2019年个人所得税专项附加扣除项目自主申报信息采集表

第四部分 赡养关系申报
父亲姓名 母亲姓名 其他法定赡养人一姓名 其他法定赡养人二姓名 其他法定赡养人三姓名 其他法定赡养人四姓名 出生日期 出生日期 出生日期 出生日期 出生日期 出生日期 与本人关系 与本人关系 与本人关系 与本人关系
（释义：其他法定赡养人仅祖父母/外祖父母的子女均已去世，实际承担对祖父母、外祖父母赡养义务的孙子女/外孙子女才需填写） 本人是否独生子女 □ 个税专项扣除分配方式 由本人按标准100%扣除 是 □ 由本人与兄弟姐妹按标准均摊扣除 否，兄弟姐妹共_____人（包含本人）
2019年个人所得税专项附加扣除项目自主申报信息采集表
公司名称： 员工姓名： 第一部分 子女教育情况申报
婚姻情况 பைடு நூலகம்偶信息 子女人数 姓名 □ 单身 工作所在城市 □ 暂无（子女信息表无需填写） 姓名 子女一 目前阶段 初次入学日期（幼儿 园） 姓名 子女信息 子女二 目前阶段 初次入学日期（幼儿 园） 姓名 子女三 目前阶段 初次入学日期（幼儿 园） 个税专项扣除分配方式 □ 由本人按标准100%扣除 性别 □ 幼儿期（三岁以下） 性别 □ 幼儿期（三岁以下） □ 已婚 工作单位 □ 一个 性别 □ 幼儿期（三岁以下） □ 两个或以上 出生日期 □ 已参加工作
申报人签名： 申报日期：
□ 否，但近一年内有计划 年 □ 否 月
第三部分 住房情况申报
目前居住地 房产情况 首套自购房产情况 个税专项扣除分配方式 □ 首套自购住房 □ 南京 □ 其他城市： □ 未购房，租赁他人住房
□ 多套自购住房
□ 住房贷款还贷中 □ 由本人按标准100%扣除
□ 无住房贷款或贷款已缴清 □ 由配偶按标准100%扣除
身份证号：
□ 学龄期（三岁至大学毕业） □ 暂未入学 出生日期
□ 学龄期（三岁至大学毕业） □ 暂未入学 出生日期
□ 已参加工作
□ 学龄期（三岁至大学毕业） □ 暂未入学
□ 已参加工作
□ 由本人与配偶分别按标准50%扣除
第二部分 继续教育情况申报
本人当前学历 学历教育 目前是否正接受学历继续教育 继续教育学习起止期 目前是否正参加职业资格继续教育 职业资格 拟取得职业资格名称 拟取得年份 □ 研究生 □ 是 □ 大学本科 □ 否，暂无计划 年 月至 □ 是 □ 大学专科 □ 其他：
第五部分 大病医疗专项附加扣除说明 在一个纳税年度内，纳税人在社会医疗保险管理信息系统记录的（包括医保目录范围内的自付部分和医保目录外的 自费部分）由纳税人个人负担超过15000元的医药费用支出部分，为大病医疗支出，纳税人应留存医疗服务收费相关票据 原件，在办理汇算清缴时由个人提出扣除，可以按照每年60000元标准限额据实扣除。 本人承诺以上申报信息完全属实，并将在以上任一情况发生变化时及时通知公司。如有因虚假申报导致的一切后果 由本人承担。