一例椎基底动脉系统脑梗死患者的诊断思路及分层治疗
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一例椎基底动脉系统脑梗死患者 的诊断思路和分层治疗
病例摘要
1. 患者，男，76岁
2. 高血压病史5年、糖尿病史6年，吸烟指数 20×55(支×年)。
3. 患者入院前3天前晨起时出现头晕、恶心 、呕吐、言语含混不清，双下肢活动不灵 。
4. 入院查体Bp130/70mmHg，心、肺 、腹查体未见异常。 5. 神经系统查体：神清，思睡，爆裂 样语言，含混不清，双眼左向凝视 可见细小水平眼震，快相向左，坐 位右偏，Romberg征睁闭眼均阳性 ，右偏。
1
1 1 1 1 1 1
1
1
1 1 1
9
7分
缺血性卒中伴高血压
发病一周内
发病一周以上
明确动脉粥样硬 化证据
其他
严重脑供血动脉 狭窄
轻中度脑供血动 脉狭窄
低灌注事 件
非低灌注事件
不用降压药
试验性降压 CCB ACEI/ARB
CCB ACEI/ARB
ACEI/ARB CCB
立即调整治疗方案
1、嘱患者多饮水 2、低分子右旋糖酐扩容500ml/d 3、抗血小板聚集，氯吡格雷75mg/d+阿司 匹林100 mg/d 患者头晕缓解，走路不稳改善
根据 • 颅脑MRA征象，基底动脉狭窄，右侧后 交通动脉开放 • 颈部血管彩色超声所见动脉粥样硬化 • 老年男性，高血压、糖尿病史。
考虑患者颅脑血管为动脉粥样硬化性狭窄。 责任（罪犯）血管与患者临床症状、体征、MRI表现 吻合.
病理生理 • 低灌注
– 静息中起病； – 颅脑MRA
• 动脉到动脉栓塞
8、颅脑MRI
9、颅脑MRA
入院诊断
脑梗死 左侧小脑上动脉，椎动脉 动脉粥样硬化性 血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞 高血压病3级，极高危 2型糖尿病
入院后治疗经过及病情变化
1、抗血小板聚集
危险因素或疾病 〈65岁 65---75岁 〉75岁
分数 0 1 2
评分
2
高血压
糖尿病 既往心肌梗死 其他心脏病（除外心梗或房颤） 外周动脉疾病 吸烟 既往TIA或缺血性卒中病史 最高分值
1
1 1 1 1 1 1
1
1
1 1 0
9分
6分
1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块
1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日 3、降纤，巴曲酶 4、改善脑循环，银杏叶提取液 5、控制血糖，诺和灵R
缺血性卒中伴高血压
发病一周内
发病一周以上
– 超敏CRP高于正常 – 颈部血管超声见软、混合斑块。
• 根据抗血小板药物的分层选择，该患属 于极高危，应双重抗血小板（氯吡格雷+ 阿斯匹林）。 • 根据他汀类药物的分层选择，该患属于 极高危，应立即启动强化降脂治疗LDL 目标较入院时下降40%，或2.07mmol/L 。 • 根据降压药物的分层选择，该患存在有 低灌注事件，暫不用降压治疗。同时给 予扩容治疗。
患者出院时ESSEN卒中风险评分仍为6分， 针对缺血性脑血管病二级预防应长期接受 氯吡格雷治疗。
谢
谢
患者住院14天后出院，略有头晕，仍有爆裂 样语言。能自行坐起，无偏斜。Romberg征 睁闭眼均阳性，右偏，但能够在家人搀扶下 行走，转身。 院外继续予氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集 ，立普妥稳定斑块，胰岛素控制血糖，嘱监 测血压。随诊3个月无脑梗塞再发。
诊断思路和治疗依据
• • • •
根据： 存在缺血性脑血管病的易患因素：高血 压、糖尿病； 卒中样发病； 有神经功能缺损的定位体征， 颅脑MRI见相应责任病灶， 该患脑梗死诊断明确。
辅助检查
1、血脂：TC 4.34 mmol/L,TG 0.60 mmol/L , LDL 2.31 mmol/L , HDL1.46 mmol/L 2、超敏CRP：14.2mg/L 3、同型半胱氨酸：正常 4、血糖：空腹血糖7.4 mmol/L，随机血糖 11.2 mmol/L
5、颈部血管彩色超声：双侧颈动脉斑块 （软、混合性斑块），狭窄率23-35%。 6、心脏彩色超声：左房增大，主动脉瓣 老年退行性变。 7、心电图：大致正常
明确动脉粥样硬 化证据
其他
严重脑供血动脉 狭窄
轻中度脑供血动 脉狭窄
低灌注事 件
非低灌注事件
不用降压药
试验性降压 CCB ACEI/ARB
CCB ACEI/ARB
ACEI/ARB CCB
1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日 3、降纤，巴曲酶 4、改善脑循环，银杏叶提取液 5、控制血糖，诺和灵R 6、监测血压正常，未予处置
经上述治疗，第2天患者站立不稳有所 改善，能自行坐起，无偏斜，头晕减轻。 逐渐能够在家人搀扶下行走，转身，但爆 裂样语言未见明显好转。 住院第7日，患者吃饭时眩晕、站立不 稳再次突发加重。急查颅脑CT除外出血。
危险因素或疾病 〈65岁 65---75岁 〉75岁
分数 0 1 2
评分
2Hale Waihona Puke Baidu
高血压
糖尿病 既往心肌梗死 其他心脏病（除外心梗或房颤） 外周动脉疾病 吸烟 既往TIA或缺血性卒中病史 最高分值
病例摘要
1. 患者，男，76岁
2. 高血压病史5年、糖尿病史6年，吸烟指数 20×55(支×年)。
3. 患者入院前3天前晨起时出现头晕、恶心 、呕吐、言语含混不清，双下肢活动不灵 。
4. 入院查体Bp130/70mmHg，心、肺 、腹查体未见异常。 5. 神经系统查体：神清，思睡，爆裂 样语言，含混不清，双眼左向凝视 可见细小水平眼震，快相向左，坐 位右偏，Romberg征睁闭眼均阳性 ，右偏。
1
1 1 1 1 1 1
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9
7分
缺血性卒中伴高血压
发病一周内
发病一周以上
明确动脉粥样硬 化证据
其他
严重脑供血动脉 狭窄
轻中度脑供血动 脉狭窄
低灌注事 件
非低灌注事件
不用降压药
试验性降压 CCB ACEI/ARB
CCB ACEI/ARB
ACEI/ARB CCB
立即调整治疗方案
1、嘱患者多饮水 2、低分子右旋糖酐扩容500ml/d 3、抗血小板聚集，氯吡格雷75mg/d+阿司 匹林100 mg/d 患者头晕缓解，走路不稳改善
根据 • 颅脑MRA征象，基底动脉狭窄，右侧后 交通动脉开放 • 颈部血管彩色超声所见动脉粥样硬化 • 老年男性，高血压、糖尿病史。
考虑患者颅脑血管为动脉粥样硬化性狭窄。 责任（罪犯）血管与患者临床症状、体征、MRI表现 吻合.
病理生理 • 低灌注
– 静息中起病； – 颅脑MRA
• 动脉到动脉栓塞
8、颅脑MRI
9、颅脑MRA
入院诊断
脑梗死 左侧小脑上动脉，椎动脉 动脉粥样硬化性 血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞 高血压病3级，极高危 2型糖尿病
入院后治疗经过及病情变化
1、抗血小板聚集
危险因素或疾病 〈65岁 65---75岁 〉75岁
分数 0 1 2
评分
2
高血压
糖尿病 既往心肌梗死 其他心脏病（除外心梗或房颤） 外周动脉疾病 吸烟 既往TIA或缺血性卒中病史 最高分值
1
1 1 1 1 1 1
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1 1 0
9分
6分
1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块
1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日 3、降纤，巴曲酶 4、改善脑循环，银杏叶提取液 5、控制血糖，诺和灵R
缺血性卒中伴高血压
发病一周内
发病一周以上
– 超敏CRP高于正常 – 颈部血管超声见软、混合斑块。
• 根据抗血小板药物的分层选择，该患属 于极高危，应双重抗血小板（氯吡格雷+ 阿斯匹林）。 • 根据他汀类药物的分层选择，该患属于 极高危，应立即启动强化降脂治疗LDL 目标较入院时下降40%，或2.07mmol/L 。 • 根据降压药物的分层选择，该患存在有 低灌注事件，暫不用降压治疗。同时给 予扩容治疗。
患者出院时ESSEN卒中风险评分仍为6分， 针对缺血性脑血管病二级预防应长期接受 氯吡格雷治疗。
谢
谢
患者住院14天后出院，略有头晕，仍有爆裂 样语言。能自行坐起，无偏斜。Romberg征 睁闭眼均阳性，右偏，但能够在家人搀扶下 行走，转身。 院外继续予氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集 ，立普妥稳定斑块，胰岛素控制血糖，嘱监 测血压。随诊3个月无脑梗塞再发。
诊断思路和治疗依据
• • • •
根据： 存在缺血性脑血管病的易患因素：高血 压、糖尿病； 卒中样发病； 有神经功能缺损的定位体征， 颅脑MRI见相应责任病灶， 该患脑梗死诊断明确。
辅助检查
1、血脂：TC 4.34 mmol/L,TG 0.60 mmol/L , LDL 2.31 mmol/L , HDL1.46 mmol/L 2、超敏CRP：14.2mg/L 3、同型半胱氨酸：正常 4、血糖：空腹血糖7.4 mmol/L，随机血糖 11.2 mmol/L
5、颈部血管彩色超声：双侧颈动脉斑块 （软、混合性斑块），狭窄率23-35%。 6、心脏彩色超声：左房增大，主动脉瓣 老年退行性变。 7、心电图：大致正常
明确动脉粥样硬 化证据
其他
严重脑供血动脉 狭窄
轻中度脑供血动 脉狭窄
低灌注事 件
非低灌注事件
不用降压药
试验性降压 CCB ACEI/ARB
CCB ACEI/ARB
ACEI/ARB CCB
1、抗血小板聚集，阿司匹林300mg/d 2、稳定斑块，阿托伐他汀，20毫克/日 3、降纤，巴曲酶 4、改善脑循环，银杏叶提取液 5、控制血糖，诺和灵R 6、监测血压正常，未予处置
经上述治疗，第2天患者站立不稳有所 改善，能自行坐起，无偏斜，头晕减轻。 逐渐能够在家人搀扶下行走，转身，但爆 裂样语言未见明显好转。 住院第7日，患者吃饭时眩晕、站立不 稳再次突发加重。急查颅脑CT除外出血。
危险因素或疾病 〈65岁 65---75岁 〉75岁
分数 0 1 2
评分
2Hale Waihona Puke Baidu
高血压
糖尿病 既往心肌梗死 其他心脏病（除外心梗或房颤） 外周动脉疾病 吸烟 既往TIA或缺血性卒中病史 最高分值