儿童营养性疾病管理常规

儿童营养性疾病管理常规儿童营养性疾病管理容主要包括：蛋白质-能量营养不良、营养性缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、超重及肥胖。

一、管理对象辖区0～6岁（7岁以下）健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。

二、管理容（一）蛋白质-能量营养不良1．评估及分类蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。

蛋白质-能量营养不良评估及分类指标测量值标准差法评价体重/年龄M-3SD～M-2SD 中度低体重﹤M-3SD 重度低体重身长（身高）/年龄M-3SD～M-2SD 中度生长迟缓﹤M-3SD 重度生长迟缓体重/身长（身高）M-3SD～M-2SD 中度消瘦﹤M-3SD 重度消瘦2．管理1）随访：每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。

2）转诊：中重度营养不良儿童需及时转县/市级妇幼保健机构进行专案管理。

重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3～6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转市级或市级以上妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。

转诊后，应定期了解儿童转归情况，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。

3）结案：一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）≥M－2SD即可结案。

（二）营养性缺铁性贫血1．评估及分度（1）评估指标1）血红蛋白（Hb）降低：6月龄～6岁 110 g/L。

2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV) ＜80 fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜310 g/L。

（2）贫血程度判断：Hb值90～109g/L为轻度，60～89 g/L为中度，<60 g/L 为重度。

2.管理1）随访：轻度贫血儿童补充铁剂后2～4周复查Hb，观察疗效。

2）转诊：中重度贫血儿童需及时转县/市级妇幼保健机构进行专案管理。

重度贫血儿童，中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转市级或市级以上妇幼保健机构或专科门诊会诊或治疗。

3）结案：治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。

（三）维生素D缺乏性佝偻病1．评估与分期（1）早期：多见于6月龄，特别是3月龄的婴儿。

可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。

血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低。

骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。

（2）活动期：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。

血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。

骨X线片长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2 mm。

（3）恢复期：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。

血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。

骨X线片长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘＜2 mm。

（4）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。

2.管理1）随访：活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。

2）转诊：乡镇、街道妇幼保健机构对疑似活动期佝偻病的儿童需及时转县/市级妇幼保健机构进一步确诊，对确诊为活动期佝偻病的儿童由县/市级妇幼保健机构进行专案管理，经治疗进入恢复期后由乡镇、街道妇幼保健机构进行随访管理。

若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、可尼综合征）、分泌、骨代性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转市级或市级以上妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。

3）结案：活动期佝偻病症状消失1～3个月，体征减轻或恢复正常后观察 2～3个月无变化者，即可结案。

（四）超重/肥胖1. 评估与分度（1）超重：体重/身长（身高）≥M＋1SD。

（2）肥胖：体重/身长（身高）≥M＋2SD。

2. 管理对筛查出的肥胖儿童采用体重/身长（身高）曲线图或BMI曲线图进行生长监测。

每月监测体重，酌情进行相关辅助检查。

对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。

三、管理方法（1）登记管理对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理，及时干预，记录转归。

（2）专案管理对中重度营养不良，中重度营养性缺铁性贫血，活动期佝偻病儿童应建专案进行管理。

（3）会诊与转诊乡镇、街道妇幼保健机构对筛查出的中重度营养不良、中重度营养性缺铁性贫血、活动期佝偻病儿童，及时填写“市儿童营养性疾病转诊单”，转诊单分为三联，其中第一联做存根保存，第二联由家长携带到转诊单位。

上级医疗机构对转诊来的儿童要做好接诊登记，作进一步的检查和确诊，就诊时医生留下转诊单第二联，将结果和处理意见记录于“市儿童营养性疾病回执单”（第三联），反馈给乡镇、街道妇幼保健机构。

乡镇、街道妇幼保健机构应将“回执单”贴于“转诊单”的存根上，若转出15天后仍未收到回执，应及时与上级门诊负责人和儿童家长联系，督促家长带孩子到上级门诊进一步检查。

四、考核指标（一）蛋白质-能量营养不良儿童中重度营养不良专案管理率=（辖区中重度营养不良儿童专案管理人数/辖区中重度营养不良儿童人数）×100%（二）营养性缺铁性贫血1．轻度贫血儿童登记管理率=（辖区轻度贫血儿童登记管理人数/辖区轻度贫血儿童人数）×100%2．中重度贫血儿童专案管理率=（辖区中重度贫血儿童专案管理人数/辖区中重度贫血儿童人数）×100%（三）维生素D缺乏性佝偻病活动期佝偻病儿童专案管理率=（辖区活动期佝偻病儿童专案管理人数/辖区活动期佝偻病儿童人数）×100%（四）肥胖0～6岁肥胖儿童登记管理率=（辖区0～6岁肥胖儿童登记管理人数/辖区0～6岁肥胖儿童人数）×100%市高危儿管理常规高危儿是指在胎儿期、分娩期、新生儿期和婴幼儿期存在对生长发育（尤其是大脑发育）和机体发育有高度危险因素的儿童。

为更好地对高危儿进行全面、系统的管理，使高危儿能在行为发育上得到改善并赶上正常儿童,促进他们的身心发育，制订本常规。

一、高危儿的诊断及分类（一）诊断1．早产儿（胎龄＜37周）或低出生体重儿（出生体重＜2500克）。

2．宫、产时或产后窒息儿，缺氧缺血性脑病及颅出血者。

3．高胆红素血症。

4．新生儿肺炎、败血症等严重感染。

5．新生儿患有各种影响生活能力的出生缺陷(如唇裂、腭裂、先天性心脏病等）以及遗传性代性疾病。

6．母亲有异常妊娠及分娩史、高龄分娩（≥35岁）、患有残疾（视、听、智力、肢体、精神）并影响养育能力者等。

（二）分类1．Ⅰ类高危儿（1）母亲有异常妊娠及分娩史、高龄分娩（≥35岁）、患有残疾（视、听、智力、肢体、精神）并影响养育能力者等。

（2）高胆红素血症。

（3）新生儿肺炎、败血症等严重感染。

（4）早产儿（36周≤胎龄＜37周）或低出生体重儿（2000克≤出生体重＜2500克）。

（5）新生儿患有各种影响生活能力的出生缺陷(如唇裂、腭裂、先天性心脏病等）以及遗传性代性疾病。

2．Ⅱ类高危儿（1）早产儿（32周≤胎龄＜36周）或低出生体重儿（1500克≤出生体重＜2000克）。

（2）宫、产时或产后窒息儿、缺氧缺血性脑病及颅出血者。

3．Ⅲ类高危儿早产儿（胎龄＜32周）或极低出生体重儿（出生体重＜1500克）。

二、高危儿管理程序（一）登记各级妇幼保健机构的儿保医生在新生儿访视及婴幼儿健康管理期间应认真对照标准，筛查出高危儿并认真登记，加强管理。

（二）分类管理Ⅰ类高危儿管理：由乡镇、街道妇幼保健机构筛查后进行管理。

Ⅱ类高危儿管理：由县/区级妇幼保健机构进行专案管理，乡镇、街道妇幼保健机构筛查后填写“市高危儿转诊单”，转诊单分为三联，其中第一联做存根保存，第二联由家长携带到上一级妇幼保健机构。

县/区级妇幼保健机构对转诊来的儿童要做好接诊登记，作进一步的检查，就诊时医生留下转诊单第二联，将结果和处理意见记录于“市高危儿回执单”（第三联），反馈给乡镇、街道妇幼保健机构。

Ⅲ类高危儿管理：由市级妇幼保健机构管理，乡镇、街道妇幼保健机构筛查后转送市级妇幼保健机构进行专案管理。

（转诊单同前）三、高危儿随访1.6个月每个月检查一次；2.6个月后每2-3个月检查一次；3.12个月后每3个月检查一次；4.视发育情况可适当增减检查次数。

四、结案Ⅰ类高危儿随访至6个月生长发育无异常表现的可结案转正常儿童系统管理。

Ⅱ类高危儿出生后6个月进行一次发育评估，对不伴有体格、神经精神、运动等发育异常的高危儿，按高危儿系管至12个月后转乡镇、街道妇幼保健机构进行正常儿童系统管理，对伴有体格、神经精神、运动等发育异常的高危儿，转诊至市级妇幼保健机构进一步就诊，县级妇幼保健机构按市级妇幼保健机构会诊意见做好追踪随访管理工作。

Ⅲ类高危儿出生后6个月、12个月各进行一次发育评估，对不伴有体格、神经精神、运动等发育异常的高危儿，反馈给乡镇、街道妇幼保健机构转为正常儿童进行系统管理随访观察，对确诊需要进行早期干预的高危儿轻者在门诊进行干预治疗，重者转康复专科或同等级以上专科、综合医院进行早期干预，同时定期随访。

在随访管理中如发现有附表中异常临床表现者应及时转县/市级医疗机构进行发育评估。

附：各种影响脑发育的高危因素可以通过不同途径，造成脑结构或脑功能异常，婴幼儿在不同程度上表现出中枢性发育落后，肌力和姿势异常及感知觉障碍等症状体征。

有下列临床表现的应转至市级妇幼保健机构高危儿门诊进行发育评估：（一）中枢性运动功能障碍（1）下列表现提示有大运动功能障碍2个月：不能短暂竖头。

3-4个月：仰卧位拉起时头明显后垂。

4-5月：俯卧位不能支撑，胸部不离床面。

6-7个月：不能从俯卧位翻身。

9个月：不能从仰卧位翻身。

10个月：不能独坐。

12个月：不能扶站，扶走。

（2）下列表现提示有精细运动功能障碍3个月：手不能达到躯干中线，不能将手放到口中。

4个月：紧握拳，拇指紧贴手掌。

5-6个月：不能伸手抓玩具。

7-9个月：不能两手抓两物。

10-12个月：不会用拇示指对向夹取小丸。

（二）肌力异常：肌力增高、降低、紊乱（三）姿势异常常见的有头背屈、头低臀高位、紧握拳、拇指收、上肢硬性后伸、上肢收旋、两下肢硬性伸直和交叉、角弓反、扭转痉挛等（四）异常神经反射常见的有踝阵挛、腱反射亢进或消失、原始反射延迟或消失后有重新出现、视听反应异常。