围绝经期的激素补充治疗
围绝经期激素治疗指南
围绝经期激素治疗指南背景：绝经期是指女性的月经停止。
在这个阶段，由于卵巢功能衰退，雌激素水平显著下降，可能导致一系列的症状和健康问题，包括热潮红、阴道干燥、失眠等。
围绝经期激素治疗旨在通过提供适量的雌激素来缓解这些症状并预防相关的健康问题。
1.治疗适应症：-绝经期症状：包括热潮红、夜间盗汗、阴道干燥、性欲减退等。
-预防骨质疏松：围绝经期激素治疗可以通过提供适量的雌激素来预防和减缓骨质疏松的发展。
-心血管健康：围绝经期激素治疗可能与心血管健康有关，可以降低心血管事件的风险。
2.治疗方式：-雌激素替代疗法(HRT)：通过口服或外用雌激素补充剂来提供适量的雌激素。
-荷尔蒙疗法(HT)：在雌激素替代疗法的基础上，加入孕激素来模拟自然月经周期。
3.剂量和调整：-初始剂量：根据患者的症状和疾病风险，选择适当的初始剂量。
对于大多数患者，低剂量的雌激素疗法是安全有效的。
-剂量调整：治疗的效果和副作用应定期评估，根据患者的临床状况和血液检测结果进行剂量调整。
-最低有效剂量：在调整剂量时，应尽量使用最低有效剂量，以最小化潜在的副作用。
4.治疗持续时间：-普遍原则：治疗持续的时间应在患者个体化的基础上进行决策，并与患者进行详细的讨论和共享决策。
-最短时间：在症状得到控制或达到治疗目标后应尽早停止治疗，并定期重新评估。
-年龄因素：治疗的持续时间可能与患者的年龄有关。
对于60岁以上的患者，治疗的时间可能较短。
5.监测和评估：-体征和症状：应定期询问患者的症状和体征，评估治疗的效果和调整剂量。
-血液检测：雌激素和孕激素的水平可以通过血液检测来监测治疗的效果和调整剂量。
-年度评估：在治疗期间，患者应至少进行一次全面评估，包括乳腺卫生、子宫卫生和骨密度检查等。
6.安全性考虑：-乳腺癌风险：大多数研究表明，围绝经期激素治疗与乳腺癌风险的增加相关。
应根据个体化的情况进行风险和利益的权衡。
-心血管风险：围绝经期激素治疗在特定的人群中可能增加心血管疾病的风险，特别是在治疗开始后的早期。
围绝经期综合征妇女护理操作常规要点
围绝经期综合征妇女护理操作常规要点一、定义围绝经期（perimenopausalperiod）指妇女绝经前后的一段时期，出现与绝经有关的内分泌学、生物学及临床特征起至绝经一年内的时期。
绝经（menopause）指月经完全停止1年以上。
部分围绝经期妇女可出现一系列因性激素减少所致的综合征，被称为围绝经期综合征。
二、治疗原则（一）心理治疗围绝经期精神症状显著者应进行心理治疗。
必要时选用适量的镇静药帮助睡眠。
（二）激素补充治疗主要药物为雌激素，常同时使用孕激素。
剂量个体化，以取最小有效量为佳。
可经不同途径使用，口服以片剂为主；经皮肤有皮贴、皮埋片、涂抹胶；经阴道有霜、片、栓等；肌肉注射有油剂及鼻喷用制剂。
三、护理（一）护理评估1.健康史及相关因素了解月经改变、肝病、高血压、其他内分泌腺体疾病等。
2.症状体征（1）近期症状①月经改变：月经频发、月经稀发、不规则子宫出血、闭经。
②血管舒缩症状：颈面部潮红、潮热。
③自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、耳鸣、失眠等。
④精神神经症状：包括情绪、记忆及认知功能症状。
（2）远期症状①泌尿、生殖道症状：外阴、阴道干燥，性交痛及反复发生阴道炎。
②骨质疏松。
③阿尔茨海默病：老年痴呆、记忆丧失、定向计算判断障碍及性格行为情绪改变。
④心血管病变：血压波动或升高、假性心绞痛等。
⑤皮肤和毛发的变化：皮肤皱纹增多加深、皮肤色素沉着等。
3.辅助检查了解妇科检查，辅助检查如血FSH、LH等激素测定、宫颈刮片、分段诊断性刮宫、骨密度测定等阳性结果。
4.心理和社会支持状况评估患者的心理反应，有无忧虑、多疑、孤独、抑郁、易激动等。
（二）护理措施1.健康教育（1）介绍围绝经期是一个生理过程，绝经发生的原因及绝经前后身体将发生的变化，帮助患者消除因绝经变化产生的恐惧心理，并对将发生的变化做好心理准备。
（2）介绍绝经前后减轻症状的方法，以及预防围绝经期综合征的措施。
鼓励建立健康生活方式，包括保持愉悦心情，坚持身体锻炼，健康饮食，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，预防骨质疏松。
绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识解读
围绝经期是HRT的有利“时机”
• 有效缓解近期症状，提高生活质量：
• 恢复规律月经周期
疗
• 缓解精神神经症状
效
• 缓解血管舒缩症状 • 缓解泌尿生殖道萎缩症状
• 有效预防与绝经相关的骨丢失，减少骨质疏松相关骨折的风险
• 对心血管和神经功能有一定的保护作用
• HRT的安全性很大程度上取决于HRT的启用时机
分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的一年2
1. 现代妇产科进展.2010;19(3):161-164. 2. World Health Organization. Research on the menopause in the 199编0辑s:ppret port of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report se1r1ies
2011年IMS指南明确指出：HRT是缓解绝经症状（血管舒缩症状、 泌尿生殖道萎缩）最有效的方法
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禁忌证-能不能用
已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道出血 已知或怀疑患有乳腺癌； 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内） 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症 脑膜瘤（禁用孕激素）
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屈螺酮抗醛固酮活性，促进水钠排泄
醛固酮 屈螺酮
醛固酮受体
肾脏
屈螺酮与肾脏中的醛固酮受体 结合并阻断醛固酮作用
夏建红等. 围绝经期编辑妇pp女t 就诊及激素替代治疗态度调查. 中国公共卫生. 2005;21(17):83-84
不同专业医务人员对HRT的认识存在显著差异
对绝经期妇女应用HRT的必要性认识
围绝经期激素替代治疗
Байду номын сангаас
围绝经期激素补充治疗
激素补充治疗(Hormone Replacement Therapy, HRT)经历了几十 年的历程，目前已经确认，HRT可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期 （治疗"窗口期"）使用，还可以在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。
教育
HRT的适应症
1. 绝经相关症状：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、 情绪障碍如易激动、烦燥、焦虑、紧张或情绪低落等。
HRT总体原则
药物剂量
应用HRT时，应个体化用药； 且应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险的前提下，
选择能达到治疗目的的最低有效剂量； 可考虑应用较现有标准用法更低的剂量； 对于卵巢早衰妇女，应较正常年龄绝经妇女所用药物的剂量
要大于正常年龄绝经的妇女。
HRT总体原则
用药时间
在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予HRT， 可达到治疗的最大益处。
相关定义
绝经前期( pre-menopausal period)：指卵巢有活动的时期，包括 自青春发育到绝经的一段时期。
绝经后期( postmenopausal period)：指从绝经一直到生命终止的 这段时期。
绝经过渡期(menopausal transitional period)：是从绝经前生育 期走向绝经的—段过渡时期，是从临床特征，内分泌学及生物学上 开始出现绝经趋势的迹象直至最后一次月经的时期，绝经过渡期又 分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。（进入绝经过渡期早期的 标志是40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度 的变化≥7天，进入绝经绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过 原月经周期2倍以上）。
绝经激素治疗(完整版)
绝经激素治疗（完整版）中国女性预期寿命接近80岁，根据我国2018年人口统计资料，50岁以上的女性人口已超过2亿。
绝经健康管理应从绝经过渡期开始进行全面的生活方式调整，并在适宜人群中开展包括绝经激素治疗(MHT)在内的各项医疗干预。
MHT适用于哪些人群？不同年龄段的女性使用MHT是否获益相同？何时启动才能获得最大获益？一起来看看吧！01、MHT治疗的适应证、禁忌证及慎用情况?MHT的适应证绝经相关症状：月经紊乱，血管舒缩症状(VMS)，睡眠障碍，疲乏无力，情绪障碍，躯体症状等；绝经生殖泌尿综合征(GSM)相关症状；存在骨质疏松症高危因素，低骨量，绝经后骨质疏松症及有骨折风险；过早的低雌激素状态：早发性卵巢功能不全(POI)、下丘脑垂体性闭经、手术绝经等。
要点：MHT是医疗措施，只在有适应证时才考虑应用。
MHT的禁忌证已知或可疑妊娠：围绝经期女性，月经紊乱时应注意排除妊娠相关问题如宫内妊娠、异位妊娠、滋养细胞疾病等。
原因不明的阴道流血：阴道流病因包括肿瘤性、炎症、医源性、创伤性和卵巢功能失调等，在予以性激素治疗围绝经期月经失调前应仔细鉴别。
已知或可疑患有乳腺癌。
已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤。
最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。
严重肝肾功能不全。
对于肝肾功能异常的患者，应用MHT时推荐经皮途径；若重复测定肝肾功能高于正常值的2~3倍，建议先行内科诊疗。
要点：评估存在MHT禁忌证者，不建议全身应用MHT。
MHT的慎用情况包括：子宫肌瘤、子宫内膜异位症及子宫腺肌病、子宫内膜增生病史、血栓形成倾向、胆石症、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎)、乳腺良性疾病及乳腺癌家族史、癫痫、偏头痛、哮喘、血卟啉症、耳硬化症、现患脑膜瘤等。
要点：有MHT慎用情况的女性，应权衡利弊选择个体化的MHT方案，并加强监测和随访，力争获益大于风险。
02、接受MHT的女性应如何进行获益/风险评估?国内最新指南建议：使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的辅助检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT方案[1]。
更年期女性(围绝经期)补充雌激素的利与弊
更年期女性（围绝经期）补充雌激素的利与弊绝经后，女性体内雌激素水平迅速下降，很多人会出现更年期症状，如潮热、心烦、爱发脾气、头疼、心悸等。
随着时间的推移，老年性阴道炎、尿道炎和膀胱炎也会慢慢出现，性功能明显减退。
除此之外，骨质疏松也悄悄逼近，我们看到很多老人身高变矮、弯腰驼背，甚至发生骨折。
研究证实，激素替代治疗是缓解绝经期症状最有效的手段，也是防治绝经后骨质疏松的有效措施之一。
激素替代治疗能够有效消除泌尿生殖道萎缩症状，提高绝经妇女的生活质量。
但激素治疗同样也可能会增加血栓、乳腺癌、脑卒中的风险，它与所有的药物治疗一样，是一把“双刃剑”。
如何恰当使用它，使人们既能从中获益，又能最大限度地避免风险，这是进入20世纪90年代之后，激素替代治疗工作者重点考虑的问题，也是围绝经期和绝经后妇女最关心的问题。
★研究表明，更年期激素替代治疗的主要风险包括：一、深静脉血栓风险增加，这已被临床试验所证实，但是亚洲人群中发生率很低。
二、脑卒中风险轻度增加。
三、乳腺癌风险轻度增加，只有用药４年以上风险才增加，短期使用基本不增加风险。
看到上述危险因素，也许会有很多女性不愿再尝试激素替代治疗。
但是单纯因为顾虑潜在的风险，而甘愿忍受疾病的折磨，就有些得不偿失了。
那么，该如何降低性激素治疗的不良影响呢？除严格掌握适应症和禁忌症外，专家建议绝经早期即开始使用，效果好而风险低。
此外，还应低剂量、个体化用药，并在医生指导下用药，治疗前、后及治疗中需定期监测乳腺、子宫内膜的情况。
★目前，对于绝经后妇女应用雌激素治疗，专家们已经形成共识：一、绝经后妇女如有绝经症状、又有骨质疏松症高危因素，建议选用雌激素（子宫已切除）或雌、孕激素（子宫完整者）。
二、对适应症范围内妇女进行利弊评估，只要益处超过风险，就有应用价值。
三、绝经早期应用激素替代治疗不仅可缓解症状、预防骨丢失，还可能对心血管及脑起保护作用。
四、绝经后连续应用５年是安全的，如需应用５年以上，经权衡利弊，在病人知道潜在风险的情况下，可以继续应用。
围绝经期HRT
骨质疏松和骨折
心脑血管疾病
中枢神经系统
脑 眼睛
牙齿 血管舒缩 心脏 乳房 结肠
泌尿生殖道
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激 素 替 代 治 疗（Hormone replacement therapy，HRT） 需要吗？ 危险吗？ 如何用？
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围绝经期激素补充治疗
妇产科 杨 瑾
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关注围绝经-定义 HRT的三个问题
• 需要吗？ • 危险吗？ • 如何用？
“激素补充治疗”（Hormone replacement therapy，HRT）
围绝经期
围绝经期概念
末次月经
围绝经期
围绝经期开始的标志：
发生两次月经周期长度改变(与以前月 经周期长度相比差异＞7天)。
70
60
50
40
30
绝经年龄
20 10 0
1850
1900
1950
2000
1. World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996 2. 中国人口统计资料（2015）
03.80年代第二个高潮： 雌孕激素治疗（EPT）
04.再次进入低谷： 2002年7月WHI 试验提前结束（冠心病）。
美国国家卫生研究院（NIH）妇女健康计划（WHI，Women's Health Initiative） 1993年启动；N=1.6万； Age：50-79岁； “危险点”
《围绝经期综合征(更年期综合征)重点人群治未病干预指南2023》——绝经激素治疗
《围绝经期综合征（更年期综合征）重点人群治未病干预指南2023》——绝经激素治疗概述绝经相关问题或疾病危害着广大中老年女性的身心健康,严重影响她们的生活质量。
如何改善围绝经期综合征(更年期综合征)患者的日常生活质量、降低围绝经期综合征的发病率是一个不容忽视的公共卫生问题。
绝经绝经分为自然绝经和人工绝经。
自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经；人工绝经指两侧卵巢经手术切除或放射线照射等所致的绝经。
人工绝经者更易发生绝经综合征。
围绝经期综合征围绝经期综合征是指女性在绝经前后由于卵巢功能衰退引起的一系列以自主神经系统功能紊乱为主 ,伴有神经心理症状的一组证候群，主要包括月经周期改变、血管舒缩症状、精神神经症状、焦虑抑郁、心血管症状阵发性发作、骨质疏松等。
高风险人群本指南以四类高风险人群作为围绝经期综合征重点人群:（1）重度围绝经期综合征高风险人群（2）围绝经期骨质疏松症高风险人群（3）围绝经期心脑血管疾病高风险人群（4）围绝经期焦虑抑郁高风险人群干预原则需对绝经期女性进行全面健康管理，包括每年健康体检、推荐合理饮食和科学锻炼、并鼓励增加社交活动和脑力劳动。
启动指绝经激素治疗(menopause hormone therapy , MHT)应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过MHT改善生活质量的主观意愿前提下尽早开始,根据患者需求,选择治疗方案,并长期评估。
绝经激素治疗(MHT)国际绝经学会对中年女性的健康管理及 MHT的建议(2016)指出:对于绝经前后启动MHT 的女性,可获得骨质疏松性骨折一级预防的好处。
有子宫的女性在补充雌激素时,应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜,已切除子宫的女性通常不必加用孕激素;MHT 必须个体化,应根据治疗症状的需求选择治疗方案，并定期进行获益/风险评估。
MHT 的启动时机虽然MHT 可以预防绝经后任何年龄的骨折发生,但是患者采用MHT 的年龄非常重要。
患者年龄50~ 60 岁或者绝经< 10 年,MHT 可作为一线治疗;60岁以上患者不建议启动MHT。
《绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程》
经皮吸收雌激素
避免了肝脏首过效应 脂代谢：明显降低TG，不影响TC、LDL、HDL 糖代谢：可提高胰岛素敏感性，对糖尿病患者有利 不改变肝脏对RAS系统的作用——对高血压患者有利 不影响出凝血系统——不增加血栓形成 生物利用度高，总摄入药量降低
对于以TG增高为主的血脂异常、有糖尿病和高血压、且 需要应用雌激素的患者更安全
围绝经期，绝经症状影响生活质量 雌孕激素联合治疗
绝经1年以上，绝经症状影响生活质量
雌孕激素序贯治疗及联合治疗
单用雌激素
适用于已切除子宫，有雌激素缺乏 不需要保护子宫内膜的妇女
戊酸雌二醇片(补佳乐) 1～2 mg/d 经皮雌激素1贴/周 连续应用
口服雌激素
使用简便 有肝脏首过效应
升高HDL－C、降低LDL－C 、降低总胆固醇 TG 可能升高 可能影响出凝血系统
雌孕激素联合应用或替勃龙
绝经时间长，不愿意有周期性出血 连续联合复方制剂：
安今益：每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg 雌孕激素连续联合应用：
雌激素： 补佳乐1mg /d或经皮雌激素
孕激素： 地屈孕酮 5mg /d 安宫黄体酮2mg/d
替勃龙1.25mg/d
替勃龙
7－甲基异炔诺酮 口服后在体内转化为雌、孕、雄三种活性
人工绝经：人工绝经是指通过各种医疗措施导致卵巢功能衰竭。单纯子宫切 除的妇女，如卵巢功能正常，不是绝经。
绝经过渡期：绝经过渡期是从生育期向绝经过渡的时期。进入绝经过渡期的 标志是40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度的变化>7 d。
围绝经期：围绝经期的起点同绝经过渡期，终点为最后1次月经后1年。 绝经前期：绝经前期是指卵巢有活动的时期，包括自青春期到绝经的一段时
激素补充治疗方案对围绝经期综合征患者体内性激素水平、子宫内膜厚度及骨密度的影响
素抵抗程度5者形成恶性循环并最终加重GDM 病情、增加其分娩风险[2「8]。
GDM 孕妇的脂质代谢紊乱主 要表现为TC 、LDL-C 水平增加及HDL - C 水平下降，同时脂蛋白Apo - A1、Apv - B 水平也可发生一系列变 化。
Ayo-A1是HDL 的主要结构蛋白，可结合并运输 血脂到机体各组织进行代谢及利用的蛋白质，其外周血 中水平的变化趋势同HDL-C [/-8]；Apv-B 存在于低密度脂蛋白的表面，可促使机体摄取LDL 并增加心血 管事件的发生风险[2。
本研究结果显示，GDM 外周血 中Apo - A1水平较健康孕妇低，而Apo -B 水平较健康 孕妇高。
且相关性分析发现,GDM 孕妇血清中Betato-phix 的含量与TC 、Apv - B 、LDL - C 水平呈正相关，与 Apo - A1、HDL - C 水平呈负相关，可见Betatophix 含量可客观反映GDM 孕妇的脂质代谢紊乱程度、间接反映其整体病情。
本研究不足之处为采用的单中心研究，尚 有待前瞻性的多中心研究数据来验证。
6结论综上所述，可知:GDM 孕妇血清中Betatophix 的水平与机体糖脂代谢紊乱程度密切相关，可能成为该病病情评估、治疗指导的有效指标之一。
参考文献[1 ] Lin J , Song G , Meng T , et al. Weight oUntUd a- sin weeds postpartumand the hsk of gestational diadetcs mellitus in a secoxd yreynancy[ J]. BMC Preynancy Childbirth, 2019, 19(、)： 274.[4] Alamolhoda SH , S imbco M , Mirmiran P , et al. The ebeckveness of low ients-niynandsdneineypnieetntpeegtntayntdiheenseo gesininotnediadetcs mellitus [ J ]. Caspian J Interu Med, 294, 4(4) : 47 -204.[]张利利，高福来.Betatophix 对非酒精性脂肪性肝病的预测价值[]临床肝胆病杂志，20 4 , 34(14) : 263、-2634.[]苏日娜，杨慧霞.美国糖尿病学会2210年”妊娠期糖尿病诊治指 献介绍(一)[]中华围产医学杂志，2019, 22(4)： 223 -22).[5] KanUzija N , Zhang W , Motta - Mejia C , et al. Placental extracellularvesicles express active gpeptiPyi peptiPase IN ； levels are increased ingestakodai diadetcs mellitus [ J ]. J Extracell Vesicles, 2919, 3(1)：10170000[0] Madugal Aguilar DA , Tufifio C , FeoanUez - MaViuez E , et al. AT1Rantagonism improves metabolic and vascular changes of odesity - in duced gestational diabetes mellitus [ J ]. Pathophysiology : 2019 , 26(2): 121-1270[7]林江虹，陈容平,易敏,等.单纯性超重和肥胖人群血清beuwo-phin 水平的变化[J].广东医学,2917 , 33(14)： 1843 -1829.[3 ] Yan L , Feng J , Chenv F , et al. Cioular RNA expression profiles inplacental villi from women with gestational diabetes mellitus [ J ]. Bio-chem Biophys Res Commun , 204,493(4) : 743 -750.[2 ] Yan Y , Lin Z , Lin D. Heterogeneity of glycometadolism in patien-s withgestakodai diabetes mellitus : Retrospective study of 1,633 yreynantwomen [ J ]. J Diabetes Investig , 2917 , 3(4) : 554 -559.[0]孙博.妊娠期糖尿病孕晚期糖化血清蛋白、内脂素水平与胰岛素抵 抗的相关性[]•医学新知杂志,2019 , 29(2)： 294 -293.[、]焦宏伟,盛素琴,高虹，等.BeUtophin 重组蛋白过表达对2型糖尿病小鼠糖脂代谢的影响[J ].临床和实验医学杂志,2019 , 4(4) : 125 -123.[ 12] HuntgL ，YueP ，WuX ，eine0Combntedntieeeetinotoeswnmmntgpeusmeieoemntnmeenoeniesihentsuenteesnsintaentdnmpnneedenpndme- tadolism in muhne gesUtioxal diabetes mellitus [ J ]. PLod One , 2913,13(4): e01950090[ 13 ] GoyneA ，GupinY ，KnennentnM ，eine0Cotaoedntaeoegeyanemnantdanednomeinboenaiennisbeiweetntdnntwometwnihhnsioeyoegesininotne diabetes mellitus and their spouses : an oppoVundy # target the housc-hold[J]. Diadetologia , 2910, 02(3) : 1537 -1528.[ 14 ] BneboueLA ．MeinboenaCuepenisntObesePeegtntanesntdGesininotneDn-Uetv Mellitus : Big Babies , Big Twists , Big Picture : The 298 NordertFreindel Award Lecture [ J ]. Diabetes Care, 2019, 44(5) : 718 -722.[4 ] Schliefsteiucr C , Hiuchmual B , Kopp S , 2 al. Materual GestationalDiabetes Me/itus increases placental and foetal iipopoUip - associatedPhosphogpase A) which might exert proteckve functions against oxida tive sPess[ J]. Sci Reg , 2917 , 7(1)： 12023.[6] Ghaueci A , Yassini S , Ghauci ME , et al. Increased seom oxidized dw-densdy /popoUip levels in yoynancies complicated by gestational di abetes mellitus [ J ]. Ran J Reprod Med , 204 ,4(7)： 441 -444.(收稿日期：2029 -03 -45)DOI ：19.3969/pUsu. 1071 -4695.2920 9 0 919 文章编号：1071 -4695(2921)91 -0963 -96激素补充治疗方案对围绝经期综合征患者体内性激素水平、子宫内膜厚度及骨密度的影响徐嵘婷1陈华干2* 陈莉1(柳州市妇幼保健院1妇科；2检验科 广西 柳州545201)课题项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹科研课题(编号：Z29290183)* 通讯作者：陈华干，E - mail :37707341@ qq. com【摘要】目的研究激素补充治疗方案对围绝经期综合征患者体內性激素水平、子宫內膜厚度及骨密度的影响。
绝经期综合征及绝经后激素补充诊治原则
绝经期综合征及绝经后激素补充诊治原则绝经是一种生命现象，是每个女性都要经历的阶段。
绝经期分为绝经前期、绝经后期、绝经过渡期、围绝经期和更年期。
绝经后综合征是指妇女在绝经各期出现的一系列症状。
绝经后激素补充治疗（MHT）主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适应证、无禁忌证的前提下，给予个体化低剂量雌激素或孕激素治疗。
对于有子宫者，需要补充雌激素同时添加孕激素治疗，临床上称作雌孕激素治疗（EPT）；对于无子宫者，多采用单一雌激素治疗（ET）。
MHT应用于绝经早期有症状的中年妇女进行激素替代治疗（HRT），对于骨骼、心血管和神经系统有长期保护作用，对于预防骨折有一定的作用，对既往未使用HRT的年龄大于60岁的妇女，不推荐使用HRT。
诊断妇女最后一次月经来潮后12个月即可确诊。
绝经的真正含义并非指月经停止，而是指卵巢功能的衰竭。
治疗自围绝经期开始，月经紊乱、血管舒缩症状和精神症状在多数妇女身上发生，随之而来的是泌尿生殖道萎缩和神经精神症状逐渐明显。
在绝经晚期，骨质疏松、心脑血管疾病和老年痴呆的发生也与雌激素缺乏息息相关。
因此，雌激素的补充仍然是临床用于改善更年期妇女生命质量和生活质量的一项必要的、不可或缺的医疗措施。
对于绝经过渡期和绝经后期管理的决策，首先应推动相关知识的教育、宣传，内容涵盖中老年健康生活方式、系统管理HRT妇女相关信息、HRT的益处、HRT 的个性化治疗及其治疗的利弊、"窗口期"的启动等。
HRT是绝经过渡期和绝经后期管理的一个重要组成部分。
健康的生活方式不仅有助于整体的身心健康，对保持心血管和神经系统的健康、降低乳腺肿瘤发病风险也都有较大益处。
心理健康是健康的重要组成部分，良好的心态对于身体健康极为有益。
规律运动可以降低总的死亡率和心血管疾病导致的死亡率。
有数据表明，经常参加运动的人，其身体代谢情况、平衡能力、肌肉力量、认知程度及生命质量都更好，并且心脏不良事件、卒中、骨折、乳腺癌发生概率都显著降低。
围绝经期激素治疗指南
激素补充治疗会导致子宫内膜癌吗？
研究表明，单用雌激素确实可以增加子宫 内膜病变的发生。但是，在应用雌激素的同 时添加孕激素，不管是序贯周期还是连续联 合的治疗方案，都可以大幅减少子宫内膜病 变的发生。
激素补充治疗会导致静脉血栓吗？
因为经皮吸收的雌激素没有肝脏首过效应， 而口服药物会通过肝脏首过效应来影响肝脏 内的凝血因子和纤溶因子的合成，从而影响 血栓形成的可能性。因此，让其使用经皮吸 收的雌激素进行激素补充治疗。
2013年国际绝经学会(IMS)最新指南 中采用了绝经激素治疗（MHT）这个词。
绝经(menopause)：是妇女一生中最后一次月经，是 一个回顾性概念，一般需要在最后一次月经12个月之后方能 确认。绝经真正的含义并非月经的有无，而是卵巢功能的衰 竭。
绝经前期(pre-menopausal period)：是指卵巢有活 动的时期，包括自青春期到绝经的一段时期。 绝经后期(post-menopausal 直到生命终止的这段时期。
MHT的安全性
2013年IMS最新指南强调：
乳腺癌风险增加主要与雌激素治疗中加入孕激素及 持续使用时间相关、MHT诱导乳腺癌的风险较小， 停止治疗后风险进一步降低。乳腺癌幸存者使用 MHT治疗的安全性数据缺乏
观察研究指出透支给药低剂量雌二醇(低于50g)不增 加卒中风险。作用机制是避免了肝脏的首过代谢， 因此对于高风险女性，应考虑透支给药治疗。
mht治疗时间2012年中国绝经指南hrt治疗子宫完整者子宫已切除局部用药者绝经过渡期绝经后孕激素周期治疗愿意有月经来潮出血的妇女不愿意有月经来潮出血的妇女单纯应用雌激素仅为改善泌尿生殖道症状时推荐局部用药雌孕激素序贯联合雌孕激素连续联合激素补充治疗何时停药
克龄蒙用于围绝经期激素补充治疗35例临床分析
克龄蒙用于围绝经期激素补充治疗35例临床分析目的观察克龄蒙用于围绝经期激素补充治疗的临床疗效。
方法选择围绝经期健康妇女35例，进行激素补充治疗，每天口服克龄蒙1片，连服21d，观察6个月。
用药前后进行K评分，并测定血FSH、E2 、CHOL、TG。
结果治疗前后K评分、血FSH、E2 、CHOL、TG比较有统计学差异（P＜0.05）。
结论克龄蒙周期序贯治疗能有效解除围绝经期症状，改善血脂代谢，预防心血管疾病，是安全有效的激素补充治疗药物。
[Abstract] Objective To investigate the effect of Climen for hormone replacement therapy（HRT）in perimenopausal patients. Methods Thirty-five perimenopausal patients without other dieases received HRT, that was 1 tablet Climen daily for 21 days in cyclic sequential regimen. The duration of treatment was 6 month. Climacteric symptoms were determined in Kupperman score before and after treatment. Serum FSH, E2, CHOL,TG level were measured at the same time. ResultsAfter 6 months，Kupperman score and the serum level of FSH, CHOL,TG level decreased significantly, E2 increased significandy（P＜0.05）．Conclusion Climen is highly effective in relieving climacteric symptoms, improving blood lipid metabolism and preventing cardiovascular diseases. It is a safe HRT treatment regimen.[Key words] Hormone replacement therapy; Perimenopausal; Climen90%的女性在围绝经期存在轻重程度不同的绝经综合征表现，约10%~15%的妇女症状较严重，影响日常生活和工作[1]。
绝经相关激素补充治疗的适应证主要内容
绝经相关激素补充治疗的适应证主要内容绝经相关的激素补充治疗(hormonereplacementtherapy,HRT)已经历了几十年的历程，其发展及人们对其受益和风险的认识经历了极其崎岖的过程。
在世界各地，有关绝经症状、绝经相关疾病的发生、绝经过渡期和绝经后激素补充治疗的应用、以及医疗保健的重视程度存在很大的差异。
其次，社会文化、态度和国民素质也会对绝经治疗和激素的应用形成很大的影响。
大众对绝经期相关知识的了解及相关专业人士对绝经的关注度差别迥异。
然而，中国目前的形势又极为严峻，随着老龄化的到来，绝经人口已逾1亿，并且还在不断增加中。
除了更年期症状外，激素补充治疗的主要目的是为了预防由于雌激素长期缺乏所带来的老年慢性疾病，这虽已为大量循证医学研究所证实，但却并不为一般民众所知。
在中国，无论是患者的家属还是绝经妇女本人，由于传统的对激素的恐惧，本能地排斥一切使用激素的治疗，尤其是长期使用。
这种情绪，使得广大医务工作者在临床实践中遇到了极大障碍。
温故而知新，我们希望从回顾绝经相关的HRT的历史出发，总结经验教训，分析现状，展望未来，尽量以循证医学为证据，使HRT 逐步完善。
1绝经相关的激素补充治疗的必要性〃绝经是每个女性都要经历的阶段，只要她的寿命足够长〃。
很多人只注意到了这句话的前半部分，因而认为绝经是一个生理现象，无需也不应该加以任何医疗干预。
但是女性的绝经期之于进化生物学家，则是动物世界中的一种突变，是一个值得深究的矛盾。
人类有绝经期，而黑猩猩、大猩猩、狒狒和大象却没有这一征象（或者说至少在野生种群中没有形成固定的征象），因此，多数生物学家将女性的绝经期视作人类近来预期寿命不断增长的时代产物，在人类几百万年的进化史上的多数时期，绝经期绝不可能是一件司空见惯的事情，因为推测那时无论男女，几乎无人能活过40岁。
因此，绝经这种现象是近代人类才会经历的一个“生理"现象，是随着人类的寿命不断延长而日趋严峻的问题。
绝经后怎样补充雌激素
绝经后怎样补充雌激素文章目录*一、绝经后怎样补充雌激素*二、绝经的中医辨证治疗*三、绝经的症状绝经后怎样补充雌激素1、使用口服药物补充雌激素一般为改善泌尿、生殖道萎缩,防治反复尿路感染、尿失禁、尿道综合征,改善阴道干涩、性生活困难,可采取阴道局部用药,小剂量即可达到效果。
防治骨质疏松症、冠心病等多采用口服。
口服时药物首先进入肝脏,容易引起肝内代谢变化,但也可使血脂代谢改善较经皮肤应用时显着。
口服雌激素制剂有多种,现在应用最广泛的为尼尔雌醇,这是长效制剂,只需要2～4周服1次,且对子宫内膜影响小。
2、不可滥用药物来补充雌激素利维爱兼有雌激素、孕激素与雄激素作用,使用时不必再加用孕激素,目前应用也较多。
雌激素补充应在医师指导下进行,因为滥用雌激素会出现副反应。
长期单用雌激素制剂可以增加子宫内膜癌的危险性,但加用孕激素后这种危险性显着降低,子宫内膜癌的发生率与不用雌激素者相同或更低。
3、选择正确的时间来补充雌激素从出现绝经的症状开始,或者小于60岁之前开始激素补充是“黄金时期”,效果最好,特别是对心血管系统的好处最明显。
60岁以后才开始激素补充效果有限,太晚甚至可能增加老年痴呆的风险。
绝经的中医辨证治疗辨证分型治疗分两型论治:肾阴虚者以生地黄、枸杞子、女贞子、山药、珍珠粉、淫羊藿、鸡血藤、何首乌组方治疗;肾阴虚兼阳虚者以熟地黄、杞子、补骨脂、鸡血藤、何首乌、珍珠母、山药、淫羊藿组方治疗。
基本方加减治疗治疗围绝经期综合征以益肾燮平汤为主,生地黄、淫羊藿、桑寄生、钩藤、(生)麦芽各15克?熏紫草、糯稻根各30克,(炒)当归、(制)香附各10克?熏酸枣仁12克。
肝郁心虚、脏躁神烦者加小麦、(炙)甘草、大枣;脾弱少运、纳差便溏者加山药、茯苓、白术;水亏木旺、急躁易怒者加夏枯草、石决明;阴虚血少、心悸失眠者加麦冬、五味子。
专方治疗主要专方有:妇宁康(人参、枸杞子、当归、熟地黄、赤芍、山茱萸、知母、黄柏、牡丹皮、石菖蒲、远志、茯苓、菟丝子、淫羊藿、巴戟天、蛇床子、狗脊、五味子)、更年灵(熟地黄、山药、茯神、菟丝子、杜仲、肉苁蓉、泽泻),更年舒(生地黄、熟地黄、白芍、山药、桂枝、荆芥)等。
激素替代疗法在更年期(围绝经期综合征)妇女的使用
使用雄激素补充体内雄激素水 平，主要用于治疗因雄激素缺
乏引起的症状。
02
更年期(围绝经期综合征) 的生理变化
卵巢功能衰退
卵巢是女性生殖系统的重要组成部分 ，负责产生卵子和分泌性激素。随着 年龄的增长，卵巢功能逐渐衰退，卵 子数量和质量下降，激素分泌减少。
卵巢功能衰退可能导致月经周期不规 律、月经量减少、甚至闭经等症状， 这是女性进入更年期的标志。
对骨骼健康的影响
预防骨质疏松
激素替代疗法可以增加骨密度， 降低骨折风险，对预防骨质疏松 有积极作用。
降低骨折风险
研究表明，激素替代疗法可以降 低更年期妇女的骨折风险，尤其 是髋部骨折的风险。
对心血管健康的影响
降低心血管疾病风险
激素替代疗法可以改善血脂水平，降 低心血管疾病的风险。
对心肌梗死的预防作用
激素替代疗法在更年期 (围绝经期综合征)妇女 的使用
目录 CONTENT
• 激素替代疗法简介 • 更年期(围绝经期综合征)的生理
变化 • 激素替代疗法的疗效与影响 • 激素替代疗法的使用与注意事项 • 其他治疗方法与辅助措施 • 研究展望与未来发展
01
激素替代疗法简介
定义与历史
定义
激素替代疗法是一种医疗方法，通过使用雌激素、孕激素或 其组合来补充体内减少的激素水平，以缓解更年期症状和预 防相关疾病。
个体化治疗策略的实践经验
总结和分享个体化治疗策略的实践经验，促进临床医生在治疗中更 加科学、规范地应用激素替代疗法。
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THANKS
激素替代疗法可以降低更年期妇女发 生心肌梗死的风险，但长期使用的风 险仍需关注。
对乳腺癌和子宫内膜癌的风险
• 对乳腺癌和子宫内膜癌的风险增加：激素替代疗法可能增加乳 腺癌和子宫内膜癌的风险，因此在使用过程中应密切关注相关 症状，定期进行相关检查。
围绝经期激素治疗ppt
随访
❖ 时间 半年 一年
❖ 内容 乳腺B超 妇科检查、盆腔B超 血糖、血脂 骨密度 血压 肝肾功能 体重、身高 心理评估
安全性
❖ 发胖 ✓ 激素治疗不会增加体重 ❖ 子宫内膜癌 ✓ 激素治疗不会增加子宫内膜癌的风险 ❖ 乳腺癌 ✓ 激素治疗与乳腺癌的关系目前仍没有定论 ✓ 使用5年以内任何药物均不增加乳腺癌 ❖ 心血管病 ✓ 早期启动（绝经<10年，60岁以前）激素治疗对于
6
围绝经期症状及并发症
FMP
月经紊乱
血管舒缩症状
泌尿生殖道及皮肤萎缩 血脂改变
骨质疏松
围绝经期
40岁
50岁
绝经后一年 58岁以后
雌激素下降相关症状
❖ 血血管管舒舒缩缩症状症状
❖ 主要表现为潮热、汗出 ❖ 自然绝经发生率＞50%,人工绝经更
高 ❖ 反复出现 ❖ 面颈部、前胸后背部 ❖ 时间＜1～3分，历时1～5年
周期用药方案
❖ 周期复方制剂
克龄蒙：每片含戊酸雌二醇 2mg，共21片，后10片 另含醋酸环丙孕酮1mg
芬吗通：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含 地屈孕酮10mg
❖ 雌孕激素周期应用：戊酸雌二醇1～2mg或结 合雌激素0.3～0.625mg/日，连续21～28天， 其中后10～14天加用地屈孕酮10～20mg或微 粒化黄体酮200mg或安宫黄体酮4mg
更年期的长期后果
➢皮肤的改变 ➢骨骼系統
▪ 骨质流失、骨质疏松症 ▪ 脊椎骨、腕骨、髋部等处骨折的危险性增加
➢心血管系统
▪ 血脂升高和心脑血管疾病
➢中枢神经系统 ▪ 记忆力减退
▪ 老年痴呆症
围绝经期治疗的策略
把握治疗的黄金期－“时间窗”
克龄蒙用于围绝经期激素补充治疗35例临床分析
【 ｙ ｗｏｒ 】 Ｈｏｍｏ ｅｒｐ ａ ｅ ｎ ｈ ｒｐ ； ｅ ｉ ｎ ｐ ｕ ａ； ｌｍｅ Ｋｅ ｄｓ ｒ ｎ ｅ ｌｃ ｍｅ ｔ ｅａ ｙ Ｐ ｒｍｅ ｏ ａ ｓ ｌ Ｃ ｉ ｎ ｔ
９ ％ 的 女性在 围绝 经期 存在 轻重 程度 不 同的绝 经综 合征 ０ 表现 ， １ ％～ ５ 约 ０ １ ％的妇女症状 较严重 ， 响 日常生活和工作 ［ 影 １ １ 。 激素 替代 治疗 （ Ｔ） ＨＲ 的广 泛应 用对 于改善 围绝经期 妇女 的生 活质量 ， 预防冠心 病 、 骨质疏 松 、 中风及 阿尔茨海 默病取得 良好 效果 。本研究 旨在 观察克龄 蒙对 ３ ５例有适 应证 的围绝经 期妇 女 的治疗 作用 ， 现报道如 下 。
２ ９第９第５ ０年， ４ ２ １ ｑ 卷 期 １
・ 药物 与临床 ・
克 蒙 于 绝 期 素 充 疗５ 床 析 龄 用 围 经 激 补 治 ３ 例临 分
李 泓 李 洁
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（ 抚顺市中心 医院药剂科 ， 辽宁抚顺 １３ ０ ） １０ ６ 【 要 】目的 观察 克龄蒙用 于 围绝 经期激素 补充 治疗 的临床疗效 。 方法 选 择 围绝 经期健康妇 女 ３ 例 ， 摘 ５ 进行 激素补充 治疗 ， 每天 口服 克龄蒙 １片 ， 服 ２ ｄ 观察 ６个 月。用药前后 进行 Ｋ评分 ， 连 １， 并测定血 Ｆ Ｈ、 ２、 ＨＯ 、 Ｇ 结果 治疗 Ｓ Ｅ Ｃ ＬＴ 。 前 后 Ｋ评分 、 Ｆ Ｈ、 ２、 Ｈ Ｌ Ｔ 血 Ｓ Ｅ Ｃ Ｏ 、 Ｇ比较 有统计学差 异（ Ｐ＜ ００ ） ． 。结论 克 龄蒙周期序 贯治疗能有效 解除 围绝经期 ５ 症状 ， 改善血脂代谢 ， 预防心血管疾 病 ， 是安全有效 的激 素补充治疗 药物 。
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阴道干燥/性交困难
阴道干燥和低雌激素水平有一定的相关性 如果没有禁忌症，全身雌激素治疗可有效
缓解阴道症状 如果阴道症状是唯一的主诉，或存在全身
用药禁忌症，可阴道局部使用雌激素治疗 为缓解泌尿生殖道萎缩症状而使用短期、
低剂量阴道用雌激素无需合用孕激素
泌尿生殖道萎缩
IMS 国际绝经协会
NAMS 北美绝经协会
雌激素缺乏的泌尿生殖道症状
——激素治疗是最有效的治疗 方式……
‘中重度外阴和阴道萎缩(例 如阴道干涩，性交困难，萎缩 性阴道炎)——雌激素治疗是 最有效的治疗
当只用于这个适应症时，通常 推荐阴道局部雌激素治疗’
Board of the International Menopause Society, Pines A, et al. Climacteric. 2007 Jun;10(3):181-94. North American Menopause Society. Menopause. 2008 Jun 20. [Epub ahead of print].
雌激素治疗（加用或不加 用孕激素）对于绝经相关 的血管舒缩症状(潮热和盗 汗) 以及由此导致的其它症 状(睡眠质量降低，易激惹 和生命质量的下降)最有效
Board of the International Menopause Society, Pines A, et al. Climacteric. 2007 Jun;10(3):181-94. North American Menopause Society. Menopause. 2008 Jun 20. [Epub ahead of print].
围绝经期抑郁情绪发生率高 在治疗有性问题的围绝经期妇女时，除了任何
可能的药物途径，更重要的是从心理社会方面 处理这些问题，精神病学家或心理学家的参与 可能是必需的 激素治疗也有直接的益处 必要时可应用SSRIs或SNRI类抗抑郁药
SSRI:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂; SNRI: 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂
World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996
循证医学证据分级
泌尿系统症状 睡眠障碍
阴道干燥
血管舒缩症状
发生比例（%）
Nelson ncet 2008:371;760-70
更年期症状发生情况
血管舒缩症状
IMS 国际绝经学会
NAMS 北美绝经协会
‘激素治疗对于血管舒 缩……症状仍然是最有效 的治疗’ 。 其他的绝经相 关的主诉(关节和肌肉痛， 情绪紊乱，睡眠不佳和性 功能障碍）在激素治疗中 也能得到改善
A 1a 1b
B 2a 2b 3a 3b
C 4 D 5
随机对照临床试验(RCT)系统综述 个别RCT 队列研究系统综述 个别队列研究 病例对照研究系统综述 个别病例对照研究 病例系列报道 专家意见未经详细评估, 或根据生 理或实验室研究
围绝经期主要症状的流行病学
情绪症状
绝经后 围绝经期 绝经前期
骨质疏松
40岁
围绝经期
绝经后一年
围绝经期激素变化对全身各系统的影响
近期后果
长期后果
异常子宫出血 血管舒缩症状 性功能降低、抑郁 月经前期综合征
(PMS?)和乳房疼痛 阴道干燥/性交困难 围绝经期尿失禁 高雄血症？ 其他
骨质疏松和骨折 血脂升高和心脑血管疾病 老年痴呆
潮热的治疗– E2与CEE剂量范 围的比较
雌二醇2 mg/d*
10
雌二醇1 mg/d*
ห้องสมุดไป่ตู้
安慰剂*
5
*只包含中至重度潮热 发作的次数
平均每天潮热发作的次数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 周
0.625 mg结合雌激素 /天 0.45 mg结合雌激素 /天 安慰剂
Notelovitz et al., Obstet. Gynecol. 2000; 95:726-731. Utian et al. Fertil. Steril. 2001; 75:1065-1079.
围绝经期的激素治疗
围绝经期激素治疗
围绝经期全身各系统的改变和激素 治疗的必要性
激素治疗的利弊分析 激素治疗的方法
围绝经期激素治疗
围绝经期全身各系统的改变和激素 治疗的必要性
激素治疗的利弊分析 激素治疗的方法
围绝经期激素变化对全身各系统的影响
月经紊乱
FMP
血管舒缩症状 泌尿生殖道及皮肤萎缩 血脂改变、心血管疾病
围绝经期抑郁症状发生率23.8％
940 , 76.2%
无抑郁 轻度抑郁 中度抑郁 重度抑郁
9 , 0.8%
216 ,
68 , 5.5%
17.5%
Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors
功能失调性子宫出血
对病程较长者需排除内膜病变及其他器 质性病变
明确功血的诊断后才可以进行药物治疗 单纯月经紊乱者，可用孕激素周期治疗 对于有避孕需求者，可用低剂量口服避
孕药治疗 如果药物治疗失败，考虑子宫内膜切除
或子宫切除
性功能降低、抑郁
性功能（包括性反应、性活动的次数和性欲） 在围绝经期降低
during menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238–242
经前期综合征（PMS）和乳房疼痛
PMS与围绝经期的关系尚存在争论 RCT表明，SSRIs能够改善月经前焦虑障碍 与围绝经期早期相关的乳房疼痛及触痛敏
围绝经期尿失禁
尿失禁发生率
20岁 3%～5%
30岁 8%～9%