社区养老需求情况调查问卷模板
养老服务类调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解当前养老服务现状，优化养老服务模式，提高服务质量，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄是：（）18-35岁（）36-50岁（）51-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况是：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的文化程度是：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上二、居住情况5. 您目前居住的城市是：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市及以下6. 您居住的社区是否提供养老服务？（）是（）否7. 您居住的社区养老服务设施完善程度：（）非常完善（）比较完善（）一般（）不完善三、养老服务需求8. 您对以下养老服务项目需求程度如何？（请根据实际情况选择）（）医疗保健服务（）生活照料服务（）心理关爱服务（）文化娱乐服务（）家政服务（）其他（请注明）：__________________9. 您对以下养老服务项目的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您认为以下养老服务项目中最需要改进的是什么？（可多选）（）服务质量（）服务态度（）服务内容（）服务价格（）其他（请注明）：__________________11. 您希望社区在哪些方面提供养老服务？（可多选）（）健康管理（）生活照料（）精神慰藉（）文化娱乐（）家政服务（）其他（请注明）：__________________12. 您认为以下哪些因素会影响您选择养老服务？（可多选）（）服务质量（）服务态度（）服务价格（）地理位置（）其他（请注明）：__________________四、其他建议13. 您对当前养老服务有何建议或意见？（请简要描述）：__________________感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
城乡居民养老调查问卷模板
尊敬的居民：您好！为了全面了解城乡居民的养老需求和现状，更好地制定和完善养老政策，提高养老服务水平，我们特设计了这份调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持和配合！一、基本信息1. 您的姓名：（可填可不填）2. 性别：① 男② 女3. 年龄：① 18岁以下② 18-30岁③ 31-45岁④ 46-60岁⑤ 60岁以上4. 婚姻状况：① 未婚② 已婚③ 离异④ 丧偶5. 居住地：① 城市② 农村二、家庭状况6. 您家庭人口数量：① 1人② 2人③ 3人④ 4人⑤ 5人以上7. 您的家庭经济状况：① 优裕② 一般③ 困难8. 您是否有子女：① 有② 无9. 您子女的数量：① 1个② 2个③ 3个及以上三、养老观念与需求10. 您对养老的观念是：① 子女养老② 社会养老③ 自养④ 其他11. 您认为当前养老制度存在哪些问题？请列举：（可多选）① 养老金发放不及时② 养老金水平过低③ 养老服务设施不足④ 养老服务不到位⑤ 养老政策不完善⑥ 其他12. 您希望政府提供哪些养老保障措施？请列举：（可多选）① 提高养老金水平② 建设更多养老机构③ 提供更多养老服务④ 加强养老政策宣传⑤ 其他13. 您是否愿意参加养老保险？请说明原因：（可多选）① 愿意② 不愿意③ 不确定14. 您认为当前养老服务的质量如何？请评价：（可多选）① 很好② 一般③ 较差④ 很差15. 您是否愿意接受社区居家养老服务？请说明原因：（可多选）① 愿意② 不愿意③ 不确定四、养老服务需求16. 您目前最需要的养老服务是：（可多选）① 生活照料② 医疗保健③ 康复护理④ 心理慰藉⑤ 其他17. 您对以下养老服务的需求程度如何？（1-5分，1分为非常不需要，5分为非常需要）① 养老院入住服务② 居家养老服务③ 日间照料服务④ 医疗保健服务⑤ 康复护理服务⑥ 心理咨询服务五、其他18. 您对本问卷有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们改进养老服务具有重要意义。
养老服务需求调查问卷
养老服务需求调查问卷尊敬的老人家，您好！我们为了解辖区老年人居家养老服务的真实需求，设计了这份调查问卷。
希望您能抽出几分钟时间填写，为我们提供科学依据。
您的支持对我们得出科学客观的调查结果非常重要，衷心感谢您的支持与帮助！请您填写以下内容：1.基本信息性别：□男□女年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上子女情况：儿子（）个女儿（）个无儿无女（）现居住状况：□独居□与配偶□与子女同住□与其他亲友同住经济来源：□务工收入□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他_____________个人收入情况：□610元以下□610-1500元□1501-1999元□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上2.养老方式家庭养老（主要由子女、家人照顾）社区养老（自理、志愿者或社区养老）机构养老（福利院、养老院等）自我养老3.身体状况非常健康，没有疾病有疾病，但生活能自理有疾病，生活半自理生活不能自理4.社区服务需求请在相应的方框内画“√”表示您是否需要以下服务：服务项目当地有用过需要1、上门做家务□ □ □2、上门护理□ □ □3、上门看病□ □ □4、聊天解闷□ □ □5、老年人服务热线□ □ □6、老年人饭桌□ □ □7、陪同看病□ □ □8、陪同购物□ □ □9、康复治疗□ □ □10、法律援助□ □ □11、其他__________________________ □ □ □是否愿意对以上项目支付一定的费用？愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意5.上门服务要求如果需要服务人员或志愿者上门服务，请告知以下信息：什么时间合适？时间：□工作日星期__________ □周末时间：□上午□下午时段：_______________其他要求：__________________________。
对养老社区的调查问卷模板
对养老社区的调查问卷模板尊敬的养老社区居民：您好！我们是一支由社区居民组成的调查团队，现诚邀您参与我们的调查问卷。
此次调查的目标是为了了解养老社区居民对社区服务、设施和活动的满足度，以便我们能够更好地满足您的需求和改进社区的进步。
我们真诚期望您能抽出几分钟时间填写下面的问卷，您的意见和建议对我们分外重要。
请您依据您的实际状况回答以下问题：1. 您对养老社区的整体满足度如何？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足2. 您对社区设施的满足度如何？- 公共休闲区域- 健身设施- 活动场所- 图书阅览室- 其他（请填写详尽设施）3. 您对社区服务的满足度如何？- 社区医疗服务- 社区护理服务- 社区安全服务- 快递和物业管理服务- 其他（请填写详尽服务）4. 您对社区活动的满足度如何？- 文化艺术活动- 爱好爱好小组- 社交聚会- 进修培训课程- 其他（请填写详尽活动）5. 您对社区管理的满足度如何？- 社区公告和信息发布- 社区规章制度执行- 投诉处理和反馈- 居民参与和建议征集- 其他（请填写详尽管理方面）6. 您对社区的交通便利性满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足7. 您对社区的安全状况感到满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足8. 您对社区卫生状况的满足度如何？- 社区公共区域的清洁程度- 垃圾分类和处理- 绿化和环境保卫- 其他（请填写详尽卫生方面）9. 您对社区的邻里干系满足吗？- 邻里友善和互助- 社区活动和互动- 社区文化和传统- 其他（请填写详尽邻里干系方面）10. 您对社区将来进步的期望和建议是什么？分外感谢您的参与和协作！您的意见将为养老社区的改进和提升提供重要依据。
我们将严格保密您的个人信息，全部数据仅用于统计分析和改进建议。
如有任何疑问或需要援助，请准时与我们联系。
再次感谢您的支持！调查团队敬上。
社区居家养老服务需求问卷调查
社区居家养老服务需求问卷调查第一篇: 社区居家养老服务需求问卷调查社区居家养老服务需求问卷调查。
您好: 为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况, 完成实践课程, 特在本社区开展了此项调查, 本次调查只需要耽误您几分钟的时间, 衷心感谢你的参与。
说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容, 填答时希望您能注意题目后的说明, 谢谢。
1、您的年龄: ①60-69岁②70-79岁③80岁以上。
2.您的文化程度: 。
①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上3、您的身体情况: ①能够自理②部分自理③不能自理。
4.您是否拥有本市户口: ①拥有②不拥有5.您现在是否工作: ①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工⑥其它7、您家庭成员之间感情如何: ①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好8、子女数量: （如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上9、现在是否与子女同住: ①是②否。
10、您的子女是否在本市：①是②在本市, 但是距离较远③子女均在外打工11.您是否拥有特困证明: ①拥有②不拥有12.您的经济来源: （可多选）。
①退休工资(或养老金)②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它13.家庭人均月收入: ①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15.您每月能够承受的养老费用: 。
①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元16、您是否办理了医疗保险: ①有, 在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院, 小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之18、您生病了谁陪同您去医院或保健所: ①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去19、您遇到困难最先想到向谁求助: 。
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。
请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。
您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。
谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。
社区养老调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区老年人的养老需求和生活现状，提升社区养老服务水平，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进和完善社区养老服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60-65岁（2）66-70岁（3）71-75岁（4）76-80岁（5）81岁以上3. 您的居住情况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）其他4. 您的居住时间：（1）5年以下（2）5-10年（3）10-15年（4）15年以上二、养老需求5. 您目前的主要经济来源是：（1）退休金（2）子女赡养（3）其他6. 您对目前的生活水平满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您是否愿意参加社区组织的各类文体活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意8. 您是否愿意参加社区组织的健康讲座？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意9. 您是否需要社区提供以下养老服务？（1）家政服务（2）医疗保健（3）康复护理（4）心理辅导（5）其他（请说明）10. 您对以下社区养老服务内容的需求程度如何？（1）非常需要（2）需要（3）一般（4）不需要（5）非常不需要三、居住环境11. 您所在社区的环境卫生状况如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您所在社区的绿化状况如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您所在社区的治安状况如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您所在社区的公共设施（如：健身器材、卫生间、活动室等）是否齐全？（1）非常齐全（2）齐全（3）一般（4）不齐全（5）非常不齐全四、其他意见与建议15. 您对社区养老服务有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！[问卷填写说明]请您根据自身实际情况，在相应选项前打“√”。
养老调查问卷模板主题
尊敬的受访者：您好！随着我国人口老龄化趋势的加剧，养老问题已成为社会各界广泛关注的热点。
为了深入了解我国养老现状、需求及存在问题，为政府决策提供科学依据，我们特设计此份调查问卷。
您的宝贵意见将对我们研究工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）30岁以下（）30-40岁（）40-50岁（）50-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的受教育程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上5. 您的职业：（）农民（）企事业单位职工（）私营企业主（）个体工商户（）自由职业者（）其他二、养老观念与需求6. 您认为目前我国养老形势如何？（）非常严峻（）比较严峻（）一般（）较好（）非常好7. 您对养老方式的选择偏好是：（）居家养老（）社区养老（）机构养老（）其他8. 您认为居家养老的主要优势有哪些？（）经济实惠（）生活便利（）亲情陪伴（）其他9. 您认为居家养老的主要劣势有哪些？（）养老资源不足（）养老服务质量不高（）子女工作繁忙，无法长期照料（）其他10. 您认为社区养老的主要优势有哪些？（）资源共享（）生活便利（）亲情陪伴（）其他11. 您认为社区养老的主要劣势有哪些？（）养老资源不足（）养老服务质量不高（）社区养老设施不完善（）其他12. 您认为机构养老的主要优势有哪些？（）专业服务（）生活便利（）亲情陪伴（）其他13. 您认为机构养老的主要劣势有哪些？（）费用较高（）生活单调（）亲情陪伴不足（）其他三、养老保障与政策14. 您对目前我国养老保障体系满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意15. 您认为我国养老保障体系存在哪些问题？（）养老保险待遇水平较低（）养老保险覆盖面不足（）养老医疗待遇不完善（）其他16. 您认为政府应采取哪些措施来改善养老保障体系？（）提高养老保险待遇水平（）扩大养老保险覆盖面（）完善养老医疗待遇（）其他四、其他17. 您认为除了物质保障，老年人还需要哪些方面的关爱？（）精神关爱（）亲情陪伴（）社会尊重（）其他18. 您对我国养老事业的发展有什么建议？（）请在此处填写您的建议：感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见和建议将为我们研究工作提供重要参考。
社区养老服务需求调查问卷
社区养老服务需求调查问卷尊敬的老年朋友：非常感谢您参与我们的愉园社区老年人养老问题调研。
我们是XXX的工作人员，为了更好地了解您的生活状况和养老需求，以便今后为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动。
本项调查采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望得到您的配合。
请在您所选择的答案项打勾。
1、请问您的性别：A、男 B、女2、请问您的年龄：A、60—65 B、66—70 C、71—75 D、76—80 E、80以上3、请问您的文化程度：A、未上过学 B、小学 C、初中D、高中（中专）E、本科（大专）以上4、请问您是否有深圳户口？A、有 B、没有5、您目前的婚姻状况是：A、有老伴B、老伴已过世C、离异 D、无婚姻经历6、您现在的居住情况是：A、自己单住B、夫妻同住C、和子女或成年孙辈一起住 D、和未成年孙辈一起住 E、其他7、您有几个子女：A、无 B、一个 C、两个 D、三个 E、三个以上8、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】A、自己B、老伴C、儿女子孙或其他亲属D、保姆/钟点工E、邻里帮助F、其他9、您现在是否有医疗保险？A、有，农村医疗保险 B、有，城镇医疗保险 C、有，其他商业医疗保险 D、没有10、您当前生活经济来源主要是哪里？【可多选】A、退休金（养老保险金） B、股份红利或房屋租金等 C、子女赡养D、老伴供养E、低保F、自己劳动所得G、政府有关福利补助 H、其他12、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？A、较差，完全需要别人照顾 B、一般，有些事情需要别人照顾 C、较好，一般不需要别人照顾 D、很好，还可以照顾别人13、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？A、每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B、虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C、人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义D、其他14、您所在社区是否为老年人提供以下义工服务？【可多选】A、做饭 B、洗衣物 C、打扫卫生 D、护理 E、洗澡 F、陪送看病 G、购物 H、聊天、谈心、读书（报） I、其他_____________ J、目前没有。
社区老年人需求调查问卷
XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。
希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。
您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（" ）出合适答案或在横线上填写相关内容。
非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A是B否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班（手工）D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议?。
养老调查问卷设计模板范文
尊敬的受访者：您好！为了解我国养老现状及需求，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集关于您在养老方面的观点和需求，以便为我国养老政策制定提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！二、问卷主体1.基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 60岁以下□ 60-69岁□ 70-79岁□ 80岁以上（3）婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶（4）居住地：□ 城市□ 农村□ 乡镇（5）月收入：□ 3000元以下□ 3000-5000元□ 5000-8000元□ 8000元以上2.养老观念（1）您认为以下哪些因素对养老生活影响较大？（可多选）□ 经济条件□ 医疗保障□ 社会环境□ 家庭关系□ 个人修养（2）您对当前我国养老政策的满意度如何？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意3.养老需求（1）您目前最关注以下哪方面的养老需求？（可多选）□ 老龄公寓□ 家庭护理□ 社区养老□ 医疗保健□ 文体娱乐（2）您认为以下哪些养老服务项目对您来说最有价值？（可多选）□ 养老护理□ 长者食堂□ 文化娱乐□ 医疗保健□ 休闲娱乐（3）您希望养老机构提供哪些服务？（可多选）□ 生活照料□ 医疗保健□ 文化娱乐□ 法律咨询□ 心理咨询（1）您是否参加养老保险？□ 是□ 否（2）您对养老保险的满意度如何？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意（3）您认为以下哪些因素对养老保险的保障水平影响较大？（可多选）□ 养老金缴纳比例□ 养老金领取年龄□ 养老金调整机制□ 养老金投资回报率□ 养老金待遇差异5.其他（1）您认为目前我国养老体系中存在哪些问题？□ 养老资源不足□ 养老服务不规范□ 养老政策不完善□ 养老观念落后□ 养老保障体系不健全（2）您对我国未来养老体系的发展有何建议？三、结束语感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见和建议对我们非常重要，我们将认真分析并改进我国养老体系。
养老苑社区调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解养老苑社区的服务现状和居民需求，我们特此开展此次调查。
本问卷旨在收集您对养老苑社区服务的意见和建议，以期为社区服务提供改进和提升的方向。
您的宝贵意见将对我们工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）20岁以下（）20-40岁（）40-60岁（）60岁以上3. 您的居住情况：（）独居（）与配偶居住（）与子女居住（）其他4. 您在养老苑社区的居住时间：（）1年以下（）1-3年（）3-5年（）5年以上二、社区环境与设施5. 您对养老苑社区的绿化环境是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对养老苑社区的公共设施（如健身房、图书馆、活动室等）是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您对养老苑社区的卫生状况是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、社区服务8. 您对养老苑社区提供的日常生活服务（如洗衣、做饭、清洁等）是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对养老苑社区提供的医疗保健服务是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对养老苑社区提供的心理咨询服务是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意11. 您对养老苑社区提供的文体活动是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、社区管理12. 您对养老苑社区的物业管理是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意13. 您对养老苑社区的社区活动组织是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、其他意见与建议14. 您对养老苑社区的服务还有什么其他意见或建议？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的反馈对我们改进社区服务具有重要意义。
养老资源调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！随着我国人口老龄化趋势的加剧，养老资源的合理配置和高效利用显得尤为重要。
为了更好地了解养老资源的现状和需求，提高养老服务质量，我们特设计此份问卷。
您的宝贵意见将对我国养老事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄：- 60岁以下- 60-70岁- 70-80岁- 80岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 乡镇居民4. 您的婚姻状况：- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶二、养老需求5. 您目前的主要经济来源：- 子女赡养- 养老金- 其他收入6. 您目前的居住情况：- 独居- 与配偶同住- 与子女同住- 租房- 依靠社区养老- 其他7. 您对以下养老方式的需求程度（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）：- A. 居家养老- 1 2 3 4 5- B. 社区养老- 1 2 3 4 5- C. 养老院养老- 1 2 3 4 5- D. 其他养老方式- 1 2 3 4 58. 您认为以下养老服务项目对您的重要性（1-5分，1为非常不重要，5为非常重要）：- A. 医疗保健服务- 1 2 3 4 5- B. 生活照料服务- 1 2 3 4 5- C. 社交娱乐服务- 1 2 3 4 5- D. 文化教育服务- 1 2 3 4 5- E. 法律援助服务- 1 2 3 4 5三、养老资源现状9. 您所在社区/乡镇的养老资源现状：- A. 养老机构数量充足，服务质量较高- B. 养老机构数量适中，服务质量一般- C. 养老机构数量较少，服务质量较差- D. 没有养老机构10. 您所在社区/乡镇的养老服务设施：- A. 充足完善，能满足老年人需求- B. 较为完善，基本能满足老年人需求- C. 不太完善，难以满足老年人需求- D. 不完善，难以满足老年人需求11. 您对当地政府养老资源投入的满意度（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）：- 1 2 3 4 5四、其他建议12. 您对当地养老资源发展的建议：感谢您的参与！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解养老资源现状和需求，为我国养老事业的发展提供有益参考。
老年社区居家养老服务需求问卷调查表
老年社区居家养老服务需求问卷调查表嘿，各位老年朋友们！咱们今天来聊聊居家养老那些事儿。
为了能给大家提供更贴心、更实在的服务，我们专门弄了这份问卷调查表，就想听听您心里的想法和需求。
您瞧瞧，现在的生活变化可大啦！就说我隔壁的王大爷吧，他都八十多岁了，身子骨还算硬朗，就是子女不在身边，一个人在家的时候难免会觉得孤单。
有一回，王大爷不小心在家摔了一跤，幸好没啥大碍。
可这一摔，也让大家意识到，对于老年人来说，居家养老可不是件简单的事儿，得有各种保障和服务才行。
咱们先来说说日常生活方面。
您平常自己做饭方便不？需不需要有人定期给您送新鲜的食材呀？或者有没有想过请个专门的厨师，按照您的口味给您做饭呢？再比如，家里的卫生打扫，您是自己能应付，还是希望有专业的保洁人员来帮忙？健康可是咱老年人最关心的事儿。
您会定期去医院体检不？要是身体有点小毛病，您是愿意社区医生上门服务，还是自己去医院看呢？还有啊，要是社区能组织一些健康讲座和康复训练，您会参加不？精神生活也很重要哟！您平常喜欢看看书、下下棋吗？还是更愿意参加一些文艺活动，像唱歌、跳舞啥的？要是社区能给您提供专门的活动场所和设备，您觉得咋样？万一遇到紧急情况，比如说突然生病了，您有没有想过安装一些紧急呼叫设备？或者希望有专门的应急救援团队随时能赶到？说到这，我想起小区里的李奶奶。
有一次李奶奶突发心脏病，家里又没人，还好她之前安装了紧急呼叫装置，这才及时得到了救助。
从那以后，大家对居家养老的应急服务就更重视了。
再说说社交这块。
您会不会觉得在家呆着太闷，想多和其他老人一起交流交流？如果社区组织一些老年交友活动，您愿意参加不？最后，对于居家养老服务的费用，您觉得多少是您能接受的范围呢？好啦，各位爷爷奶奶、叔叔阿姨，麻烦您认真填填这份问卷，让我们能更了解您的需求，给您提供更好的服务，让您的晚年生活过得更舒心、更快乐！以下是具体的问卷调查表内容：一、个人基本信息1、您的姓名：2、您的年龄：3、您的性别：A 男B 女4、您的居住状况：A 独居B 与配偶同住C 与子女同住D 其他（请注明）二、日常生活需求1、您自己做饭是否方便？A 方便，完全能自己搞定B 有点困难，需要偶尔帮忙C 很困难，需要经常帮忙2、您是否需要定期送食材上门服务？A 需要B 不需要C 无所谓3、您是否希望有专业厨师为您做饭？A 非常希望B 可以考虑C 不需要4、您对家庭卫生打扫的需求是：A 自己能完成B 需要定期保洁服务C 需要随时保洁服务5、您是否需要有人帮忙洗衣服？A 需要B 不需要C 偶尔需要三、健康服务需求1、您是否定期去医院体检？A 是，每年都去B 偶尔去C 从来不去2、当身体有小毛病时，您更倾向于：A 社区医生上门服务B 自己去医院C 先观察看看3、您是否希望社区组织健康讲座？A 非常希望B 可以考虑C 不需要4、您是否愿意参加康复训练？A 愿意B 不愿意C 看情况四、精神文化需求1、您平常的休闲活动主要是：（可多选）A 看书B 下棋C 看电视D 唱歌E 跳舞F 其他（请注明）2、您是否希望社区提供专门的活动场所和设备？A 非常希望B 可以考虑C 不需要3、您是否愿意参加社区组织的文艺活动？A 愿意B 不愿意C 看情况五、紧急救援需求1、您是否考虑安装紧急呼叫设备？A 是B 否C 不确定2、您是否希望有专门的应急救援团队？A 非常希望B 可以考虑C 不需要六、社交需求1、您是否觉得在家孤单，希望多和其他老人交流？A 是B 否C 偶尔2、您是否愿意参加社区组织的老年交友活动？A 愿意B 不愿意C 看情况七、费用接受程度1、对于居家养老服务，您每月能接受的费用是：A 500 元以下B 500 1000 元C 1000 2000 元D 2000 元以上感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！我们会认真对待您的每一个回答，努力为您打造更美好的居家养老生活！。
对养老行为的调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！随着我国人口老龄化趋势的加剧，养老问题日益成为社会关注的焦点。
为了更好地了解社会各界对养老行为的看法和需求，我们特设计此问卷，旨在收集相关信息，为我国养老政策制定提供科学依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上4. 您的职业：A. 企事业单位员工B. 自由职业者C. 农民D. 学生E. 退休人员F. 其他二、养老观念与需求5. 您认为以下哪些因素对养老质量影响最大？（多选）A. 经济条件B. 医疗保障C. 社会保障D. 生活环境E. 家庭关系F. 其他6. 您认为当前我国养老方式中，以下哪种方式更适合您？（单选）A. 家庭养老B. 社区养老C. 机构养老D. 自我养老E. 其他7. 您是否愿意参与社区养老活动？（单选）A. 非常愿意B. 愿意C. 不确定D. 不愿意E. 非常不愿意8. 您认为以下哪些措施有助于提高养老质量？（多选）A. 完善养老政策B. 加强养老服务C. 提高养老设施建设D. 加强养老人才培训E. 其他三、养老保障与经济来源9. 您目前的经济来源主要包括哪些？（多选）A. 工资收入B. 退休金C. 子女赡养D. 社会保障E. 其他10. 您认为以下哪些因素会影响您的养老保障？（多选）A. 医疗费用B. 住房条件C. 子女赡养能力D. 养老政策E. 其他11. 您是否了解以下养老政策？（多选）A. 养老保险B. 养老补贴C. 养老服务D. 养老院入住政策E. 其他四、其他问题12. 您认为目前我国养老行业存在哪些问题？（多选）A. 养老服务人员素质不高B. 养老机构数量不足C. 养老政策不够完善D. 养老资金投入不足E. 其他13. 您对未来的养老生活有何期望？（开放题）请您在百忙之中抽出几分钟时间填写此问卷，您的宝贵意见将对我们研究养老问题提供重要参考。
物业_养老调查问卷模板
尊敬的业主/住户：您好！为了更好地了解和满足小区内老年居民的生活需求，提升社区居家养老服务质量，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务，打造更加宜居的养老环境。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50岁以下（）50-60岁（）60-70岁（）70-80岁（）80岁以上3. 您的居住情况：（）独居（）与配偶居住（）与子女/孙子女居住（）租房（）单位房（）自购房（）敬老院居住（）依托社区养老（）其他（请注明：_________）4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上二、养老需求5. 您目前的主要经济来源是？（）子女赡养（）退休金/社会养老保险金（）劳务所得（务农、务工等）（）政府或社会资助（）积蓄（）其他（请注明：_________）6. 您认为以下哪些养老服务对您来说最为重要？（可多选）（）家政服务（）医疗保健服务（）心理咨询/精神慰藉（）生活照料服务（）社区活动组织（）其他（请注明：_________）7. 您对以下社区居家养老服务内容的需求程度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）（）家政服务（）医疗保健服务（）心理咨询/精神慰藉（）生活照料服务（）社区活动组织8. 您认为社区居家养老服务的以下方面需要改进？（）服务质量（）服务价格（）服务内容（）服务效率（）其他（请注明：_________）三、生活状况9. 您目前的生活经济来源主要依靠哪些方面？（可多选）（）子女赡养（）退休金/社会养老保险金（）劳务所得（务农、务工等）（）政府或社会资助（）积蓄（）其他（请注明：_________）10. 您认为以下哪些方面使您目前感觉较为困扰？（可多选）（）生活贫困（）健康状况（）孤独感（）居住环境（）其他（请注明：_________）11. 在家中遇到紧急情况时，一般会向谁求助？（）子女/家人（）邻居（）社区工作人员（）医疗机构（）其他（请注明：_________）四、其他建议12. 您对社区居家养老服务有哪些其他建议或意见？（请在此处详细描述：_________）感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！您的反馈对我们改进服务具有重要意义。
女性养老需求调查问卷模板
尊敬的女士们：您好！为了更好地了解女性在养老方面的需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进和完善养老服务，为您提供更加贴心的养老服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）A. 男B. 女2. 您的年龄段：（）A. 50岁以下B. 50-60岁C. 60-70岁D. 70岁以上3. 您的婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的受教育程度：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您目前的生活经济来源主要依靠：（）A. 子女赡养B. 工资收入C. 养老金D. 其他二、养老需求6. 您目前居住在哪种类型的住房？（）A. 自有住房B. 租房C. 公共租赁住房D. 其他7. 您认为以下哪些因素对您的养老生活影响较大？（可多选）A. 经济条件B. 医疗保健C. 生活照料D. 社交娱乐E. 心理健康F. 其他8. 您对社区提供的养老服务质量满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您希望社区在哪些方面提供养老服务？（可多选）A. 生活照料B. 医疗保健C. 社交娱乐D. 心理咨询E. 法律援助F. 其他10. 您对以下养老服务项目需求程度如何？（）A. 非常需要B. 需要C. 一般D. 不需要E. 非常不需要（1）家政服务（2）陪护服务（3）康复护理（4）日间照料（5）精神慰藉（6）其他11. 您认为以下哪些因素对您的养老生活帮助较大？（可多选）A. 子女照顾B. 社区互助C. 政府补贴D. 社会捐助E. 其他12. 您对以下养老方式有何看法？（）A. 退休后居家养老B. 退休后入住养老院C. 退休后选择旅游养老D. 退休后选择子女家庭养老E. 其他13. 您对目前养老政策有何建议？（）（请在此处填写您的建议）三、其他14. 您希望社区在哪些方面提供更多支持？（）A. 提高养老服务质量B. 增加养老服务种类C. 优化养老服务流程D. 加强养老服务人员培训E. 其他15. 您认为社区在推动养老服务方面还有哪些不足之处？（）（请在此处填写您的建议）再次感谢您的参与！祝您生活愉快，幸福安康！。
咸阳养老现状调查问卷模板
尊敬的市民：您好！为了更好地了解咸阳市养老服务现状，为养老事业的发展提供科学依据，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务水平具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）60岁以下（2）60-69岁（3）70-79岁（4）80岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、养老需求5. 您目前的养老方式：（2）社区养老（3）机构养老（4）其他6. 您认为以下哪些养老服务需求最为迫切？（可多选）（1）医疗护理（2）生活照料（3）精神慰藉（4）文化娱乐（5）法律援助7. 您对当前养老服务的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、养老服务设施8. 您所在社区是否设有养老服务机构？（1）有（2）没有（3）不清楚9. 您所在社区的养老服务机构类型：（2）民办养老院（3）日间照料中心（4）农村互助幸福院（5）其他10. 您对所在社区养老服务机构的服务质量评价如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、政策与措施11. 您是否了解国家和地方关于养老服务的政策？（1）非常了解（2）了解（3）一般（4）不太了解（5）不了解12. 您认为以下哪些政策对养老服务发展最有利？（可多选）（1）提高养老机构补贴（2）加强养老服务人员培训（3）完善养老服务设施（4）鼓励社会资本投入养老服务业（5）其他五、其他13. 您认为目前养老服务发展中存在哪些问题？（可多选）（1）养老机构数量不足（2）养老服务人员素质不高（3）养老服务价格过高（4）养老服务种类单一（5）其他14. 您对咸阳市养老服务发展有何建议？（请在此处填写您的宝贵意见）感谢您的参与！祝您生活愉快！【问卷结束】。
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社区养老需求情况调查问卷
1.您的性别是：
A、男
B、女
2.您父母目前的状况是：
A、健在
B、离异
C、丧偶
3.您现在有几个兄弟姐妹：
A、1个
B、2个
C、3个及以上
D、无兄弟姐妹
4.您父母的健康状况与生活自理能力：
A、身体健康并且可以照顾自己以及家人
B、身体一般只能照顾自己
C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾
D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾
5.您父母60岁以前的职业是：
A、政府或事业单位干部
B、企业管理者
C、办事员或技术人员
D、工人
E、个体职业者
F、其他职业
G、无固定职业
H、无业
6.您父母日常生活的主要经济来源是：
A、离、退、养老金
B、子女赡养费
C、个人储蓄及利息
D、政府救助(低保)
E、抚恤金
F、其他：
7.您父母目前的月收入情况是：
A、1000元以下
B、1001-2000 元
C、2001-3000 元
D、3001-4000元
E、4001-5000元
F、5000元以上
8.您父母目前的居住方式是：
A、与子女同住
B、只与老伴一起住
C、独居
D、(社区)养老机构
E、其他机构
9.您所在的社区,养老服务机构有：
A、社区养老院
B、老年公寓(机构养老)
C、福利院、敬老院
D、养老中介服务机构
E、其他：
F、无
10.您是否需要社区提供的养老服务?
A、是
B、否
11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是：
A、日常生活及家政服务
B、医疗康复服务
C、精神文化服务
D、其他：
12.您所在的社区,提供的养老服务形式有：
A、社区文体活动
B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)
C、上门照料服务(洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物)
D、老年“日托”服务
E、医疗保健服务(健康咨询服务、保健品知识讲座)
F、室外健身设施
G、法律咨询服务
H、老年大学(老年人学习培训)
I、其他：
J、无
13.您接受过的社区为老服务形式有：
A、社区文体活动
B、饮食服务
C、上门照料服务
D、老年“日托”服务
E、医疗保健服务
F、室外健身设施
G、法律咨询服务
H、老年大学
I、社区养老机构
J、其他：
K、无
14.社区具有的社区活动地点是：
A、老年活动室
B、老年人日间服务中心
C、老年大学
D、社区文化中心
E、社区医疗保健服务中心
F、社区室外健身设施场所
G、公共食堂、社区内菜市场
H、未去过
15.您父母经常前往的社区活动地点是：
A、老年活动室
B、老年人日间服务中心
C、老年大学
D、社区文化中心
E、社区医疗保健服务中心
F、社区室外健身设施场所
G、其他：
H、未去过
16.目前,您所在的社区提供的活动设备有：
A、书籍报刊
B、音像设备
C、计算机网络
D、扑克麻将室
E、各种文体活动室
F、健身设施
G、其它：
H、无
17.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务的满意程度是：
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、不满意
E、没有享受过社区养老服务
18.目前,您所在的社区提供的医疗服务有：
A、提供基本门诊诊疗服务
B、定期检查身体
C、传授保健知识
D、建立健康档案
E、设立家庭病床
F、提供上门看病服务
G、无
19.您认为社区工作人员、当地政府机关对社区养老服务工作是否重视？
A、非常重视
B、比较重视
C、一般
D、不重视
E、不清楚
20.您对目前养老体系和设施建设现状的满意程度是：
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、较不满意
E、很不满意
21.您有居家养老或机构养老需求时,您寻求服务信息的渠道为：
A、找熟人了解
B、自己联系家政公司
C、去养老机构实地了解
D 通过社区服务网站了解
E、找居委会了解
F、其他途径
22.您可接受的社区提供养老服务的价格是：
A、500 元/月以下
B、500-799 元/月
C、800-1000元/月
D、1000元/月以上
E、20元/小时以下
F、21-30元/小时
G 、31-40元/小时
H、41-50元/小时
I、50元/小时以上
J、免费
23.您希望居家养老服务人员应具备的基本技能有：
A、家政服务
B、日常生活理财
C、医疗保健指导
D、心理护理
E、老年康复
F、其它：
24.您认为您所在的社区居家养老服务体系的不足主要表现在：
A、社区医疗机构和设施不足
B、社区服务人员专业能力不足
C、养老服务项目不全
D、社区老人文体活动设施不足
E、针对老年人开展的文娱活动少
F、政府在社区养老方面的规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡
G、政府资金和民间资本都养老方面的资金投入比例少,养老市场发展不充分
H、政府对现有的养老服务规范和市场监管不足
I、其他：
25.您所在的社区中有老年人文化活动中心吗?
A.有
B.没有
26.社区有哪些为老年人设计的娱乐活动?
A.棋牌室
B.组织跳广场舞
C.集体观影
D.老年人联谊活动
E.老年人学习课堂
F.集体旅游
G.心理服务。