腹部手术术后常见并发症的防治

腹部手术术后常见并发症的防治
腹部手术是外科中施行次数最多的手术。

本文重点论述腹部手术后可能发生的共同性的部分并发症。

其中疼痛、切口感染、肺不张、肺炎等较常见；腹膜炎、腹腔脓肿、静脉血栓、切口裂开等对患者的康复影响颇大；休克、血凝障碍、急性胃扩张、急性胰腺炎可直接影响患者的生命安全。

但这些并发症如外科工作者细致地工作，多数都可以预防。

只要术后仔细观察、细心处理是可以及时诊断和治愈的。

1 疼痛术后麻醉作用
一旦消失，手术部位开始出现疼痛，任何微小的动作都可使其加重。

急性发作的疼痛常提示组织有潜在损伤的存在。

在运用止痛药物前要仔细查体，防止掩盖其他症状，一般在术后48h内，可给予度冷丁50～100mg或吗啡8～10mg，肌肉注射，疼痛持续者，必要时4～6h 后可重复1次。

患者自控镇痛是患者根据疼痛的程度自己给予药物，具有用药方便、及时、个性化、镇痛效果确实、副作用小、符合患者心理等优点，是目前常用的镇痛方法。

PCA的给药模式有：（1）单纯PCA：患者完全自控，感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药键；
（2）持续给药+PCA：持续输注一定的背景剂量，维持一定的镇痛程度，患者感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药键；
（3）负荷剂量+持续给药+PCA：先由医务人员给一个负荷剂量，再持续输注一定的背景剂量，患者感觉疼痛时或活动引起疼痛前自行按压给药键。

2 术后出血
2.1 腹腔内出血
原因是血管结扎不够确切或腹腔内有感染或吻合口瘘，使裸露的血管受腐蚀而出血。

如果术后发现患者有失血的临床表现，腹腔引流管又有较多的新鲜血引出即可确诊。

非手术治疗多难奏效，多数应立即再手术止血。

2.2 消化道出血
正常情况下上消化道手术后可有少量出血，一般24h不超过300ml。

24h的出血多为手术造成，如结扎线过松、连续缝合针距过大、缝合处黏膜撕裂等；术后4～6天的出血多为吻合口处黏膜坏死脱落；若出血发生在术后10～20天，多为缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。

3 静脉血栓及柿栓塞
腹部手术术后，由于卧床、肥胖、年龄、慢性心功能不全、妊娠等因素可增加血栓栓塞的危险。

浅静脉血栓常有红、肿、热、痛等浅静脉炎的表现，多因输入有刺激性的药物如KCl 或输液时间过长所致。

浅静脉血栓虽很少脱落，但其可向深静脉蔓延，引起深静脉血栓。

深静脉血栓多发生于小腿三头肌部及大腿。

小腿后方及足底压痛检查、静脉造影及超声检查等有助于诊断。

积极的预防是降低发病率及死亡率最重要的因素，常用的方法是每日活动下肢，减少腓肠肌及大腿肌的压迫。

预防静脉血栓的常用药物：肝素、香豆定、阿司匹林、右旋糖酐。

深静脉血栓的诊断一旦确定，应立即采用尿激酶或肝素疗法，随之使用香豆定；对大腿部的栓塞，主张积极手术治疗。

术后患者如突然出现胸痛、呼吸急促、心率加快时，应考虑肺动脉栓塞的可能。

对查体可疑肺动脉栓塞者，应尽早行肝素疗法。

治疗包括：吸氧、解痉药物、镇痛及星状神经节阻滞等。

4 切口感染的预防和治疗
4.1 引起切口感染的因素
局部因素：术后切口引流不畅，血肿形成；局部感染；切口内遗留死腔；组织缺损或肿胀致切口在高张力下缝合后裂开等。

全身因素：如感染、疖肿、龋齿等作为感染灶，在手术创伤后，身体抵抗力下降的情况下，发生血源性感染。

4.2 预防感染的措施
术前将原有的感染灶治愈；改善机体营养状况；局部清洁备皮，避免损伤皮肤；手术中要求无创性操作，尽量用锐性操作，缩短暴露时间，不留死腔，彻底止血；保护组织血运，无张力缝合切口；术后切口引流48～72h，注意保持引流管通畅。

4.3 抗生素的使用
一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高等，可考虑使用抗生素治疗，应首选广谱、高效及敏感的抗生素，而且要有足够的剂量；在应用抗生素的同时，应给予全身支持疗法，当发现切口有脓性液体，应根据手术的具体情况，采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性物排除。

5 腹壁切口裂开
切口裂开可分为腹壁各层全部裂开及部分裂开。

腹壁切口裂开的原因：
（1）年老体弱，营养不良；
（2）缝合技术欠佳，伤口对合不好，缝合时腹膜撕裂等；
（3）术后发生肺部并发症，咳嗽频繁使腹内压增加；
（4）术后发生腹胀或腹腔有感染发生肠麻痹；
（5）腹壁切口感染；
（6）营养不良，影响愈合而裂开。

腹壁切口裂开多发生于术后1周左右。

突然用力致腹压增加时发生，患者感觉切口剧痛和切口突然松开。

检查时见切口裂开，有淡血性液体从切口溢出或有肠管、网膜从切口脱出。

处理原则：对较小的切口裂开，患者危重不能耐受手术者，可用无菌纱布覆盖并用胶布拉拢、固定、外层加强包扎。

伤口完全裂开并有肠管或网膜脱出者，需立即到手术室在良好的麻醉下进行缝合，缝合时可用合金丝粗丝线进行腹壁全层缝合。

6 胃肠道并发症及营养不良
此类并发症包括从肠梗阻到上消化道出血的一系列病症。

糖尿病合并神经系统疾病的患者易发生术后肠梗阻；而有溃疡病史、服用非甾醇类药物及吸烟的患者，术后发生消化道出血的可能性大。

外科病人中约50%存在不同程度的营养不良，部分并发症与营养不良有直接关系。

在应急反应条件下，营养方面的要求明显增加，胃肠道营养缺乏可导致小肠黏膜萎缩及菌群易位。

对无法进食的患者，应进行胃肠道外营养；对多发性创伤的患者，应行空肠造瘘术，以补充早期的基础营养。

7 肺炎
精神状态差、仰卧位、胃肠功能低下的患者易发生吸入性肺炎，抬高床头、使用抗酸药物有助于避免吸入性肺炎的发生。

一旦发生后，需静滴有效的抗生素及有效的排痰。

8 腹腔脓肿
腹腔脓肿是急性腹膜炎局限化的结果，腹部创伤后发生腹腔内感染比通常外科手术发生率高。

常见感染的原因为：
（1）腹腔内脏器破裂，污染腹腔；
（2）手术时遗漏伤情，尤其胃后壁、贲门部、胰腺、十二指肠、升结肠和降结肠的固定部位，直肠损伤易漏诊漏治；
（3）腹腔内遗留异物；
（4）污染严重的腹腔未彻底清洗，术毕腹腔内未放置引流或引流不畅。

腹腔内脓肿最多见的部位是盆腔、膈下和肠袢间，腹腔内一旦形成脓肿，应积极进行脓腔引流。

9 肠瘘
肠外瘘是腹部创伤及腹部创伤术后常见的严重并发症之一。

常见的原因有：
（1）首次剖腹探查时将肠破裂漏诊或处理不当；
（2）胃肠缝合技术欠佳；
（3）腹腔内有严重感染或异物存留；
（4）腹腔引流物位置不合适，使肠壁受压发生坏死穿孔，胃肠吻合口愈合不良。

表现：有肠液、气体或食物从创口排出，或从创面直接观察到破裂的肠管，外翻的肠黏膜，是肠瘘的主要临床表现。

及时去除流出的肠液，以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用，使炎症迅速消退，瘘口可以逐渐愈合。

10 腹壁切口疝
腹壁切口疝的诊断较易，在控制原发病的基础上，如患者情况许可，应以手术治疗为主，手术原则包括：
（1）切除切口瘢痕；
（2）显露疝环后，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；
（3）回纳疝内容物后，松解切口下方的粘连，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层缝合健康的腹壁组织。

11 粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻主要表现为机械性肠梗阻，手术后近期发生的粘连性肠梗阻应与手术后肠麻痹恢复期相鉴别，后者多见于术后3 ～4日，肛门恢复排气后，症状自行消失。

手术不能消除粘连，相反术后必然还要形成新的粘连。

术后早期发生的粘连性肠梗阻多为纤维素性粘连，容易被吸收，多采用非手术治疗；粘连性肠梗阻仅在下列情况时考虑手术治疗：
（1）经非手术治疗不见好转甚至加重；
（2）疑为绞窄性肠梗阻；
（3）反复发作的粘连性肠梗阻。

手术方式的选择：粘连带或小片粘连可行简单的粘连松解术；广泛粘连不易分离，且易损伤肠壁浆膜引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连；对那些未引起梗阻的部分，不应分离；必要时可采用小肠折叠排列术。

如一团肠袢紧密粘连无法分离，可行肠切除吻合术；若无法切除，可行肠短路手术。

12 褥疮
易出现在高龄、重症疾病及好发于长期卧床的患者中，好发部位为腰骶部、足跟、臀部等。

多为受压的肌肤缺血、红肿、甚至坏死，特别是天气逐渐炎热，气温升高、湿度增大，适合细菌繁殖，容易感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。

褥疮可以成为感染源，甚至危及生命。

褥疮按皮肤充血、破损和化脓三期分别治疗。

（1）若发现皮肤充血时，局部放置热水袋或热敷，并用手轻轻按摩，可外擦20%碘酊和75%酒精的混合液，以防止感染。

（2）破损或化脓初期，宜选用鱼石脂软膏外搽、玉露膏外敷，50%硫酸镁溶液湿敷，可外加频谱治疗仪热疗。

注意上软膏时外搽要均匀，外敷药膏应紧贴患部，热疗时避免温度过高，以免烫伤。

（3）如发现有白色脓点，或挤压从脓口处有脓液外溢，时机成熟时，应切开引流，并用无菌纱条进行填充，每日换药，注意严格消毒。

可口服对金黄色葡萄球菌敏感药物，脓净时用生肌散盖贴以生肌收口。

（4）褥疮发生疼痛时，用0.25%普鲁卡因加青霉素钠80万单位，做病灶周围封闭，用前做青霉素药敏试验。

糖尿病患者应控制好血糖，以利伤口愈合。

（5）患者出现烦躁不安、寒战、高热不退、大汗淋漓时应尽快诊治，防止发生败血症而危及生命。

（Chinese Journal of Current Clinical Medicine ）。