一体化村卫生室管理督导记录表
村卫生室督导检查记录表
中疃镇卫生院
督导检查记录表时间年月日督导单位地点
检查内容（一）、规范诊疗:(询问病史、既往史、婚育史等)
（二）、体格检查如实规范（体温、血压、呼吸等）
（三）开具处方：规范诊断与用药是否一致，合理应用抗生素、激素。
（四）医疗文书是否齐全（门诊登记、皮试登记、传染病登记、消毒登记、医疗废物登记）
（五）认真执行53种疾病不输液（村室原则上不使用青霉素、头孢易致敏药物）
（六）是否存在网外药品、点外执业。
（七）急救物品、药品是否齐全，能否掌握心肺复苏及过敏性休克的急救技能知识。
存
在
问
题
建
议
被督导单位负责人（签字）：
督导人(签字)：
填表时间：年月日。
卫生院对卫生室督导记录表
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目妇保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：。
村卫生室公共卫生督导记录精选文档
5、有、无妇幼卫生相关资料上墙，有、无儿童和孕产妇免费服务项目上墙。
6、所抽查的孕产妇是、否免费享受艾滋病、梅毒和乙肝检测。
高血压、糖尿病、重性精神病的管理
1、高血压管理：首诊35岁以上病人是、否测量和登记血压，登记的血压是、否真实（现场测评和指导村医测量血压），查本年度门诊日志首诊的高血压病人人，纳入规范管理 人；管理高血压病人 人，辖区内的高血压病人是、否规范管理，访视记录是、否真实规范；有、无本年度高血压管理登记本，登记是、否规范。
健康
档案
已建立健康档案 份，涉及 户，建立健康档案是、否真实，随机抽查5份进行核实，抽查名单、档案号、户号分别为：
健康
教育
有、无健康教育宣传专栏，健康教育宣传专栏是、否规范，本年度已开展专栏宣传 期、健康教育讲座 期，有、无资料留底备查（内容、图片、签到册）；有、无宣传建立健康档案、免疫规划、高血压管理、糖尿病管理、65岁以上老年人管理、农村孕产妇住院分娩补助项目、母婴健康素养55条允久性标语，有、无仁怀市产科急救中心电话的宣传。
2、糖尿病管理：是、否有血糖检测仪，是、否会使用（现场测评和指导村医测血糖）；管理的糖尿病病人 人，糖尿病访视记录是、否规范，不规范原因为：；有、无糖尿病管理登记本，登记是、否规范。
3、有、无重性精神病管理登记本，登记是、否规范，管理 人；是、否按要求规范访视重性精神病病人，访视记录是、否真实规范。
上次督查整改情况
整改
意见
注：此督查记录严禁弄需作假。
村医签字：年月日
2、是、否对辖区内0-6岁儿童开展健康管理和孕产妇系统管理，有、无新生儿访视记录、儿童访视记录、产前检查记录、产后访视记录等留底资料备查，访视记录填写是、否规范。
村卫生室感染管理督导检查表格模板
省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人：
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目
类别
检查内容
存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1医疗机构性质
民营□营利性□非营利性□
1.2医疗机构类别
5.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
5.4.2配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□
5.4.2.1对消毒设施定期维护与监测□
5.4.2.2紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□
5.4.3消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它________
5.4.3.1消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□
6.2预防接种室
6.2.1诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□
6.2.2登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.2.3接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室□
6.2.4严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□
6.2.5免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
7.1.5自行填埋处置医废时，注射器、输液器应消毒、毁形后填埋□
7.1.6医疗废物交接登记资料齐全，保存3年□
6.1治疗室
6.1.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.1.2有合格的手卫生设施，手卫生规范□
6.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□
6.1.3.1抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□
乡级(村级)公共卫生考核督导记录表【范本模板】
是否有年度工作计划和干预措施（查看资料）,无扣2分。
2
开展院内、村医相关知识培训,接受培训次数、人数（查签到册、培训内容)，无扣0.5分。
2
项目管理
档案，电子档案,编码齐全一致,不全或不一致1份扣0.5分。
2
个人基本信息完整，缺项或逻辑错误，出现一项1份扣0.2分。
2
健康体检，未体检扣1分，必检项目完整，缺一项扣0。5分。
5
重点人
群管理
流动儿童管理：是否制定有流动儿童预防接种管理制度和方案，有一项为没否扣1分。
5
接种管理：是否建立健全流动儿童接种资料,有一人未建立预防接种卡，视为不完整，扣1分。
5
流动儿童摸底调查:查看摸底资料（计划、总结及原始报表），每季度开展一次摸底调查工作。否扣1分。
5
是否有流动儿童查漏补种资料，是否有针对流动儿童宣传资料，有一项为否，扣1分。
动态管理
居民健康档案动态管理人，动态管理率％。花名册、电子档案、纸质档案数据需一致，一份不一致扣0.5分。
公卫表2
健康教育督导记录表
乡镇（卫生院）20年月日
项目
督导内容
分值
得分
备注
组织管理
是否成立健康教育管理组织、专兼健康教育工作人员（查文件）、村卫生室健康教育督导方案.缺1项扣1分。
4
是否制定年度工作计划，无计划的扣1分.
10
对突发公卫事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，隐瞒、缓报、谎报造成不良后果的，一票否决。
20
发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，拒不服从上级管理部门的统一调遣、统一管理或不按要求组织实施的，年度内所有工作一票否决，停止公卫经费、零差率专项补助和一般诊疗费的拨付。
督导记录单公卫
石镜乡村卫生室基本公共卫生服务督导记录单
村卫生室督导日期：年月日
一、项目进度：
1、健康档案共建档份，建档率%。
2、知识讲座次，总人次，平均人。
宣传栏期。
3、儿童保健人次，任务完成率%。
4、孕产妇保健人次，任务完成率%。
5、老年人健康管理人次，任务完成率% 。
6、高血压管理人次，完成次随访人次，规范管理率%。
糖尿病管理人次，完成次随访人次，规范管理率%。
精神病管理人次，完成次随访人次，规范管理率%。
二、目前存在主要问题：
三、整改意见：
被督导村室（盖章）：督导人（签名）：
村卫生室主任（签名）：
注：本督导表一式两份，督导结束后反馈给村室一份，由其对照落实整改。
一体化管理村卫生室督导检查表
门诊处方书写是否规范、是否有使用退烧药物的 记录。
医疗废物的是否分类存放、是否规范处置、医疗 废物交接登记本是否记录完整。
是否在显著位置张贴《基层医疗卫生机构患者就 诊风险点提示函》、村卫生室人员接诊十须知、 接诊患者指引；是否能熟练“十须知”内容。
督导组成员：
一体化管理村卫生室督导检查表
被督查村卫生室（盖章）：
负责人：
督导检查内容
疫情防控提示小喇叭是否正常播放、是否规范预 检分诊台设置、是否有预检分诊登记本、是否有 非接触式测温设施、测温是否正常、是否备有口 罩及消杀用品。
联系电话：
问题清单
是否明白消杀用品配比标准、消杀用品是否标注 开启时间和失效时间、消杀用品配比是否达标。
是否设置了发热病人留观区。
室内外环境是否整洁、医护人员防护是否到位、 药品摆放是否规范、是否有治疗“十大症状”药 品。
是否对进入卫生室人员要求佩戴口罩、进行体温 检测、查看健康码、询问症状体征和流行病学 史，指引患者及陪同人员正确佩戴口罩。
是否有环境消毒和物体表面消毒记录。消毒方式 是否规范、记录是否规范。
乡镇卫生院督导检查记录表
指标17.2
开展国家基本药物临床应用指南中成药、中成药临床应用指导原则培训.
培训资料有无
培训记录有无
临床类别医师和以西医为主的乡村医生人数人,接受国家基本药物临床应用指南中成药、中成药临床应用指导原则培训人数人,培训率%
指标
检查内容
检查记录
指标21.3.1
设置中医科达到乡镇卫生院中医科基本标准.
中医科设置未设置
达到设置标准是否
指标11.2
设立1个以上中医诊室和1个以上其他中医临床诊室,集中设置,在装修装饰上体现中医药文化特色.形成相对独立的中医药综合服务区.
1．中医诊室数量个,符合要求的个,不符合要求的个.
2．诊室集中设置是否
3．装修装饰体现中医药文化特色
中医医师总数人,配备丛书册.
指标23
县中医医院对乡镇卫生院中医预防保健工作进行指导.
县中医医院对乡镇卫生院中医预防保健工作指导记录
有无
指标25.1
提供中医药健康教育资料,每年不少于4种,播放有中医药内容的音像资料不少于2种.
每年提供中医药内容的文字资料种；播放有中医药内容的音像资料种.
指标25.2
宣传栏每年最少有4次中医药健康教育内容.
1、老年人中医保健方案
有无
2、妇女中医保健方案
有无
3、儿童中医保健方案
有无
4、亚健康人群中医保健方案
有无
指标28
开展不少于3种慢性病高血压病、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤、骨关节病等患者健康管理服务.
1、高血压病健康管理方案
有无
2、2型糖尿病健康管理方案
有无
3、其他慢性病健康管理方案
胜利卫生院村卫生室公共卫生督导记录
胜利卫生院村卫生室公共卫生督导记录日期：20XX年X月X日地点：胜利村卫生室督导人员：XXX督导内容：1.村卫生室的环境卫生情况。
在督导过程中，我发现村卫生室的环境卫生较为整洁，地面清洁干净，垃圾桶及时清空，桌面、物品都保持整齐有序。
但是，值班护士和医生使用的一次性手套、口罩等卫生用品没有做好分类存放，应该有专门的标识和存放处。
2.垃圾处理情况。
村卫生室的垃圾处理相对较好，垃圾桶盖子都有及时关闭，没有异味扩散。
但需要指出的是，垃圾分类处理做得不够细致，对于医疗废物和生活垃圾应做好分类并定期送往指定的处理场所。
3.医疗废物处理情况。
督导过程中，我了解到村卫生室护士和医生并未进行医疗废物的专门处理和分类。
在卫生室内存在未被妥善丢弃的注射器、针头等锐器，存在交叉感染的隐患。
因此，村卫生室需要制定医疗废物管理制度，明确废物的分类、存放和处理方式。
4.消毒情况。
在卫生室内，我了解到医疗器械的消毒工作并不到位。
医务人员对于常用器械的消毒程序和频次有所疏忽。
建议卫生室加强医疗器械的消毒培训，确保医疗器械的有效消毒。
5.防护用品的供应和使用情况。
在督导过程中，我观察到村卫生室的防护用品供应和使用情况较好。
医务人员佩戴口罩、手套、防护衣等防护用品，有助于预防交叉感染。
但需要注意的是，医务人员需要定期更换使用的防护用品，避免交叉感染。
6.卫生室公共区域的清洁情况。
卫生室公共区域的地面、墙壁等都保持干净整洁，无污渍。
但是卫生室公共区域的空气流通不畅，应加强通风换气措施，保持室内空气的新鲜。
督导结论：1.胜利村卫生室的卫生状况相对整洁，但仍存在一些细节上的问题，如医疗废物处理、消毒程序等，需加强改进。
2.村卫生室应制定并执行医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、存放和处理方式，防止交叉感染。
3.医务人员需加强对医疗器械的消毒操作培训，确保医疗器械的有效消毒。
4.增加卫生室公共区域的通风换气措施，提高室内空气质量。
督导建议：1.村卫生室应加强对医务人员的卫生管理培训，提高他们的卫生意识和卫生工作操作技能。
乡级(村级)公共卫生考核督导记录表
居民健康档案督导记录表
公卫表
健康教育督导记录表
乡镇（卫生院）
年 月 日
公卫表
传染病报告与处理
乡镇（卫生院） 年 月 日
公卫表
预防接种督导记录表
乡镇（卫生院）
年 月 日
公卫表
老年人保健督导记录表
乡镇（卫生院） 年 月 日
公卫表
高血压患者健康管理督导记录表
乡镇（卫生院） 年 月 日
公卫表
Ⅱ型糖尿病患者健康管理督导记录表
乡镇（卫生院） 年 月 日
公卫表
重症精神病健康管理导记录表
乡镇（卫生院）
年 月 日
公卫表
孕产妇保健督导记录表
乡镇（卫生院） 年 月 日
公卫表
儿童保健督导记录表
乡镇（卫生院） 年 月 日。
村卫生室督导检查记录
村卫生室督导检查记录日期：2024年5月15日地点：XX村卫生室督导人员：XXX一、卫生室外部环境检查1.卫生室周围环境整洁，无杂物堆放，废弃物得到及时清理。
2.周边草坪和花坛清理得当，花木绿化良好。
3.卫生室外部墙壁清洁，无霉斑或污渍。
4.外墙照明设施正常工作，夜间能够提供足够的照明。
5.外墙标识牌和告示栏完好，无丢失或损坏。
二、卫生室入口及大厅区检查1.入口地面干净整洁，无明显污染或积水。
2.大厅区门窗干净透明，窗帘、百叶窗清洁无尘。
3.大厅内灯光明亮，照明设备运行正常。
4.大厅区空气流通，无异味或油烟味。
5.大厅墙壁、天花板及地面清洁，无明显污渍或损坏。
6.大厅内设有舒适的座椅和等候区域，提供便捷的就诊环境。
三、卫生室医疗区检查1.医疗区内地面、墙壁和天花板清洁无尘，无明显损坏。
2.各治疗室卫生情况良好，床铺整齐清洁，无污渍或异味。
3.治疗室内设备齐全、完好，可正常使用。
4.卫生室内设有合适的医疗消毒设备，医护人员操作规范。
5.各治疗室内设备操作说明、使用手册具备，摆放整齐。
6.医护人员配戴个人防护用品，并正确使用。
7.卫生室内消毒物品储存有序，储存区域标识明确。
四、卫生室医务人员检查1.医护人员着装整洁、卫生，无个人物品乱放现象。
2.医护人员员工作证件悬挂齐全，明确展示身份。
3.医护人员专业知识扎实，能够满足村民需求。
4.医护人员服务态度和蔼可亲，语言和善且规范。
5.医护人员操作规范，有良好的卫生习惯。
6.医护人员奉行医疗伦理，遵守职业行为准则。
五、卫生室药品储存和管理检查1.药品储藏区域整齐，药品分门别类储存。
2.药品储藏区域通风干燥，温度适宜，防潮措施得当。
3.药品储藏区域安全可靠，无任何易燃、易爆物品存放。
4.药品货架上标注有使用期限和存放位置，保证发放顺序。
5.药品发放由专业人员负责，发放记录清晰可查。
6.药品安全使用手册和毒物应急处理手册摆放醒目位置。
六、村民对卫生室评价1.通过调查问卷的方式收集村民对卫生室的满意度评价。
(完整word版)一体化村卫生室管理督导记录表
督导项目督导内容
村室管理1、诊断室（）设施（)2、治疗室（）设施（）3、观察室（）设施（）4、免疫规划室（）设施（）5、药房（）设施（）6、康健教育室（）设施（）
1、对储存的医疗垃圾废物数量是否登记（）2、对各种医疗废物是否分类存放（）3、是否及时对存放的设施进行纯洁和消毒处理（）4、医疗废物每两天一次焚烧情况（）5、是否有记录（）6、记录是否规范（）
1、基药实施情况（）2、是否有基药以外的药物（）基药品规数（）台账（）采购计划（）调拨单（）3、中医药是否开展（）４、中成药种数（）中药种数（）１、是否有门诊登记（）２、是否使用无证人员进行诊疗活动（）３、工作中流程和操作环节是否规范（）４、传染病报告是否及时，记录是否规范（）５、各种消毒记录是否规范（）６、抗生素应用是否规范（）７、有无输液（）８、辖区内是否有非法诊所（）
１、新农合处方是否规范（）２、新农合登记本是否记录统统（）３、新农合递减表与处方是否有病人签名、是否一致（）４、有无大处方现象（）５、新农合报补公示（）医疗废物
基药
规范执业
新农合
存在Байду номын сангаас
问题
整改意见
被督导单位负责人签名（盖章）：
督导人员签名：
督导时间：年月日
一体化村卫生室管理督导记录表
一体化村卫生室管理督导记录表
一体化村卫生室管理督导记录表督导项目督导内容
村室管理1、诊断室（）设施（)2、治疗室（）设施（）3、观察室（）设施（）4、免疫规划室（）设施（）5、药房（）设施（）6、健康教育室（）设施（）
医疗废物1、对储存的医疗垃圾废物数量是否登记（）2、对各种医疗废物是否分类存放（）3、是否及时对存放的设施进行清洁和消毒处理（）4、医疗废物每两天一次焚烧情况（）5、是否有记录（）6、记录是否规范（）
基药1、基药实施情况（）2、是否有基药以外的药物（）基药品规数（）台账（）采购计划（）调拨单（）3、中医药是否开展（）４、中成药种数（）中药种数（）
规范执业１、是否有门诊登记（）２、是否使用无证人员进行诊疗活动（）３、工作中流程和操作环节是否规范（）４、传染病报告是否及时，记录是否规范（）５、各种消毒记录是否规范（）６、抗生素应用是否规范（）７、有无输液（）８、辖区内是否有非法诊所（）
新农合１、新农合处方是否规范（）２、新农合登记本是否记录完整（）３、新农合递减表与处方是否有病人签名、是否一致（）４、有无大处方现象（）５、新农合报补公示（）
存在
问题
整改意见
被督导单位负责人签名（盖章）：
督导人员签名：
督导时间：年月日。
公共卫生服务督导记录表
公共卫生服务督导记录表
1. 基本信息，记录表的标题、填写日期、被督导单位名称、督导人员姓名等基本信息。
2. 督导内容，记录督导的具体内容，包括卫生服务的范围、内容、执行情况等。
3. 考核指标，列出公共卫生服务的相关考核指标，如卫生设施设备的完好情况、卫生操作规范执行情况、卫生安全等级评定等。
4. 督导情况，记录督导人员对被督导单位公共卫生服务情况的评价和意见，包括存在的问题、整改建议等。
5. 签字确认，督导记录表通常需要相关责任人签字确认，以表示对记录内容的认可和接受。
在填写公共卫生服务督导记录表时，督导人员需要客观、公正地记录督导情况，提出合理的改进建议，并确保记录的真实性和准确性。
这样的记录表有助于监督和管理公共卫生服务，提高卫生服务质量，保障公众健康。