肝硬化静脉曲张破裂出血的治疗与预防
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治
食管静脉曲张的套扎治疗
EVL的 螺旋上 升结扎 法
食管静脉曲张的硬化治疗（EIS）
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗者，也可考虑 应用EIS
禁忌证：有内镜检查禁忌证；休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ 期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时
机理：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血 管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉
孤立胃静脉曲张的分类
孤立的胃静脉曲张 分为2型
1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结 节样等。
2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。
孤立的胃静脉曲张IGV1
位于胃底，迂曲 交织，呈串珠样、
瘤样、结节样等，
孤立的胃底静脉曲张需除外腹腔占位及脾静脉栓塞
孤立的胃静脉曲张IGV2
相对禁忌证：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重 障碍者，难以纠正的凝血功能异常，未能控制的感染 （胆系感染等），顽固性肝性脑病，肝占位，门静脉海 绵样变性，门静脉主干或主要分支阻塞等
经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）
肝静脉 TIPS
门静脉
脾静脉 上肠系膜静脉
内镜下治疗后食管胃底静脉丛变化情况
正常胃粘膜内镜图像
胃小弯
胃底 胃体
食管胃静脉曲张GOV1
沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直， 被认为是食管静脉的延伸
食管胃静脉曲张GOV2
静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更 迂曲或呈贲门部结节样隆起
食管胃静脉曲张GOV3
静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
食管静脉曲张出血急诊套扎止血
胃静脉曲张出血急诊组织胶注射
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肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血如何护理
肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血如何护理肝硬化为临床常见疾病，主要病因为感染乙肝病毒（HBV），当前，我国肝硬化失代偿期患者发生率逐渐升高，具有较大危害，需及时给予有效治疗，避免降低生活质量，引发死亡。
肝硬化伴随多种并发症，如食管胃底静脉曲张破裂出血，属于最为凶险的一个并发症，病情凶险，来势凶猛，具有较大出血量，且病死率较高，约为40%-70%，对患者生命安全产生严重威胁。
肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血是指肝硬化患者因门静脉高压极易造成胃底静脉曲张破裂出血，发病较急，严重威胁患者的生命安全。
肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血患者在治疗过程中，治疗时机、治疗手段、饮食因素、生活习惯、心态均可对其疾病的发展产生影响，因此应当重视护理干预。
本文将总结分析肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的护理方案。
1、急诊护理肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者发病较急，因此应当做好患者的急救管理。
在患者发病以后，应当立即送到抢救室，保持去枕平卧位体位，头部需向一侧偏执，确保呼吸道通畅，避免吸入性肺炎与窒息；血容量应当迅速补充，建立静脉通路，指导患者遵医嘱使用生长抑素止血。
关注患者生命体征变化，在出现异常是应当及时向医师汇报。
在患者出现休克现象，应当及时吸氧，做好患者的保暖工作。
协助医师实施三腔二囊管、胃镜治疗，做好管道护理工作。
2、护理方案（1）心理护理首先使用SAS量表、SDS量表对患者进行评估，分数低于40分患者采用三级心理护理，40-60分采用二级心理护理，60分以上采用一级心理护理。
在三级心理护理中，与患者沟通交流，拉近与患者的距离，讲述疾病进程，给予患者鼓励与支持，引导患者在治疗过程中积极参与。
在二级心理护理中，由心理医师与患者面的面交流，每周2次以上，分析与了解负性情绪产生原因，与患者沟通产生原因，采取针对性疏导方法，包括放松训练、深呼吸、培养兴趣爱好等，若患者存在睡眠障碍，可采用助眠药物治疗。
在一级心理护理中，由心理专家定期就诊，护理人员与患者每天沟通，倾听患者的诉说，采用语言技巧暗示患者，讲述治疗成功的案例，帮助患者树立自信心，叮嘱患者家属密切关注患者行为，及时给予关心与关怀，避免独处，患者在住院期间应当与其他患者交流沟通，增强自信心。
肝硬化食管胃静脉曲张的一级和二级预防的诊断及治疗措施
肝硬化食管胃静脉曲张的一级和二级预防的诊断及治疗措施肝硬化所致的门静脉高压临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices,GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding, EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。
为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2016年组织国内有关专家制订并更新了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[1]。
本文主要针对EVB首次出血（一级预防）及再出血的（二级预防）诊断及推荐意见进行进一步阐述。
EVB的诊断出血12-24h内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。
内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头[2]。
胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。
推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性[3]。
一项包含了９项研究、631例患者的Meta分析[4]显示，胶囊内镜检查用于诊断GOV的敏感度和特异度分别为83%和85%，另一项包含了16项研究的Meta分析[5]显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为84.8%和84.3%，其中仅一项研究出现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿。
相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征等方面仍不理想，预测精度目前尚不满意。
超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多细节信息，如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率[6]。
腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。
多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法[7]，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高[8]。
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗
肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血该怎样治疗出现食管胃底静脉曲张，多数是门静脉高压导致的肝硬化，会表现出食管、胃底部的静脉由于张力比较大，导致破裂性出血，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期诊断和治疗。
针对肝硬化、食管及胃底静脉曲张破裂出血症状，临床当中有三种治疗方式:1、降低门脉压力，2、保护并处理食管胃底静脉曲张，3、改善患者肝功能，具体内容如下文所示。
1.降低门脉压力降低门静脉压力的目的，在于防止出血。
目前较好的方法，就是将一部分门静脉血液分流到腔静脉系统，以减少门静脉的回肝血流量，从而降低门静脉的压力。
（1）应用相对应的活性药物:形成肝硬化门脉高压的一个重要因素是身体内脏处于高血流灌注状态。
因此，使用血管活性药物成为临床当中调整内脏血流状态的重要治疗手段之一。
常用的活性药物有如下几种:①非选择性β受体阻滞剂:非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔，通过作用于β1和β2受体，降低心率和心输出量，舒张内脏血管，进而降低门脉压力和静脉曲张患者的出血风险。
但长期服用此类药物会引起血脂异常和致命性支气管痉挛等症状，目前临床上已较少应用。
②血管加压素及其类似物:该活性药物是临床上最早用于降低门脉压力的药物，可在急性出血期间降低门脉压力，其主要作用于内脏血管，通过收缩肝动脉达到减少门脉血流量、降低肝窦内血压的作用，进而降低门脉压力，改善肝肾功能。
该项药物具有收缩全身内脏血管的作用，所以高血压患者行谨慎服用，以防突发心肌梗死等其他严重并发症。
③生长抑素及其类似物:该类药物通过收缩肠系膜血管，达到降低门脉压力的目的，其能够选择性地直接作用于内脏血管的平滑肌，收缩内脏小血管，减少门静脉血流。
也可以抑制胃酸、胃泌素以及胃蛋白酶的分泌，促进胃粘膜上皮细胞的修复，使通过胃与食管侧支循环的血流量减少。
因此生长抑素及其类似物能够用于降低门脉压力以及门脉高压性胃病出血的治疗。
（2）介入治疗:①经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）:该手术方式是介入科处理门静脉高压患者常用的手术方式之一，这类手术主要针对的问题是门静脉高压出血，患者若有反复出血的症状，应尽早接受介入治疗，降低患者出血的频率，降低门脉压力，同时进行出血静脉血栓，对于已经出血的患者，可以有效止血，对于未出血但是有出血倾向的患者，可以有效降低出血风险。
《肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血个案护理》
《肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血个案护理》一、疾病概述肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
其病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，导致肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见、最严重的并发症之一，具有起病急、出血量大、病情凶险等特点，如不及时治疗，可危及患者生命。
二、病因及发病机制1. 病因- 病毒性肝炎：是我国肝硬化的主要病因，尤其是乙型、丙型肝炎。
- 酒精中毒：长期大量饮酒可导致肝细胞损害，逐渐发展为肝硬化。
- 胆汁淤积：持续的胆汁淤积可损伤肝细胞，引起胆汁性肝硬化。
- 循环障碍：如慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等，可导致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧而坏死，逐渐发展为肝硬化。
- 工业毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等工业毒物，或服用甲氨蝶呤、异烟肼等药物，可引起中毒性肝炎，最终发展为肝硬化。
- 遗传和代谢性疾病：如血色病、肝豆状核变性等，可导致肝细胞代谢障碍，逐渐发展为肝硬化。
- 自身免疫性肝炎：可导致肝细胞反复炎症坏死，最终发展为肝硬化。
2. 发病机制- 门静脉高压：肝硬化时，肝内纤维组织增生和假小叶形成，使肝内血管扭曲、闭塞，门静脉血流受阻，导致门静脉压力升高。
门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张，当曲张的静脉破裂时，即可发生出血。
- 侧支循环形成：门静脉高压时，为了缓解门静脉压力，身体会建立一些侧支循环，其中最重要的是食管胃底静脉曲张。
这些曲张的静脉壁薄、压力高，容易破裂出血。
- 凝血机制障碍：肝硬化时，肝功能受损，导致凝血因子合成减少，血小板数量减少和功能异常，使凝血机制障碍，容易发生出血。
- 胃酸反流：肝硬化时，门脉高压可导致胃排空延迟，胃酸反流增加，损伤食管胃底黏膜，容易引起静脉曲张破裂出血。
三、临床表现1. 呕血和黑便- 是食管胃底静脉曲张破裂出血的主要症状，多为突然发生的大量呕血，可为鲜红色或暗红色，有时呈咖啡渣样。
肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展
术后处理：术后一般禁食24 h，观察有无并发症[如：术中出血（曲张 静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血）、发热及局部哽噎 感等]。
2）硬化治疗（EIS）：
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张者，也可考 虑应用EIS。
禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病 ≥Ⅱ期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生 经验及医院情况而定。
一、食管胃静脉曲张的自然史
食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压。国外研究显示，肝脏功能储 备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG 正常值为3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲 张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10~12 mmHg。若 HVPG<12 mm Hg，则可控制门静脉高压相关的并发症。因此,理论上长期用 药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍 无理想的预防与治疗方法。 食管胃静脉曲张可见于约50％的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约 40％的Child-Pugh A级患者和85％的C级患者发生静脉曲张。原发性胆汁性肝 硬化（PBC）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝 硬化形成前即可发生。有报道认为，在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝 炎患者中，16％有食管静脉曲张，没有静脉曲张的患者以每年8％的速度发展 为静脉曲张。是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG＞10 mmHg。较小 直径的曲张静脉以每年8％的速度发展为较大直径的曲张静脉。失代偿期肝硬 化(Child-Pugh B/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉 的直径增加相关。
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点
6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。
7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血 管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物 等进行了展望。
下面为大家奉上本指南的要点。 概述 门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之 一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高 压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝 硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决 策。 证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。
4. 食管静脉曲张出血一级预防
（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂， 而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面 的作用。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物， 因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
GOV 的发病机制、自然史和风险评估
推荐意见： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行 胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及 其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿 期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。 失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜 （C，1）。
• 推荐意见： 有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG） 检测，HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A，1）。
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防 治指南」要点
2020/1/6
2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华 医学会感染病学分会年会、中华医学会肝 病学分会年会」上，发布了最新一版的 「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治指南」
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的介入治疗PPT课件
定义与症状
定义
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血是 指因肝硬化导致食管胃底静脉曲张， 在某种诱因作用下曲张的静脉发生破 裂，引起大量呕血或黑便等症状。
症状
呕血、黑便、心悸、头晕、乏力、口 渴、脉搏细数等，严重时可出现失血 性休克。
病因和病理生理
病因
主要与肝炎、肝硬化、门静脉高压等有关，其中肝炎和肝硬化是最常见的病因。
05
介入治疗的并发症和预 防措施
常见并发症
出血
介入治疗过程中可能导致血管损伤，引起出 血。
过敏反应
部分患者可能对介入治疗使用的药物或材料 产生过敏反应。
感染
介入治疗可能引起局部感染，需注意无菌操 作和术后抗感染治疗。
肝功能损害
肝硬化患者肝功能本已受损，介入治疗可能 加重肝功能负担。
并发症的预防和处理
治疗效果的评价指标
止血成功率
介入治疗后，成功止血的 比例，是评价治疗效果的 重要指标。
再出血率
治疗后一段时间内，患者 再次发生出血的比例，反 映了治疗的持久性。
并发症发生率
治疗过程中及治疗后，患 者出现的并发症的比例， 如感染、肝功能衰竭等。
预后影响因素
肝功能状态
患者的肝功能状态对预后有重要 影响，肝功能越差，预后通常越
预防措施
避免过度劳累和情绪激动
定期检查
保持充足的休息和良好的心态，避免过度 劳累和情绪激动，以降低出血风险。
定期进行肝功能、超声、胃镜等检查，以 便及时发现食管胃底静脉曲张，采取相应 措施。
饮食调整
药物治疗
避免坚硬、刺激性食物，尽量选择软、易 消化的食物，以免损伤食管胃底静脉。
遵医嘱使用降低门脉压的药物，如心得安 等，以预防出血。
肝硬化静脉曲张出血防治指南
GOV 的发病机制、自然史和风险 评估 推荐意见
推荐意见： 普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/ 日，可渐增至 最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为 6.25 mg 1/ 日，如耐 受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/ 日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标 的标准：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或较基线水平下降 ≥ 10%。 应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG，则 应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心率达 50-60 次 / 分（A，1）。
来源：丁香园
更新要点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断： 旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 1224 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠 方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊 断方面辅助价值。
2. 胃镜检查： 旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃
级 ，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直 径、有无危险因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝弹性 检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。
GOV 的发病机制、自然史和风险 评估 推பைடு நூலகம்意见
初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲 张及其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜（C，1）。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物， 因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
肝硬化门静脉高压静脉曲张出血防治指南
推荐意见3: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在 GOV 及其严重 程度( B， 1) 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 年检查1 次胃镜( C， 1) ， 有轻度 静脉曲张每年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0． 5 ～ 1 年检查1 次胃镜( C， 1)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 防治指南（2015版）解读
柳州市中医医院
概述
◦ 门脉高压症是指各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最
常见的病因是各种原因导致的肝硬化。 ◦ 门脉高压症的基本病理生理特点是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静
脉及其属支血管内静脉压升高伴侧支循环形成；主要病变为腹水、食管胃底静脉曲 张（GOV）、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等， ◦ 其中EVB是最常见的消化系统急症之一，病死率高。
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基本概念
GOV分型与分级
指南推荐我国的分型方法为 LDＲf 分型，LDＲf 是具体描述静脉曲张在消化管道内 所在位置( location， L) 、直径( diameter， D)、 与危险因素( riskfactor， Ｒf ) 的分型记录方法， 统一表示方法为: LXxD0.3-5 Ｒf0, 1, 2。
基本概念
G O V 分 型 与 分 级
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
（一） GOV发病机制
教学病例——酒精性肝硬化后急性食管静脉曲张破裂出血的治疗和预防
内镜治疗
对于门脉高压出血者，可采取①急诊食管 曲张静脉套扎术；②注射组织胶或硬化剂 如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主 张注射后用H2受体拮抗剂或PPI，以减少 硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血；对 于非门脉高压出血者，可采取①局部注射 1/10000肾上腺素盐水；②采用APC电 凝止血；③血管夹（钛夹）止血。
1～2期 轻
3～4期 中度及以上
34.2～51.3 ＞51.3
28～34 ＜28
15～17 ≥18
Child-Pugh改良分级法分三级， A级为5～6分；B级为7～9 分；C级为10～15分。
本病历的难点：
上消化道出血如何预防和治疗？
预防
肝硬化消化道出血
最初评估 维持血容量稳定（心电监护与复苏） 开始应用血管活性药物+抗生素
实验室检查：血常规示血红蛋白（Hb）： 73g/L ；红细胞（RBC）： 2.89×10*12/L ；血小板：44×10*9/L 网织红细胞计数: 0.5%-1.5%；白细胞 （WBC)：8.8×10*9/L；PT： 28s;PTA:28.7%;
肝功能：ALT：41μ/L；AST：92μ/L； ALP：112u/L；GT：161；TP：52.2 克/L；A：17.6克/L；G：34.6克/L； A/G：0.51：总胆红素：115.3μmol/L； 直接胆红素：76.9μmol/L(mg/L)； AFP:10.4
既往史：患者有近20余年每日约饮10两 烈酒史，已确诊为“酒精性肝硬化，肝功 能失代偿期，门脉高压，食管静脉曲张， 腹水”。患者多次因急性上消化道出血入 住我科，有输血史。
体格检查：入院时查T：36.5℃；P:120 次/分；R：24次/分；BP： 90/50mmHg，急性危重病容，贫血貌， 皮肤黏膜苍白，皮肤黏膜及巩膜黄染，前 胸壁可见数枚蜘蛛痣。双肺及心脏检查无 异常，腹膨隆，可见腹壁静脉曲张，肝脏 无明显肿大，腹水征（+），双下肢水肿， 神经系统检查无异常。
肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血的预防和处理(中文)
AASLD 实践指南肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血的预防和处理本指南已由AASLD和ACGE同意并代表了这两个协会的立场。
序言本文中建议所提供的是由资料支持的、有静脉曲张和静脉曲张出血患者的处理方法。
它们是基于以下内容：（1）最近出版的有关该论题的文献的正式综述和分析(Medline 搜索)；（2）专家共识会议；（3）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册1；（4）指南政策，包括AASLD开发和使用实践指南的政策和声明以及AGA的关于医学实践指南的政策声明2；和（5）作者多年来处理肝硬化和静脉曲张患者的经验。
这些建议的目的是为保健服务提供者所用，建议提出了首选的诊断、治疗和预防的方法。
和其它实践指南一样，本指南并不是用以代替临床判断，而是提供可用于绝大多数患者的一般指南。
与诊疗标准相比，这些建议是有灵活性的，而前者是固定的政策，是在任何情况下都需要遵守的。
具体的建议都是基于已出版的相关资料。
为了更全面地表证支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会就每一条建议都要求指定和报告证据的分类class（反映利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会ACC和美国心脏协会AHA实践指南3，4）。
表1.建议所用的分级系统分类描述Class I 这种情况表示有证据和/或普遍同意所用的诊断评估、步骤或治疗是有益、有用和有效的。
Class II 这种情况表示对一种诊断评估、步骤或治疗的有用性/有效性的证据相冲突和/或意见有分歧Class IIa 证据/意见偏向有用/有效Class IIb证据/意见不完全支持有用/有效Class III 这种情况表示有证据和/或普遍同意一种诊断评估/步骤/治疗无用/无效，在有些情况下可能有害。
证据水平描述Level A 资料源于多个RCT或荟萃分析Level B 资料源于一个随机化试验或多个非随机化研究Level C 只是专家的共识意见、病例研究（个案分析）或诊疗标准如果设计良好的前瞻性研究资料很少或没有，重点将放在大样本（系列）的结果或知名专家的报道。
2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(全文)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（全文）2022年8月28日，由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会三大学会百余位专家共同修订的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》于“中华医学会肝病学分会第十一次全国肝纤维化、肝硬化及门脉高压学术会议”期间正式发布。
新版指南在2016年版基础上进行修订和更新，包括七部分内容：概述，食管胃静脉曲张（GOV）的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望；提出30条推荐意见；基本按照GRADE系统进行分级，推荐意见的证据等级分为高（A）、中（B）和低或非常低（C）三级，推荐强度等级分为强（1）和弱（2）两级。
指南旨在帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
北京大学第一医院徐小元教授和首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授为新版指南执笔，两位专家在指南发布会上分别对新版指南进行了解读。
《国际肝病》特此整理指南最新推荐意见和待解决的问题及展望，供广大读者学习参考。
30条推荐意见推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。
肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。
推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV 及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。
推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。
失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜（C1）。
内镜下套扎术预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血的临床应用
安全 … 。我们选择 ２０ ００年 １月 一 ０９年 １ ２０ ２月我 院内镜 中心 确诊 为肝 硬化食管静脉 中、 重度曲张 ， 曲张静 脉表 面具有 红 且
色征 的 患 者 ， 别 给 予 Ｅ Ｌ治 疗 和药 物 预 防 治 疗 ， 随 访 ２ 分 Ｖ 并 ２ 个月 ， 比较 两 组 出 血 发 生 率 和 死 亡率 、 疗 前 后 静 脉 曲张 程 度 治 及 肝 功 能 分级 变 化 。
随机分为两组 ， 中 ６ 例采用 内镜 下食管静脉 曲张套扎术 （ Ｖ ） 疗 ，７例 采用药 物普萘洛 尔治疗 。Ｅ Ｌ治疗组 给予多 次套 其 １ Ｅ Ｌ治 ４ Ｖ
扎 ， 到 曲张 静 脉 消 失 ； 物治 疗 组 给 予 普 萘 洛尔 口服 １ ｇ３８／ ， 渐 增 至 最 大 耐 受 剂 量 。对 所 有 患 者 随 访 ２ 直 药 ０ｍ ， ：ｄ 逐 ２个 月 ， 察 比 观
４ ５例 ， Ｃ级 １ ２例 。４ ７例 患 者 选 择 药 物 普 萘 洛 尔 预 防 治 疗 ， 患
数。药物治疗组定期 复查肝功 、 、 Ｔ 胃镜 、 Ｂ超 Ｃ 、 血小板数 。
１ ４ 评价标 准： ． 近期 出血指 Ｅ Ｌ术后 ３个月内 的出血 ， Ｖ 远期
出血指 Ｅ Ｌ Ｖ 术后 ３个月后 的出血 ； 全消失指 内镜 下见食管 完 曲张静 脉于治疗后完全消失 ， 红色征消失 ； 内镜下 曲张静脉 分 级参照 ２０ ０ ９年 中华 医学会消化镜学会 制定的分级标准 ， 肝
・
４ ６・ ９１
吉林 医 学 ２ １ ００年 １ 第 ３ 卷 第 ２ Ｏ月 ｌ ８期
内镜 下 套 扎 术 预 防肝 硬 化 食 管 静 脉 曲张 破 裂 出 血 的 临 床 应 用
生长抑素联合普萘洛尔预防肝硬化并发食管静脉曲张首次破裂出血的疗效
生长抑素联合普萘洛尔预防肝硬化并发食管静脉曲张首次破裂出血的疗效肝硬化是常见的肝脏疾病，其并发症之一是食管静脉曲张，并易导致食管静脉曲张出血。
食管静脉曲张出血是肝硬化最常见的并发症之一，严重危害患者的生命安全。
针对食管静脉曲张首次破裂出血的预防，目前临床上常用的治疗方法包括内镜下止血、药物治疗和预防性治疗等。
生长抑素联合普萘洛尔常被用于预防肝硬化并发食管静脉曲张首次破裂出血，其疗效备受关注。
生长抑素是一种神经内分泌激素，具有抑制胃肠道血管扩张和肝门高压的作用，可有效降低门脉高压。
普萘洛尔是一种非选择性β受体拮抗剂，能有效降低肝内外的血流量，减少门脉血管压力和血管发生的高压。
生长抑素联合普萘洛尔通过双重作用，可降低肝内外血管压力，有效预防食管静脉曲张首次破裂出血。
近年来，许多临床研究和临床实践表明，生长抑素联合普萘洛尔能够显著降低肝硬化患者并发食管静脉曲张首次破裂出血的发生率，取得了良好的临床效果。
一项针对肝硬化患者的临床研究结果显示，经过一年的生长抑素联合普萘洛尔预防治疗后，食管静脉曲张首次破裂出血的发生率明显降低，且治疗组与对照组相比，食管静脉曲张出血风险降低了60%以上。
说明生长抑素联合普萘洛尔预防治疗具有显著的预防效果，能够有效降低食管静脉曲张首次破裂出血的风险。
还有多项临床研究表明，生长抑素联合普萘洛尔预防治疗可显著降低肝硬化患者的死亡率，提高生存率。
这些研究结果充分证明了生长抑素联合普萘洛尔在预防肝硬化并发食管静脉曲张首次破裂出血方面的显著疗效，为肝硬化患者的治疗带来了重要的临床意义。
在临床实践中，生长抑素联合普萘洛尔预防治疗不仅能够降低食管静脉曲张首次破裂出血的风险，还能够改善患者的临床症状，提高生活质量。
与传统的内镜下止血相比，生长抑素联合普萘洛尔预防治疗具有副作用少、安全性高、便于操作等优势，受到了患者和医生的一致好评。
康复新液对肝硬化胃底静脉曲张破裂再出血的预防效果
20中国乡村医药的微通道，有助于减轻患者创伤，且采用输尿管硬镜取碎石有镜体纤细的特点，能到达肾盏、输尿管上段及肾盂等，入镜后还可进行摆动及大范围转动，从而有效提高结石清除率，促进患者康复。
该术创伤小，手术出血量低，明显降低术后并发症发生率。
但由于患者长期肾积水，导致肾阳不足，肾功能出现异常状况，加之体质差，碎石术对患者肾功能也有一定损伤，易导致术后感染等，并易引起疾病复发[2]。
因此，在进行微创经皮肾镜术后，应给予药物治疗，以补充肾阳，增强肾功能。
复方玄驹胶囊是由玄驹、蛇床子、枸杞子、淫羊藿等制成的中成药，其中玄驹固本，壮骨补肾，填精固髓，止痛；蛇床子强筋骨，壮阳，温肾补虚；枸杞子滋肝补肾；淫羊藿补肾温阳，强健筋骨；诸药配伍，共凑补肾阳、改善肾功能效果。
本文结果显示，复方玄驹胶囊联合微创经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石效果好于标准经皮肾镜取石术，能减少术中出血量和并发症，提高结石取净率，有效缩短患者康复时间。
参 考 文 献[1]陈利刚，易发现，陈利军，等. 微创经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂性肾结石的效果及其对患者生活质量的影响[J]. 中国医药导报，2018，15（33）：51.[2]韩利忠，李明明，卢冠军，等. 经皮肾镜联合腔内切开手术治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻[J]. 中国微创外科杂志，2018，18（5）：409.（收稿：2019-07-29）（发稿编辑：高 燕）2.2 两组手术前后肾功能指标比较（表2） 术前两组BMG、BUN、Scr水平接近，差异无统计学意义；术后观察组BMG、BUN、Scr水平低于对照组，差异有统计学意义。
表 2 两组手术前后肾功能指标比较 （x- ±s ）组 别例数 BMG（ng /L） BUN（mmol /L） Scr（mmol /L） 术前 术后术前 术后术前 术后对照组 56 1.2±0.3 3.5±0.9 3.9±1.2 13.9±2.368.9±8.1 107.4±8.5观察组 561.2±0.22.2±0.6 4.1±1.2 8.3±2.569.3±7.8 90.1±9.4t ，P0，＞0.05 8.99，＜0.010.88，＞0.05 12.34，＜0.01 0.27，＞0.05 10.22，＜0.012.3 并发症 观察组发生并发症3例（5.4%）：均为输尿管损伤。
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内镜复查的频率
前两种药物主要通过降低门脉压力控制曲张静脉
出血，H2受体提起拮抗剂及PPI能提高胃内pH值，促
进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过
早溶解，有利于止血和预防再出血.
血管加压素及其类似物
垂体后叶素
垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min。应该同时静脉应 用硝酸甘油，开始剂量为40ug/min，最大可增加到400ug/min，调整到维持收缩压
H2受体提起拮抗剂及PPI
H2受体提起拮抗剂及PPI能提高胃内pH值， 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成， 避免血凝块过早溶解，有利于止血和预 防再出血.
抗生素的应用
有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细 菌性感染（SBP和其它感染）的风险高
所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程 （最多7天）抗生素预防性应用（Class I， Level A)；
三、三腔两囊管压迫
气囊压迫可使出血得到有效控制，但耐 受性较差，而且出血复发率高。当前只 用于药物治疗无效的病例或作为内镜下 治疗前的过渡疗法。
应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可致死 亡。进行气囊压迫时，应根据病情8-24 h放气1次，拔管时机应在 血止后24 h，一般先放气观察24 h若仍无出血即可拔管。
原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬 化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血
决定静脉曲张破裂的主要因子
壁曲
的张
张静
力脉
血管直径
静脉内的压力
在相同压力下，直 径大的血管会破裂 而直径小者不会
HVPG
当HVPG降至＜12mmHg HVPG从基线水平减少20％ 时不会发生静脉曲张破裂 再出血的风险明显降低
生长抑素及其类似物
奥曲肽（善宁）
首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注。（0.1mg/1ml）：首剂
0.1mg iv入壶，0.5mg+NS 45ml iv泵入2ml/h
生长抑素（思他宁）
250ug静脉推注继以250ug/h输注。（3mg/2ml和250g/支）：首剂予
250g入壶，3mg+NS48ml/iv泵入，4ml/h（250g/h）
肝硬化静脉曲张破裂出血 的治疗与预防
概述
食管胃静脉曲张是门静脉高压时最重要的 门体侧枝循环，其破裂将导致急性大出血， 是肝硬化最常见的致死性并发症。
概述
虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停 止,并且近年在治疗方面也取得了较大进 展，但6周内死亡率仍高达20％左右。
概述
肝硬化患者将近50％会出现胃食管静脉 曲张，其出现与肝病的严重度相关； Child A级患者只有40％有静脉曲张， Child C级患者则为85％。
推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能口服服 药者）。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在喹诺 酮类耐药菌高发的中心
二、内镜治疗
目的：是控制急性食管静脉曲张出血，并 尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再 出血。
治疗方法
内镜下曲张静脉套扎治疗 硬化治疗 组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。
＞90mmHg。或300U/iv泵入，2-4ml/h（0.2-0.4U/min）
特利加压素
特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少， 可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率。首剂2 mg静脉用药，每4个 小时推注2 mg，当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4个小时1mg
出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低
概述
理论上讲，长期用药持续降低门脉压力， 可降低门脉高压症相关并发症的发生率， 但目前仍无理想的
与
一级预防
预
防
二级预防
1. 一 般 措 施
收入ICU复苏
评估患者的气道
开放周围静脉通路
维持血液动力稳定、 血红蛋白接近8g/dL
其他介入疗法：经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术 （BORTO）、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）
等。
五、外科手术治疗
外科分流手术在降低再出血率方面非常 有效，但可增加肝性脑病风险，且与内 镜及药物治疗相比并未改善生存率，亦 不做为一线治疗方案。
治
疗
与
预
防
控制活动性急性出血 一级预防 二级预防
选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经 验和患者病情综合考虑。
最合理的治疗方法
内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静 脉曲张出血最合理的治疗方法
对8个试验进行的荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或 EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普 肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重 不良事件方面没有差异
避免过于积极 的用盐水复苏
需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，
过度输血或输液可能导致继续或重新出 血。同时应避免仅用氯化钠溶液补足液 体，以免加重或加速腹水或其他血管外 液体的蓄积。必要时应及时补充血浆、 血小板等。
血容量充足的指征：1、收缩压90120mmHg；2、脉搏＜100次/min；3、 尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L；4、 神志清楚或好转、无明显脱水貌。
四、介入治疗
经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术 （TIPS）
TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90％-99％。 但其中远期（≥1年）疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是 术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。一般不把TIPS
做为一线治疗，而是做为药物和内镜治疗不能控制出血时的一种补救治 疗。
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 （中华医学会2008，杭州）
有明显凝血功能障碍和/或血小 板减少症的患者可考虑输注新鲜 冰冻血浆或血小板
2. 特异治疗
药物治疗 内镜下治疗 三腔两囊管压迫治疗 介入治疗 外科手术治疗
一、药 物 治 疗
血管加压素及其类似物 生长抑素及其类似物 H2受体提起拮抗剂及PPI 抗生素的应用