最新糖尿病调查问卷

精品文档
统计编码□□口□□口□口
关于糖尿病现状的调查
你好！我是天津中医药大学暑期社会实践团队的采访员，我们正在进行一项关于糖尿病的暑期实践调查，旨在了解糖尿病的基本情况，以分析糖尿病发展的趋势和前景。

您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。

希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。

调查会耽误您10分钟左右的时间，
请您谅解。

谢谢您的配合和支持。

天津中医药大学科研小组
第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打“V”）
1•性别：□男□女
2•年龄：□< 10 岁口10~20 岁口20~30 岁口30~40 岁口40~50 岁口50~60 岁□> 60 岁
3•职业：□工人□农民□学生□教师□行政、金融工作人员□服务业□医务人员□全职家庭::□离退休□待业□个体□自由职业者□其他：___________________________
4. 学历：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上
5•户籍所在地：□城市户口□农村户口
6•民族：□汉族□回族□其他：________________________________
7•婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚
8•家庭年人均收入：□<1000 元口1001~3000 元口3001~5000 元口5001~9999 元□> 10000 元
第二部分：基本调查内容（请在相应选项方框前打“V”）
1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？
□不知道
□多饮、多食、多尿、体重减轻
□头晕、眼花、耳鸣
2・您知道判断糖尿病的依据有哪些？
□"三多一少”症状并且任意血糖》11.1mmol/l
□空腹血糖》7.0mmol/l
□ 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/l
□以上三项都可以
3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？
□可以
□不可以
□不知道
4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？
□缺少运动、肥胖
□不好的饮食习惯
□吸烟、酗酒
□以上都是
5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？
□有糖尿病家族史精品文档
精品文档
□超重或肥胖者、45 岁以上常年不参加体力活动者
□ 高血压患者、有高血脂症者
□ 以上都是
6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？□控制饮食、增加运动治疗
□坚持血糖监测
□规范的药物治疗
□ 以上都是
7. 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？□是，必须坚持用药□否，血糖控制不好时再吃药
□不知道
8. 您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？□控制饮食量，每顿八分饱□饮食多样化，多吃五谷杂粮
□多吃蔬菜及含糖量少的食物
□多吃高脂肪、高热量的食品
9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？□心脑血管并发症
□尿毒症
□下肢坏疽
□双目失明
□以上有都可能
10. 您知道糖尿病有几种类型？
□不知道
□只有一种类型
□i型、n型和妊娠型糖尿病
11. 你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？
□不参加
□ 偶尔参加
□ 经常参加
12.. 你进行戒烟限酒吗？
□ 进行
□ 未进行
□ 无所谓
13. 糖尿病患者应在何时进行运动？
□ 饭后 1 小时进行运动
□ 饭后立即开始运动
□ 随时都可以
14. 糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？
□ 每周至少运动 3 次，每次运动持续时间为30-60 分钟
□ 每周运动次数不限，每次持续时间不限□每周运动1次，每次时间少于30 分钟15. 你有没有定期监测血糖？
□ 不监测
□ 偶尔监测
精品文档
□定期监测
16. 您最近一次测量血糖离现在有多长时间？
□30天内
□1-6个月
□7-12个月
□从来没测过
17. 您有没有采取措施来控制血糖？
□有
□没有
□有过，但没有坚持
18. 您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）
□按医嘱服药
□控制饮食
□适量运动
□戒烟
□其它： _____________________________________
19. 如何服用降糖药的？
□完全遵照医嘱服用
□自行按血糖的变化而增减药量
□想到就吃药忘了就不吃
□没有吃
第三部分：糖尿病病人相关调查（请糖尿病病人在相应选项方框前打“V”非糖尿病患者无需填写）1•你注射胰岛素吗？
□是（你注射的胰岛素药名是__________________________________ ）
□否（请跳至问题5）
2. 注射前是否准备好食物？
□是
□否
3. 请选择注射时间：
□餐前15分钟
□餐前30分钟
□注射后即进食
□注射后不进食
4. 请选择注射部位：
□腹部
□大腿
□双上肢三角肌
□臀部
5•你口服降糖药的药名是什么？
口服降糖药的种类有：
□磺脲类：作用机理一一促进胰岛B细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。

饭前30分钟服用。

第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、
格列吡嗪控释片（瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）
第三代：格列美脲（亚莫里）
□非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用机理一一恢复早相胰岛素分泌，降低餐时血糖。

饭前15~20分钟服用。

代表药：那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）
精品文档
□双胍类：作用机理一一促进外周组织利用葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肠道葡萄糖吸收，改善胰岛素敏感性，
降低血脂，抑制血小板集聚。

饭后服用。

常用药物：二甲双胍（格华止、迪化糖锭、美迪康）
6. 请选择你口服药时间及方法？
□早饭前15~20分钟、30分钟
□早、晚饭前15~20分钟、30分钟
□三餐前15~20分钟、30分钟
□吃第一口饭服、饭中服、饭后服
7. 口服后有何副反应？
□无
□有：表现 ______________________
8•你是否定时定量进餐
□是
□否
9•你是否均衡饮食
□是
□否
10•你每天进主食几_______ 两；鱼、肉______ 两；菜_____ 两；水果______ 两；牛奶多少—I 其它 _________________ 11•你知道血糖控制在多少时可以享用水果？
□可空腹10 mmol/l 以下
□可空腹14 mmol/l
□可空腹16 mmol/l
□不知道
12. 请选择什么水果较合适糖尿病人享用？
□番茄
□番石榴
□苹果
□梨子
□柚
□西瓜
□李子
□龙眼
□荔枝
13. 是否有运动计划？
□有
□没有
14. 请选择你运动的形式？
□散步
□跑步
□骑自行车
□游泳
□其它 ___________________________________
15. 请选择你运动的时间？
□餐前30分钟
□餐后1小时
□餐后2小时
□餐后3小时
16. 你知道血糖低于mmol/l 或高于mmol/l
时不参加运动□不知道
17. 你知道血糖控制在空腹？
□6.5mmol/l
□7mmol/l
□8mmol/l
□不知道
18. 你知道糖尿病有哪些并发症
□知道
□不知道
19. 你是否有定时监测血糖？
□有
□无
20. 请选择你每天监测血糖次数？
□1~2 次
□3~4 次
□5~6 次
□2~3天一次
□一周一次
□一月一次
□不定时
21. 请选择每天监测血糖时间？
□早、晚餐前
□三餐前
□早晚餐后2小时
□三餐后2小时
□其它时间： ______________________________
22. 当出现低血糖时你怎么办？
□口服糖水100ml
□口服糖果2~3粒
□口服糖饮料100~150ml
□口服甜饼干或面包3-4片
23. 你每天有无检查双足？□有
□无
24. 你每晚是否用热水浸泡双脚?
□是
□否
25. 浸泡时间掌握在？
□ < 10分钟
□ 10~20分钟
精品文档
□> 30分钟
26. 你穿的是什么鞋？
□皮鞋
□胶鞋
□棉鞋
□塑料鞋
27. 你足部受伤时怎样处理？
□75%酒精消毒
□贴止血胶布
□到医院诊疗
□不处理
□其他： _________________________________
请保证您所添内容的真实性。

如果您有什么建议或者疑问可以写在下方空白处。

再次感谢您的配合！。