颈椎病课件

2．尺管综合征 尺神经在肘部受嵌压， 或在腕尺侧管受嵌压，可产生手无力及手内 在肌萎缩，肌电图及分段尺神经传导速度检 查可鉴别。
3．腕管综合征 正中神经在腕横韧带处 受嵌压，可引起手麻及大鱼际肌萎缩。腕部 有叩痛，前臂和手的分段正中神经肌电图检 查可鉴别。
治疗
非手术治疗有效 手术治疗
脊髓型颈椎病
[巴宾斯基(Babinski)氏征]：
轻划脚掌外侧，引起拇趾背屈， 余趾呈扇形分开的反应为阳性，提 示有锥体束损害
特殊检查： X线平片检查：可见病变椎间隙变狭窄，
椎体增生，节段不稳定等退行性改变。有时 可见椎管狭窄，椎间孔缩小。
CT检查：CT扫描可确切地了解颈椎椎管 的大小，有无椎体后骨刺及韧带钙化等情况。
颈椎间盘 ：纤维环 髓核 软 骨终板
椎间盘成分
水 蛋白聚糖 胶原
椎
间
“盘
离 心
退 行 性
模 式
变 病 理
”
发 展
椎间盘结构
如突出在前方一般不引起临床症状。
如果是椎体侧方的突出，可刺激压迫椎 动脉，造成脑基底动脉的供血不足，产 生椎动脉型颈椎病。
后外侧的突出物，可使椎间孔变窄，造 成颈神经根和交感神经的挤压，而发生 神经根型颈椎病。
慢性劳损：
长期从事缝纫、刻写、以及伏案工作的 脑力劳动者等。
颈部经常处于一种强制性体位，可引起 颈部肌肉、韧带、筋膜与关节等的劳损。
使颈椎间盘的退变过程加速，促进小关 节的增生，从而造成压迫症状而发病。
(三）颈椎椎管狭窄： 颈椎管狭窄是颈髓压迫症即脊髓型颈椎 病的前置因素 中国人颈椎椎管前后径 X线片：大于13mm正常
[霍夫曼(Hoffmann)氏征]：快速弹压 被夹住的患者中指指甲，引起诸手指 的掌屈反应为阳性，提示中枢神经损 害。
踝阵挛：检查者一手托住腘窝，一手 握足，用力使其踝关节突然背屈，然 后放松，可以产生踝关节连续交替的 伸屈运动，则视为阳性，提示有锥体 束损害。
髌阵挛：
患者仰卧，下肢伸直，医生以 手指按在髌骨上缘，骤然向下推动 髌骨，并将推下的髌骨继续保持于 这个位置，于是股四头肌健有节律 的阵阵收缩，而使髌骨极速阵阵上 下跳动，为阳性，提示有锥体束损 害。
MRI检查：可明确有无颈椎间盘变性，膨 出或突出，及其对脊髓的压迫程度，了解脊 髓有无萎缩、变性。
C4/5髓核突出压迫硬膜囊和脊髓，其 上部椎后静脉丛淤血、增粗
矢状位T1加权像
矢状位T2加权像
横轴位准加权像
影像学诊断： X线平片检查：可见病变椎间隙变狭窄，
椎体增生，节段不稳定等退行性改变。有时 可见椎管狭窄，椎间孔缩小。
概念
颈椎间盘退变，突出、颈 椎骨质增生、韧带增厚、钙 化等退行形变刺激或者压迫 其周围的肌肉、神经、血管、 脊髓等引起的一系列症状。
病理病因学
颈椎间盘退行性变 外伤 颈椎管狭窄 运动和颈椎病的关系 脊髓血供和颈椎病的关系
（一）颈椎的退行性变：
颈椎间盘、椎体、椎间小关节等 的退行改变，是颈椎病发生的主 要原因。
疼痛检查
放射痛（麻木）
由于钩椎关节增生节段不同，受损神 经根亦不同。最常见者为颈5、6、颈6、 7，其次为颈4、5及颈7胸1。
1．颈4、5增生，压迫颈5神经根， 出现颈、肩及前臂痛，三角肌区感觉减 退，三角肌、肱二头肌肌力降低，肱二 头肌腱反射减退。
2．颈5、6增生，压迫颈6神经根，出现 颈、肩、肩胛ຫໍສະໝຸດ Baidu侧、上臂外侧、前臂背侧 痛，拇指、食指感觉减退，肱二头肌肌力 下降，反射减退。
麻木的部位还与颈神经支配的区域相关。 （体征检查中讲解）
2、功能障碍
临床中无明显的功能障碍。只表现为上肢酸 沉而无力、握力减退或持物易坠落。
形态检查：
未有明显异常性改变。
病程时间长，骨质增生的程度重 者，其所支配的肌肉组织，尚有不 同程度的肌肉萎缩。表现的部位是 肱二头肌，肱三头肌等。
自诉颈项僵硬，活动略受限；被 动功能活动基本正常。
上肢肌肉神经支配
胸锁乳突肌 斜方肌 菱形肌 前锯肌 胸大肌 冈上肌 冈下肌 背阔肌 三角肌
肱二头肌 肱三头肌
C5-6 C5-6 C5-6 C5-6 C5-6 C6-7 C6-8 C8-T1 C8-T1 C8-T1 C8-T1
肱桡肌 桡侧伸腕肌
旋后肌 伸指总肌 外展拇肌 旋前圆肌 桡侧屈腕肌
拇收肌 尺侧屈腕肌
临床表现：
1、疼痛：表现于肩背部、胸背部、上肢 部、颈项部。
其痛为酸痛、隐痛，但也可为阵发性 剧痛，伴针刺样或触电样痛。痛可因咳 嗽、喷嚏、大便用力而加重，夜晚卧床 时重，起立活动时轻，头后仰或前屈时 重。
病程时间久者，每因天气变化，劳累过 度等，症状加重。
麻木与疼痛的部位相同。
临床中多为单侧发病，亦有双侧发病者。它 是颈椎后方的突出物压迫与刺激神经根所引 起。
继而一侧或双侧下肢麻木、疼痛、烧灼感。手部 肌肉无力，发抖，活动不灵活，持物不稳，容易 坠落。
甚至四肢瘫痪，小便潴留或失禁，卧床不起。患 者常有头颈部疼痛，半边脸发烧，面部出汗异常 等。
体征：
脊髓型颈椎病患者，颈部活动受限不 明显。上肢动作欠灵活，手部内在肌萎 缩，下肢肌张力可能增高，腱反射[肱 二头肌（颈髓5~6节）和肱三头肌（颈 髓7~8节） 、膑腱（腰髓2~4）、跟腱 （骶髓1~2）反射]可亢进。常可引出病 理反射，如霍夫曼征（Hoffman征）、 巴彬斯基征（Babiknski征）等阳性。 甚至踝阵挛和髌阵挛。
诊断和鉴别诊断
病史和体征
X线：病变椎间隙狭窄或增生，伸屈运动 颈椎 侧位片上会出现病变节段过度松动，斜位片上 看到骨刺突出椎间孔。
CT：横扫可见椎体侧后缘增生、小关节肥大、 神经根通道狭窄。
MRI：对脊髓和椎间盘显示比较清楚。适当的 冠状切面显示钩椎关节增生情况。
鉴别诊断
1．肩周炎 前者肩关节活动障碍，而后 者压痛区用普鲁卡因局封，症状可消失。
CT检查：CT扫描可确切地了解颈椎椎管 的大小，有无椎体后骨刺及韧带钙化等情况。
MRI检查：可明确有无颈椎间盘变性，膨 出或突出，及其对脊髓的压迫程度，了解脊 髓有无萎缩、变性。
鉴别诊断
后纵韧带骨化 椎管内肿瘤 脊髓内肿瘤 脊髓空洞症 侧索硬化症
治疗
非手术治疗：早期轻症 手术治疗：已出现肌张力高等阳性体征， 因脊髓受压过久会不可逆转，应早期手 术。 1.前路椎间盘切除椎体间植骨术 2.前路开长窗减压扩大椎管植骨融合术 3.后路单开门椎管成形术 4.后路双开门椎管成形术
神经根型颈椎病
占颈椎病的60％～70％，现在所占 比例有增高的趋势。
神经根受压的机理，归纳为颈椎间 盘突出和钩椎关节增生 。
1、颈椎间盘突出
后纵韧带外缘，缺乏保护，故颈椎 间盘突出组织虽小，但是可压迫位 于椎间孔狭窄空隙内的神经根起始 部。
2、钩椎关节——在下5个颈椎体之间， 由椎体上面两侧缘向上突起的椎体钩与 上位椎体下面两侧缘的陷凹构成，关节 的周缘有滑膜囊包绕
半椎板切除范围
全椎板切除范围
椎动脉型颈椎病
眩晕型 椎动脉通过横突孔，在椎体旁上行， 可因钩椎关节骨赘形成、椎间隙变 窄、颈椎不稳等原因而刺激或压迫 椎动脉，引起大脑后动脉、小脑下 动脉和内耳动脉供血不足而产生症 状。
临床表现：
本病的主要症状为眩晕，颈后伸或侧 弯时眩晕加重，甚至猝倒，猝倒后颈部位 置改变而立即清醒。
特殊检查法
物理试验检查法
1、臂丛神经牵拉试验阳性:
患者低头，术者一手扶头部，另一 手握患肢腕部，两手分别作相反方向 推拉。亦有在牵拉的同时迫使患肢作 内旋内收动作。若出现放射性疼痛、 麻木或症状加重者，即为阳性。
椎间孔挤压试验阳性：令患者 头偏向患侧，术者将左手掌放于患 者头顶部，右手握拳轻轻叩击左手 背部。或双手在患者头上加压，而 致椎间孔变小，病变椎间隙内神经 根因受到压迫、患肢出现放射性疼 痛为阳性。
也可表现为头部昏沉感、头脑不清晰或 迷糊的感觉。
常伴有耳鸣、耳聋，记忆力和智力下 降、视力减退或复视、发音障碍等。
患者多同时伴有颈肩臂痛等神经根型颈 椎病的表现，以及交感神经刺激的症状。
体征：
在头部后仰或者旋转时，眩晕等症状发作或加 重。
特殊检查：
X线平片检查：颈椎正位片及斜位片，可见钩椎 关节处有骨赘形成，并向测方突出者有诊断价值。
突出物是突向椎体后方，则压迫脊髓， 造成脊髓型的颈椎病。
椎间盘、纤维环 后纵韧带
前纵韧带 脊神经节 交感神经节
脊神经干
（二）颈部损伤：颈部损伤分急性损伤和慢性 劳损两种。因急性损伤引起颈椎病的较少见。
急性损伤 如颈部的扭伤、挫伤等急性损伤，可使已退变 的颈椎间盘和颈椎的损害加重而诱发颈椎病。
直接外力打击头部或颈部 间接暴力 医源性 好发部位：下颈椎
颈椎病
（cervical spondylosis）
颈椎病
解剖概要 1.脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。第2-6颈椎的横突有 横突孔。钩椎关节为颈椎特有。 2.颈椎之间的连接特点。 3.颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段。 4.与颈脊柱有关的神经结构较复杂，病变后临 床 表现也 多样化。 老年性退行性变(凡是老年人都有退行形变，只是有些程 度上的差异，老年人颈肩腰腿痛常见是正常的。)是颈肩 痛的重要原因。
椎动脉造影：椎动脉造影可见椎动脉因钩椎关节 骨赘压迫而扭曲或狭窄，尤其是动态观察当头颈旋 转时骨赘对椎动脉的压迫可以加重，甚至引起血管 梗阻。
脑血流图：脑血流图可提示椎动脉、基底动脉有 供血不足表现，仅只供作一般参考。
诊断
病史、发作情况、 X线：正位及斜位片钩椎关节 横向突出有诊断价值。 椎动脉造影：可发现椎动脉 扭曲或狭窄，为手术指征。
以40－60岁患者居多。脊髓受压的 主要原因是中央后突之髓核，椎体 后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙 化的后纵韧带等。
好发于40-60岁 常是多节段病变 常见侵犯椎体束
症状：脊髓型颈椎病以慢性进行性四肢瘫痪为特 征。
早期双侧或单侧下肢发紧、麻木、疼痛、僵硬发 抖、无力、打软腿或易绊倒。步态笨拙，走路不 稳或有踩棉花感。
3．颈6、7增生，受累神经根为颈7， 疼痛部位为颈、肩、肩胛内侧，上臂内侧 及前臂背侧，食指、中指感觉减退，肱三 头肌萎缩，肌力降低、反射减退。
4．颈7胸1节段间增生，累及颈8神经 根，环指、小指、手及前臂尺侧有麻痛， 手内在肌萎缩，手握力减退 。
压痛点
受累颈脊神经在颈椎横突下方及 背支支配的区域如耳后、肩顶、 臂外、胸前、肩胛骨内上角（两 侧的菱形肌）、棘突旁等部位及 病变椎间盘相应棘突都可有压痛 点。压痛可向远部放射。
小于13mm狭窄 CT： 大于10mm正常
小于10mm狭窄
（四）运动和颈椎病的关系
颈椎和腰椎活动度大，所以颈椎和腰椎病变多， 胸椎椎管比颈椎腰椎的小但不发病。 活动时突出物与神经或脊髓相互摩擦，造成局 部充血和肿胀，可使症状出现和加重。 突出物和椎动脉摩擦会出现血管痉挛，出现脑 缺血症状。 制动和颈椎牵引是防治颈椎病的一个方法。
蚓状肌 骨间肌
X线检查
颈椎生理曲度改变 椎体前阴影增宽 颈椎失稳 椎间隙变窄 骨赘形成 小关节增生
椎间孔改变 椎管矢状径改变 韧带钙化 椎间盘钙化 椎间盘真空现象 许莫结节形成
分类
局部型颈椎病 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感神经型颈椎病 混合型颈椎病 食管压迫型颈椎病 后纵韧带骨化 椎间盘钙化
颈椎间隙的后外部为钩椎关节，此处无 椎间盘组织，神经根走行于前为钩突， 后为小关节突的狭沟中，两者的增生和 失稳，极易刺激、压迫神经根，尤其是 钩椎关节退变、增生多，故对神经根受 压起主要作用。
锥体凹 锥体钩
脊神经沟
钩锥关节
症状和体征
颈肩痛 放射痛 牵拉试验 压颈试验 感觉 肌力或肌萎缩 腱反射
鉴别诊断
椎动脉先天闭塞 锁骨下动脉栓塞性脉管炎 内听动脉栓塞 美尼尔症
治疗
制动：可以限制椎动脉和钩 椎关节摩擦产生椎动脉痉挛， 故可限制发作。
手术：椎动脉松解术横突孔 切开术钩椎关节切除椎间孔 切开术
（五）脊髓血供与颈椎病 椎动脉型颈椎病 椎动脉通过横突孔，在椎体旁上 行，可因钩椎关节骨赘形成、椎 间隙变窄、颈椎不稳等原因而刺 激或压迫椎动脉，引起大脑后动 脉、小脑下动脉和内耳动脉供血 不足而产生症状。
颈神经感觉支配区
C5
上臂外侧
C6
拇指
C7
示、中指
C8
环、小指
T1
上臂内侧
C2-3 C3-4 C4-5 C5-7 C5-T1 C5 C5-6 C6-8 C5-6 C5-6 C7-8