大学生心理危机突发事件报告表
XX大学X月学生心理危机月排查与干预反馈表
本月排查总人数：___ 确诊心理疾病人数：____ 需重点关注人数：____ 学院干预好转人号
学生电话
发现途径
学生情况及干预措施
危机情况
问题类型
处理意见
辅导员及
联系方式
备注
填表人： 主管领导签字： 填表日期：
说明：1.发现途径、问题类型、处理意见请从下拉菜单中选择;2.每月28日将此表电子版发送心理咨询中心邮箱：XX，同时将纸质版由学院主管学生工作的副院长签字并加盖学院公章送至心理咨询中心；3、每月排查人数为全院学生总人数。
大学学生心理危机预警及模版
大学学生心理危机预警及模版前言随着社会和经济的发展，高等教育日益普及，大量学生从各地涌入学校，他们在学习和生活中、在情感和交往中面临着各种困难和压力，心理问题也随之增多，有时甚至发展成心理危机。
所以，大学心理健康教育和心理危机干预工作越来越重要。
一、大学学生心理危机预警心理危机是指由于不良的生活事件、心理冲突、人生转折等引起的严重的心理障碍，表现为突发性、瞬间性、紧迫性和痛苦性。
大学生在生活和学习过程中，面对越来越复杂的社会和学校环境，经常会遇到各种问题和压力。
如果不能及时处理，就可能引起心理危机。
1. 生活压力：大学生的压力主要来自于学业、家庭、人际关系、职业发展等方面。
如果大学生的课业压力特别大，常常需要做出很多决策，不能有效地平衡时间，就会增加心理负担。
2. 情感困扰：在情感方面，大学生可能会感到孤独、失落或彷徨，或者无法得到爱情或友谊的回应。
这些情感困扰导致的心理危机可能会更加严重。
3. 身体健康问题：长时间的忙碌可能会影响大学生的身体健康，包括饮食不健康、缺乏运动、失眠等，并且可能导致长期的身体疾病，这也是心理危机的一个因素。
4. 处理不当的负面情绪：困扰大学生的负面情绪有很多，例如愤怒、焦虑、抑郁等。
而且，通常情况下，大学生没有足够的应对能力，因此负面情绪容易导致心理危机。
二、大学生心理危机预警模板以下是一份大学生心理危机预警模板，包括心理健康现状、心理危机预警标准、心理危机应急处理方法。
1. 心理健康现状（1）心理问题种类：患有心理疾病、生活中压力过大、人际关系问题、恐惧焦虑、缺乏自信和自尊。
（2）治疗心理问题：以吸氧、放松、心理咨询等方法对心理问题进行治疗。
（3）处于高风险状态：有轻微或严重心理问题；经常情绪不稳定，容易疲倦，感到情绪低落等。
2. 心理危机预警标准（1）高危状态：经过长时间的压力、困惑或挫折，很容易被打倒或得到通过毁灭性行为求救的想法。
（2）紧急状态：出现了行为异常，如自残、自杀等。
大学宿舍学生心理健康状况周报表
附件5
信阳师范学院宿舍学生心理健康状况周报表
学院：国际教育学院班级：艺术设计1班楼号及宿舍： 2#533 填表人：廖世燕审核人：填表时间：2016年 5月6 日
本周宿舍发生的重大事件，需关注的普遍心理问题
宿舍没有什么重大事件，四人关系融洽，有着浓厚的学习氛围
本周内个别(特殊)同学情况描述（包括姓名、性别、联系方式、主要问题等详细信息）
没有特殊情况的同学
本宿舍网络成瘾同学情况描述（包括姓名、性别、联系方式、主要表现等详细信息）
没有网络成瘾的同学
本周内所做的心理服务及感想
心理健康让我学到了很多，人处在社会之中会有各种各样的坎坷需要经历，有的人从此一蹶不振，而有的人在打
击之后变得更强，有的人永远悲观，所以他一事无成，而有的人在每次挫折之后都暗示自己“我能行”，所以他
终将成功。
有一个良好的心理的乐观的态度，才会将你引向成功。
备注：1.填表人为寝室长，审核人为班主任。
请相关人员注意严格保密。
2.请寝室长发现学生异常心理状况后第一时间报告班主任、二级辅导站负责辅导员。
3.请每月25日交表，由心理辅导站存档。
【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】。
学生心理危机预警列表20190110
预警状态 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预 未干预
36 严彤 37 严彤 38 罗鑫萌 39 严烽瑞 40 严烽瑞 41 张静怡 42 王海孟 43 吕奕丹 44 仙张博 45 吕梓豪 46 申健宇 47 柳子妍 48 丁梓航 49 李佳悦 50 杨晋凡 51 丁愉迈 52 高佳莹 53 李昌融 54 李昌融 55 张若水 56 韩鑫璞 57 郝界森 58 慈嘉成 59 梁马超 60 高佳莹 61 梁马超 62 尚志洁 63 王子睿 64 尚志宣 65 张景哲 66 尚志宣 67 黄康宁 68 王瑶 69 黄康宁 70 范淑婧 71 范淑婧 72 李浩宇
预警原因 总分检出 中度抑郁 总分检出 总分检出 总分检出 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 总分检出 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁 中度抑郁
心理危机月报告表及填写说明
心理危机月报告中心理危机等级的填写说明（一）一级危机（潜在心理危机）（1）近两周来情绪低落抑郁者（2）有自杀史，但已经回归正常生活者（3）存在诸如失恋、学业严重受挫、躯体疾病、家庭变故、人际冲突明显或突遭重挫者（4）家庭亲友中有自杀或自杀倾向者（5）性格有明显缺陷者，如孤僻内向、与别人缺乏正常的情感交流者（6）有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者（7）感到社会支持系统长期缺乏或丧失者，如父母离异、家庭破裂、亲子关系恶化等（8）有明显的精神障碍者（二）二级危机（极端行为倾向）（1）谈论过自杀并考虑过自杀方法，包括在信件、日记、网络、图画等载体中流露死亡的念头者（2）行为突然发生明显改变者,如不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等（3）情绪突然明显异常者，如特别烦躁，高度焦虑、恐惧，感情易冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响等（4）出现幻觉、妄想等异常心理，并伴随有精神障碍（抑郁症、癔症、恐惧症、强迫症、焦虑症、精神分裂症、边缘型人格等）的临床表现者（5）存在明显的攻击性或反社会行为倾向，或其它可能对自身、他人、社会造成危害者（三）三级危机（已发生极端行为）（1）自杀身亡者（2）自杀未遂者（3）出现严重的精神分裂症状，完全不能进行正常的学习和生活者（4）出现严重的攻击性或反社会行为，对他人构成严重威胁或伤害，对社会秩序已构成严重威胁或破坏者对心理危机月报告中学生初步危机评估内容心理咨询师对心理危机月报告的新增学生进行初步危机评估时，评估内容应包括：1.家庭关系情况：是否单亲、离异或再婚家庭，父母关系、职业与人格状况，当事学生与父母情感关系等；2.家族病史情况：父母及其他重要亲人有无精神病史、自杀史或其他重大疾病史；3.当事学生的身心状况：以往有无重大人生挫折，有无身体疾病、心理障碍或精神疾病及患有疾病的程度；4.负性事件的冲击强度：负性事件本身的冲击强度及当事学生认知行为模式等个人特质所具有的承受能力；5.解除或缩小危机源的客观渠道：疾病是否能治愈，问题是否能解决，难关是否能渡过等；6.社会支持系统状况：有无依赖的亲人、朋友，有无良好的师生关系等。
中国农业大学班级心理异常及时报告与心理危机零报告通报表
______学院年月_______班级心理异常情况通报表
班级人数
班主任
联系电话
心理委员
联系电话
心理异常情况
有（ ） 无（ ）
序号
姓名
性别Βιβλιοθήκη 学号发现人联系方式
心理异常
类别
情况摘要
处理情况
心理危机
序号
姓名
性别
学号
发现人
联系方式
主要问题
处理情况
干预单编号
学院意见
（学院盖章）
年 月 日
备注
Ⅰ： 心理异常类别：1、个性异常；2、学习异常；3、环境适应异常；4、人际关系异常；5、行为异常； 6、近期发生重大变故的学生；7、出现轻生危险讯号的学生；8、其他
大学学生心理危机干预工作记录表
编号：
学院报送人（签名）
联 系 电 话
中心接报人
（签名）
接报日期/时
学生姓名
性 别
所在学院
专 业
班级、学号
是否重点关注
学生电话家长电话
家庭住址
危机发生
时间/地点
危机干预
时间
是否涉及
生命安全
涉 及□
未涉及□
主要情况描述
（症状表现、起因、过程、情绪及其它状况）
学院
采取的措施
学院主管领导签字
（学院盖章）
心理健康教育中心干预及反馈
学工部
意见
备注
注：此表一式三份，一份交学生管理科，一份交心理健康教育中心，一份由学院存档；可附加页。
年 月 日