养老模式问卷

养老模式现状调查问卷

您好，这是一份关于养老模式现状调查的问卷，共分为两部分，您只需要根据您的实际情况填写即可，答案没有对错之分，您填写的内容，我们将严格保密，感谢您的合作。

（1）家庭所在地张家港市锦丰镇（2）性别女（3）年龄69

（4）是否丧偶否（5）是否有工资或退休金否（6）是否享受医疗保险是

问卷一：

1、您现在生活状态是： 4

（1）单独居住，主要自己照顾自己。

（2）和家人一起居住，主要由家人照顾。

（3）居住在敬老院或者是福利院，主要由专门工作人员照顾。

（4）和家人居住，但经常参加社区的集体活动。

（5）其他

2、您养老的费用主要由谁支付？1

（1）自己（2）子女（3）政府补贴（4）其他

3、您对自己的经济状况满意吗？1

（1）满意（2）不满意（3）不确定

4、您的闲暇时间主要用来做什么？5

（1）做家务（2）照顾孙子（孙女）（3）看电视、报纸（4）参加社区活动（5）和人聊天（6）其他

5、您平时锻炼身体吗？1

（1）偶尔锻炼（2）坚持锻炼（3）从不锻炼（4）其他

6、您愿意参加集体活动吗？1

（1）愿意（2）不愿意（3）不确定

7、如果您需要参与一个集体组织，您最希望参加哪种组织？2

（1）文体活动组织（2）老年人互助组织（3）社会公益组织（4）其他

8、您觉得政府应该在哪些地方为老年人生活质量的提高做出努力？3

（1）对老年人的关注和尊重不够（2）老年人活动场所缺乏（3）医疗费用过高（4）老年人集体活动较少（5）养老保障体系不够完善（6）其他

9、您是否赞成不在家中养老？1

（1）是（2）否（3）不确定

10、如果您不愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？6

（1）卫生条件不好（2）护理人员不亲切（3）饮食条件不好（4）花费太多（5）医疗设施不够好6）不愿离开熟悉的环境（7）一个人住养老院比较孤单（8）其他

11、如果你愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？1

（1）子女工作太忙，无法照顾自己（2）可以和同年龄的朋友共同生活，休闲（3）处理因为子女过多产生的赡养问题（4）有专业的护理人员

（5）其他

12、您觉得对您来说，什么是最幸福的？1

（1）身体健康（2）和儿孙相处融洽（3）和配偶相处融洽（4）和更多的人交往

（5）能发挥自己的才能，好好工作（6）其他

（未完见反面）

问卷二：

问卷填写已经结束，谢谢您的合作！

问卷二中，您是否同意题目中的说法，如果您同意，则在同意那一栏中打上√，若不同意，则在不同意那一栏打上√