病区护理不良事件分析、讨论及追踪记录
护理不良事件成因分析及讨论记录本
大冶市第四人民医院护理不良事件成因分析及讨论记录本护理不良事件报告制度1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。
2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。
3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。
4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。
情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。
5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。
6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。
7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。
护理不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。
不良事件报告与处理流程大冶市第四人民医院医疗质量安全（不良）事件处理流程图护理不良事件成因分析及讨论记录。
护理不良事件分析讨论记录范文
护理不良事件分析讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：[相关护士姓名]一、事件描述。
二、责任护士陈述。
责任护士（有点紧张）：“护士长，那天我早上给患者做常规护理的时候，确实看他穿刺部位没啥问题。
上午也一直关注着，都挺正常的。
到了中午我就去忙其他患者了，可能中间就没顾得上再仔细查看。
下午患者就说扎针那地方疼，我一瞧，就发现红肿了，当时就蒙了，不知道咋突然变成这样了。
”三、原因分析。
# （一）个人因素。
1. 责任护士方面。
护士A（拍了拍责任护士的肩膀）：“我觉得你呀，就是事儿太多的时候就有点顾不过来。
咱们护理工作，每个患者都得时刻放在心上，哪怕是忙得脚打后脑勺，该检查的还是不能落下。
”责任护士（点头）：“嗯，我知道了。
我当时就想着其他患者也有很多紧急的事儿，就把这个患者的复查给疏忽了，我以后一定得合理安排时间，做好每个患者的护理计划。
”2. 知识技能方面。
护士长（严肃地）：“还有啊，[责任护士姓名]，我发现你在判断穿刺部位是否有早期异常的时候，经验还是不足。
咱们护理这行，得从细微之处发现问题。
像这种穿刺后的护理，得知道什么样的温度、触感可能是感染的先兆，这可都是基本功啊。
”责任护士（虚心地）：“护士长，我也感觉自己在这方面学得还不够扎实。
我回去一定好好复习相关知识，多向老护士请教。
”# （二）管理因素。
1. 人员安排方面。
护士B（无奈地）：“护士长，我觉得咱们科室有时候人员安排不太合理。
那天上午患者本来就多，大家都忙得晕头转向的，就很容易出现照顾不周的情况。
”护士长（沉思片刻）：“你说得对。
我也意识到这个问题了，以后我会根据患者数量和病情的轻重，更合理地安排大家的工作，尽量避免大家忙中出错。
”2. 监督指导方面。
护士C（轻声说）：“护士长，我觉得咱们平时对年轻护士的监督指导还可以再加强一些。
像这种穿刺后的护理，如果有经验丰富的护士多去看看，说不定就能提前发现问题，把这个事儿扼杀在摇篮里。
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录参会人员：主治医师、护理主任、护士长、质控护士、患者家属代表、临床护士主持人：大家好，今天我们召开这次会议的目的是讨论最近发生的一例护理不良事件，希望通过讨论分析，找出问题所在并提出解决方案，以减少类似事件再次发生。
请大家就这一事件发表自己的看法。
主治医师：首先，我想对这次事件表示歉意。
根据我们的初步调查，这位患者在入院后一直由护士负责，病情却没有得到控制，最终导致了不良后果。
我认为我们应该更加重视患者的生命安全，尤其是在临床护理方面。
护理主任：对不起，这次事件发生我也感到非常抱歉。
作为护理部门的负责人，我承担了部分责任。
我们的护士在工作中应该更加专注，遵守护理规范，提高护理质量。
护士长：确实，我的护士们确实需要提高警惕性并加强自身的专业素养。
我会加强对护士的再教育和培训，确保类似事件不再发生。
质控护士：我认为我们需要对这次事件进行全面的分析，找出具体的问题所在。
我们可以从护理流程、护理记录、患者与护士的沟通等方面入手，寻找潜在的问题。
患者家属代表：作为患者的家属，我希望能够对这次事件进行详细的解释和道歉。
虽然我知道事故难免，但是我希望医院能够更加注重安全和质量，在未来防止类似的事件再次发生。
临床护士：作为直接参与护理的临床护士，我感到非常自责和抱歉。
我也意识到自己在护理过程中存在一些疏忽和不严谨的地方，导致了这次不良事件的发生。
我会虚心接受指导，加强自身的专业能力，提高护理质量。
主持人：谢谢大家的发言。
现在，我们来逐一分析这起护理不良事件的具体原因。
质控护士：从我们的调查情况来看，这次事件的原因可能有以下几个方面：护士在患者需要及时处理的病情变化时未能及时发现或处理；护士在护理操作中存在一定的不规范或疏漏；护士与患者的沟通不够充分和有效。
另外，我们也需要检查护理协作方面是否存在问题。
主治医师：另外，我觉得我们在护理时需要更注重团队协作，加强与医生的沟通，及时向医生汇报患者的病情变化。
不良事件分析讨论记录
时间：
地点：一病区处置室
主持人：王三凤
参加人员：
主要内容：护理不良事件讨论记录
事件发生经过：
患者，男，岁，因“右髋部跌伤肿痛、活动受限小时”于平车推入病房，于在全麻下行人工全髋关节置换术，术后浅静脉留置通畅在位，但于小夜班时留置针脱落，穿刺部位出血，导致床单被污染，所幸护士巡视时发现床单污染，立即用干棉签按压止血，并更换床单.b5E2R。
处理：
1、科室处理：次日晨会对当时人提出批评，进行思想教育，要求其加强巡视和工作责任心，并按照绩效考核方案扣除当月绩效，及时召开护理安全分析讨论会.p1Ean。
2、患者处理：向患者道歉，取得患者及家属地理解和原谅，加强沟通，因患者年迈，感觉迟钝，留置针脱落时并未有感觉，护士巡视时发现床单有血迹才知道留置针脱落，立即按压穿刺部位，并更换床单.DXDiT。
原因分析：
1、患者年迈，感觉迟钝；
2、留置针未妥善固定；
3、护士巡视不够及时、认真，沟通不到位；
4、对《防止各类导管脱落地管理制度》掌握不透彻.
改进措施：
1、再次组织《防止各类导管脱落地管理制度》地学习；
2、再次学习静脉留置操作规程中关于如何妥善固定留置针地学习；
3、对于特殊患者要与家属进行有效沟通，告知家属要尽心尽责，早发现早处理；
4、按时、按质进行巡视；
5、学习《患者发生管道滑脱地应急预案》，并及时上报.
个人分析：
护士：我以后一定会加强学习，认真巡视，学习与患者地沟通技巧，避免此类不良事件地发生.
王三凤：了解了整件事情地过程，大家一定要重视专业知识和核心制度地学习，并体现于工作当中，增强护患沟通地技巧，按时巡视，不能流于形式，尽力将矛盾降到最低.RTCrp。
护理不良事件分析讨论记录范文
护理不良事件分析讨论记录范文一、事件基本情况。
1. 事件发生时间：[具体日期和时间]2. 事件发生地点：[病房号或科室名称]3. 涉事人员：护士[姓名1]、患者[患者姓名]二、事件描述。
护士[姓名1]在给患者[患者姓名]进行输液操作时，没有仔细核对患者的身份信息，错将邻床患者的药物输给了[患者姓名]。
在输液过程中，患者感觉身体不适，出现了轻微的过敏反应，家属发现后及时呼叫护士，护士这才发现输错液的情况，立即停止输液并采取了相应的急救措施，所幸患者过敏反应较轻，经过处理后症状得到缓解。
三、分析讨论。
# （一）直接原因。
1. 护士方面。
缺乏责任心：护士[姓名1]在操作过程中过于马虎，没有按照“三查七对”的原则认真核对患者身份信息。
就像我们走路的时候不看路，肯定容易撞到东西一样，护士在工作的时候不仔细核对，就容易出大问题。
她可能当时心里在想别的事情，或者是工作太忙了，就想赶紧把这个活干完，但这绝不是犯错的理由啊。
工作流程执行不严格：“三查七对”这个流程就像我们开车要遵守交通规则一样重要，可她就是没好好执行。
这就好比厨师做菜不按照菜谱来，做出来的菜肯定容易出问题。
2. 环境因素。
当时病房比较嘈杂，可能影响了护士的注意力。
这就像我们在一个很吵的环境里看书，很难集中精力一样。
但是护士应该要学会在这种环境下保持专注，不能让外界环境成为犯错的借口。
# （二）间接原因。
1. 培训教育不足。
科室对护士的“三查七对”等基本操作规范的培训可能不够深入或者没有经常进行强化训练。
这就像我们学数学，只学了一遍公式，过段时间就忘了怎么用。
护士如果没有经常被提醒这些重要的操作流程，在实际工作中就容易犯错。
2. 人员安排不合理。
当时科室可能存在人手不足的情况，护士[姓名1]工作量较大，导致她在工作时可能有些心急。
这就像一个人要同时做很多件事，忙得晕头转向，很容易顾此失彼。
四、改进措施。
1. 加强护士培训教育。
定期组织护士进行操作规范的培训，尤其是像“三查七对”这种关乎患者生命安全的基本流程。
护理不良事件分析讨论记录范文
护理不良事件分析讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士甲姓名]、护士[护士乙姓名]、护士[护士丙姓名]等。
一、事件经过。
护士长（严肃地）：“咱们今天来讨论一下前几天发生的那个护理不良事件。
护士甲，你先来说说当时的情况吧。
”二、原因分析。
# （一）人为因素。
1. 护士甲自身。
护士甲（垂头丧气）：“我知道这次主要是我的问题，我当时心里想着家里有点烦心事，就没集中精力工作。
这是我工作态度不严谨，我深刻检讨。
”护士乙（拍拍护士甲的肩膀）：“甲啊，咱们这工作可容不得分心啊。
不过谁都有个特殊情况的时候，下次可得注意了。
”2. 团队协作方面。
护士长（皱着眉头）：“虽然这次是护士甲直接犯错，但咱们也得从团队协作方面找找原因。
当时护士乙，你就在旁边，你有没有发现什么异常？”护士乙（有点不好意思）：“护士长，我当时也在忙自己手头的事儿，就没太关注甲这边。
要是我当时能多留意一下，也许就能及时提醒甲了。
这也说明我们平时互相监督、协作这方面还不够。
”# （二）管理因素。
护士长（沉思片刻）：“从管理的角度来看，我们科室的工作安排有时候可能确实比较紧凑，大家都忙得晕头转向的，这也可能间接导致了这样的失误。
而且我们在对护理人员的心理状态关注上也有欠缺，没有及时发现护士甲的情绪问题。
”# （三）环境因素。
护士丙（补充道）：“护士长，那天咱们科室好像特别嘈杂，有好几个患者的家属在大声说话，还有送药的、检查的工作人员来来往往的。
这种环境可能也对护士甲产生了干扰。
”三、预防措施。
# （一）针对人为因素。
1. 个人方面。
护士长（语重心长）：“护士甲啊，以后不管家里有什么事儿，只要一穿上这身护士服，就得把精力都放在患者身上。
而且我们每个人都要养成一个自我调整的习惯，要是心里有事，先深呼吸几下，把自己的状态调整好再工作。
咱们的工作可是关系到患者的生命健康啊。
”护士甲（坚定地点点头）：“护士长，我知道了，以后一定不会再这样了。
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析
讨论会记录
6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。
本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。
孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。
本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。
本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。
护理部
2012、6、30日。
护理不良事件讨论
护理不良事件讨论
病区：一病区
问题：患儿臀部烫伤
主讲：XX
记录：XX
参加人员
事件：3月22日新生儿X10床，诊断：新生儿肺炎。
入院时臀部潮红，有破损。
医嘱予百多邦外涂，并神灯照射治疗。
配奶班护士执行时，当时距离不详，并要求实习生在旁看护。
配奶班护士配奶结束后发现患儿皮肤紫红，无肿
胀及水泡，即给予移除神灯，并予冰袋外敷后，炉甘石、百多邦交替外敷
后好转，现臀部原尿布疹好转。
讨论：XX：当时照射神灯时，没有固定好神灯与臀部的距离，把任务交给实
习生之前没有很好的指导以及说明注意事项。
金素娟：实习生在看护患儿照射神灯时，因玩手机，没有认真观察与护理。
护士长：带教老师没有做到放眼不放手的原则，也没有做好责任班上的护
理及巡视。
金素娟：新生儿病人多，但相对护理人员不足
整改措施：
1、带教护士要做到放手不放眼。
2、实习生玩手机，学习态度不端正，及时教育并做自我检讨。
3、神灯照射要注意距离，还要注意随温度的升高相应的调整神灯与患儿的距离特别是新生儿。
一般距离是40—60cm。
护理不良事件分析讨论记录范文
护理不良事件分析讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：本科室全体护士。
一、不良事件描述。
二、事件发生过程回顾。
小B（好奇地问）：“小A，那你上午护理的时候，有没有动过大爷的伤口啊？比如说换药啥的？”小A（摇摇头）：“没有啊，上午没到换药时间呢，我就只是简单查看了一下伤口周围的皮肤，没碰伤口。
”三、原因分析。
# （一）人的因素。
1. 护理操作方面。
护士长（严肃地说）：“小A啊，虽然你说没动伤口，但是咱们护理操作有时候可能会有一些小细节没注意到。
比如说，咱们在给病人翻身或者移动的时候，会不会不小心拉扯到伤口呢？虽然不是故意的，但有可能就造成了伤口的损伤。
”小A（恍然大悟）：“护士长，你这么一说我想起来了。
上午的时候，大爷说他躺得不舒服，我就帮他稍微往边上移了一下。
可能就是那个时候，不小心拉扯到了。
我当时没在意，就觉得动作挺轻的。
”2. 病情观察能力。
小C（轻声说）：“我觉得咱们在病情观察这块儿也得加强。
小A可能当时没发现伤口有轻微的变化，如果观察再仔细一点，说不定能早点发现问题，也不至于到下午疼得那么厉害了。
”大家纷纷点头表示同意。
# （二）物的因素。
1. 医疗用品。
小D（提出看法）：“护士长，我觉得咱们得看看那个伤口敷料有没有问题。
会不会是敷料不透气，或者是粘性太强，对伤口有刺激啊？”护士长（思考片刻）：“这个有道理。
小A，你还记得当时用的是哪个批次的敷料吗？咱们得查一查。
”小A（翻着护理记录）：“我记得是[具体批次]的，我这就去拿一个新的和用过的对比一下。
”# （三）环境因素。
1. 病房温度与湿度。
小E（说道）：“我查了一下，咱们病房的温度和湿度最近有点不太稳定。
温度有时候偏高，湿度又有点大。
这种环境会不会影响伤口愈合啊？说不定大爷的伤口就是因为这个环境因素才出现问题的。
”护士长（认可地点点头）：“小E说得对。
咱们得和后勤部门反映一下这个情况，让他们尽快调整病房的温湿度。
护理不良事件追踪记录范文
护理不良事件追踪记录范文一、事件概述。
日期：[具体日期]地点：[病房号]当事人：护士[名字]不良事件：给患者发错药。
二、初始情况。
那天我在病房溜达（日常巡查嘛），就听到患者[患者名字]大喊：“这药不对啊，我以前没吃过这个样子的。
”我心里“咯噔”一下，心想坏事儿了。
护士[名字]当时脸都白了，赶紧跑过去查看。
原来啊，是护士在拿药的时候，把隔壁床患者的药拿给了[患者名字]，还好患者比较细心，没直接吃下去。
三、即时处理。
1. 停止错误用药。
护士[名字]马上向患者道歉，那态度诚恳得就差鞠躬了。
然后把错发的药拿回来，核对患者的信息和正确的用药医嘱。
2. 核对正确用药。
我看着护士[名字]的手都有点抖，她重新到治疗室仔细核对了好几遍患者[患者名字]的药，才又把药拿过来给患者，并详细解释了药物的作用和服用方法。
3. 安抚患者情绪。
护士长也赶过来了，那是一顿安慰患者啊。
跟患者说：“您这可是救了自己一命啊，您这么细心，我们得好好感谢您。
您放心，我们肯定会调查清楚，保证不会再有这样的事情发生。
”患者的脸色这才慢慢缓过来，还开玩笑说：“你们可不能再这么吓唬我了，我这小心脏可受不了。
”四、根本原因分析。
1. 工作流程方面。
拿药的时候没有严格执行“三查七对”制度。
护士[名字]那天可能是太忙了，心里想着别的事儿，就走了神。
她在拿药的时候，只是大概看了一下床号，没有仔细核对患者的姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间和用法这七项内容。
这就好比你去超市买东西，只看了货架的大概位置，没看商品的具体名字就拿了，肯定容易出错啊。
2. 人员因素。
护士[名字]的工作经验相对不足。
她刚参加工作不久，还没有养成特别严谨的工作习惯。
而且当天她所在的病房特别忙，有好几个患者同时需要护理操作，她就有点手忙脚乱了。
就像一个新手司机，遇到复杂的路况就容易出岔子。
五、改进措施。
1. 培训与教育。
组织全体护士重新学习“三查七对”制度，就像小学生重新温习功课一样。
护理不良事件讨论记录范文
护理不良事件讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]、护士[其他相关护士姓名1]、护士[其他相关护士姓名2]等。
一、事件回顾。
护士长（严肃又无奈）：“今天咱们聚在一起，就是要好好讨论一下前几天发生的那个护理不良事件。
大家都还记着吧，[患者姓名]大爷在咱们这儿住院，本来病情都稳定得差不多了，结果差点出了大岔子。
”责任护士（满脸懊悔）：“哎，我都不好意思说，那天我给大爷换完药之后，可能是忙晕头了，居然忘记把病床的护栏拉起来了。
”护士[其他相关护士姓名1]（惊讶）：“啊？这可太危险了。
”二、原因分析。
# （一）个人因素。
1. 责任护士方面。
责任护士（低着头）：“我那天确实事儿太多了，刚从别的病房赶过来，心里还想着那边患者的事儿呢。
而且我当时就想着快点把换药流程走完，没集中精力。
这都是我的错，我没有养成良好的工作习惯，换完药应该先检查一下周围环境安全的。
”2. 其他护士提醒方面。
护士[其他相关护士姓名2]（有点自责）：“我当时路过那个病房，看到[责任护士姓名]在换药，但是我也没多留意。
我要是能多留个心眼，看一眼病床护栏有没有拉起来就好了。
我们平时互相之间的监督和提醒还是不够啊。
”# （二）环境因素。
护士长（分析着）：“咱们这个科室，最近患者突然增多了，病房里都挤得满满当当的。
这也导致护士们在各个病房之间穿梭的时候，很容易分心。
而且病房的布局有时候也不利于我们快速、准确地完成护理工作，比如说，换药车的放置位置有时候会挡住我们查看病床周围情况的视线。
”# （三）管理因素。
护士长（叹了口气）：“我也有责任。
最近科室太忙，我在人员安排和工作流程优化方面可能没做到位。
对于新护士的培训，可能在安全意识这一块强调得还不够多。
”三、改进措施。
# （一）个人层面。
1. 责任护士承诺。
责任护士（坚定地）：“我以后啊，不管多忙，都要把患者的安全放在第一位。
护理不良事件分析讨论记录范文
护理不良事件分析讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名1]、护士[护士姓名2]、护士[护士姓名3]一、不良事件描述。
护士长（严肃地）：“今天咱们聚在这儿，就是要好好讨论一下前几天发生的那个事儿。
小[护士姓名1]，你先给大家说说具体情况吧。
”责任护士[护士姓名1]（有点懊恼）：“行嘞，护士长。
就是那天上午，咱科的[患者姓名]患者，本来医嘱是要给他输一种抗生素，结果我忙得晕头转向的，把药给拿错了，输成了另外一种相似名字的药。
还好发现得还算及时，没给患者造成啥严重的后果，但是也把患者和家属吓得不轻，我这心里啊，一直过意不去。
”二、原因分析。
# （一）个人因素。
1. 责任护士方面。
护士[护士姓名2]（拍拍[护士姓名1]的肩膀）：“小[护士姓名1]啊，我知道咱这工作有时候就像打仗似的，但拿药这么重要的事儿可不能马虎啊。
你是不是当时没仔细核对药品的名称和患者的信息呀？”责任护士[护士姓名1]（垂着头）：“哎，是呢。
当时我脑子里想着好几个患者的事儿，就匆匆忙忙去拿药了，就大概看了一眼药名，觉得差不多就拿了，也没再仔细核对患者的名字和床号。
我这真是太大意了，犯了低级错误。
”2. 其他护士方面。
护士[护士姓名3]（若有所思地）：“其实咱们平时也有互相提醒的义务。
我那天也在忙自己的患者，要是我能多留意一下小[护士姓名1]那边的情况，说不定也能避免这个错误。
感觉咱们在团队协作和互相监督这块儿还是没做到位。
”# （二）环境因素。
护士长（皱着眉头）：“咱们科室这几天患者特别多，环境确实有点嘈杂混乱。
这也可能影响到了大家的工作状态。
但是呢，这可不是咱们出错的借口啊。
越是这种时候，越得打起十二分的精神来。
”# （三）制度流程因素。
护士长（拿起科室的护理操作流程手册）：“我也反思了一下咱们的制度流程。
虽然有药品核对的相关规定，但是可能在实际执行中，缺乏有效的监督和反馈机制。
护理不良事件总结分析报告
护理不良事件总结分析报告一、事件概述在医院每日巡视中，发现某患者存在护理不良情况。
该患者因脑卒中导致肢体瘫痪，在病房进行持续康复治疗。
本次事件发生的具体原因是护士的不专业行为，导致患者在病房内出现摔倒并受伤的情况。
根据医院法规，发生护理不良事件需要进行详细的总结和分析，以便改善护理服务质量。
二、事件回顾1. 事件时间：本次护理不良事件发生于2021年X月X日。
2. 事件地点：该患者所在病房。
3. 患者背景：该患者是一名70岁的老年患者，患有高血压和糖尿病，因脑卒中导致左侧肢体瘫痪，目前正在接受康复治疗。
4. 事件经过：a. 事件发生前，护士进行了简单的交代并离开了病房。
b. 患者试图起床去上厕所，但因肢体瘫痪而摔倒在地。
c. 患者在摔倒过程中造成了头部和右侧手腕的受伤，后经过急救治疗。
三、事件分析1. 护理不良原因分析：a. 护士的交代不足导致患者在没有护士陪同和辅助的情况下试图自行起床。
b. 护士未能及时发现患者起床行为，缺乏监护和干预，对患者的安全保障存在缺陷。
c. 护士在离开患者时没有留下有效的应对措施，进一步放大了患者的风险。
2. 监管责任分析：a. 护士应为患者提供持续的监护和协助，确保患者的安全。
b. 病房的监管责任也需要加强，对患者的护理过程进行更加全面地监督和协调。
四、事件教训和改进措施1.加强护士的专业知识培训：a. 护士应具备充分的专业知识，了解各种疾病的护理要求，特别是对于脑卒中患者的特殊护理需求。
b. 护士应接受培训，提高对急救和危险预警的敏感度，以便及时发现和处理患者的突发情况。
2. 增加护理人员数量：a. 患者需要日常的持续护理和监护，所以在病房内增加护士的人数，可以更好地保障患者的安全和护理质量。
3. 完善护理流程和交代:a. 制定详细的护理流程和操作规范，保证患者的每一项护理工作都被正确执行。
b. 护士在交代时应详细说明患者的特殊情况和需求，以便患者按时获得合适的护理。
不良事件讨论记录范文护理
护理不良事件讨论记录范文1、护理不良事件发生的主要原因1.1不能严格执行查对制度部分护士缺乏严格执行制度的意识，不能严格执行查对制度，有时仅凭自己的经验进行护理，如有的护士只核对药名、不核对姓名，致使给患者用药时张冠李戴、输错液体或发错口服药时有发生，这样就容易造成药物不良反应，给患者的治疗效果造成严重影响，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷[2]。
1.2不能严格按照医嘱进行护理操作部分护士不能严格按照医嘱进行护理操作，有的仅凭自己的主观印象，未能及时发现医嘱中的要求变化，以致错误地进行了护理操作。
还有的护士不能按照医嘱，及时提醒患者定量服用药物，以致出现少服、多服、错服药品的情况，容易造成药物不良反应，影响患者的治疗效果，导致护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。
1.3不能严格按照护理操作规程进行护理操作部分护士仅凭自己的工作经验进行护理操作，不能严格执行护理分级制度、无菌操作制度、护理操作规程制度等，以致不能及时发现患者的病情变化，不能及时评估护理风险，不能将健康教育落实到位，因护理操作给患者带来某种消极影响，导致护理不良事件的发生，影响患者的就医安全，诱发护患矛盾。
1.4不能严于职守，缺乏责任感部分护士缺乏工作责任感，不能很好地履行自己的岗位职责，时常出现串岗、离岗等情况，不能及时到病房巡视，及时发现患者的病情变化。
部分护士因为家庭、经济负担重，在工作中不能集中精力，常常因为分心导致护理差错，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。
1.5存在消极倦怠心理由于护理工作量大，工作琐碎，技术和服务水平要求高，容易给患者带来极大的思想压力，容易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中、工作缺乏热情，对待患者冷漠，这样容易造成护理不良事件发生。
2、防范护理不良事件的对策2.1严格执行护理三查八对制度组织护士学习相关的规章制度，要求护士认真执行护理查对制度、护理分级制度、按时巡视患者，发现问题及时解决，以降低护理差错和事故的发生率。
2024年医院护理不良事件分析会议记录
3、年轻护士对疾病基础护理知识掌握不全，更难以将理论与实践有效结合，交接工作、执行护理操作时难以把握重点内容。
在做检查、治疗时应给予特别关注。
3、配置营养袋时查对不严格，多加入氨基酸200ml，输注前及时发现，与管床医生沟通，经允许继续输注。（责任人：XX）
4、观察室：交接班不清楚，查对不严格，导致一名胰腺炎患者8：00胰必清，延误执行。（责任人：XX）
分析原因：
1、1-3月科室辞职护理人员多，在科护理人员工作积极性明显下降，责任心也有所减弱。
医院护理不良事件分析会议记录
时 间
2024.3.27
参加人员
科室护理人员
内 容
不良事件分析会（三月）
主持人
护士长
会
议
记
录
汇总三月护理工作中存在问题：
认真分析本月质量检查中存在的护理问题，规避风险，确保护理工作安全。
存在问题：
1、患者基础护理落实不到位，存在胡子未刮、指甲未剪现象。
2、护士值班期间看与专业无关的书籍。
整改措施：
1、组织分析、谈心会，及时传达院周会精神，通过微信传输正能量，让大家以积极的心态年对改革，在改革中不断完善自己。
2、组织年轻护士进行护理查房，针对查房不合格者，给予指导，重新查房，切实督促新护士不断学习，掌握新知识，更好的服务于患者。
3、针对特殊病例，组织病例讨论，提高新老护士对特殊患者的观察能力。
护理不良事件讨论记录范文
护理不良事件讨论记录范文
内容:
一、事件概述
患者张某,男,56岁。
因“间断性腹痛2天”于2022年1月5日入院。
患者入院后经检查诊断为“急性胃炎”。
1月6日上午,护士王某在给患者静脉输液时,未按医嘱添加抗生素,仅仅完成了补液治疗,导致患者病情无明显好转。
当晚,值班护士在交接时发现问题,及时纠正,给患者补打了当天的抗生素。
次日患者病情有所好转,经治疗,已出院。
二、事件原因分析
1.护士王某对医嘱理解不到位,未按医嘱完成给药。
2.交接时查对不仔细,未发现给药错误。
3.护士对药品使用不熟练,给药知识欠缺。
三、整改措施
1.重新学习医嘱核对、药品检查知识,提高医嘱核对的重视程度。
2.加强药品使用培训,熟练药品的性质、用法、用量、不良反应等。
3.值班交接时,护士间要仔细核对每一项医嘱和给药情况。
4.建立药品使用监督机制,强化药品管理。
5.加强人文关怀,提高医患沟通能力。
四、经验教训
1.必须严格按医嘱给药,不擅自变更。
2.交接时一定要仔细核对,防止遗漏。
3.要加强药品知识和操作技能培训,防止误用。
4.要建立药品使用监督机制,防止药品管理漏洞。
5.要关注患者情绪,加强人文关怀。
此次事件反映出护理工作仍存在薄弱环节,我们会认真总结经验教训,规范操作流程,提高安全质量意识,防止类似事件发生。
病区护理不良事件分析、讨论与追踪记录
病区护理不良事件分析、讨论及追踪记录科室：床号：患者姓名：年龄：性别：住院号：护理级别：医疗诊断：□非计划脱管（□管道滑脱□病人自拔）□跌倒□坠床□非难免压疮□割伤□烫伤/烧伤不良事件类型□执行医嘱错误□给药错误□漏用药□输血错误□采血错误□走失□自残/自杀□输液外渗□患者暴露□标本漏送□标本遗失□转运中病情变化□误吸/窒息□患者身份（部位）识别错误□手术体位不当致神经损伤□医疗材料/仪器故障□术前准备不足致手术延误□器械包漏消毒或灭菌不合格致手术延误□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□其它事件发生时间：事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□走廊□厕所□病区外□其它当事者一姓名工作年限职称层级当事者一姓名工作年限职称层级事件发现者（护士）：□无□有发现者姓名：职称：层级事件前采取了哪些预防措施：□无□留陪伴□安全告知□床边护栏□警示标识□床边便器□躁动约束科室讨论时间：年月日主持人（病区护士长）：记录人：参加人员签字（手签）:：N1层：N2层：N3层：N4层：N5层：片区护士长：事件简要经过及补救措施1/2事件产生的影响（损伤认可）：□无伤害□有伤害科□非永久伤害：□挫伤□撞伤□擦伤□刺伤□出血□溃烂□骨折□关节脱位□皮肤坏死□烧伤/烫伤□其他____室□永久性伤害：□死亡□器官∕组织功能障碍或缺失□其他_____事件分级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级讨该事件的发生是违反了哪些制度/流程/常规/职责：论该事件发生的原因及整改措施详见《报告表》及《鱼骨图分析》，有补充或者细化讨论意见附后分片区护士长建议析护理记录单：□详细记录经过及采取的补救措施□记录不全□未记录经治疗（事件伤害），患者转归：口治愈口好转口加重口死亡口出院□修改制度/常规/流程/职责（名称）□修改制度/常规/流程/职责培训时间：年月日病违反的制度/常规/流程/职责培训方式：□个别培训□全科培训□晨提问□小讲课□专题讲座区追踪一：相同或者相似典型病例护床号患者姓名性别年龄住院号诊断士追踪项目责任护士长追踪结果：□制度执行□职责落实□流程或常规执行监口未执行项目追踪者追踪日期：年月日管追踪二：相同或者相似典型病例追床号患者姓名性别年龄住院号踪诊断追踪项目责任护士追踪结果：□制度执行□职责落实□流程或常规执行口未执行项目追踪者追踪日期：年月日2/2。
护理不良事件分析讨论记录
此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视
低年资护士：
在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程.
原因分析
没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。
处理意见
1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。2、扣除当事人100元。
整改措施
1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。
2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。
3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。
4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。
5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。
护长总结
我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。
儿科护理不良事件分析讨论记录
患者姓名
王慧敏
性别
男性
年龄
4天
族别
汉族
床号
住院号
入院时间
诊断
新生儿肺炎
事件职称
护理师
参加人员
事件经过
患儿**床于2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018年2月27日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16点22点04点血糖漏侧，2018年2月28日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。
护长发言
今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。
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□关节脱位□皮肤坏死□烧伤/烫伤□其他____
□永久性伤害：□死亡□器官∕组织功能障碍或缺失□其他_____
事件分级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
该事件的发生是违反了哪些制度/流程/常规/职责：
该事件发生的原因及整改措施详见《报告表》及《鱼骨图分析》，有补充或者细化讨论意见附后
事件发现者（护士）：□无□有发现者姓名：职称：层级
事件前采取了哪些预防措施：
□无□留陪伴□安全告知□床边护栏□警示标识□床边便器□躁动约束
科室讨论时间：年月日主持人（病区护士长）：记录人：
参加人员签字（手签）:：
N1层：
N2层：
N3层：
N4层：N5层：片区护士长：
事件简要经过及补救措施
科室讨论分析
事件产生的影响（损伤认可）：□无伤害□有伤害
片区护士长建议
病
区
护
士
长
监
管
追
踪
护理记录单：□详细记录经过及采取的补救措施□记录不全□未记录
经治疗（事件伤害），患者转归：口治愈口好转口加重口死亡口出院
□修改制度/常规/流程/职责（名称）
□修改制度/常规/流程/职责培训时间：年月日
违反的制度/常规/流程/职责培训方式：□个别培训□全科培训
□晨提问□小讲课□专题讲座
追踪一：相同或者相似典型病例
床号患者姓名性别年龄住院号
诊断
追踪项目责任护士
追踪结果：□制度执行□职责落实□流程或常规执行
口未执行项目
追踪者追踪日期：年月日
追踪二：相同或者相似典型病例
床号患者姓名性别年龄住院号
诊断
追踪项目责任护士
追踪结果：□制度执行□职责落实□流程或常规执行
口未执行项目
追踪者追踪日期：年月日
□患者身份（部位）识别错误□手术体位不当致神经损伤□医疗材料/仪器故障
□术前准备不足致手术延误□器械包漏消毒或灭菌不合格致手术延误
□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□其它
事件发生时间：
事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□走廊□厕所□病区外□其它
当事者一姓名工作年限职称层级
当事者一姓名工作年限职称层级
病区护理不良事件分析、讨论及追踪记录
科室：床号：患者姓名：年龄：性别：住院号：护理级别：
医疗诊断：
不良事件类型
□非计划脱管（□管道滑脱□病人自拔）□跌倒□坠床□非难免压疮□割伤□烫伤/烧伤
□执行医嘱错误□给药错误□漏用药□输血错误□采血错误□走失□自残/自杀
□输液外渗□患者暴露□标本漏送□标本遗失□转运中病情变化□误吸/窒息