社区养老需求情况调查问卷模板

社区养老需求情况调查问卷
1.您的性别是：
A、男
B、女
2.您父母目前的状况是：
A、健在
B、离异
C、丧偶
3.您现在有几个兄弟姐妹：
A、1个
B、2个
C、3个及以上
D、无兄弟姐妹
4.您父母的健康状况与生活自理能力：
A、身体健康并且可以照顾自己以及家人
B、身体一般只能照顾自己
C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾
D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾
5.您父母60岁以前的职业是：
A、政府或事业单位干部
B、企业管理者
C、办事员或技术人员
D、工人
E、个体职业者
F、其他职业
G、无固定职业
H、无业
6.您父母日常生活的主要经济来源是：
A、离、退、养老金
B、子女赡养费
C、个人储蓄及利息
D、政府救助(低保)
E、抚恤金
F、其他：
7.您父母目前的月收入情况是：
A、1000元以下
B、1001-2000 元
C、2001-3000 元
D、3001-4000元
E、4001-5000元
F、5000元以上
8.您父母目前的居住方式是：
A、与子女同住
B、只与老伴一起住
C、独居
D、(社区)养老机构
E、其他机构
9.您所在的社区,养老服务机构有：
A、社区养老院
B、老年公寓(机构养老)
C、福利院、敬老院
D、养老中介服务机构
E、其他：
F、无
10.您是否需要社区提供的养老服务?
A、是
B、否
11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是：
A、日常生活及家政服务
B、医疗康复服务
C、精神文化服务
D、其他：
12.您所在的社区,提供的养老服务形式有：
A、社区文体活动
B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)
C、上门照料服务(洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物)
D、老年“日托”服务
E、医疗保健服务(健康咨询服务、保健品知识讲座)
F、室外健身设施
G、法律咨询服务
H、老年大学(老年人学习培训)
I、其他：
J、无
13.您接受过的社区为老服务形式有：
A、社区文体活动
B、饮食服务
C、上门照料服务
D、老年“日托”服务
E、医疗保健服务
F、室外健身设施
G、法律咨询服务
H、老年大学
I、社区养老机构
J、其他：
K、无
14.社区具有的社区活动地点是：
A、老年活动室
B、老年人日间服务中心
C、老年大学
D、社区文化中心
E、社区医疗保健服务中心
F、社区室外健身设施场所
G、公共食堂、社区内菜市场
H、未去过
15.您父母经常前往的社区活动地点是：
A、老年活动室
B、老年人日间服务中心
C、老年大学
D、社区文化中心
E、社区医疗保健服务中心
F、社区室外健身设施场所
G、其他：
H、未去过
16.目前,您所在的社区提供的活动设备有：
A、书籍报刊
B、音像设备
C、计算机网络
D、扑克麻将室
E、各种文体活动室
F、健身设施
G、其它：
H、无
17.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务的满意程度是：
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、不满意
E、没有享受过社区养老服务
18.目前,您所在的社区提供的医疗服务有：
A、提供基本门诊诊疗服务
B、定期检查身体
C、传授保健知识
D、建立健康档案
E、设立家庭病床
F、提供上门看病服务
G、无
19.您认为社区工作人员、当地政府机关对社区养老服务工作是否重视？
A、非常重视
B、比较重视
C、一般
D、不重视
E、不清楚
20.您对目前养老体系和设施建设现状的满意程度是：
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、较不满意
E、很不满意
21.您有居家养老或机构养老需求时,您寻求服务信息的渠道为：
A、找熟人了解
B、自己联系家政公司
C、去养老机构实地了解
D 通过社区服务网站了解
E、找居委会了解
F、其他途径
22.您可接受的社区提供养老服务的价格是：
A、500 元/月以下
B、500-799 元/月
C、800-1000元/月
D、1000元/月以上
E、20元/小时以下
F、21-30元/小时
G 、31-40元/小时
H、41-50元/小时
I、50元/小时以上
J、免费
23.您希望居家养老服务人员应具备的基本技能有：
A、家政服务
B、日常生活理财
C、医疗保健指导
D、心理护理
E、老年康复
F、其它：
24.您认为您所在的社区居家养老服务体系的不足主要表现在：
A、社区医疗机构和设施不足
B、社区服务人员专业能力不足
C、养老服务项目不全
D、社区老人文体活动设施不足
E、针对老年人开展的文娱活动少
F、政府在社区养老方面的规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡
G、政府资金和民间资本都养老方面的资金投入比例少,养老市场发展不充分
H、政府对现有的养老服务规范和市场监管不足
I、其他：
25.您所在的社区中有老年人文化活动中心吗?
A.有
B.没有
26.社区有哪些为老年人设计的娱乐活动?
A.棋牌室
B.组织跳广场舞
C.集体观影
D.老年人联谊活动
E.老年人学习课堂
F.集体旅游
G.心理服务。