戒烟计划—吸烟量统计表

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单位职工吸烟情况调查表

职工吸烟情况调查表调查前言：尊敬的同事：您好！我们在开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。

您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。

本问卷分四个部分，整个调查大约需要10分钟。

谢谢您的合作！注意事项：1）每个医务人员一套调查表，请您认真如实填写；2）请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打√；3）用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。

问卷编号：□□□□□□□填表人姓名 ___________所在科室(输入对应的编码)___1）内科 2）外科 3）妇产科 4）儿科 5）口腔 6）眼科 7）耳鼻喉科 8）中医 9）全科 10）其它科室：请注明核查人姓名 ___________第一部分吸烟情况{A1} 您吸烟吗？____1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4）2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2）4）从不吸烟（跳至B1）{A21} 您戒烟多长时间了__年___月A3 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，同意打√）{A31} 自己的健康{A32} 家人的健康{A33} 医生的形象{A34} 医院的规定{A35} 其他跳至B1{A41} 您吸烟多长時间了 __年__月{A5} 您现在平均每天吸多少支烟__支{A6} 您在诊治病人时吸烟吗？____1）从不 2）有时 3）经常A7 上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选，打√）{A71} 楼外面{A72} 走廊内{A73} 办公室里{A74} 洗手间里{A75} 其它：{A8} 您曾经认真地戒过烟吗？____1）从来没有（跳至{A10） 2）1次 3）2～5次 4）5次以上A9 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，打√）{A91} 自己的健康{A92} 家人的健康{A93} 医生的形象{A94} 医院的规定{A95} 其他：请描述__________________A10 您有近期戒烟的打算吗？____1）有 2）没有第二部分帮助吸烟者戒烟情况{B1} 在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？ ____1) 经常（跳至{B3） 2）病人疾病与吸烟相关时才询问 3）很少 4）从不B2 请问您不询问的主要原因是什么?（多选，打√）{B21} 因为病人的病情和吸烟无关{B22} 没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况{B23} 为病人做诊断的时间有限，没有时间去询问病人的吸烟情况{B24} 吸烟对健康的危害较小{B25} 其他（请用文字描述）：____________{B3} 如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？____1）从不 2）有时 3）经常{B4} 您是否听说过戒烟药物？____1）听说过 2）没听说过（跳至{B7）{B5} 您是否曾给病人使用过戒烟药物？____1）是 2）否（跳至{B7）B6 您使用过哪些戒烟药物（多选，打√）{B61} 尼古丁替代品{B62} 盐酸安非他酮{B63} 伐尼克兰{B64} 其他，请注明： __________{B7} 近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？ ___人第三部分知识和态度{C1} 您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？____1）知道，培训学习过 2）知道，听说过 3）不知道C2 您是否同意以下说法？（多选，同意打√）{C21} 低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小{C22} 过滤嘴可以降低吸烟的危害{C23} 被动吸烟对健康的危害很小{C24} 吸烟成瘾是一种慢性疾病{C25} 医生应是不吸烟的榜样{C26} 应该在医院室内全面禁止吸烟{C27} 不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟{C28} 医生应主动向病人提供戒烟服务C3 您所在的医院有什么样的禁烟规定？ ____{C3} 1）不能在室内任何区域吸烟 2）只能在室内某些区域吸烟 3）没有规定或限制 9）不知道C4 您家里可以吸烟吗？ ___{C4} 1）不能在家里任何地方吸烟 2）只能在家里某些地方吸烟 3）家里任何地方都能吸烟 9）不知道C5 对下面的每一个公共场所，您认为应该有怎样的禁烟规定？{C51} 医院 1）室内全部禁烟 2）室内部分禁烟 3）不需要禁烟 9）不知道 ____ {C52} 工作场所 1）室内全部禁烟 2）室内部分禁烟 3）不需要禁烟 9）不知道____{C53} 学校 1）室内全部禁烟 2）室内部分禁烟 3）不需要禁烟 9）不知道 ____ {C54} 餐厅 1）室内全部禁烟 2）室内部分禁烟 3）不需要禁烟 9）不知道 ____{C55} 酒吧 1）室内全部禁烟 2）室内部分禁烟 3）不需要禁烟 9）不知道 ____ {C56} 公共交通工具 1）室内全部禁烟 2）室内部分禁烟 3）不需要禁烟 9）不知道 ____{C57} 政府办公机构 1）室内全部禁烟 2）室内部分禁烟 3）不需要禁烟 9）不知道 ____C6 您认为吸烟与下列疾病有什么关系？（打√）{C61} 肺癌 1）相关 2）可能相关 3）不相关 9）不知道 ____{C62} 肺气肿 1）相关 2）可能相关 3）不相关 9）不知道 ____{C63} 冠心病 1）相关 2）可能相关 3）不相关 9）不知道 ____{C64} 脑卒中 1）相关 2）可能相关 3）不相关 9）不知道 ____{C65} 男性性功能障碍 1）相关 2）可能相关 3）不相关 9）不知道 ____{C66} 骨质疏松 1）相关 2）可能相关 3）不相关 9）不知道 ____{C67} 早产或胎儿畸型 1）相关 2）可能相关 3）不相关 9）不知道 ____{C68} 脉管炎 1）相关 2）可能相关 3）不相关 9）不知道 ____{C7} 您参加过戒烟方法的培训吗？ 1）参加过 2）未参加过 ____第四部分基本信息{D1} 性别： 1）男 2）女 ____{D21} 您的出生年月？ ____ 年 ___月{D3} 您的最高学历？____1）中专以下 2）中专 3）大专 4) 本科 5）硕士及以上 ____{D4} 您的技术职称？____1）未评职称 2）初级 3）中级 4）副高级 5）高级{D5} 您在哪个科室工作？____1）内科 2）外科 3）妇产科 4）儿科 5）口腔 6）眼科 7）耳鼻喉科 8）中医 9）全科 10）其它科室：请注明 ___________。

大学生吸烟调查报告表(精选)

大学生吸烟调查报告表(精选)世界无烟日，针对“90后”大学生开展的一项吸烟情况调查显示，超过四成的受访者第一次吸烟是在初中，他们大多是受好奇心驱使。

几乎所有受访者都知道二手烟的危害，但只有三成人会劝阻他人吸烟的行为。

吸烟多是受好奇心驱使参与本次调查的共有4017名“90后”大学生，男女生的人数大体相当。

调查显示，受访者中有过吸烟史的人占比35.5%，他们吸烟的最大动机是好奇心驱使，其次是为模仿他人和缓解压力。

调查发现，这些“90后”烟民的吸烟史普遍不短，上高中前就开始吸烟的近六成，42.9%的人在初中第一次接触香烟。

这些年轻的烟民中，近九成能把每天的吸烟量控制在5支以内，有34.5%的人平均每天连一根烟都抽不到。

结果显示，受访者多是在心情不好、感觉压力太大或饮酒后吸烟，还有人感到孤独、疲惫时会点上一支。

仅三成人会劝阻吸烟行为调查显示，97.8%的受访者知道吸二手烟的危害，但当他们身处二手烟的环境中，仅有三成人会进行劝阻。

此外，59%的受访者认为大学生不应该吸烟，九成人介意自己的男(女)朋友吸烟，不赞同女生吸烟的超过八成。

解读吸烟早可能是受环境影响大学生用户研究中心负责人吕文龙表示，“90后”烟民中近六成人是在上高中前就开始吸烟，说明他们可能是受生活环境的影响。

“日常生活以及接触的影视剧中，吸烟都给尚处小学和初中阶段的孩子以很大的诱惑，他们尝试吸烟也是追寻一种酷的感觉。

”超过三成的“90后”吸烟人群每天抽不到一支，说明这些人还没有形成很大的烟瘾。

“这其中可能有公益宣传的原因，对吸烟有害健康做得比较广泛和深入。

所以这些孩子知道吸烟太多对身体不好，因此会控制自己的吸烟量。

”吕文龙说。

但这些“90后”有时因社交需要，或者是遇到苦闷烦心的事，也会想到要抽一支烟。

一、项目研究背景二、关于在校大学生抽烟问题的实证调研及其分析（一）研究对象选择本课题的研究首先从吸烟大学生主体出发，运用深度访谈以及发放表格的研究方法，并对结果认真分析，从大学生吸烟的行为、心理以及社会环境几方面进行深入剖析并进行阐释。

医务人员控烟情况调查表

医务人员控烟情况调查表【填表说明：十分感谢您参与本次调查！此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场。

此非实名调查，各调查选项无对错之分，您的个人信息将被保密。

希望您如实填写，多谢您的合作！】1、性别：①男；②女2、年龄：_________岁3、职务：①医生②护士③医技④药房⑤行政⑥后勤及其他4、您对吸烟的总体态度：①坚决反对②最好不要吸③无所谓④少吸一点没关系⑤很支持5、您对身边的吸烟者：①理解接受②勉强接受③听其自然④难以接受6、对本院推动控烟的情况：①很满意②满意③不满意④很不满意7、看到患者在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问8、看到探病者在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问9、看到医院职工在院内吸烟：①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问10、劝家人亲友戒烟：①经常做②偶尔做③绝少做11、对戒烟方法的看法（可多选）：①戒烟要成功，先得下决心；②只要有决心，戒烟很容易；③干戒很困难，需要戒烟药；④用了戒烟药，戒烟就轻松；⑤戒烟药无用，还是戒不掉；⑥戒烟需坚持，否则易复吸；12、您是否吸烟：①是，目前每天都吸；②否，以前吸过，早就戒了；③否，从不吸烟。

（若选择“①”，请回答13~18题；若选择“②”，请回答19~20题；若选择“③”，调查结束，谢谢！）吸烟者情况调查：13、开始吸烟的年龄为多少岁？_______岁14、目前平均每天吸烟多少支？_______支15、以往吸烟最高量曾达每天多少支？_______支16、以往是否曾经尝试戒烟？①是②否如果曾经尝试，曾尝试______次；最长持续时间大约为多少天？_______天；再次吸烟是因为：①烟瘾发作②朋友同事吸烟③工作压力④应酬需要⑤其他：_____________。

17、我深知吸烟有害，但仍在吸烟，主要理由为：（可多选）___________________①我烟瘾不大，以后随时可戒，目前不谈；②到现在为止，我还没有吸烟致病的情况发生；③我别无不良嗜好，只有吸烟，无妨保留；④戒烟由我自主，别人劝戒和加压，引起我反感；⑤工作很忙，要靠吸烟提神和放松；⑥同事、朋友很多吸烟，我一人戒烟很难；⑦医院控烟不严，吸烟可行，无需戒烟；⑧戒烟要等到特殊情况发生，例如患病、妻子怀孕等；⑨吸烟长寿者大有人在，我自信是幸运者之一；⑩活得太久也没意思，不如及时享乐；⑪戒了几次戒不掉，干脆不戒了；⑫其他：____________________________________。

戒烟门诊随访标准表格.doc

戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支 / 日⑶烟叶或烟丝两 / 日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟⑴≤ 5 分钟⑵ 6～30分钟⑶ 31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟⑴ 5 次以下⑵ 5～ 10 次⑶ 10～20 次⑷ 20次以上11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗⑴知道⑵不知道（转24 题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30 题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑵/ 工作⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第 1 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日2、第 2 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日3、第 3 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日4、第 6 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日。

运动员吸烟情况调查表

运动员吸烟情况调查表
调查目的
此调查旨在了解运动员是否吸烟以及吸烟对他们的运动表现和健康状况的影响。

调查流程
1. 选择样本：从不同体育项目中选择一定数量的运动员作为调查的样本。

2. 发放调查问卷：向选定的运动员发放调查问卷，以便他们回答相关问题。

3. 数据收集：收集运动员回答的问卷并进行整理。

4. 数据分析：对收集到的数据进行统计和分析，以得出结论。

调查内容
1. 个人信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 体育项目：
2. 吸烟情况：
- 是否吸烟？（是/否）
- 如果是，每天吸烟的数量：
- 吸烟开始的年龄：
- 吸烟多长时间了：
3. 运动表现：
- 您认为吸烟对您的运动表现有什么影响？（自由回答）
- 近期参加的比赛或训练中，是否感觉吸烟影响了您的体能和耐力？（是/否）
4. 健康状况：
- 是否出现过吸烟相关的健康问题？（是/否）
- 如果是，请列举出您所遇到的健康问题：
结论
通过对以上调查内容的收集和分析，我们将能够了解运动员吸烟情况的普遍程度以及吸烟对运动表现和健康的影响。

这些结论将有助于制定相关政策和措施，以促进运动员健康和提高运动表现。

注意：请在回答调查问题时提供真实和准确的信息，以确保调查结果的可靠性和有效性。

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请注意，以上是一个简单的调查表示例，你可以根据具体需求进行修改和补充。

最新的“烟瘾检测表”,你的烟瘾有多大？自己看看吧

最新的“烟瘾检测表”,你的烟瘾有多大？自己看看吧戒烟难，多数是因为“心瘾”，心瘾越大就越难戒掉。

那么，怎么衡量一个人的烟瘾有多大呢？其实，烟草依赖程度是有指数依据的，下面为尼古丁依赖检验量表（FTND）。

1、起床后多长时间吸第一支烟？5分钟以内（3分）；6-30分钟（2分）；31-60分钟（1分）；1小时以上（0分）2、在禁烟的公共场所，如教室、图书馆、电影院等，你会不会因为不能吸烟而感到很难熬？是（1分）；不是（0分）3、戒烟时令你最头痛的是哪一支烟？起床后第一支烟（1分）；其他（0分）4、你每天吸烟量是多少？少于10支（0分）；11-20支（1分）；21-30支（2分）；31支以上（3分）5、起床后1小时内吸烟是否比在其他时间更频繁一些？是（1分）；不是（0分）6、你生病卧床时是否还吸烟？是（1分）；不是（0分）各分值所代表的依赖水平0-2分，很低；3-4分，低；5分，中度；6-7分，高；8-10分，很高。

0-2分，一次性戒掉。

试试一天之中一支烟都不吸会怎样？是否会有抑郁、烦躁等不适？对于这一阶段的人来说，他们并没有对烟草产生明显的“依赖”，因此戒烟很容易。

期间，如果想吸烟可以做下面几件事，一般来说，3天时间就可以成功戒烟：1、分散注意力，例如画画、洗澡等；2、做缓慢深呼吸；3、小口喝水，让嘴里“有点东西”；4、多等一会儿，对烟的渴求3~5分钟后就会消退。

3-4分，推迟早上吸第一支烟的时间。

早起及饭后，烟民会非常想吸烟，如果推迟吸早起第一支烟，吸烟的量就会减少。

晚上睡觉前，最好戒掉最后一支烟，尤其不能在卧室里吸烟。

避开吸烟这几个兴奋点，戒烟成功率就比较高。

5分，写戒烟日记，寻求支持，挺过关键期。

对于这一阶段的人来说，意志力相对薄弱，需要寻求外界的支持。

具体做法是，每天记下抽烟的时间、原因；把戒烟的想法告诉家人、朋友及同事，让尽可能多的人来监督；尽量远离能引起吸烟欲望的环境。

戒烟后，可能会出现注意力不集中、坐卧不安、睡眠障碍等，度过这段关键期，成功就不远了。

劝阻及戒烟干预记录表

劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法
患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最咼，是戒烟的首选方法。
ห้องสมุดไป่ตู้2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后天（建议
第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第支烟2小时；戒烟第天9点吸第支烟，第二天11点吸第支烟。使用这种方法，患者必须选择天彻底停止吸烟（建议第7天）

戒烟门诊登记表和随访问卷

戒烟门诊登记表□A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员□A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～9）不知道以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100□A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？12）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）□B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过□B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3 岁或以下有人4-12 岁有人13-17 岁有人18 岁或以上有人□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1 支5）是，他/她每日吸烟1-5 支6）是，他/她每日吸烟6-10 支7）是，他/她每日吸烟10-15 支8）是，他/她每日吸烟16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过25 支□B9）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至□1）在家时□2）工作时□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时□5）希望集中精力时□6）感到紧张时□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时□9）饭后□10）饮酒时□11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？B18）你现在是否想戒烟？1以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小→→→→→→→→→最大重要性□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）最小→→→→→→→→→最大困难程度□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小→→→→→→→→→最大信心程度□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）配偶□2）父母□3）子女□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明□10）没有□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）本院的医护人员□2）其他医院的医护人员□3）医院或诊所内的海报，请注明：□4）报纸或传媒，请注明：□5）亲友、同事□6）其他来源，请注明：□D2）过去六个月内你是否看过病？1）没有2）有（请回答方格内的问题）□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月2）没有□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用□D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6 天喝酒3）我每星期有1-3 天喝酒4）我每个月有1-3 天喝酒5）我每个月喝酒少于一次□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是2）不是□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。

戒烟计划—吸烟量统计表

目标值：支 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 实际值：支 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 具体时间 9:00 20:25 14:50 吸烟类别被动被动被动原因与同事谈工作维护同事关系同事离职，陪烟无外出活动强行戒烟强行戒烟强行戒烟戒烟计划戒烟计划戒烟计划戒烟计划戒烟计划戒烟计划戒烟计划戒烟计划戒烟计划完成状况良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好未完成原因未完成追赶计划戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟戒烟备注
吸烟状况统计
项目日期 2013.3.7 2013.3.8 2013.3.9 2013.3.10 2013.3.11 2013.3.12 2013.3.13 2013.3.14 2013.3.15 2013.3.16 2013.3.17 2013.3.18 2013.3.19 2013.3.20 2013.3.21 2013.3.22
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制表人：HUS
审核：WIFE
报告日期： 2013-3-15

劝阻及戒烟干预记录表完整版

劝阻及戒烟干预记录表
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时；戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天11点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）

戒烟研究报告表

戒烟研究报告表1. 引言在当今社会，吸烟已成为一种普遍的健康问题。

吸烟不仅对个人造成危害，还会对环境和社会产生负面影响。

因此，许多人开始意识到戒烟的重要性，并希望找到有效的方法来摆脱烟草依赖。

本研究旨在调查戒烟方法的效果，以提供给那些希望戒烟的个体参考。

2. 方法2.1 受试者共招募了500名吸烟者作为研究对象。

这些受试者的年龄范围从18岁到60岁不等，吸烟年限从1年到30年不等。

他们被随机分为三组，每组166人，另外2人未能完成研究。

2.2 实验设计本研究采用了单盲实验设计。

受试者被随机分为三组，分别接受不同的戒烟方法。

组一接受心理干预疗法，组二接受尼古丁替代疗法，组三接受戒烟药物疗法。

每个组的疗程为8周，期间受试者定期接受评估和问卷调查。

2.3 数据收集和分析数据收集包括基本信息、吸烟情况、戒烟方法及效果等方面的信息。

数据分析采用SPSS软件进行，使用t检验和方差分析等统计方法进行数据的计算和分析。

3. 结果3.1 受试者特征在500名受试者中，男性占70%，女性占30%。

吸烟时间平均为10年，平均每天吸烟量为15支。

受试者在入组前尝试过不同的戒烟方法但效果不明显。

3.2 不同戒烟方法的效果比较在8周的疗程中，心理干预疗法组、尼古丁替代疗法组和戒烟药物疗法组的戒烟率分别为25%、30%和40%。

通过方差分析发现，戒烟药物疗法组的戒烟率显著高于心理干预疗法组和尼古丁替代疗法组。

4. 讨论本研究结果显示，戒烟药物疗法相较于其他两种方法的效果更为显著。

戒烟药物能够抑制烟草成瘾，减少戒断症状，帮助吸烟者更好地戒除烟瘾。

然而，尽管戒烟药物疗法效果较好，但仍有一部分受试者未能成功戒烟。

这可能与个体差异、疗程不足、缺乏支持等因素有关。

5. 结论本研究的结果表明，戒烟药物疗法在戒烟过程中显示出良好的效果。

然而，每个人的身体状况和吸烟情况不同，选择合适的戒烟方法仍然需要个体化的考量。

实施戒烟计划时，建议吸烟者咨询专业医生或戒烟专家，根据个人情况选择合适的戒烟方法。

戒烟门诊治疗效果评估表

戒烟门诊治疗效果评估表简介本文档旨在对戒烟门诊治疗的效果进行评估。

通过填写以下评估表格，可以客观地记录患者在戒烟过程中的变化和进展。

评估内容以下是戒烟门诊治疗效果评估的内容：1. 个人信息：患者姓名、年龄、性别等个人基本信息。

2. 戒烟方式：记录患者选择的戒烟方式，如药物辅助、心理疗法等。

3. 戒烟时间：记录患者开始戒烟的日期。

4. 吸烟状况：记录患者在戒烟前的吸烟情况，包括每天吸烟的数量、吸烟年限等。

5. 治疗过程：记录患者在治疗过程中的变化和进展，包括戒烟意愿、戒烟方法的执行情况等。

6. 戒烟效果：评估患者戒烟的效果，如戒烟时间、吸烟数量的减少、戒烟后的身体状况等。

7. 患者反馈：患者对治疗效果的个人感受和评价。

使用指南以下是使用评估表格的指南：1. 填写个人信息：请将患者的姓名、年龄、性别等个人基本信息填写在相应的栏目中。

2. 填写戒烟方式：请在相应的栏目中标记患者选择的戒烟方式。

3. 填写戒烟时间：请记录患者开始戒烟的具体日期。

4. 填写吸烟状况：请记录患者在戒烟前的吸烟状况，如每天吸烟的数量、吸烟年限等。

5. 填写治疗过程：请记录患者在治疗过程中的变化和进展，包括戒烟意愿、戒烟方法的执行情况等。

6. 填写戒烟效果：请评估患者戒烟的效果，如戒烟时间、吸烟数量的减少、戒烟后的身体状况等。

7. 填写患者反馈：请将患者对治疗效果的个人感受和评价填写在相应的栏目中。

总结戒烟门诊治疗效果评估表为评估患者在戒烟过程中的变化和进展提供了一个客观的记录手段。

通过填写和分析评估表格，可以进一步改进戒烟治疗的方法和策略，提高治疗效果和患者满意度。

戒烟门诊随访表

戒烟门诊随访表Newly compiled on November 23, 2020戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟⑴5次以下⑵5～10次⑶10～20次⑷20次以上11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗⑴知道⑵不知道（转24题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第1周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日2、第2周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日3、第3个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日4、第6个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日。

控烟相关工作记录表

是
否
选择一个日子，从那天起完全停止吸烟。研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
是
否
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者“直接戒断”，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
是
否
建议每天延迟开始吸烟的时间直至彻底停止吸烟。例如，可以推迟每天的第一支烟2小时：戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天1 1点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）。
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评估人员
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戒烟劝戒记录表干预时间干预工作人员吸烟者姓名吸烟者所属指导戒烟照片指导戒烟内容1直接戒断法选择一个日子从那天起完全停止吸烟
控烟巡查工作记录表
巡查员: 巡查时间：年月日
项目
序号
巡查内容
巡查情况
处理意见
1
来访人员及家属是否在服务大厅、接待室、办公室等所有非吸烟区吸烟。
是
否
2
本社区（单位）工作人员在上班时间有否在科室内吸烟。
是
否
3
本社区（单位）工作人员有否接受来访者的敬烟。
是
否
4
各科室禁烟标志是否有缺失损坏。
是
否
5
服务大厅、接待室、办公室等区域室内外有无烟蒂。
是
否
6
控烟工作劝导员是否对吸烟人员有劝阻指导。
是
否
7
本社区（单位）科室人员是否有劝阻来访人员吸烟。