CRT病例筛选及反应性评估
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振幅代表心室壁运动强弱，相位代表心肌开始收
缩时间，以相位为横坐标（0°-360°），室壁
增厚率为纵坐标，得到宽度柱状图（histogram bandwidth） 与TDI比较，GMPS可以提供心脏整体同步性参 数，得到简洁明了图象
GMPS-phase analysis
心室无不同步显像为均质相分布（左）和高振幅窄的柱状图 J Nucl Med 2009; 50:718-725
dimensional echocardiography, RT-3ED ）
超声心动图技术-STI
二维斑点追踪显像(STI)技术是基于二维高 帧频灰阶超声图像，实时跟踪心肌内回声 斑点的空间运动，能够定量心肌在纵向 （longitudinal）、径向（radial）和圆周 （circumferial）方向上的二维应变 （strain），且不受角度依赖，是一项评价 左室收缩同步性的新技术
STI、TDI、RT-3DE均可用于评价左室同 步运动，各有优缺点
GMPS及CMR不仅可以评价左室收缩同步 性，且可检测心脏斑痕组织程度和范围， 对CRT疗效预测有较好的临床意义
谢谢谢谢！
STI参数：Trs12-SD（12节段径向应变达 峰时间标准差）、Tcs12-SD、Tls16-SD
STI原理
自动跟踪心肌组织声学斑点，自动计算两点间运动轨迹，定量心肌在 不同方向纵向、径向、圆周方向二维应变（strain）
Circulation 2006; 113:960-968
二维STI
图示：二维心脏 短轴切面6个节段 径向二维应变曲 线，在一个心动 周期中，6个节段 运动轨迹几乎一 致，显示这是一 例没有左室不同 步的病例。
超声心动图技术{M型超声、TDI、STI、 RT-3ED}
核素心肌灌注显像：GMPS 心脏核磁共振成像：MRI
超声心动图技术
M型超声：间隔-左室后壁收缩延迟时间 ≥130ms
组织多普勒（tissue doppler imaging TDI）： TS-TD ≥33ms
斑点追踪显像（speckle tracking imaging） 实时三维超声心电图（real-time three-
JACC. 2005;46:2183-2192
LV不同步是预测CRT反应性较好指标
ROC曲线分析显示左室不 同步指标≥65ms时CRT有 反应的特异性和敏感性在 80%。CRT有反应指NYHA 心功能改善≥1级，6分钟
步行距离增加25%
JACC. 2005;46:2183-2192
LV Dyssynchrony 评价方法
斑点跟踪是先确定参照图像中的斑点方块，采用方块匹配 运算法则（block-matching algorithms）找出每一靶图 像中与原参考斑点像数最匹配的方块，确定其位置，计算 方块中心点与原参考斑点之间的时间和运动向量（位移、 形变、旋转等指标），可得到向量速度图。
三维斑点追踪技术（2）
超声斑点跟踪显像技术的帧频高，具有很好的时 间分辨力，理论上可获得各节段室壁内心肌的机 械收缩先后顺序，由此可揭示电兴奋传导异常导 致心肌机械兴奋的传导异常的机理及其对心功能 的影响。对指导临床在安置起搏器时选择最佳的 起搏位点，并在术前、术中和术后即时评价心脏 室壁心肌的电机械兴奋顺序和心肌力学变化具有 重要的潜在价值。有可能依据其检测的结果制定 针对不同心脏电和机械兴奋过程异常状态的最佳 治疗方案。
三维斑点追踪技术特点（3）
精确：以计算机模拟模型和MRI作对比研究，证 明3D-STI能够准确标测心肌组织运动，与传统的 二维斑点跟踪成像相比更精确反映心肌组织三维 空间运动特征
临床应用：与组织多普勒相比，STI是一种从心肌 纤维形变角度评价心肌运动的方法，在二维灰阶 动态图象中，分析声学斑点的运动轨迹，应用斑 点追踪技术跟踪心肌运动，计算其速度和应变， 不受心脏整体运动和角度影响，而后者心肌应变 显像有角度依赖性
以Tmsv-SD占心动周期的百分比计算收缩 不同步指数（systolic dyssynchrony index, SDI）
超声心动图技术-RT-3DE
该项技术检测心肌运动不受心肌运动方向 和运动方式影响，显示同一个心动周期中 左心室整体17节段容积变化曲线，评价左 室局部功能和各节段相互间协调性
GMPS-phase analysis
有左室不同步，显像左图异质性分布，右图为宽的柱状图分布 J Nucl Med 2009; 50:718-725
Correlation between LV dyssynchrony on TDI and bandwidth or phase SD
两种方法检测心室不同步有较好的相关性 J Nucl Med 2009; 50:718-725
B: In same patient, Histogram distribution Generated by phase
analysis
J Am Soc Echocardiogr 2008;21(7)
Байду номын сангаас
门控心肌灌注单电子发射计算机断 层扫描（GMPS）
在一个心动周期中，单位体积的心肌放射性计数 的周期性变化与室壁收缩、舒张有相关性，以放 射性计数为基础，软件分析获得室壁增厚率随时 间变化曲线，经傅里叶转换得到两个参数，振幅 （amplitude）和相位（phase angle）。
缺点：不能用于术后随访
Scar与CRT反应性相关
SDt-16=98ms
SDt-16=40ms
短轴切面将左室与基底、中间及心尖三个节段，共为16节段，QMass软件勾画心内 膜、心外膜，计算时间-容积曲线；同时得到QRS起始至室壁增厚最大时间。左室失
同步指标包括1.收缩期径向室壁增厚幅度，2.左室16节段时间标准差（SDt-16）。
Circulation 2006; 113:960-968
二维STI
Circulation 2006; 113:960-968
以两种方法TDI和STI得出的速度达峰时间有较好的相关性 Circulation 2006; 113:960-968
三维斑点追踪技术（1）
三维斑点追踪技术（3-Dimentional Speckle Tracking Imaging, 3D-STI）：在超声图像中，当人体组织中细微 结构的尺寸与入射超声波波长相近或小于波长时，超声束 将发生散射，相位不同的散射回波相互干涉产生斑点信 号 。斑点的运动能够直接反映组织的微小移动 （displacement），故对斑点的实时跟踪能评估组织的 运动变化。
心脏核磁共振显像
Cardiac Magnetic Resonance
核磁共振显像可以通过脱机重建技术得到 左室四维容积数据，然后应用半自动边缘 检测技术描绘收缩末和舒张末心内膜边缘， 得到容积一时间曲线，从而定量心脏收缩 不同步指数（SDI）
左室心肌瘢痕组织负荷及部位均与CRT反 应性相关，磁共振可以提供scar部位，指 导左室电极放置
RT-3DE容积扇角为60度，心脏扩大不能 完全显示腔室边缘，且受心律、呼吸、体 位影响图象后处理
实时三维心尖四腔及两腔心内膜缘勾画
A: RT-3DE处理后polar map, Early segments are coded
in blue, Late segments are coded
In red/yellow
CRT病例筛选 及反应性评估
李树岩 吉林大学第一医院心内科
QRS波宽度是提示不同步指标？
结论：QRS波宽度增加提示预后不良，收缩期心衰患者 左束支阻滞不在等同于存在左室机械同步不良。超声心 动图，尤其组织多普勒可以显示左室机械性不同步。
JACC. 2005;46:2183-2192
LV不同步是预测CRT反应性较好指标
European Heart J. 2009; 30:2360-2367
Scar tissue analysis by MRI
MRI造影剂增强显示左室前壁、间隔、心尖透壁性瘢痕组织 European Heart J. 2009; 30:2360-2367
总结
影响CRT反应性因素很多，左室内不同步 和心室斑痕是最重要的影响因子
CASE1：正常心脏LV-STI
CRT术前
CRT术后
超声心动图技术-RT-3DE
实时三维超声心动图(RT-3DE)采用半自动 边缘检测技术可获得左室容积一时间曲线， 参数包括左室收缩不同步参数为16节段达 最小容积时间（time to minimum systolic volume, Tmsv）及其标准差 （Tmsv-SD）
缩时间，以相位为横坐标（0°-360°），室壁
增厚率为纵坐标，得到宽度柱状图（histogram bandwidth） 与TDI比较，GMPS可以提供心脏整体同步性参 数，得到简洁明了图象
GMPS-phase analysis
心室无不同步显像为均质相分布（左）和高振幅窄的柱状图 J Nucl Med 2009; 50:718-725
dimensional echocardiography, RT-3ED ）
超声心动图技术-STI
二维斑点追踪显像(STI)技术是基于二维高 帧频灰阶超声图像，实时跟踪心肌内回声 斑点的空间运动，能够定量心肌在纵向 （longitudinal）、径向（radial）和圆周 （circumferial）方向上的二维应变 （strain），且不受角度依赖，是一项评价 左室收缩同步性的新技术
STI、TDI、RT-3DE均可用于评价左室同 步运动，各有优缺点
GMPS及CMR不仅可以评价左室收缩同步 性，且可检测心脏斑痕组织程度和范围， 对CRT疗效预测有较好的临床意义
谢谢谢谢！
STI参数：Trs12-SD（12节段径向应变达 峰时间标准差）、Tcs12-SD、Tls16-SD
STI原理
自动跟踪心肌组织声学斑点，自动计算两点间运动轨迹，定量心肌在 不同方向纵向、径向、圆周方向二维应变（strain）
Circulation 2006; 113:960-968
二维STI
图示：二维心脏 短轴切面6个节段 径向二维应变曲 线，在一个心动 周期中，6个节段 运动轨迹几乎一 致，显示这是一 例没有左室不同 步的病例。
超声心动图技术{M型超声、TDI、STI、 RT-3ED}
核素心肌灌注显像：GMPS 心脏核磁共振成像：MRI
超声心动图技术
M型超声：间隔-左室后壁收缩延迟时间 ≥130ms
组织多普勒（tissue doppler imaging TDI）： TS-TD ≥33ms
斑点追踪显像（speckle tracking imaging） 实时三维超声心电图（real-time three-
JACC. 2005;46:2183-2192
LV不同步是预测CRT反应性较好指标
ROC曲线分析显示左室不 同步指标≥65ms时CRT有 反应的特异性和敏感性在 80%。CRT有反应指NYHA 心功能改善≥1级，6分钟
步行距离增加25%
JACC. 2005;46:2183-2192
LV Dyssynchrony 评价方法
斑点跟踪是先确定参照图像中的斑点方块，采用方块匹配 运算法则（block-matching algorithms）找出每一靶图 像中与原参考斑点像数最匹配的方块，确定其位置，计算 方块中心点与原参考斑点之间的时间和运动向量（位移、 形变、旋转等指标），可得到向量速度图。
三维斑点追踪技术（2）
超声斑点跟踪显像技术的帧频高，具有很好的时 间分辨力，理论上可获得各节段室壁内心肌的机 械收缩先后顺序，由此可揭示电兴奋传导异常导 致心肌机械兴奋的传导异常的机理及其对心功能 的影响。对指导临床在安置起搏器时选择最佳的 起搏位点，并在术前、术中和术后即时评价心脏 室壁心肌的电机械兴奋顺序和心肌力学变化具有 重要的潜在价值。有可能依据其检测的结果制定 针对不同心脏电和机械兴奋过程异常状态的最佳 治疗方案。
三维斑点追踪技术特点（3）
精确：以计算机模拟模型和MRI作对比研究，证 明3D-STI能够准确标测心肌组织运动，与传统的 二维斑点跟踪成像相比更精确反映心肌组织三维 空间运动特征
临床应用：与组织多普勒相比，STI是一种从心肌 纤维形变角度评价心肌运动的方法，在二维灰阶 动态图象中，分析声学斑点的运动轨迹，应用斑 点追踪技术跟踪心肌运动，计算其速度和应变， 不受心脏整体运动和角度影响，而后者心肌应变 显像有角度依赖性
以Tmsv-SD占心动周期的百分比计算收缩 不同步指数（systolic dyssynchrony index, SDI）
超声心动图技术-RT-3DE
该项技术检测心肌运动不受心肌运动方向 和运动方式影响，显示同一个心动周期中 左心室整体17节段容积变化曲线，评价左 室局部功能和各节段相互间协调性
GMPS-phase analysis
有左室不同步，显像左图异质性分布，右图为宽的柱状图分布 J Nucl Med 2009; 50:718-725
Correlation between LV dyssynchrony on TDI and bandwidth or phase SD
两种方法检测心室不同步有较好的相关性 J Nucl Med 2009; 50:718-725
B: In same patient, Histogram distribution Generated by phase
analysis
J Am Soc Echocardiogr 2008;21(7)
Байду номын сангаас
门控心肌灌注单电子发射计算机断 层扫描（GMPS）
在一个心动周期中，单位体积的心肌放射性计数 的周期性变化与室壁收缩、舒张有相关性，以放 射性计数为基础，软件分析获得室壁增厚率随时 间变化曲线，经傅里叶转换得到两个参数，振幅 （amplitude）和相位（phase angle）。
缺点：不能用于术后随访
Scar与CRT反应性相关
SDt-16=98ms
SDt-16=40ms
短轴切面将左室与基底、中间及心尖三个节段，共为16节段，QMass软件勾画心内 膜、心外膜，计算时间-容积曲线；同时得到QRS起始至室壁增厚最大时间。左室失
同步指标包括1.收缩期径向室壁增厚幅度，2.左室16节段时间标准差（SDt-16）。
Circulation 2006; 113:960-968
二维STI
Circulation 2006; 113:960-968
以两种方法TDI和STI得出的速度达峰时间有较好的相关性 Circulation 2006; 113:960-968
三维斑点追踪技术（1）
三维斑点追踪技术（3-Dimentional Speckle Tracking Imaging, 3D-STI）：在超声图像中，当人体组织中细微 结构的尺寸与入射超声波波长相近或小于波长时，超声束 将发生散射，相位不同的散射回波相互干涉产生斑点信 号 。斑点的运动能够直接反映组织的微小移动 （displacement），故对斑点的实时跟踪能评估组织的 运动变化。
心脏核磁共振显像
Cardiac Magnetic Resonance
核磁共振显像可以通过脱机重建技术得到 左室四维容积数据，然后应用半自动边缘 检测技术描绘收缩末和舒张末心内膜边缘， 得到容积一时间曲线，从而定量心脏收缩 不同步指数（SDI）
左室心肌瘢痕组织负荷及部位均与CRT反 应性相关，磁共振可以提供scar部位，指 导左室电极放置
RT-3DE容积扇角为60度，心脏扩大不能 完全显示腔室边缘，且受心律、呼吸、体 位影响图象后处理
实时三维心尖四腔及两腔心内膜缘勾画
A: RT-3DE处理后polar map, Early segments are coded
in blue, Late segments are coded
In red/yellow
CRT病例筛选 及反应性评估
李树岩 吉林大学第一医院心内科
QRS波宽度是提示不同步指标？
结论：QRS波宽度增加提示预后不良，收缩期心衰患者 左束支阻滞不在等同于存在左室机械同步不良。超声心 动图，尤其组织多普勒可以显示左室机械性不同步。
JACC. 2005;46:2183-2192
LV不同步是预测CRT反应性较好指标
European Heart J. 2009; 30:2360-2367
Scar tissue analysis by MRI
MRI造影剂增强显示左室前壁、间隔、心尖透壁性瘢痕组织 European Heart J. 2009; 30:2360-2367
总结
影响CRT反应性因素很多，左室内不同步 和心室斑痕是最重要的影响因子
CASE1：正常心脏LV-STI
CRT术前
CRT术后
超声心动图技术-RT-3DE
实时三维超声心动图(RT-3DE)采用半自动 边缘检测技术可获得左室容积一时间曲线， 参数包括左室收缩不同步参数为16节段达 最小容积时间（time to minimum systolic volume, Tmsv）及其标准差 （Tmsv-SD）