铁剂

铁调素（Hepcidin）
Vaulont S et al. J Clin Invest 2005;115:2079-2082
肾性贫血发展趋势
临床诊断发展趋势
铁剂治疗发展未来
口服铁剂在CKD患者补铁中的作用
K-DOQI 指南2006
对于ND-CKD和PD-CKD患者：
铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可以口服
高铁蛋白、低转铁蛋白饱和度的HD患者可能存在铁缺乏，使 用静脉铁剂可能有效。
需要更多的RCT研究来证实静脉铁剂在这部分患者的有效性 和安全性。
对于这部分患者，目前尚无理想的临床指标判断其未来的治 疗反应。
目前存在的问题
对于肾病患者而言，到底什么才是合适铁水平？ 现有的铁缺乏评估指标是否能够表现实际情况？
力蜚能的成份和化学结构
成份：多糖铁复合物（PIC）
化学结构：多糖碳链＋“铁氧体”核心
规格：每粒胶囊含元素铁150mg
150mg*10 粒/ 盒
治疗：150mg*2,QD

口服补铁剂多糖铁复合物，张惠中，中国药师2006年第9卷第8期
力蜚能有效纠正CRF患者的缺铁状态
汪关煜，林善锬，叶朝阳等,多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液透析患者的补铁疗效与安全性观察， 中华内科杂志2000 Vol.39 No.6 P.380-383 Line9-10
预计上市时间：2013年 生产企业：U SCHWARZ
特点
生物利用度高达 95%。 铁吸收率高达11%。 胶囊内包裹微丸的结构，确保了更好的疗效和安全性。 特殊的结构，很少引起黑便或牙齿着色，胃肠道反应极少。
理想静脉铁剂的标准
更低的过敏反应
更稳定的复合物
更方便的给药方法
国外最新上市的静脉铁剂
—总剂量给药正成为目前静脉铁剂的发展趋势
√
HD-CKD患者：SF>200ng/ml & TSAT>20% ND-CKD/PD-CKD患者：SF>100ng/ml & TSAT>20%
其他情况该如何处理？
高血清铁蛋白+低转铁蛋白饱和度 HD患者如何补铁？
DRIVE研究设计
多中心、随机对照研究
入组的血透患者：
• Hb ≤110 g/L • 500 ng/ml<铁蛋白<1200 ng/ml • TSAT≤25% • 已接受足够剂量的EPO治疗
后续研究结果 —对这部分病人进行治疗，哪些可能会有反应？
KI,2007,71:1163-1171
治疗指标的反应性比较
网织红细胞血红蛋白含量>31.2pg（√） 高转铁蛋白饱和度（√） 低C反应蛋白（√） 铁蛋白（×） 可溶性转铁蛋白受体（×）
KI,2007,71:1163-1171
DRIVE研究系列小结
Na 750,000 dalton 否
Polyglucose sorbitol cartoxymethylether
2 和10
1,5 或 10
Na
最高给药剂量
15mg/kg, 单次给药上限 :1000mg
20mg/kg
Na
TDI 给药可能性
是
是
Na
1小时内给药可能性
是
是
Na
TDI 在多个临床领域 成为小剂量多次给药的替代选择
DRIVE研究结果：副作用
两组间的严重不良反应或总的不良反应相似
JASN,2007,18:975-984
源自文库
DRIVE研究的重要性
贫血工作组认为：
虽然目前无充分有效的证据证明在铁蛋白超过500ng/ml的时 候需要使用静脉铁剂，
但Drive研究结果则提供了这类人群给与静脉铁剂的重要支持
。
JASN,2007,18:975-984
12
K/DOQI指南中铁缺乏的评估标准－铁蛋白
血清铁蛋白
反映体内储存铁，血清铁蛋白和体内贮铁相关性极好，lg/L的血清铁蛋 白相当于8～21mg的贮铁，可作为贮铁缺乏的指标。诊断单纯性缺铁，一般认 为血清铁蛋白低于20g/L表示贮铁减少，低于12g/L为贮铁缺乏；
K/DOQI. AJKD. 2006; 47:S1-S145
对于轻度贫血的CKD 患者可以首选口服铁剂 对于腹透的患者口服铁剂也是种方便的选择
口服补铁和静脉补铁相辅相成：
口服补铁 适用人群 静脉补铁
慢性未透析肾病患者
腹透患者
★★★★★
血透患者
未透析肾病患者、腹透患者
★★★★
方便性 安全性 起效速度 达标能力
★★★★★ ★★★★
★★★★ ★★★★★
★★★★
对照组(n=66)：无铁剂治疗 治疗组(n=68)：静脉铁剂
JASN,2007,18:975-984
JASN,2007,18:975-984
DRIVE研究设计
JASN,2007,18:975-984
DRIVE研究：基线资料
JASN,2007,18:975-984
两组间的基线人口统计学和生物化学或肾脏病史无统计学差异 JASN,2007,18:975-984
血清铁蛋白/TSAT诊断铁缺乏的局限性
TSAT 急性期反应（基于潜在的总铁结合力） 营养不良和慢性病患者转铁蛋白水平下降 波动明显（日变动率17％－70％）
SF
受炎症、肿瘤、风湿等因素影响较大
检测结果需要等待2天以上。
2007 K/DOQI推荐的治疗目标
12g/dl>HB>11g/dl
慢性肾脏病患者 铁剂治疗的发展趋势
--- 北京医院肾科 吴华教授
肾性贫血发展趋势
临床诊断发展趋势
铁剂治疗发展未来
ESRD的发生率和流行趋势
慢性肾脏病分期和贫血的关系
分期 描述 GFR
ml/min/1.73m2
贫血发生率
Hb＜12
1
肾损害，GFR正常或升高
≥90
2
3 4
肾损害，GFR轻度下降
GFR中度下降 GFR重度下降
Ferinject
羧基麦芽糖铁
Monofer
寡糖铁
Feraheme
纳米铁
T½ 分子量 试验剂量 铁复合物类型 每支含量 (ml)
7-12 hr. 150,000 dalton 否
Iron III-carboxymaltose
Na 130,000 否
Iron III-Isomaltoside 1000
力蜚能纠正CRF缺铁的疗效优于琥珀酸亚铁
汪关煜，林善锬，叶朝阳等,多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液透析患者的补铁疗效与安全性观察， 中华内科杂志2000 Vol.39 No.6 P.380-383 Line9-10
力蜚能治疗肾性贫血，极少胃肠道副反应
汪关煜，林善锬，叶朝阳等,多糖铁复合物对肾性贫血肾功能衰竭血液透析患者的补铁疗效与安全性观察， 中华内科杂志2000 Vol.39 No.6 P.380-383 Line9-10
肾脏病
• –非透析 CKD 患者 • –腹膜透析患者
炎症性肠病
风湿性疾病
手术期间 围产期和产后; 月经过多
其他口服铁剂不能耐受的情况
胃旁路和卵巢楔形切除
Auerbach M, Ballard H, Glaspy J. Lancet. 2007;369:1502-1504.
谢谢!
口服铁剂的发展趋势
更方便：
通过药物制剂工艺中的控释技术，制成缓释剂型。
更安全：
使用更通过化学方法制成各种有机酸盐，该类铁剂吸收较硫酸亚 铁高，不良反应较无机铁剂小。
更有效：
大量临床数据证明可以有效改善患者血红蛋白水平，如多糖铁复 合物、硫酸亚铁甘氨酸复合物等。
Ferro sanol－硫酸亚铁甘氨酸复合物
★★★★★
选择口服铁剂治疗需要考虑的因素
吸收良好，疗效确切，有效纠正缺铁
消化道副反应少（如恶心，呕吐等副反应）
→
CKD患者服药的顺应性好
服用简单方便，如一天一次
理想口服铁剂的选择标准
1.具有与硫酸亚铁相同的吸收率 2.服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色 3.对胃肠粘膜无腐蚀性 4.进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在 5.无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用 6.无毒或相对无毒
研究1—血清铁蛋白与死亡风险的关系
研究1—转铁蛋白饱和度与死亡风险的关系
研究2—血清铁蛋白与死亡率的关系
研究2—转铁蛋白饱和度与死亡率的关系
目前存在的问题
对于肾病患者而言，到底什么才是合适铁水平？ 现有的铁缺乏评估指标是否能够表现实际情况？
还有新的指标可以说明问题嘛？
K/DOQI指南中铁缺乏的评估标准－转铁蛋白饱和度
转铁蛋白饱和度反映循环铁，在非透析慢性肾脏病贫血患者中：转铁蛋白饱和度＜ 20%。 没有规定特别的上限，但一般应避免大于50% 铁缺乏造成血清铁（SI）水平的降低，转铁蛋白水平（总铁结合力TIBC）的升高，以 及转铁蛋白饱和度的净减少（SI/TIBC）。 血清铁和转铁蛋白饱和度是每日波动的。此外，在正常个体和铁缺乏个体之间，上述 指标有一定的重叠。 在炎症状况下，血清铁和转铁蛋白还作为负性反应物起作用，造成解读困难，可同时 检测CRP以检查炎症状况。
DRIVE研究结果
针对接受充足EPO给药且铁蛋白为500－1200 ng/ml ，TSAT <25% 血透患者进行铁剂治疗 结论：静脉铁剂组的血红蛋白、转铁蛋白饱和度、铁蛋白上升速度较快并优于未用药组。
JASN,2007,18:975-984
DRIVE研究结果：血红蛋白比较
两组间的血红蛋白差距具有统计学意义 JASN,2007,18:975-984
一项诊断铁缺乏的新的血液学指标，可以直接反映新生红细胞中血红 蛋白合成水平。 CHr可常规应用于临床铁缺乏的诊断和早期铁缺乏的筛查, 且不受机体急性时相反应干扰。
低色素性红细胞百分数 (percentage of hypochromic red cells, PHRC) 主要检测浓度，不是含量，另外检测方法较复杂,可因长时间的样本运 送和储存增高，影响了其常规采用。
还有新的指标可以说明问题嘛？
新的实验室指标
铁调素（Hepcidin） 是调节体内铁平衡的激素,是肝脏特异性表达的一种阳离子小分子抗 菌肽,通过与高铁转运体(FPN1)相互作用而调节铁由肠道吸收,或肝、脾及 骨髓内的巨噬细胞铁释放。铁调素在慢性病贫血、血色病等疾病中发挥重 要作用.
网织红细胞血红蛋白含量（ reticulocyte hemoglobin content, CHr）
(H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 铁 性 疾 病 会 议)
力蜚能-符合理想口服铁剂的6项标准
药名 硫酸亚铁片 硫酸亚铁控释片（福乃得） 1 + + + # 2 3 4 5 + + 6
琥珀酸亚铁片（速力菲）
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多糖铁复合物（力蜚能）
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力蜚能是目前口服铁剂中的理想选择
60~89
30~59 15~29
26.7％
41.6% 53.6%
5
肾衰竭
＜15或透析
75.5%
McClellan, 2004
肾性贫血发展趋势
临床诊断发展趋势
铁剂治疗发展未来
目前存在的问题
对于肾病患者而言，到底什么才是合适铁水平？ 现有的铁缺乏评估指标是否能够表现实际情况？
还有新的指标可以说明问题嘛？