围绝经期症状与激素替代治疗 (1)

糖尿病患者用HRT时应密切观察血糖,若血糖升高,应停药,且进行内科治疗。(5)胆石症:雌激素可增加胆管胆固醇分泌,降低鹅脱氧胆酸盐池,改变胆汁中胆酸成分,刺激胆固醇酯化,加快乳糜微粒残留物的清除,并增加胆石形成指数。近来研究还发现雌激素抑制Oddi括约肌动力[7]。应用HRT者胆囊切除术RR为211,随应用时间延长(>10年)RR上升为216,HRT被认为是碎石后胆结石复发的一项独立危险因素。绝经后应用HRT胆石症会增加215倍。在用HRT中,出现右上腹疼痛者,应作超声检查,发现胆石症,酌情减量或停药。在随访中出现胆石增大者应停药。

(6)肝肾功能:性激素在体内主要于肝脏内代谢,均为脂溶性物质,经过肝脏代谢形成水溶性物质,然后自肾脏经尿液排出。有严重肝肾功能障碍者禁用HRT,在用药过程中出现肝肾功能损害者应停药。

2　性激素替代治疗的随访和监测

211　监测及随访的目的　用HRT治疗围绝经期综合征有明显疗效,但有短期副反应及长期毒副反应,甚至发生癌变。在用药过程中个体状况会不断发生变化,整个用药过程中需要对药物的安全性和有效性进行随访监测。其目的:(1)判断治疗目的是否达到;(2)个体风险/受益是否发生改变;(3)评价是否需要继续进行HRT或调整方案。212　随访时间　不论哪种制剂及方案均需进行监护,初剂6～8周复查,以后3～6个月复查。了解疗效、依从性、副反应,进行剂量调整或药物更用或停止用药。

213　监测内容

21311　症状随访　胃肠道症状、睡眠障碍等低雌激素引起症状,了解症状有否改善,也可采用Kuppeman及Greene评分进行比较。

21312　一般检查　测血压及体重。

21313　盆腔检查　妇科检查及阴道超声检查(TVS)。绝经后子宫内膜厚度应<4mm,如超过6mm,宜行分段诊刮术。若每周厚度增加>012mm为增生过度。

21314　乳腺监测　患者自查,医师手法检查乳腺,辅助诊断可使用乳腺红外仪、超声仪、钼靶检查仪检查乳腺。21315　心血管监测　测血脂、心电图、心脏彩超、心功能检测等,也可与心内科医师共同随访、监测。

21316　血液化验　性激素、血脂、血糖、肝肾功能等检验。

参考文献

1　邵敬於.性激素的临床应用.上海:复旦大学出版社,2003.377

2　华嘉增.妇女保健新编.上海:复旦大学出版社,2001.194

3　Hendersor BE,Pike MC,Casagrande J T.Breast Cancer and the es2 trogen window ncet,1981,2:3632364

4　Lubin F,Ruder AM.Overweight and changes in weight throughout adult life in breast caner.Etiol Am J Epidemiol,1985,122:5292588 5　Rossouw DE,Anderson G L,Prentice RL,et al.Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women princi2

pal results from the Women’s Health Intiative randomized control2 lecl trial.JAMA,2002,288:321

6　林守清.雌激素对心血管系统功能的保护作用.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(12):719

7　陈晨.雌激素、孕激素与消化道.国外医学妇产科学分册,2002, 29(3):184

(2004-04-20收稿　2004-05-16修回)

作者单位:西安交通大学附属第一医院生殖内分泌研究室(710061)

E2mail:denjour@

文章编号:1005-2216(2004)08-0456-03

围绝经期症状与激素替代治疗

吕淑兰　曹缵孙

中图分类号:R71 文献标识码:A

围绝经期(perimenopausal period)指近绝经时出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经后1年的期间。

1　围绝经期症状

可分为近期症状和远期症状。近期症状主要以植物神经和血管舒缩功能紊乱为主,伴有泌尿生殖系统萎缩。远期症状主要是骨质疏松、老年痴呆和血脂代谢异常[1]。111　月经紊乱　月经的变化常从绝经过渡期开始,表现为无排卵周期增加,月经紊乱。可有以下3种表现:(1)周期延长,经期缩短,继之月经稀发,经量逐渐减少直至自然绝经。(2)周期紊乱,经期延长,经量增多,有时甚至大出血,有时淋漓不断,多需治疗干预,然后逐渐过渡至绝经。(3)少数妇女40岁以后突然出现闭经,此后月经不再来潮。112　血管舒缩症状　最常见且最特殊的是潮热,其次为多汗、心悸、眩晕、胸闷。潮热和多汗是体温调节障碍,也是绝经期特有的症状。表现为日间的潮热和夜间的出汗。出现潮热时患者突然感到面部、颈部与胸部发热,伴有局部皮肤片状发红,大量出汗,汗后又有畏寒。开始发热集中在躯体上部,而后由上而下扩散至全身。持续时间为30s至5min。症状轻者每日发作数次,重者10数次或更多,严重影响患者工作、睡眠和生活。85%的患者此症状可持续1年以上, 25%～50%的人可持续到绝经后5年,约10%～15%的妇女持续10～15年或更长。

113　精神、神经症状　主要精神症状为激动易怒、忧郁、焦虑、多疑、情绪低落和不能自我控制等。

114　泌尿生殖系统萎缩症状　(1)泌尿系统:绝经后因尿道变短、黏膜变薄、括约肌松弛,表现为尿急、尿频、排尿困难、夜尿或张力性尿失禁等。(2)生殖系统:绝经后生殖器

官各部均出现萎缩性变化,表现为阴道黏膜变薄,基底层和前基底层细胞超过了雌激素化的表层细胞,阴道脱落细胞检查以底、中层细胞为主。糖原含量减少,p H值升高,出现阴道干燥、狭窄、性交困难及阴道炎症状。

115　骨质疏松症状　绝经后妇女骨质吸收速度快于骨质生成,造成骨质疏松及骨脱钙。围绝经期妇女约25%患有骨质疏松,其发生与雌激素下降有关。加之,甲状旁腺激素可刺激骨质吸收,雌激素可促使甲状腺分泌降钙素,抑制骨吸收,从而降低骨吸收,对骨骼起保护作用。绝经后甲状旁腺功能亢进,造成骨吸收增加。

116　心血管疾病　心血管疾病的发生与多种因素有关,可能和绝经后雌激素水平下降也有一定关系。

117　阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)　是一种以记忆和其他认知功能缺失为特点的疾病,可能与雌激素缺乏有关。

2　HRT对围绝经期症状的作用

211　月经紊乱与HRT　(1)黄体功能不足与HRT:绝经过渡期最早出现的症状是黄体功能不足,表现为月经周期缩短及不规则子宫出血,处理方法为周期性使用孕激素,自月经周期第15天开始连续使用10d,如安宫黄体酮6～10mg,连用10d,停孕激素后待月经来潮。如停用孕激素后无撤退性出血,应考虑是否已进入绝经期。(2)雌激素水平相对过高与HRT:大多数患者表现为无排卵性功血,阴道出血多且不规则。应在排除子宫内膜的恶性病变后采用孕激素疗法。可在上述使用孕激素的基础上,根据雌激素的水平和表现适当增加孕激素使用的时间,其目的在于通过抑制促性腺激素的分泌达到降低雌激素水平的作用。当雌激素水平被抑制下来后,先观察1个周期,若出现低雌激素症状,可以适当加用低剂量的雌激素,以后再根据雌激素水平来调整雌激素使用的剂量和时间。(3)低雌激素与HRT:多采用HRT周期序贯法。雌激素从小剂量开始,以后根据雌激素水平调整HRT方案,逐渐过渡到绝经后的HRT治疗。若有正常的月经,可在不影响月经的前提下,加用小剂量倍美力013mg,每周2～3次,用最小剂量解决症状即可。

212　血管舒缩症状与HRT　为HRT的基本适应证,雌激素对缓解该症状具有特异的效果,且起效快,有时甚至是不可替代的。因为血管舒缩症状多为暂时性的,一般仅需短期用药(一般不超过2～3年)[2]。方法:(1)E+P序贯给药,适用于有子宫的患者,通常在1个月内给予雌激素21～28d,后半期加孕激素10～14d。一般用于绝经<2年的妇女。(2)单纯雌激素治疗,适用于子宫切除的患者。

(3)对于绝经≥2年者,应使用E+P联合给药。但此时应强调患者的血管舒缩症状是中、重度,且严重影响日常生活。并应告知患者HRT的基本风险。常用的雌激素有:倍美力(每片01625mg,每片013mg),补佳乐(每片1mg),利维爱(每片215mg),诺坤复(每片1mg),维尼安(每片2mg)。

213　泌尿生殖系统萎缩症状与HRT　该症状会随着年龄的增长而加重,需要补充雌激素,以使泌尿生殖道上皮增生而抵抗炎症。一般间断局部采用小剂量雌激素即可,或可单纯采用雌三醇制剂局部用药。由于剂量小,全身吸收少,对子宫内膜及乳腺的刺激小,所以发生子宫内膜癌和乳腺癌的危险低,但停药后症状易复发。常用的药物有结合雌激素阴道乳膏(欧维婷,01625mg/g),周期治疗,阴道内外涂抹,2～4g/d,每天1次,连用3周后停药4周。普罗雌醚,每个胶囊10mg,放入阴道内,每天1次,或1%普罗雌醚乳膏,每天局部涂抹1～2次,疗程20d。

214　骨质疏松症状与HRT　系绝经远期症状,随着年龄的增长而加重。妇女绝经后体内缺乏雌激素和雄激素,骨量的丢失不仅比男性速度快,而且多,更易发生骨质疏松和骨折。因此绝经后减少骨量丢失是预防绝经后妇女骨折的重要措施之一。已证实HRT能有效预防骨质疏松。小剂量利维爱(1125mg/d)可有效增加骨量[3]。但是否应用HRT防治骨质疏松应由患者和医生共同决定,因为长期应用HRT能增加深部静脉血栓、中风和乳腺癌的发病风险。因此主张雌激素仅可用于骨质疏松的风险明显大于性激素类药物应用风险的情况下,而不推荐雌激素用于骨质疏松的预防[4]。对骨质疏松而无更年期症状者不主张用HRT,而推荐使用双磷酸盐、SERMs等。常用的预防骨质疏松的药物及剂量:倍美力01625mg/d,补佳乐015～110mg/d,利维爱1125mg/d,定期或持续给药。有子宫存在者应加用孕激素。

215　心血管疾病与HRT　HRT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防[5]。有研究发现应用低剂量雌激素并未增加心血管疾病的发生。雌二醇能改善血脂代谢,减轻高血脂血症,改善血液流变学指标,从而减少动脉粥样硬化斑块的形成,减少心血管疾病的发生。小剂量雌激素可使血管内皮细胞分泌NO,促使收缩的血管扩张,而大剂量则无效。孕激素及雄激素则均无此效用。低浓度孕激素不影响低浓度雌激素对血管的良性作用,而高浓度孕激素则可抵消低浓度雌激素对血管的良性作用[3]。我国学者发现,应用1/2和1/4剂量的利维爱不仅可增加或维持骨量,减少对子宫内膜的刺激,而且可降低甘油三酯,对心血管系统有保护作用。

216　阿尔茨海默病(AD)与HRT　雌激素对神经细胞有良好的作用,小剂量有效而大剂量无效,孕激素对神经细胞无良性作用。临床应用雌激素能改善神经系统症状,而加用孕激素将抵消雌激素的正面作用。但目前使用HRT妇女并未发现患AD的危险性明显降低,原因不明。

参考文献

1　曹缵孙,陈晓燕.妇产科综合征.北京:人民卫生出版社,2003.

1462158

2　Solomon CG,Dluhy RG.Rethinking postmenopausal hormone ther2