2.评分降至4-6分→重复前剂量 3.评分降至1-3分→观察，等下次爆发痛再给，
• 药代动力学方面 • 药效与副作用方面 • 已有吗啡解毒药可随时增加剂量起作用时间与半衰期相等可经多途径给药:口服、皮下、静脉等
为什么要推荐口服首选？
25
.
口服简单、经济、方便药物吸收规律，医生易于掌控疗效切确，安全性高，值得信赖易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高
• NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；
• NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！
芬太尼只能用于吗啡耐受（即释吗啡片60mg/d）的患者
为什么避免首选芬太尼贴剂？
28
.
➢ 起效慢 ➢ 不易调整剂量 ➢ 贴剂的弊端 ➢ 安全性差 ➢ 只能用于阿片耐受患者
贴贴剂剂所所受受影影响因响素因较素多较，多医，生医不易生掌不控易，掌控，如如：：个个体体差差异、异皮、下皮脂下肪脂的肪厚的薄等厚，薄使等得，剂使量得不易掌剂控量，不疗易效掌受到控影，响疗效受到影响
纳洛酮不能拮抗哌替啶 WHO不把哌替啶作为推荐用药
.
对乙酰氨基酚的最大剂量、最大疗程4？6
中国药典：对乙酰氨基酚不宜超过2g/天,镇痛不宜超过10日对乙酰氨基酚有严重的肝肾损害！

医院患者知情同意书

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗-PPT课件全篇

➢ 阿片类药物的应用
短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理
41 麻精药品使用和规范化管理
➢ 阿片类药物的应用
短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效
疼痛评分7- 10 或疼痛评分4- 6 或疼痛危象的指征
口服
静脉推注
未使用阿片类药物
正在使用阿片类药物
静脉即释硫酸吗
啡1～5mg或等效 15
的其他药物
分
钟
计算24 小时需后
要药物的总量, 再
转换为等效静脉评
用量, 增加剂量估
为等效剂量的
10%
没有变化或者增加降低<50%
降低≥50%
剂量加倍
重复相同的剂量给药 •持续给予此有效剂量 •2－3小时后再评估, 明确有效剂量
11 麻精药品使用和规范化管理
根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法)
分级
0级
无疼痛
描述
I 级(轻度) 有疼痛，烦恼，略微影响日常活动
II级(中度) 疼痛明显，明显影响日常活动 III级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动
12 麻精药品使用和规范化管理
视觉模拟法 (VAS评分 )
划一条长线 (一般长为 10cm) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
1 麻精药品使用和规范化管理
疼痛相关概念
内
癌痛及规范化治疗
容
急性疼痛及规范化治疗
重度慢性疼痛及规范化治疗
2 麻精药品使用和规范化管理

癌痛治疗知情同意书

癌痛治疗知情同意书
癌痛治疗知情同意书
患者姓名性别年龄临床诊断：
因病情需要，患者需施行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，具体的镇痛药物方案根据患者体质及疾病状态有所不同，特此向患者及代理人说明阿片类药物可能存在的风险、副反应、并发症，现告知如下：
包括但不限于：
1、消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ化道溃疡、出血、穿孔等；
患者受委托代理人签名日期
签名人与患者的关系：
四、重大、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批示：
科主任：日期：
医生签名：日期：
疼痛量化评估
癌症疼痛评估遵循原则：常规、量化、全面、动态
NRS评分法
（无疼痛）01 2 34 5 67 8 9 10（最剧烈的疼痛）
轻度疼痛中度疼痛重度疼痛
VAS评分法
9、其他：
二、选择的治疗药物为：
1、阿片类：硫酸吗啡缓释片□、盐酸羟考酮缓释片□、盐酸吗啡缓释片□、盐酸吗啡针□、芬太尼贴剂□。
2、曲马多
3、NSAIDS类：塞来昔布消炎痛对乙酰氨基酚美洛昔康氯诺昔康、双氯芬酸钠缓释片
4、辅助用药：阿米替林卡马西平
一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采取应对措施，力争将风险降到最低限度并取得较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系；以上可能发生的并发症及副反应您已了解，如原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。
2、皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、焦虑或抑郁、失眠；过敏反应：如引发哮喘；尿潴留；
3、过度镇静；呼吸抑制；
4、凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官损伤及心肺功能障碍；

完整版)知情同意制度

完整版)知情同意制度为了依法规范医疗活动，满足患者知情同意权的需求，让患者适当参与到医疗活动中去，使医患双方进行有效的沟通，做到相互理解、相互配合，提高医疗服务质量，特制定以下规定。

一、知情同意告知的基本要求1.告知方式包括门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依据告知的具体情况而定。

2.进行医疗告知的人员应为具有执业资格的医护人员及有关职能部门人员。

3.告知对象：当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

当患者本人为不满10周岁的未成年人或年满10周岁且精神正常的未成年人时，除16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人（限制民事行为能力人）外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。

在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。

4.完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。

被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。

5.告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、手术、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、健康教育、休息与活动，乃至出院复查及医嘱等。

6.对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者或患者家属反复多次告知。

二、知情同意告知的时机和内容1.患者入院前告知：接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性，大体的住院时间、医疗费用，病房床位情况等；分诊护士应告知办理住院的流程、病房的位置等。

2.患者入院时告知：患者办理住院手续时，住院处应先向患者提供医保、农保“住院须知”。

癌痛病历书写

癌痛筛选与评估（2-2）
2013.12.19 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程，着重描述目前癌痛情况)
1月前上述疼痛加剧， NRS评分 4-6 分，入住我科给予羟考酮缓释片10mg q12h滴定，时有暴发痛出现，之后加量至20mg q12h，疼痛控制可，NRS 评分0-2分。患者出院后自行改变用药剂量，10mg 6:00 、 20mg 18:00 ，时有暴发痛出现、最痛时 NRS 评分 8 分，用药期间无明显头晕、过度镇静、呼吸抑制、大便难解等情况。
伤害感受性疼痛：是由躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器所引起的。伤害感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织中。伤害感受器疼痛可进一步分为躯体性和内脏性。躯体伤害感受性疼痛通常能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛。常由手术或骨转移引起。内脏伤害感受性疼痛常常更加弥散，表现为酸痛和痉挛性痛。常发生于胸腹部内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。神经病理性疼痛：是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。这种类型的疼痛可形容为灼痛、刀割样痛或电击样疼痛。神经病理性疼痛的范例包括椎管狭窄或糖尿病神经病变引起的疼痛，或作为化疗(例如，长春新碱)或放疗的不良反应。
阿片类药物滴定记录(2-1)
2013.12.20 (详细描述滴定过程）
患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，昨天给予羟考酮缓释片20mg q12h+ 阿米替林12.5mg qn药物滴定，20日1:00出现疼痛加重、部位及性质同前、NRS评分5分，拟给予吗啡针5mg皮下注射、患者坚决拒绝吗啡止痛、未处理，20日2:30-6:00 NRS评分 2-4分。
后续病程记录(2)
2012.12.25 (阿片类药物剂量调整病程记录）

阿片类药物镇痛治疗知情同意书

阿片类药物镇痛治疗知情同意书因病情需要，患者需施行镇痛治疗，虽然按疼痛治疗管理规范认真做好治疗及防范措施，但由于医学科学的特殊性和患者可能存在的个体差异，也有可能发生各种难以避免的意外和并发症。

在止痛治疗期间，医护人员会密切观察疗效和药物的不良反应。

现告知如下，包括但不限于：●阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。

●吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见。

●其它辅助药物所致的共济失调、皮疹、镇静、复视、发热、关节痛、嗜酸性粒细胞增多、心悸失常、直立性低血压、口干、光敏、黄疸、体重增加等。

●其它不良反应如过敏、高敏、中毒等不良反应，导致休克、血压下降、心律失常、精神异常等。

●因治疗诱发隐匿性疾病。

●疼痛控制效果不理想。

●其它不可预知的副反应。

●其他：您选择的镇痛药物：羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴剂其它备选药物：卡马西平阿米替林加巴喷丁其它：医师将以良好的医德医术为患者治疗，力争将风险降到最低限度。

如有意外发生，医师有权从病人利益出发的治疗抢救措施。

此外，您的疼痛管理相关资料我们将用于学生教学及科学研究，以推进医学科学的不断发展，您对上述说明表示无异议。

您签字后表明同意在治疗中进行观摩及相关研究文章的发表，也同意拍摄不注明您身份的照片，作为医疗和教学之用。

您还需随时与医务人员沟通，根据疼痛评估调整治疗目标及治疗措施并应当定期复诊或随访。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。

经慎重考虑，在此，我对可能出现的风险表示充分理解，签字同意实行疼痛治疗并在治疗过程中积极配合医师。

患者签字：医师签字：20 年月日。