养老模式问卷
养老需求问卷调查题目
养老需求问卷调查题目
1. 您的年龄是多少？
2. 您目前的居住地是城市还是农村？
3. 您是否已经开始考虑养老问题？
4. 您是否有养老计划或退休计划？
5. 对于养老的居住环境，您更倾向于选择独立居住还是社区养老？
6. 您对于养老社区的设施和服务有哪些期望？
7. 您是否倾向于居住在具备医疗护理设施的养老社区？
8. 您对于养老社区的费用承受能力有何考虑？
9. 您是否愿意与他人共同居住，如同居或合租等形式？
10. 您在养老期间是否有需求参与社交和活动？
11. 您是否考虑自行购买养老保险或长期护理保险？
12. 您是否担心养老期间的财务压力？
13. 您是否有兴趣参加退休规划的培训或交流活动？
14. 您对于养老社区的安全性有何关注？
15. 您在养老期间是否有意愿继续参与工作或志愿者活动？
16. 您对于养老期间的健康保健方式有何期望？
17. 您是否有打算将自己的房屋或财产出售以供养老使用？
18. 您是否有其他对养老需求的补充说明或提议？。
关于医养结合养老模式的调查问卷
问卷编号 ________开封市医养结合养老模式发展情况调查问卷尊敬的女士/先生：您好！我们是河南大学哲学与公共管理学院调查员，本次调查的目的是 为了全面了解我市广大居民对于医养结合养老模式的认知状况，探寻一种 适合在开封推广和发展的养老模式，进而为经济水平相对落后、保障制度 欠完善的欠发达地区提供发展和完善社会保障制度、推广和普及医养结合 养老模式的理论支持。
由此，我们组织了这次针对开封市居民的大型调查 活动。
希望能够得到您的支持和帮助。
本次调查严格按照《统计法》的要 求进行，采取匿名方式，所有调查 信息只用于学术研究。
您只需根据自己 的实际情况，在每个问题给出的答案前选择一个合适的答案打“"”或者 在“一”中填写适当内容。
衷心感谢您的支持和协助！祝您生活幸福！河南大学哲学与公共管理学 院2014年7月A1您的性别：1、男您的出生年份A2A3您所受的教育程度1、无正式教育（未上过学）2、小学3、初中4高中 5、中专/职校 6、大专/电大7、大学（本科）8研究生及以上、个人基本情况2 、女—年A4.1您当前职业类别： _______A4.2如果已退休您退休前的职业类别： ___________I、国营企业领导2、国营企业员工3、民营企业领导4、民营企业员工5、公务员或事业单位员工6、个体从业者7、外来务工人员8、军人9、农民10、无业II、待业12、其他A5您的婚姻状况：1、未婚2、已婚3、离婚4、丧偶A6您上个月的收入为__________ 元A7、您上个月的支出金额为_________ 元二、家庭状况B1您有几个兄弟姐妹1、无2、一个3、两个4三个及以上B2您有无子女情况：1、暂无2 、1个3 、2个及以上B3、您的家庭结构是：1、核心家庭2、夫妻家庭3、主干（直系）家庭4、联合家庭5、隔代家庭6、单亲家庭B4、您家庭主要成员的基本情况：备注：职业类型参考A他三、医养结合养老模式认知情况医养结合养老模式是指以失能、半失能老人为目标群体，以养老机构内设医疗机构、养老与医疗机构合作等创新方式提供服务，并重点强调区别于传统机构养老服务的专业医疗服务。
居家社区养老的调查问卷
1、您的性别：①男②女2、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理4、退休前主要从事什么工作：①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它5、子女数量：（如果选①请跳过第6题）①无②1个③2个④3个以上6、现在是否与子女同住：①是②否7、经济来源：（可多选）①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它8、家庭人均月收入：①300元以下②300－799元③800－1499元④1500元以上9、您每月能够承受的养老费用：①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元10、您遇到困难最先想到向谁求助：①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区⑤其他人11、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答14-15题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过14、15题）①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③老年公寓④福利院、敬老院⑤其它12、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③老年公寓(机构养老)④福利院、敬老院⑤其它13、您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：①满意②一般③不满意④没有享受14、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清楚②知道③了解一点15、在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？①会②不会③不清楚16、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）①钟点工②日间照料③休闲娱乐④健身、保健⑤知识讲座⑦其他17、您需要哪些养老服务项目：（可多选）①家政②餐饮③康复④聊天⑤健身⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他18、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）①举办兴趣班、培训班等②老年活动中心( 老年交流)③不知道有什么服务④其他19、您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选）①举办兴趣班、培训班等②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚④其他20、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）①家政服务②日常生活理财③医疗保健指导④心理护理（聊天解闷、心理开导）⑤其它21、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:（可多选）①健全服务设施②提高工作人员素质③完善服务项目④其他。
【调研问卷模板】医养结合养老服务问卷
【调研问卷模板】医养结合养老服务问卷尊敬的女士/先生：您好！感谢您参加本次调查活动。
本次调查旨在了解老年人接受居家医养结合服务情况，衷心希望了解您的真实想法和宝贵意见，我们将对问卷内容严格保密！1. 您的年龄属于60岁以下60-69岁70-79岁80-89岁90-99岁100岁以上2. 您的居住状况独自居住夫妇居住与子女同住与其他人同住3. 您的月收入为2000以下2001-30003001-50005001以上4. 您的收入来源为退休金子女赡养配偶支持退休后再就业地方政府或社区其他5. 您是否知道医养结合养老模式是否6. 您对医养结合模式的了解程度非常了解比较了解一般了解不太了解根本不了解7. 您了解医养结合养老模式的渠道是电视网络报刊杂志专业书籍听别人提起其他8. 您每月的医疗支出占总收入比例 10%（不含）以下10%-20%（不含）20%-30%（不含）30%-50%（不含）50%-100%（不含）100%以上9. 您享受的保险类型为城乡居民基本医疗保险公费医疗商业保险无保险其他10. 您目前享受过哪些居家医养服务康复治疗陪同就医家庭医生日常巡诊上门助餐上门护理精神慰藉协助外出助浴服务其他11. 您接受的居家医养服务是否能够享受医保或长期护理保险支付是，享受医保是，享受长期护理保险否，自费12. 据您了解身边有无老年人与医养服务人员产生纠纷，如何解决有过，双方口头和解有过，社区或其他人帮助协商解决有过，需要诉讼没有过13. 您认为日间照料中心（养老驿站）提供的哪些基本服务符合您的需要日间照料助餐服务健康指导文化娱乐其他14. 目前您还有哪些居家医养服务需求没有被满足家庭病床服务巡诊服务就医绿色通道陪同就医按摩理疗基本公共医疗服务，如建立健康档案、健康指导等其他。
中国养老问卷大全
养老模式调查问卷（全版）1、您的性别A男B女2、您的年龄3、您从事的工作类型A服务业B教育业C金融业D IT业E工人F 农民G其他4、您的文化程度A初中及以下B 高中C 大专D 本科E 研究生5、您的年收入A5万以下 B 5万-10万 C 10万-20 万D 20万-40万E 40万以上6、您通常的娱乐活动有哪些（可多选）A公园散步B 旅游C 与邻居聊天D读书看报E上网F 钓鱼G 书法绘画H下棋I 打牌打麻将J 其他7、您知道的养老模式有哪些（可多选）A居家养老B居家式社区养老C机构养老D以房养老E乡村养老F异地养老G合居养老H 其他8、您愿意选择的养老模式有哪些（可多选）A居家养老B居家式社区养老C机构养老D以房养老E乡村养老F异地养老G合居养老H 其他9、您选择这些养老模式的原因是什么？10、您觉得老人需要的居住条件是什么（可多选）A安静整洁的环境B与人沟通方便C活动场所宽阔D医疗设施齐备E家政服务到位F交通、购物方便G 其他11、您所在的地区12、对于本地人口老龄化趋势，您认为处于何种水平？A 减速B 正常C 加速13、您认为哪种养老方式最适合本地区的情况？A居家养老B居家式社区养老C机构养老D以房养老E乡村养老F异地养老G合居养老H 其他14、您家老人现在的居住情况是：A独居 B和配偶居住 C和儿孙居住 D敬老院居住 E 社区养老15、您期待以下哪种养老方式：A 由子女照顾日常生活B 请家政保姆照料C 住养老院D 其他15、如果遇急事的应急联系方式：A 儿女孙辈 B兄弟姐妹 C 社区邻居 D 其他16、您认为老年人的幸福是怎样的：（可多选）A 身体健康B 儿女孝顺C 有稳定的经济来源D 受到社会和家庭的尊重E 丰富的文化娱乐活动F 能够继续发挥余热G 其他17、您有几个孩子：A 0个B 1个C 2个D 3个E 3个以上18、对于与子女居住在一起，您认为：A 非常愿意 B愿意 C 无所谓 D 不愿意 E 非常不愿意19、以下哪个居家养老的最大优点A 享受天伦之乐B 成本低C 饭菜合乎口味D 能较好的保护个人隐私20、以下哪个是居家养老的最大缺点A生活方式不同B在第三代的教育观点上有差异 C 发病后不易被人发D空巢的孤独感21、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点A 和同龄人居住在一块儿容易沟通交流B文化体育娱乐活动丰富C有专业的医护人员的照顾D避免和家人的争吵E 地理位置、自然环境好 F其他22、您认为养老机构的最大缺点是：A 收费高B 没有家庭温暖 C.伙食差D卫生差 E 老弱病残集中，产生压抑感F其他23、您需要如下哪些社会服务（可多选）A 社区卫生服务中心B 老年人服务热线和街道C 社区老年公寓D 社区养老服务中心E 社区康复护理F 家政料理G 聊天解闷H 精神慰藉 I其他24、您认为自己的生活与社区的关系：A 非常大B 较大C 一般D 很小E 根本没有关系25、您是否愿意参加社区活动：A 非常愿意B愿意 C 一般 D 不愿意 E 非常不愿意26、您参加过哪些社区活动项目和社会活动：A 社区老年活动室B 老年健身活动C 文化娱乐活动D 外出游玩活动E 社区老年学校F 老年公益活动G 老年人才市场 H其他27、您现在是否是空巢家庭？A 是B 否28、您所在的社区是否有专业的养老机构或项目？A 是B 否29、您觉得老龄人的划分是什么？（单选题）A 50岁-55岁B56岁-61岁C62岁-67岁D68岁-73岁E73岁以上30、是否了解到“中国人口老龄化”这个问题？（单选题）A 非常了解，并且时刻关注B 有所听闻，但不了解C 直到现在才听说31、您觉得以下哪些是造成“中国人口老龄化”问题的原因？（多选题）A实行“计划生育”使得人口出生率下降B鼓励“晚婚晚育”使得年龄结构发生较大改变C医疗卫生事业的长足进步，降低了死亡率D生活条件的改善使得人民生活水平得到提高，使得人均寿命增长E政府“养老福利”措施的逐渐完善F中国人口基数过大，使得老龄人口数量增多G其他32、您觉得适当的退休年龄是：（单选题）A男55岁，女50岁B男60岁，女55岁C男65岁，女60岁 D 其他33、您对您的身体状况满意吗？A非常满意B 满意C 一般 D 较不满意 E 非常不满意34、您对您的经济状况满意吗？A非常满意B 满意C 一般 D 较不满意 E 非常不满意35、您对您的子女关系满意吗？A非常满意B 满意C 一般 D 较不满意 E 非常不满意36、您对您的休闲娱乐满意吗？A非常满意B 满意C 一般 D 较不满意 E 非常不满意37、您对您的社区服务满意吗？A非常满意B 满意C 一般 D 较不满意 E 非常不满意38、您觉得子女工资的百分之多少存入父母的养老保险账户比较合适？A 1%以下B1%-3% C 4%-6% D7%-10% E 10%以上39、您与子女的居住情况为A独居 B 同住C 与子女同城 D 与子女异地40、您认为独居面临的最大问题是什么？A心里孤独寂寞 B 日常生活无人照料C老人行动不便带来的安全问题D生活贫困 E 其他41、您希望子女有怎样的行动来解决这些问题？A定时汇款，有空回家探望父母B将老人送去敬老院，定期看望C选择离家近的工作，方便照顾父母D与父母同住42、您是否会选择社会机构进行养老？A是B否43、您认为常熟在养老问题上最大的不足是什么？44、您的婚姻状况A未婚B 已婚C 离异D丧偶45、您目前生活自理的情况是A能自理 B 需要其他人帮助C 完全不能自理46、您的收入来源是(可多选)A 退休工资B儿女奉孝 C 个人投资D 其他47、您一星期锻炼几次？A0次B1-2次C3-4 次D 5-6 次E7次及以上48、您经常活动的场所A公园B 小区活动区域C 健身房D 其他49、您希望的养老方式是A自己或夫妻料理B与子女同住C住养老院D居家养老但社区提供相应服务50、如果住养老院，您希望住哪种类型的养老院？A公办B 民办 C 街道办51、您希望政府对养老院应该（多选）A增加普通养老院，让更多老年人入住B增加高档设施，提高档次C增加投入，改善条件 D增加补贴，降低收费52、您对目前政府养老体系和设施建设的现状：A很满意B比较满意C不太满意D很不满意53、您认为子女应承担起多少赡养义务？A 80%以上B 80%~60%C 60%~40% D40%以下54、您个人的支出去向有(可多选)A 日常生活开支B子女教育C 住房D医疗E赡养老人F人情往来G经营投资H休闲娱乐I其他55、您家庭的住房类型是A自建住房B福利住房C普通商品房D 经济适用房E高档公寓F别墅G 租用房屋H 其他56、您是否参加了社会养老保险？A 是B 否57、当您退休时，你所领取的社会养老保险金大约是原来收入的多少A 50%以下B 50%-60%C 60%-70%D 70%-80%E 80%-90%F 90%以上58、您认为未来主要的养老方式应该是（可多选）A 社会养老保险B 商业养老保险C 家庭养老（子女收入）D 企业年金E 个人储蓄F 以房养老G 其他59、您认为目前的社会养老保障制度能否保障您未来的老年生活需要？A 完全可以保障B 基本可以保障C基本不能够保障D完全不能够保障60、您是否愿意接受其他类型的补充养老保障服务？A 愿意B 不愿意C 无所谓61、您是否了解住房逆抵押贷款（俗称“以房养老”，即在政府相关政策的指导下，在年老时将自有产权的房产抵押给银行等相关金融机构，由银行等相关金融机构对房产进行评估，每个月支付给一定额度的现金，以满足医疗、休闲等较高生活水平的需要，直到期满或者受益方去世）？A很了解B一般了解C只听说过D没有听说过62、如果推行住房逆抵押贷款政策，在您退休时是否愿意参加这一补充养老保障计划？A 愿意（请跳至64题）B 不愿意（请继续填答）63、您不愿意参加住房逆抵押贷款计划的原因是：（可多选）A 没有自有产权住房B 将住房留给子女C 未来收入足以保障老年生活D 担心房产评估及支付信用等风险E 其他64、您对住房逆抵押贷款计划的态度是：A一定程度上提高了老年生活水平B可有可无C无法接受65、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点A．和同龄人居住在一块儿容易沟通交流B．文化体育娱乐活动丰富C. 有专业的医护人员的照顾D．避免和家人的争吵E. 地理位置、自然环境好F其他66、您认为养老机构的最大缺点是：A 收费高B 没有家庭温暖C伙食差 D 卫生差E 老弱病残集中，产生压抑感F其他67、您需要如下哪些社会服务：A 社区卫生服务中心B 老年人服务热线和街道C 社区老年公寓D 社区养老服务中心E 社区康复护理F 家政料理G 聊天解闷H 精神慰藉68您认为自己的生活与社区的关系：A 非常大B 较大C 一般D 很小E 根本没有关系69、您参加过哪些社区活动项目和社会活动：A 社区老年活动室B 老年健身活动C 文化娱乐活动D 外出游玩活动E 社区老年学校F老年公益活动G.老年人才市场H其他70、您认为社区活动的不足之处是：A 收费高B 设施差C 活动组织不利D 时间不合理E 其他71、您是否愿意参加社区活动：A 非常愿意B愿意C 一般D 不愿意E非常不愿意72、您听说过养老社区吗？A听说过 B 没有听说过73、如果您知道老年社区，是通过何种途径？（不知道可不填）A网络B电视C 报纸D 广播 E 他人告知F 其他74、如果您想入住老年公寓，您更愿意选择哪种支付方式？A 一次性支付B 分期付款C用自己的房子抵押支付D其他75、您喜欢一下哪种养老社区？A环境优雅的乡间别墅B市中心的高层建筑老年公寓C城市近郊的老年公寓D周边有幼儿园、商店、医院等设施的综合性老年社区E其他76、您认为退休之后每月需要基本的生活费应该不低于A500元B1000元 C 1500元D 2000元E2500元F3000元以上77、您认为退休之后每年需要准备的紧急医疗储备金不少于A5000元B1万元C 3万元D 5万元E7万元 F 10万元以上78、您认为退休之后的几十年至少需要多少钱来保证有品质的老年生活A 20万B30万 C 40万 D 50万以上79、您的家庭构成A.夫妻2人B.两代人C.三代人D.四世同堂E.其它80、您现在是否享有一定的社会福利？A是 B 否81、您认为在赡养父母方面，面临的最大压力是哪方面？A.收入B.性格差异或代沟差异C.对自己工作产生的影响D.自我责任意识82、您认为养老问题主要是应该由谁来承担?A.政府B.子女个人C.非政府社会基金组织D.父母所在单位或所拥有的耕地83、从社会的角度来看，您认为父母最应该的养老方式是什么?A.由子女来养老B.养老院养老C.自己养老D.社会救助机构84、您是否已经购买了养老保险？A.是B.不是85、单位是否为您办理了应当加入的社会保险？A 是B 否C 不清楚86、单位办理社会保险的情况，对您工作安全感的影响？A 影响很大B 影响一般C 没什么影响87、您认为参加养老保险是否有必要？A有必要B无所谓C没必要D其他88、您对养老保险政策是否了解?A 不了解B一般C熟悉D非常熟悉89、您认为所交的养老保险金所占工资比例是否合理？A很合理 B 较合理C一般 D 不合理E极不合理90、您认为目前养老保险运行工作中存在的最主要的问题是？（可多选）A 养老保险待遇水平偏低B 养老保险费偏高C 养老保险制度衔接不到位D 养老保险服务不到位E 其他91、您认为目前的养老保险运行工作最需要在哪方面进行改进？（可多选）A 适时调整养老金待遇水平B加强养老保险基金的监管力度 C 提高养老保险服务水平D 加强养老保险基金的保值增值运作E 政府不断提高养老保险投入F 加强养老保险宣传G其他92、您是否有养老规划A 有B 没有93、您是否担心养老生活？A 是B 否94、在老龄社会，您对子女赡养老人的看法是？A天经地义 B 不能完全依靠他们 C 完全靠自己 D 其他95、对于盈利性养老院，您能够接受的收费标准是A500元以下 B 500-1000元C 1000-1500元 D 1500-2000元E2000元以上96、您认为盈利性养老机构应有下列哪些娱乐设施（可多选）A多功能厅 B 棋牌室 C 图书馆 D 健身活动室E其他97、您认为国家和社会在养老方面的工作做的怎么样？A、一般B、不好C、关注太少、投入不足有待改善D、很好98、如果您不认同养老院的养老方式，那么以下哪个是最主要的原因？A、条件和设施不好B、心理上不能接受C、害怕别人对子女有不好的看法D、其它99、如果有一种新的养老方式出现您会选择尝试吗？A、会B、不会C、看是否能满足我的需求D、看子女的100、您在养老的经济问题上会选择？A、靠自己的存款B、靠子女出钱C、尽量自己掏钱D、让政府帮忙想办法101、如果您选择了进养老院的养老方式，您会选择在哪个年龄阶段进养老院呢？A、60-65B、65-70C、70-75D、更老一点的时候102、据您现在对养老院的了解，您认为哪些地方是需要改善的？103、您身边的老人或家庭一般都选择什么方式来进行养老？A、让老人独居，但经常前往看望B、让老人跟自己住一起C、送往养老院，定期前往看望D、其它104、您认为困扰现今子女养老方面最大的问题是什么？A、缺乏日常护理知识、无法更好的照顾老人B、缺乏社会保障，老年人医疗费用过高C、缺少时间来陪伴老人D、无法让老人接近更多的老年朋友105、您现在是否从事劳动？A 是B 否106、您目前喜欢的体育项目是什么？A跑步或散步 B 太极拳太极剑C 健美操或舞蹈 D 其他107、您目前每天花多少时间进行锻炼？A 1小时一下B 1-2小时C 2-3 小时D 3小时以上108、您是否很了解以房养老？A 很了解，时常关注B 听说过，不是非常了解C 直到现在才听说109、您是否愿意尝试以房养老？A 愿意B 不愿意110、您选择以房养老最大的原因是？111、您是否认同“养儿防老”的养老观念？A 十分认同B 比较认同C 一般认同D 不认同112、您是否愿意选择机构养老？A 愿意B 不愿意113、您选择机构养老的原因是？A 环境舒适，日常照料好，医疗护理专业B 能减轻自己经济负担C 老人独自在家有安全隐患D 以后出外工作不便照顾老人E 可减少与长辈摩擦，老人之间更容易沟通F其他114、您不愿意进入养老机构的原因有？A 子女赡养老人天经地义，送老人到养老机构是不孝的行为B养老机构服务不尽人意，老人生活无保障C老人在养老机构缺乏家庭温暖，难以适应群体生活D 其他115、.您认为以下关于养老体系的建议中，有必要的是（可多选）A.提高老年人的养老保障和医疗保障水平B.落实子女的赡养责任C.加强养老机构建设D.加强养老服务人才队伍培养及发展志愿性养老服务E.关注老年人心理健康，丰富老年人精神文化娱乐活动F.优化社区养老服务G.推行养老新模式H 其他116、您是否赞同“以房养老”的观念？有何看法？A同意 B较同意 C不同意D不知道117、你认为老年人最需要的服务项目主要有哪些？（任选其中六项）A日间照料B上门服务C紧急援助D保健康复E家务整理F送餐服务G陪护服务H家庭护理I家庭病床J社交服务K陪老人聊天L心理健康服务M文化娱乐服务118、您对“与子女同住晚年才幸福”观点的看法：A同意B较同意 C较不同意 D不同意E不知道119、如果您选择居家养老，您会选择什么样的方式？A家政服务 B邻里互助C家庭病床 D子女照料 E 其他120、您在选择养老机构时，最关心的是哪些因素？A绿化环境B地处市区C地处郊区D交通便利E服务价格121、您认为养老机构应该有哪些养老服务项目？（可选多项）A.家政B.餐饮C.康复D.聊天E.健身F.娱乐G.医疗保健H.学习教育I.互助服务J.其他122、您认为养老服务人员最基本应具备哪项基本技能？A.日常生活照料B.医疗保健指导C.心理护理（聊天和心理辅导）D.其它123、您认为养老机构建在何地较合适？A.市区B.郊区C.旅游度假区D.无所谓，能住就行124、在经济条件允许的情况下，您会购买养老住房么？（比方说产权式老年公寓，它是一种老年人相对集中居住，而且集独立型老年公寓、服务型老年公寓、护理型老年公寓于一身的拥有房屋产权的老年公寓）A.购买B.不购买C.不确定125、您对养老金发放标准满意度是：A非常满意 B满意C不满意D不知道126、与城镇养老保险相比，您认为政府对农村养老保险上的责任：A、非常到位B、未完全尽责任C、缺乏责任D、其他__________127、您是否购买其他商业性保险？A 是B 否128、您购买商业性保险的原因是什么？129、请问您会选择多大面积的老人公寓？A31-50平方米B51-70平方米C71-80平方米D81-90平方米E91-100平方米F101-110平方米G111-120平方米H 其他130、您在选择老人公寓时，最关心的是哪些因素？（最多选5项）A绿化环境B户型C服务价格D交通位置E人文环境F建筑质量G配套设施H物业管理I品牌信誉J服务态度K节能环保特性L建筑外观131、您是通过何种方式知道养老院的（可多选）A 电视广告B 路牌广告C 传单D 广播、报纸、杂志E 商店内广告F 路过那家养老院G 其他132、您认为老人住养老院的原因是什么A子女无法照顾老人B可以减少家庭矛盾C 养老院老人多,可以促进沟通，精神上充实D 养老院护理周到及时可以随时了解健康状况E 养老院可以学到新的知识F 养老院可以让老人忘记自己的年龄G其他133、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
城乡老人居家养老调查问卷
城乡老人居家养老调查问卷一、个人和家庭基本情况1.您的性别为：A.男B.女2.您出生于______年。
（公历）3.您目前的婚姻状况为：A.在婚B.离婚C.丧偶D.未婚E.同居4.您目前有____个儿子，_____个女儿。
5.目前和您一起居住的有哪些人？（可多选）A.老伴B.父母C.保姆D.女儿/女婿E.儿子/媳妇F.一个人居住6.您的文化程度为：A.小学及以下B.初中C.高中/职高/中专D.大专E.本科及以上二、居家养老经济状况1.去年一年，您和老伴两人大概有多少收入？（包括工资、退休金、种田收入、子女给的、固定资产收入等等方面）A.5000元以下B.5000到1万元C.1万到3万元D.3万到5万元E.5万到10万元F.10万及以上2.去年一年，您和您老伴主要有哪些支出？（填写要求同上）A.日常生活支出_____元；B.医疗保健支出_____元；C.人情往来支出_____元；D.文体娱乐支出_____元；E.给子女/媳婿_____元，给物品约_____元；F.给孙子女/孙媳婿_____元，给物品约_____元；G.其他支出，为_____，共_____元。
（如保姆、房屋租赁等）3.近三年来，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持的来源有：（可多选）A.没有B.老伴C.其他家人D.朋友E.亲戚F.同事G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织I.工作单位J.邻居K.其它L.没有遇到急难情况三、居家养老健康照料1.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的健康打_____分。
2.请问您在以下日常活动方面的自理情况如何？（请在相应的选修下打“√”）3.您目前是否患有以下慢性病（经过医生确诊的）？（可多选）A.中风B.心脏病C.高血压病D.肝脏疾病E.肾脏疾病F.癌症等恶性肿瘤G.关节炎或风湿病H.血脂异常（高血脂或低血脂）I.糖尿病或血糖升高J.与记忆相关的疾病K.情感及精神方面问题L.慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病、哮喘M.胃部疾病或消化系统疾病N.其它O.没有慢病4.平日里，您是否经常有以下的情况？（请在相应的选修下打“√”）5.您家里主要由谁来操心您的健康问题？（可多选）A.自己B.老伴C.子女/媳婿D.孙子女/孙媳婿E.其他人F.没有人操心6.身体不舒服或生病时，主要是谁照料您？（可多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人照料7.心里不舒服或生病时，谁安慰您比较多？（多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人安慰8.如果去医院看病，是否有家人陪您去?A.每次都有B.大部分时候有C.偶尔有D.没有E.从不去医院9.您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?（可多选）A.健康知识宣传B.健康体检C.健康咨询D.上门诊疗E.医疗救助F.康复护理G.建立个人健康档案H.慢性病病人的定期服务I.其它，请说明J.以上都不需要10.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的老伴健康打_____分。
养老问题社会调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！随着我国人口老龄化趋势的加剧，养老问题已成为社会广泛关注的热点。
为了更好地了解我国养老现状，探讨养老问题的解决途径，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）20岁以下（）20-30岁（）30-40岁（）40-50岁（）50-60岁（）60岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专（）本科（）研究生及以上4. 您的职业：（）农民（）工人（）干部（）职员（）教师（）医生/护士（）其他二、养老观念与期望5. 您认为养老的主要方式是：（）居家养老（）社区养老（）机构养老（）其他6. 您认为以下哪些因素对养老生活影响较大？（多选）（）经济条件（）医疗保障（）生活环境（）子女关爱（）社会支持（）其他7. 您对以下养老保障措施的需求程度如何？（多选）（）养老保险（）医疗保险（）养老服务（）住房保障（）其他8. 您认为以下哪些措施有助于提高养老生活质量？（多选）（）完善养老设施（）提高养老服务水平（）加强社会关爱（）鼓励子女尽孝（）其他三、养老现状与问题9. 您目前的主要经济来源是：（）工资收入（）退休金（）子女赡养（）其他10. 您是否了解国家有关养老的政策法规？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解11. 您认为目前我国养老制度存在哪些问题？（多选）（）养老保障体系不完善（）养老服务供给不足（）养老服务水平不高（）养老设施不足（）其他12. 您对当前养老服务满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、其他13. 您认为未来养老形势如何？（）乐观（）悲观（）一般14. 您对养老问题有哪些建议和意见？感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查，您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。
养老问题调查问卷
养老问题调查问卷1. 个人信息请您提供以下个人信息：•姓名：•年龄：•性别：•职业：2. 养老意识调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的看法。
2.1 是否意识到养老问题的重要性1.我意识到养老问题的重要性。
2.我对养老问题的重要性感到模糊。
3.我对养老问题的重要性持中立态度。
4.我对养老问题的重要性不太关注。
5.我完全不意识到养老问题的重要性。
2.2 是否有充分的养老准备1.我已经做好了充分的养老准备。
2.我已经做了一些养老准备，但可能还不够充分。
3.我对养老准备有一定的想法，但尚未具体行动。
4.我对养老准备没有太多计划。
5.我没有做任何养老准备。
2.3 是否有足够的养老知识1.我已经掌握了充足的养老知识。
2.我对养老知识有一定了解，但还有待提高。
3.我了解一些养老知识，但还不够全面。
4.我对养老知识了解甚少。
5.我几乎没有任何关于养老的知识。
3. 养老需求调查请您从1（非常不需要）到5（非常需要）的五个选项中选择您对以下养老需求的需求程度。
3.1 养老服务设施1.专业的医疗保健设施2.安全的居住环境3.便捷的交通出行4.高质量的休闲娱乐设施5.便利的购物场所3.2 养老社交活动1.参与社区组织的养老活动2.参加养老俱乐部的社交活动3.与同龄人一起参加养老旅行团4.参与志愿者活动为他人提供帮助5.参加养老教育培训班提升自身素质3.3 养老经济需求1.养老医疗保险方案2.养老金政策和制度3.养老扶贫政策和救助措施4.养老财务规划咨询服务5.养老投资理财产品4. 养老态度调查请您从1（非常不同意）到5（非常同意）的五个选项中选择您对以下陈述的态度。
4.1 对于社会养老责任的看法1.社会应该为老年人的养老负责。
2.社会在一定程度上应该为老年人的养老负责。
3.社会对老年人的养老负责与否无所谓。
4.社会对老年人的养老负责无关紧要。
5.社会无需为老年人的养老负责。
4.2 对于个人养老责任的看法1.每个人都应该对自己的养老负责。
养老问卷调查(实用5篇)
养老问卷调查（实用5篇）1.养老问卷调查第1篇一、引言目前，中国不仅是世界上人口最多的国家，也是老年人口数量最多的国家。
在国家经济还欠发达的现状下，人口未富先老，大量老龄人口对经济发展和社会安定都带来了巨大的影响。
同时，中华民族自古就是一个重礼节、讲孝道的民族，如何服务老年人，让他们能安度晚年成为重中之重。
为了了解我国养老服务行业现状，促进养老服务事业良性发展，在肖云老师的帮助下，利用此次寒假的机会，对两所分别是城市和农村的养老院，进行了有关养老服务队伍建设的问卷调查。
二、调查情况调查时间：20xx年２月７日、８日调查地点：云南省保山市养老院、云南省保山市水寨乡养老院调查形式：发放四份问卷，由服务人员填写两份，由入住老年人填写两份，收回四份。
三、调查结果经过对相关人员的询问和对问卷的查看，我简要总结了城市和农村养老服务队现状的异同点。
㈠相同点：①所调查的这两所养老院都是公办性质的养老机构，每月定期收取一些基本费用；②所调查的这两所养老院都未给老人提供法律咨询、援助；③为老年人提供服务的人员中女性居多，且年龄都在36岁以上。
老年人对服务人员的文化程度无太高要求，但在交谈过程中得知，老人更希望服务人员要通情达理，自己能与其谈心，且不要经常轮换；入住养老院的老人都认为最好的养老方式是家庭养老，经常于子女在一起；④服务人员都认为当前养老服务队伍存在的主要问题有：不愿意长期从事这一工作、缺乏必要的技能、政府不够重视。
服务人员都认为，可以通过提高报酬和福利待遇的方法来提高养老服务队伍水平。
㈡不同点：①城市养老院每月基本收费远远多于农村养老院。
城市养老院提供的服务明显多于农村养老院提供的服务。
农村养老院的居住条件、就餐条件等都与城市的存在很大差距。
②城市养老院入住人员和服务人员都多于农村养老院。
城市养老院平均一位服务人员照顾2—3位老年人，农村的平均是一位服务人员照顾5—8位老人。
城市养老服务人员有工作时间的规定，而农村的是随叫随到；③城市养老院所入住的老年人多为有退休金的退休工人，农村养老院的多来自家庭环境很差、无固定收入的农民家庭或是无生育能力无子女家庭；就观念而言，城市老年人希望得到更多精神层面的照料，而农村老年人只是希望吃饱穿暖不病就可以了；④城市养老服务人员大多获取过养老护理资格认证书，没有的也在准备去培训考取。
养老保险的调查问卷（★）
养老保险的调查问卷（★）第一篇：养老保险的调查问卷养老保险问卷调查1.您接触过保险吗？A、接触过□B、没有□2.您的收入来源渠道是：A、纯农业收入□B、外出打工□C、当地企业打工□D、其它___________3.您的家庭人口有_______人，其中60岁以上的有_______人，18岁以下的有_______人。
4.您的收入用于支出的优先顺序是：□→ □→ □→ □→ □A、基本生活B、养老C、医疗D、教育E、其他__________5.您希望将来养老的方式是：A、依靠子女□B、依靠自身□C、依靠养老保险□D、不知道6.您对农村养老保险制度熟悉程度是：A、非常熟悉□B、熟悉□C、不了解□D、其他__________7.您对农村养老保险制度了解的信息有：A、养老保险缴费标准□B、养老保险待遇发放标准□C、养老保险经办机构□D、其他__________8.您是否愿意参加农村养老保险：A、非常愿意□B、愿意□C、不愿意□D、其他__________9.您当地的农村养老保险是否强制：A、强制□B、不强制□10.您认为参加农村养老保险最大的障碍是：A、收入水平□B、传统“养儿防老”观念束缚□C、制度了解程度□D、制度合理性□E、其他__________11.您所在地养老保险待遇月发放标准是：A、50以下□B、100以下□C、100~200元□D、200~300元□E、300~500元□F、500元以上□12.您对养老金发放标准满意度是：A、非常满意□B、满意□C、不满意□D、不知道□13.您是否希望政府财政对农村养老保险进行补贴：A、非常希望□B、希望□C、无所谓□D、其他__________14.与城镇养老保险相比，您认为政府对农村养老保险上的责任：A、非常到位□B、未完全尽责任□C、缺乏责任□D、其他__________15.如果完全由个人缴纳养老保险费用，您的参保意愿是：A、非常愿意□B、愿意□C、不愿意□D、其他__________16.如果政府，集体，个人三方各承担农村养老保险三分之一的费用，您的参保意愿是：A、非常愿意□B、愿意□C、不愿意□D、其他__________第二篇：养老保险调查问卷城镇职工养老社会保险调查问卷本次调查只是为大学生社会调查提供数据及参考依据，希望通过此问卷收集济南市社会保险的运行现状的资料。
关于农村养老模式调查问卷
关于农村养老模式调查问卷尊敬的调查对象：您好！为了更好地了解农村养老模式的现状和问题，我们特殊设计了这份关于农村养老模式的调查问卷，请您耐心填写，援助我们收集信息，以便更好地为农村养老模式改进提供参考。
1. 您居住的地区：A. 省会城市B. 城市C. 小城镇D. 农村2. 您的年龄段：A. 50岁以下B. 50-60岁C. 60-70岁D. 70岁以上3. 您家中的老人目前的养老模式是：A. 与子女同住B. 入住养老院C. 养老院白天照料，晚上居家养老D. 集体养老方式（如农村集体点状养老）4. 您认为目前农村养老模式的优点是什么？(可多选)A. 家庭成员可以更好地照顾老人的生活起居B. 老人能够继续生活在熟识的环境中C. 养老方式节约了开支，减轻了家庭经济压力D. 老人可以和同龄人一起沟通、参与活动5. 目前农村养老模式存在的主要问题是什么？(可多选)A. 子女工作忙，无法全天候照顾老人B. 农村养老设施缺乏，服务质量差C. 农村医疗资源不足，老人看病不便利D. 孤独感较重，老人缺乏社交活动6. 您认为应如何改进农村养老模式？(可多选)A. 加大对农村养老设施的投入与建设B. 增加对农村养老服务人员的培训力度，提高服务质量C. 设立农村医疗中心，提供便利的医疗服务D. 开设老年活动中心和爱好小组，丰富老人社交生活7. 您认为政府应在农村养老模式改革中提供哪些支持？(可多选)A. 提供免费或低价的养老设施B. 提供免费或补贴的医疗服务C. 提供补贴或津贴，减轻家庭经济肩负D. 发放养老金或养老补贴8. 您还有哪些其他关于农村养老模式的建议或意见？感谢您耐心填写这份调查问卷，您的参与对我们的探究分外重要！请将填写好的问卷交至工作人员处或将答案发送至我们提供的邮箱地址。
您的信息将仅用于本次调查探究，全部答案都将严格保密。
再次感谢您的珍贵时间和支持！最后，我们祝愿您和您的家人健康幸福！。
农村老人养老现状调查问卷模板
农村老人养老现状调查问卷1您是否关注过农村养老问题？□经常关注□偶尔关注□从不关注2.您或者您身边的老人一般选择以什么样的方式养老?□家庭养老，子女负责老人的起居□个人养老，靠自己的积蓄□养老院或者敬老院□社会资助，补贴养老□其它：_____________________3 .您倾向的养老方式？□家庭养老□自我积蓄养老□商业保险养老□养老院□社会资助，政府补贴4 .您认为目前农村养老金是否合理？□非常少，完全无法支出□较少□较为合理，基本维持生活□非常合理5 .您认为养老模式需要完善的方面？□提高社会关注□改善物质生活□政府关注□精神关注□其它：_____________________6 .您认为农村养老问题面临的最大问题？□生活贫困，无法维持基本生活□缺乏娱乐设施，老人无处消遣□子女不尽责任抛弃老人，孤寡老人得不到照顾□养老金少，造成养老困难□老人身体不好，医疗花销大7 .您认为多关注老人生活那些方面？□吃住问题□健康医疗以及身心健康□休闲娱乐□其它：_____________________8 .医疗费用的负担？□单位报销□子女负担□医保或社保□自己负担9 .您比较认可以什么样的方式与老人相处？□给钱就行，不用相处□管好三餐生活和基本生活就行□物质保证的情况下，多与老人聊天、外出娱乐□其它：_____________________10 .您觉得需要多久与老人联系一次？□每天□每周□每月□每年I1您或身边的人认为赡养老人是因为？□孝心，回报老人的养育之恩□社会道德约束□周围环境因素□其它：。
养老问卷大全
养老问卷大全The final revision was on November 23, 2020养老模式调查问卷（全版）1、您的性别A男 B女2、您的年龄3、您从事的工作类型A服务业 B教育业 C金融业 D IT业 E工人 F 农民 G其他4、您的文化程度A初中及以下 B 高中 C 大专 D 本科 E 研究生5、您的年收入A5万以下 B 5万-10万 C 10万-20 万 D 20万-40万 E 40万以上6、您通常的娱乐活动有哪些（可多选）A公园散步 B 旅游 C 与邻居聊天 D读书看报 E上网 F 钓鱼 G 书法绘画 H下棋 I 打牌打麻将 J 其他7、您知道的养老模式有哪些（可多选）A居家养老 B居家式社区养老 C机构养老 D以房养老 E乡村养老 F异地养老 G合居养老 H 其他8、您愿意选择的养老模式有哪些（可多选）A居家养老 B居家式社区养老 C机构养老 D以房养老 E乡村养老 F异地养老 G合居养老 H 其他9、您选择这些养老模式的原因是什么10、您觉得老人需要的居住条件是什么（可多选）A安静整洁的环境 B与人沟通方便 C活动场所宽阔 D医疗设施齐备 E家政服务到位F交通、购物方便 G 其他11、您所在的地区12、对于本地人口老龄化趋势，您认为处于何种水平A 减速B 正常C 加速13、您认为哪种养老方式最适合本地区的情况A居家养老 B居家式社区养老 C机构养老 D以房养老 E乡村养老 F异地养老 G合居养老 H 其他14、您家老人现在的居住情况是：15、A独居 B和配偶居住 C和儿孙居住 D敬老院居住 E 社区养老15、您期待以下哪种养老方式：A 由子女照顾日常生活B 请家政保姆照料C 住养老院D 其他16、如果遇急事的应急联系方式：17、 A 儿女孙辈 B兄弟姐妹 C 社区邻居 D 其他16、您认为老年人的幸福是怎样的：（可多选）A 身体健康B 儿女孝顺C 有稳定的经济来源D 受到社会和家庭的尊重E 丰富的文化娱乐活动F 能够继续发挥余热G 其他17、您有几个孩子：A 0个B 1个C 2个D 3个E 3个以上18、对于与子女居住在一起，您认为：A 非常愿意 B愿意 C 无所谓 D 不愿意 E 非常不愿意19、以下哪个居家养老的最大优点A 享受天伦之乐B 成本低C 饭菜合乎口味D 能较好的保护个人隐私20、以下哪个是居家养老的最大缺点A生活方式不同B在第三代的教育观点上有差异 C 发病后不易被人发D空巢的孤独感21、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点A 和同龄人居住在一块儿容易沟通交流B文化体育娱乐活动丰富C有专业的医护人员的照顾D避免和家人的争吵E 地理位置、自然环境好 F其他22、您认为养老机构的最大缺点是：A 收费高B 没有家庭温暖 C.伙食差D卫生差 E 老弱病残集中，产生压抑感F其他23、您需要如下哪些社会服务（可多选）A 社区卫生服务中心B 老年人服务热线和街道C 社区老年公寓D 社区养老服务中心E 社区康复护理F 家政料理G 聊天解闷H 精神慰藉 I其他24、您认为自己的生活与社区的关系：A 非常大B 较大C 一般D 很小E 根本没有关系25、您是否愿意参加社区活动：A 非常愿意B愿意 C 一般 D 不愿意 E 非常不愿意26、您参加过哪些社区活动项目和社会活动：A 社区老年活动室B 老年健身活动C 文化娱乐活动D 外出游玩活动E 社区老年学校F 老年公益活动G 老年人才市场 H其他27、您现在是否是空巢家庭A 是B 否28、您所在的社区是否有专业的养老机构或项目A 是B 否29、您觉得老龄人的划分是什么（单选题）A 50岁-55岁 B56岁-61岁 C62岁-67岁 D68岁-73岁 E73岁以上30、是否了解到“中国人口老龄化”这个问题（单选题）A 非常了解，并且时刻关注B 有所听闻，但不了解C 直到现在才听说31、您觉得以下哪些是造成“中国人口老龄化”问题的原因（多选题）A实行“计划生育”使得人口出生率下降B鼓励“晚婚晚育”使得年龄结构发生较大改变C医疗卫生事业的长足进步，降低了死亡率D生活条件的改善使得人民生活水平得到提高，使得人均寿命增长E政府“养老福利”措施的逐渐完善F中国人口基数过大，使得老龄人口数量增多G其他32、您觉得适当的退休年龄是：（单选题）A男55岁，女50岁 B男60岁，女55岁C男65岁，女60岁 D 其他33、您对您的身体状况满意吗A非常满意 B 满意 C 一般 D 较不满意 E 非常不满意34、您对您的经济状况满意吗A非常满意 B 满意 C 一般 D 较不满意 E 非常不满意35、您对您的子女关系满意吗A非常满意 B 满意 C 一般 D 较不满意 E 非常不满意36、您对您的休闲娱乐满意吗A非常满意 B 满意 C 一般 D 较不满意 E 非常不满意37、您对您的社区服务满意吗A非常满意 B 满意 C 一般 D 较不满意 E 非常不满意38、您觉得子女工资的百分之多少存入父母的养老保险账户比较合适A 1%以下 B1%-3% C 4%-6% D7%-10% E 10%以上39、您与子女的居住情况为A独居 B 同住 C 与子女同城 D 与子女异地40、您认为独居面临的最大问题是什么A心里孤独寂寞 B 日常生活无人照料C老人行动不便带来的安全问题 D生活贫困 E 其他41、您希望子女有怎样的行动来解决这些问题A定时汇款，有空回家探望父母B将老人送去敬老院，定期看望C选择离家近的工作，方便照顾父母D与父母同住42、您是否会选择社会机构进行养老A是 B否43、您认为常熟在养老问题上最大的不足是什么44、您的婚姻状况A未婚 B 已婚 C 离异 D丧偶45、您目前生活自理的情况是A能自理 B 需要其他人帮助 C 完全不能自理46、您的收入来源是(可多选)A 退休工资 B儿女奉孝 C 个人投资 D 其他47、您一星期锻炼几次A0次 B1-2次 C3-4 次 D 5-6 次 E7次及以上48、您经常活动的场所A公园 B 小区活动区域 C 健身房 D 其他49、您希望的养老方式是A自己或夫妻料理 B与子女同住 C住养老院 D居家养老但社区提供相应服务50、如果住养老院，您希望住哪种类型的养老院A公办 B 民办 C 街道办51、您希望政府对养老院应该（多选）A增加普通养老院，让更多老年人入住 B增加高档设施，提高档次C增加投入，改善条件 D增加补贴，降低收费52、您对目前政府养老体系和设施建设的现状：A很满意 B比较满意 C不太满意 D很不满意53、您认为子女应承担起多少赡养义务A 80%以上B 80%~60%C 60%~40% D40%以下54、您个人的支出去向有(可多选)A 日常生活开支 B子女教育 C 住房 D医疗 E赡养老人 F人情往来 G经营投资 H休闲娱乐 I其他55、您家庭的住房类型是A自建住房 B福利住房 C普通商品房 D 经济适用房 E高档公寓 F别墅 G 租用房屋 H 其他?56、您是否参加了社会养老保险A 是B 否57、当您退休时，你所领取的社会养老保险金大约是原来收入的?多少A 50%以下B 50%-60%C 60%-70%D 70%-80%E 80%-90%F 90%以上?58、您认为未来主要的养老方式应该是（可多选）A 社会养老保险B 商业养老保险C 家庭养老（子女收入）D 企业年金E 个人储蓄F 以房养老G 其他?59、您认为目前的社会养老保障制度能否保障您未来的老年生活需要A 完全可以保障B 基本可以保障 C基本不能够保障 D完全不能够保障?60、您是否愿意接受其他类型的补充养老保障服务A 愿意B 不愿意C 无所谓?61、您是否了解住房逆抵押贷款（俗称“以房养老”，即在政府相关政策的指导下，在年老时将自有产权的房产抵押给银行等相关金融机构，由银行等相关金融机构对房产进行评估，每个月支付给一定额度的现金，以满足医疗、休闲等较高生活水平的需要，直到期满或者受益方去世）A很了解 B一般了解 C只听说过 D没有听说过62、如果推行住房逆抵押贷款政策，在您退休时是否愿意参加这一补充养老保障计划A 愿意（请跳至64题）B 不愿意（请继续填答）63、您不愿意参加住房逆抵押贷款计划的原因是：（可多选）A 没有自有产权住房 B 将住房留给子女 C 未来收入足以保障老年生活 D 担心房产评估及支付信用等风险 E 其他64、您对住房逆抵押贷款计划的态度是：A一定程度上提高了老年生活水平 B可有可无 C无法接受?65、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点A．和同龄人居住在一块儿容易沟通交流 B．文化体育娱乐活动丰富C. 有专业的医护人员的照顾 D．避免和家人的争吵E. 地理位置、自然环境好 F其他66、您认为养老机构的最大缺点是：A 收费高 B 没有家庭温暖C伙食差 D 卫生差E 老弱病残集中，产生压抑感 F其他67、您需要如下哪些社会服务：A 社区卫生服务中心B 老年人服务热线和街道C 社区老年公寓D 社区养老服务中心E 社区康复护理F 家政料理G 聊天解闷H 精神慰藉68您认为自己的生活与社区的关系：A 非常大 B 较大C 一般 D 很小E 根本没有关系69、您参加过哪些社区活动项目和社会活动：A 社区老年活动室B 老年健身活动C 文化娱乐活动D 外出游玩活动E 社区老年学校F老年公益活动G.老年人才市场 H其他70、您认为社区活动的不足之处是：A 收费高 B 设施差C 活动组织不利 D 时间不合理 E 其他71、您是否愿意参加社区活动：A 非常愿意B愿意C 一般 D 不愿意E非常不愿意72、您听说过养老社区吗A听说过 B 没有听说过73、如果您知道老年社区，是通过何种途径（不知道可不填）A网络 B电视 C 报纸 D 广播 E 他人告知 F 其他74、如果您想入住老年公寓，您更愿意选择哪种支付方式A 一次性支付B 分期付款C用自己的房子抵押支付 D其他75、您喜欢一下哪种养老社区A环境优雅的乡间别墅 B市中心的高层建筑老年公寓C城市近郊的老年公寓 D周边有幼儿园、商店、医院等设施的综合性老年社区E其他76、您认为退休之后每月需要基本的生活费应该不低于A500元 B1000元 C 1500元 D 2000元 E2500元 F3000元以上77、您认为退休之后每年需要准备的紧急医疗储备金不少于A5000元 B1万元 C 3万元 D 5万元 E7万元 F 10万元以上78、您认为退休之后的几十年至少需要多少钱来保证有品质的老年生活A 20万 B30万 C 40万 D 50万以上79、您的家庭构成A.夫妻2人B.两代人C.三代人D.四世同堂E.其它80、您现在是否享有一定的社会福利A是 B 否81、您认为在赡养父母方面，面临的最大压力是哪方面A.收入B.性格差异或代沟差异C.对自己工作产生的影响D.自我责任意识82、您认为养老问题主要是应该由谁来承担A.政府B.子女个人C.非政府社会基金组织D.父母所在单位或所拥有的耕地83、从社会的角度来看，您认为父母最应该的养老方式是什么A.由子女来养老B.养老院养老C.自己养老D.社会救助机构84、您是否已经购买了养老保险A.是B.不是85、单位是否为您办理了应当加入的社会保险A 是B 否C 不清楚86、单位办理社会保险的情况，对您工作安全感的影响A 影响很大B 影响一般C 没什么影响87、您认为参加养老保险是否有必要A有必要 B无所谓 C没必要 D其他88、您对养老保险政策是否了解A 不了解 B一般 C熟悉 D非常熟悉89、您认为所交的养老保险金所占工资比例是否合理A很合理 B 较合理 C一般 D 不合理 E极不合理90、您认为目前养老保险运行工作中存在的最主要的问题是（可多选）A 养老保险待遇水平偏低B 养老保险费偏高C 养老保险制度衔接不到位D 养老保险服务不到位E 其他91、您认为目前的养老保险运行工作最需要在哪方面进行改进（可多选）A 适时调整养老金待遇水平 B加强养老保险基金的监管力度 C 提高养老保险服务水平D 加强养老保险基金的保值增值运作 E 政府不断提高养老保险投入 F 加强养老保险宣传 G其他92、您是否有养老规划A 有B 没有93、您是否担心养老生活A 是B 否94、在老龄社会，您对子女赡养老人的看法是A天经地义 B 不能完全依靠他们 C 完全靠自己 D 其他95、对于盈利性养老院，您能够接受的收费标准是A500元以下 B 500-1000元 C 1000-1500元 D 1500-2000元 E2000元以上96、您认为盈利性养老机构应有下列哪些娱乐设施（可多选）A多功能厅 B 棋牌室 C 图书馆 D 健身活动室 E其他97、您认为国家和社会在养老方面的工作做的怎么样A、一般B、不好C、关注太少、投入不足有待改善D、很好98、如果您不认同养老院的养老方式，那么以下哪个是最主要的原因A、条件和设施不好B、心理上不能接受C、害怕别人对子女有不好的看法D、其它99、如果有一种新的养老方式出现您会选择尝试吗A、会B、不会C、看是否能满足我的需求D、看子女的100、您在养老的经济问题上会选择A、靠自己的存款B、靠子女出钱C、尽量自己掏钱D、让政府帮忙想办法101、如果您选择了进养老院的养老方式，您会选择在哪个年龄阶段进养老院呢A、60-65B、65-70C、70-75D、更老一点的时候102、据您现在对养老院的了解，您认为哪些地方是需要改善的103、您身边的老人或家庭一般都选择什么方式来进行养老A、让老人独居，但经常前往看望B、让老人跟自己住一起C、送往养老院，定期前往看望D、其它104、您认为困扰现今子女养老方面最大的问题是什么A、缺乏日常护理知识、无法更好的照顾老人B、缺乏社会保障，老年人医疗费用过高C、缺少时间来陪伴老人D、无法让老人接近更多的老年朋友105、您现在是否从事劳动A 是B 否106、您目前喜欢的体育项目是什么A跑步或散步 B 太极拳太极剑 C 健美操或舞蹈 D 其他107、您目前每天花多少时间进行锻炼A 1小时一下B 1-2小时C 2-3 小时D 3小时以上108、您是否很了解以房养老A 很了解，时常关注B 听说过，不是非常了解C 直到现在才听说109、您是否愿意尝试以房养老A 愿意B 不愿意110、您选择以房养老最大的原因是111、您是否认同“养儿防老”的养老观念A 十分认同B 比较认同C 一般认同D 不认同112、您是否愿意选择机构养老A 愿意B 不愿意113、您选择机构养老的原因是A 环境舒适，日常照料好，医疗护理专业B 能减轻自己经济负担C 老人独自在家有安全隐患D 以后出外工作不便照顾老人E 可减少与长辈摩擦，老人之间更容易沟通F其他114、您不愿意进入养老机构的原因有A 子女赡养老人天经地义，送老人到养老机构是不孝的行为B养老机构服务不尽人意，老人生活无保障C老人在养老机构缺乏家庭温暖，难以适应群体生活D 其他115、.您认为以下关于养老体系的建议中，有必要的是（可多选）A.提高老年人的养老保障和医疗保障水平B.落实子女的赡养责任C.加强养老机构建设D.加强养老服务人才队伍培养及发展志愿性养老服务E.关注老年人心理健康，丰富老年人精神文化娱乐活动F.优化社区养老服务G.推行养老新模式H 其他116、您是否赞同“以房养老”的观念有何看法A同意?B较同意?C不同意D不知道117、你认为老年人最需要的服务项目主要有哪些（任选其中六项）A日间照料 B上门服务C紧急援助 D保健康复 E家务整理F送餐服务 G陪护服务 H家庭护理 I家庭病床 J社交服务? K陪老人聊天L心理健康服务 M文化娱乐服务118、您对“与子女同住晚年才幸福”观点的看法：A同意B较同意?C较不同意?D不同意E不知道119、如果您选择居家养老，您会选择什么样的方式A家政服务?B邻里互助C家庭病床?D子女照料 E 其他120、您在选择养老机构时，最关心的是哪些因素A绿化环境 B地处市区 C地处郊区 D交通便利 E服务价格121、您认为养老机构应该有哪些养老服务项目（可选多项）A.家政B.餐饮C.康复D.聊天E.健身F.娱乐G.医疗保健H.学习教育I.互助服务J.其他122、您认为养老服务人员最基本应具备哪项基本技能A.日常生活照料B.医疗保健指导C.心理护理（聊天和心理辅导）D.其它123、您认为养老机构建在何地较合适A.市区B.郊区C.旅游度假区D.无所谓，能住就行124、在经济条件允许的情况下，您会购买养老住房么（比方说产权式老年公寓，它是一种老年人相对集中居住，而且集独立型老年公寓、服务型老年公寓、护理型老年公寓于一身的拥有房屋产权的老年公寓）A.购买B.不购买C.不确定125、您对养老金发放标准满意度是：A非常满意 B满意 C不满意 D不知道126、与城镇养老保险相比，您认为政府对农村养老保险上的责任：A、非常到位B、未完全尽责任C、缺乏责任D、其他__________127、您是否购买其他商业性保险A 是B 否128、您购买商业性保险的原因是什么129、请问您会选择多大面积的老人公寓A31-50平方米 B51-70平方米C71-80平方米D81-90平方米E91-100平方米F101-110平方米G111-120平方米 H 其他130、您在选择老人公寓时，最关心的是哪些因素（最多选5项）A绿化环境 B户型C服务价格D交通位置E人文环境F建筑质量G配套设施H物业管理I品牌信誉J服务态度K节能环保特性L建筑外观131、您是通过何种方式知道养老院的（可多选）A 电视广告 B路牌广告 C传单D 广播、报纸、杂志E 商店内广告 F路过那家养老院G 其他132、您认为老人住养老院的原因是什么A子女无法照顾老人 B可以减少家庭矛盾C 养老院老人多,可以促进沟通，精神上充实D 养老院护理周到及时可以随时了解健康状况E 养老院可以学到新的知识F 养老院可以让老人忘记自己的年龄G其他133、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
新型养老模式调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！随着社会的发展和人口老龄化趋势的加剧，养老模式也在不断创新。
为了更好地了解社会各界对新型养老模式的需求和看法，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18-30岁（2）31-45岁（3）46-60岁（4）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上5. 您的职业：（1）公务员/事业单位（2）企业员工（3）自由职业者（4）农民/农村居民（5）其他二、养老观念6. 您对养老模式的了解程度：（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解7. 您认为以下哪种养老模式更适合自己？（1）居家养老（2）社区养老（3）机构养老（4）混合养老（5）其他8. 您对以下新型养老模式的看法：（1）居家养老+远程医疗（2）社区养老+智慧养老（3）机构养老+护理服务（4）混合养老+个性化定制（5）其他三、养老需求9. 您在养老过程中最关心的问题：（1）医疗保健（2）生活照料（3）精神慰藉（4）社会交往（5）其他10. 您对以下养老服务的需求程度：（1）上门医疗服务（2）居家照料服务（3）心理咨询服务（4）社交活动组织（5）其他11. 您对以下智能养老产品的需求程度：（1）智能健康监测设备（2）智能家居设备（3）远程医疗服务（4）在线教育平台（5）其他四、意见与建议12. 您对新型养老模式的发展有何建议？13. 您对政府、企业、社会组织在推动新型养老模式方面有何期望？感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解社会需求，为新型养老模式的发展提供有益参考。
祝您生活愉快！问卷填写完毕后，请将问卷提交至以下邮箱：***********再次感谢您的支持与配合！。
养老调查问卷问题设计模板
一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您的年龄是？A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您的居住地是？A. 城市B. 县城C. 乡镇D. 乡村4. 您的家庭成员数量？A. 1人B. 2人C. 3人及以上二、养老观念与需求5. 您对养老的看法是？A. 退休后主要依靠子女赡养B. 希望依靠社会养老保障体系C. 希望结合家庭与社会养老资源D. 其他6. 您认为以下哪些因素对养老质量影响最大？A. 经济条件B. 医疗保障C. 生活照料D. 社交娱乐E. 其他7. 您希望居住在哪种养老方式？A. 家庭养老B. 社区养老C. 机构养老D. 自我养老E. 其他8. 您对社区养老服务的需求包括？A. 生活照料B. 医疗保健C. 社交娱乐D. 心理咨询E. 其他三、养老保障与政策9. 您是否了解国家养老政策？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解10. 您对当前养老保障政策的满意度是？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意11. 您认为以下哪些养老保障政策需要改进？A. 养老金制度B. 医疗保险制度C. 住房保障政策D. 社区养老服务政策E. 其他四、养老设施与服务12. 您对所在社区的养老设施满意度是？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意13. 您对社区提供的养老服务满意度是？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意14. 您认为社区养老服务中存在哪些问题？A. 服务种类单一B. 服务质量不高C. 服务价格昂贵D. 服务人员不足E. 其他五、其他15. 您认为还有哪些因素对养老质量有重要影响？A. 家庭氛围B. 社会支持C. 个人素养D. 其他16. 您对养老问题的看法和建议？A.B.C.D.本问卷采用匿名方式填写，您的回答将仅用于统计分析，不会泄露您的个人信息。
海南省养老方式与服务调查问卷
海南省养老方式与服务调查问卷1、您的性别是【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄是【单选题】○ 60~70岁○ 70~80岁○ 80~90岁○ 90岁以上3、您的受教育程度【单选题】○ 小学以下○ 初中○ 高中，中专○ 大专以上4、您的身体状况如何【单选题】○ 完全自理○ 基本自理○ 不能自理5、您的户籍【单选题】○ 农业户口○ 非农业户口6、您的居住地【单选题】○ 城市○ 乡村7、您有几个孩子【单选题】○ 无子女○ 一个○ 二个○ 三个以上8、您的婚姻状况【单选题】○ 有配偶○ 单身9、您目前的收入状况【单选题】○ 1000元以下○ 1000~2000元○ 2000~3000元○ 3000~4000元○ 4000~5000元○ 5000元以上10、是否有房产（自己或配偶名下）【单选题】○ 有○ 没有11、目前的养老方式是【单选题】○ 居家养老○ 社区养老○ 机构养老12、在不考虑各种条件的制约情况下，您的理想养老方式是【单选题】○ 居家养老○ 社区养老○ 机构养老（入住养老院）13、您对目前养老现状满意吗？【单选题】○ 很满意○ 基本满意○ 不满意14、关于养老观念，您更认同哪种说法【单选题】○ 随着养老服务的完善，老人可以依靠自己的能力养老○ 子女应该承担起养老的责任○ 政府承担起养老体系建设的重任15、（社区养老服务）您所在的社区养老为老人提供了一下哪些服务？【多选题】（选填）□ 生活照料□ 医疗保健□ 紧急救助□ 休闲娱乐活动□ 老年人学习培训□ 心理护理（聊天解闷，心理开导等）16、社区为老人提供以下服务，你觉得对您最有帮助的项目是（），其次是（）【矩阵多选题】（选填）17、社区为老人提供的以下服务，你觉得最满意的项目是【多选题】（选填）□ 生活照料□ 医疗保健□ 休闲娱乐活动□ 老年人学习培训□ 心理护理（聊天解闷，心理开导等）18、社区为老年人提供以下服务，你觉得最不满意的项目是【多选题】（选填）□ 生活照料□ 医疗保健□ 休闲娱乐活动□ 老年人学习培训□ 心理护理（聊天解闷，心理开导）19、你知道12349服务热线吗？你使用过吗？【多选题】（选填）□ 不知道□ 知道，当没有使用过。
养老模式问卷调查
养老模式问卷调查受调查者性别（）1您现在是否有老伴？2您是否有子女？有几位？3您是否有退休工资或者政府补助？如果有，大约在什么范围之内？A.600以下B.600—1000C.1000—2000D.2000—3000E.3000以上4您是否清楚您子女的收入多少（总和）？在什么范围内？A.1000以下B.1000—5000C.5000—10000D.10000—20000E.20000以上5平时子女是否定期给予赡养费？除了赡养费，子女还会以什么方式来尽孝心？（比如带您出去旅游、逢年过节买补品给您等等）6 您是用何种方式来支付养老院的费用的？A.子女支付B.自己退休金支付C.住房抵押给养老院D.靠出租自己的房子付费E.其他7 您的子女现在在何处？A.本市B.外地C.外国D.其它8 您的子女是否经常来探望你？基本上多久一次？您希望他们多久来看您一次？9 除探访外您平时通过什么方式和他们联系？A.不主动联系B.写信C.电话D.使用网络E.其它您希望是怎样的联系方式？10 您的子女在节假日是否会接您回家共度佳节？11您平时的兴趣爱好是什么？您是否在养老院里找到志趣相投的朋友？12养老院是否能为您提供相应的设施环境？比如举办一些活动？13您对目前您在养老院的生活是否满意？您希望院方可以在哪些方面改善？14不考虑经济能力，您更倾向于在哪里养老？A 与子女分居在自己所有的房子里居住B 和子女住在一起C在养老院和同龄人共度晚年D其他理由复旦大学外文学院2007-12-16养老模式探究问卷问题解析问题1到3为基本情况，性别、配偶情况、子女多少、收入等对老人倾向于何种养老模式都有影响。
问题4到6旨在通过对子女收入和平时赡养表现等的分析，探究养老问题对于子女在经济上的负担大小。
问题7到10从情感角度入手，探究老人与子女的情感沟通程度，自身的情感需求程度，是否有孤独感等。
问题11到12针对老人的兴趣爱好探求养老院提供的活动是否令人满意。
”时间银行”互助养老模式调查问卷（老人版）
”时间银行”互助养老模式调查问卷（老人版）
复制
欢迎填写
1.您的性别？
男女
2.您的年龄？
60-70岁70-80岁80-90岁90岁以上
3.您的家庭状况？
独生子女家庭多子女家庭无子女家庭
4.您平时的居住情况？
和子女一起居住自己独居在养老机构居住
5.您的健康程度？
比较健康，可生活自理有影响正常生活的身体疾病重大疾病或无自理能力
6.您目前采取以下哪种养老方式？
家庭养老，子女负责个人养老，靠自己的积蓄养老依靠养老机构养老社会养老，靠社会救助养老社区养老志愿养老其他
7.是否愿意接受志愿养老的服务形式？
愿意愿意但担心有风险不愿意
8.就您刚刚对时间银行的了解，是否愿意为这种养老平台支付注册资金？
十分愿意愿意但有限不愿意
9.您能够接受的注册金的范围
<5元6-10元11-20元20元以上
10.希望志愿养老提供何种服务类型（可多选）？
基本生活协助服务(洗衣、做饭)精神方面的服务(陪聊)专业养老方面的护理服务其他
11.对于一次专业服务愿意支付的价钱？
20元以下21元-50元51-100元100元以上
12.接受服务时，以下因素的重要程度？
服务质量个人隐私志愿者素质
13.您对“时间银行”养老互助模式还有什么其他建议或是想法吗？。
养老模式问卷
养老模式现状调查问卷您好，这是一份关于养老模式现状调查的问卷，共分为两部分，您只需要根据您的实际情况填写即可，答案没有对错之分，您填写的内容，我们将严格保密，感谢您的合作。
（1）家庭所在地张家港市锦丰镇（2）性别女（3）年龄69（4）是否丧偶否（5）是否有工资或退休金否（6）是否享受医疗保险是问卷一：1、您现在生活状态是： 4（1）单独居住，主要自己照顾自己。
（2）和家人一起居住，主要由家人照顾。
（3）居住在敬老院或者是福利院，主要由专门工作人员照顾。
（4）和家人居住，但经常参加社区的集体活动。
（5）其他2、您养老的费用主要由谁支付？1（1）自己（2）子女（3）政府补贴（4）其他3、您对自己的经济状况满意吗？1（1）满意（2）不满意（3）不确定4、您的闲暇时间主要用来做什么？5（1）做家务（2）照顾孙子（孙女）（3）看电视、报纸（4）参加社区活动（5）和人聊天（6）其他5、您平时锻炼身体吗？1（1）偶尔锻炼（2）坚持锻炼（3）从不锻炼（4）其他6、您愿意参加集体活动吗？1（1）愿意（2）不愿意（3）不确定7、如果您需要参与一个集体组织，您最希望参加哪种组织？2（1）文体活动组织（2）老年人互助组织（3）社会公益组织（4）其他8、您觉得政府应该在哪些地方为老年人生活质量的提高做出努力？3（1）对老年人的关注和尊重不够（2）老年人活动场所缺乏（3）医疗费用过高（4）老年人集体活动较少（5）养老保障体系不够完善（6）其他9、您是否赞成不在家中养老？1（1）是（2）否（3）不确定10、如果您不愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？6（1）卫生条件不好（2）护理人员不亲切（3）饮食条件不好（4）花费太多（5）医疗设施不够好6）不愿离开熟悉的环境（7）一个人住养老院比较孤单（8）其他11、如果你愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？1（1）子女工作太忙，无法照顾自己（2）可以和同年龄的朋友共同生活，休闲（3）处理因为子女过多产生的赡养问题（4）有专业的护理人员（5）其他12、您觉得对您来说，什么是最幸福的？1（1）身体健康（2）和儿孙相处融洽（3）和配偶相处融洽（4）和更多的人交往（5）能发挥自己的才能，好好工作（6）其他（未完见反面）问卷二：问卷填写已经结束，谢谢您的合作！问卷二中，您是否同意题目中的说法，如果您同意，则在同意那一栏中打上√，若不同意，则在不同意那一栏打上√。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
养老模式现状调查问卷
您好，这是一份关于养老模式现状调查的问卷，共分为两部分，您只需要根据您的实际情况填写即可，答案没有对错之分，您填写的内容，我们将严格保密，感谢您的合作。
（1）家庭所在地张家港市锦丰镇（2）性别女（3）年龄69
（4）是否丧偶否（5）是否有工资或退休金否（6）是否享受医疗保险是
问卷一：
1、您现在生活状态是： 4
（1）单独居住，主要自己照顾自己。
（2）和家人一起居住，主要由家人照顾。
（3）居住在敬老院或者是福利院，主要由专门工作人员照顾。
（4）和家人居住，但经常参加社区的集体活动。
（5）其他
2、您养老的费用主要由谁支付？1
（1）自己（2）子女（3）政府补贴（4）其他
3、您对自己的经济状况满意吗？1
（1）满意（2）不满意（3）不确定
4、您的闲暇时间主要用来做什么？5
（1）做家务（2）照顾孙子（孙女）（3）看电视、报纸（4）参加社区活动（5）和人聊天（6）其他
5、您平时锻炼身体吗？1
（1）偶尔锻炼（2）坚持锻炼（3）从不锻炼（4）其他
6、您愿意参加集体活动吗？1
（1）愿意（2）不愿意（3）不确定
7、如果您需要参与一个集体组织，您最希望参加哪种组织？2
（1）文体活动组织（2）老年人互助组织（3）社会公益组织（4）其他
8、您觉得政府应该在哪些地方为老年人生活质量的提高做出努力？3
（1）对老年人的关注和尊重不够（2）老年人活动场所缺乏（3）医疗费用过高（4）老年人集体活动较少（5）养老保障体系不够完善（6）其他
9、您是否赞成不在家中养老？1
（1）是（2）否（3）不确定
10、如果您不愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？6
（1）卫生条件不好（2）护理人员不亲切（3）饮食条件不好（4）花费太多（5）医疗设施不够好6）不愿离开熟悉的环境（7）一个人住养老院比较孤单（8）其他
11、如果你愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？1
（1）子女工作太忙，无法照顾自己（2）可以和同年龄的朋友共同生活，休闲（3）处理因为子女过多产生的赡养问题（4）有专业的护理人员
（5）其他
12、您觉得对您来说，什么是最幸福的？1
（1）身体健康（2）和儿孙相处融洽（3）和配偶相处融洽（4）和更多的人交往
（5）能发挥自己的才能，好好工作（6）其他
（未完见反面）
问卷二：
问卷填写已经结束，谢谢您的合作！
问卷二中，您是否同意题目中的说法，如果您同意，则在同意那一栏中打上√，若不同意，则在不同意那一栏打上√。